中国成人血脂异常防治指南.ppt

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1、中国成人血脂异常 防治指南,血脂,血脂是血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是TC和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的TC和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,血脂的检测及临床意义,临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为:总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其他血脂项目如载脂蛋白AI(apo A I)、载脂

2、蛋白B（apo B）、脂蛋白（a）Lp(a)、小而致密的LDL（sLDL）等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。,血脂的检测及临床意义,1总胆固醇(TC)：TC是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。2甘油三酯（TG）：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环

3、境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。,3.高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少4.低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情

4、况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。,TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 是目前研究的热点。,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂

5、质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。,动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病：高血糖、高血脂、高血压、吸烟均影响血管内皮功能,HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。,虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。多数研究提示，TG升高很可能是通过影响

6、LDL或HDL的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。,血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种分类方法。一、继发性或原发性高脂血症二、高脂蛋白血症的表型分型法 三、高脂血症的基因分型法,继发性 或 原发性高脂血症,继发性：可引起血脂升高的系统性疾病主要有 糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病

7、、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物 如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。原发性：在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。,高脂蛋白血症的表型分型法：血脂异常的临床分型,高脂血症的基因分型法：家族性高脂血症,血脂异常的检出与 心血管病整体危险评估,检出:建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂

8、。血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。,注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史,血脂异常危险分层方案,心血管病整体危险评估,降脂治疗在冠心病防治中的 循证医学证据,降脂治疗在冠心病一级预防中的循医学证据降脂治疗在冠心病二级预防中的循医学证据一级预防是对没有冠心病的人群进行

9、的预防。目的是防止动脉粥样硬化的发生与发展。虽然冠心病常在中、老年以后发病，但其预防必须从年轻时开始。二级预防指对患有冠心病者，控制其发展和防治并发症，使其更好地康复。一级预防的所有措施，对于二级预防都十分重要。,血脂异常的治疗,一、治疗原则二、治疗性生活方式改变三、药物治疗三、其他措施四、治疗过程的监测五、特殊人群的血脂异常治疗,一、血脂异常的治疗原则,血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行

10、调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表6)。,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,TG和HDL-C值及其目标值,血清TG的理想水平是1.7Ommol/L，HDL-Cl.04mmol/L(40mgdl)。轻、中度TG升高2.265.63mmog/L，LDL-C达

11、标仍为主要目标.重度高甘油三酯血症5.65mmol/L，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。,二、治疗性生活方式改变（TLC）,主要内容 1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。3减轻体重。4增加有规律的体力活动。5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，无论对于缺血性心血管病的

12、一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。,三、血脂异常的药物治疗,临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他。,他汀类,1循证医学证据:2降脂疗效：3临床应用注意事项及安全性评价：4他汀类药物疗效与安全性总评价：5他汀类药物临床应用的具体建议：,他汀类,1循证医学证据:20世纪后期，有5项大规模临床试验，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC,LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平。其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和

13、致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低，研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。本世纪初，使血清LDL-C降至2.59gmmol/L己完全可能并证明即使高危患者也受益确实，因而此水平被定为防治的目标值。2,降脂疗效,他汀类,3临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.52.0的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰

14、竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。,他汀类,为了预防他汀类药物相关性肌病的发生，应十分注意可增加其发生危险的情况:(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。(2)体型瘦小、虚弱。(

15、3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(6)合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)。(7)剂量过大。,他汀类,4他汀类药物疗效与安全性总评价：他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以达到安全。5他汀类药物临床应用的具体建议：根据患者的心

16、血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要用降脂治疗，如需用药，先判定治疗的目标值。根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求，如可能，按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如血LDL-C或TC水平甚高，估计单用一种他汀类药物的标准剂量不足以达到治疗要求，如用他汀类药物后发生明显的不良反应，例如肌痛，CK或ALT、AST超越安全限度，则停用他汀类药物，改用其他降脂药。,其他类,贝特类：临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。贝特类药物其适应证为高

17、甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。烟酸：属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。,其他类,胆酸螯合剂：主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速

18、LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。常用的胆酸螯合剂有考来烯胺、考来替泊。胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和TG4.52mmog/L；相对禁忌证为TG2.26mmog/L。,其他类,胆固醇吸收抑制剂：依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。其他调脂药：1.普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。主要适应于高胆固醇

19、血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。2.n-3脂肪酸：n-3(-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。,特殊人群的血脂异常治疗,糖尿病代谢综合征其他:急性冠脉综合征时的降脂治疗 重度的高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白胆固醇血症 混合型血脂异常的治疗,糖尿病,1糖尿病合并血脂异常的机制：糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏

20、，二者都可引起脂类代谢紊乱导致血脂异常。糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，即致粥样硬化血脂异常。临床病例中单纯性血脂紊乱很少，高TG合并低HDL-C较为多见，最常见的是TC和TG水平都显著升高。,糖尿病,2糖尿病合并血脂异常的治疗：3LDL-C作为首要治疗目标：(1)糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低3040。(2)大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示在这些患者心血管事件的危险大致相当于有确立心血管病

21、而无糖尿病者。这两类患者均得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C(2.59mmol/L)。治疗首选用他汀类药物。(3)无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C(2.59mmol/L)时，是否起用降LDL-C药必须结合临床判断。,糖尿病,4高甘油三酯血症作为治疗目标:(1)血清TG水平临界升高在1.702.25mmol/L时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。(2)如血清TG水平在2.265.65mmol/L时，可应用贝特类药物。降低TG还有另外的作用:(1)降低TG纠正脂毒性可减轻机体的胰岛素抵抗和保护胰岛素细胞功能，这两点都有益于阻止糖耐量恶化。(2

22、)在TG5.65mmol/L者易反复发生胰腺炎，不仅会使糖尿病恶化还可能因胰腺炎的并发症危及生命，此时应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平。5低高密度脂蛋白血症作为治疗目标：HDL-C低于1.04mmol/L是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的患者如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高血HDL-C水平。使HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心

23、血管疾病但已是高危患者的治疗目标。对于HDL-C低、LDL-C不甚高的患者，给予贝特类药物治疗有益，对此类患者推荐用贝特类药物。,代谢综合征,2004年，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的三项或更多:(1)腹部肥胖:腰围男性9Ocm，女性85cm。(2)血TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-Cl.04mmol/L(40mg/dl)。(4)血压130/85mmHg。(5)空腹血糖6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。,代谢综合征,1.代谢综合征的脂质代谢紊乱：代谢综合征的血脂异常表现为TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多。代谢综合征患者肥胖呈内脏型，内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪活跃。脂肪细胞释放游离脂肪酸增多。FFA为TG的合成原料，肝内对VLDL、apo B100等富含TG的脂蛋白合成增加而清除减弱。血循环中TG增高。许多非脂肪组织器官如肝脏、骨胳肌、胰腺等出现TG沉积，从而引起肝脏及外周组织的胰岛素抵抗。2.代谢综合征的治疗：防治代谢综合征的主要目标是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。代谢综合征时调脂的目标是较为一致的，即TG1.70mmol/L、HDL-Cl.04mmol/L。,