中心静脉置管术.ppt

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1、,中心静脉置管技术与护理,中心静脉置管术适应症,长期不能进食需持续输液(PICC)需输入可能引起静脉炎的液体，如去甲肾、多巴胺、垂体、氯化钾、TPN、甘露醇、氨基酸、高糖、高盐、环丙、万古等各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速补液术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液需监测中心静脉压及血流动力学外周输液困难,禁忌症,绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制障碍，比如肝衰、血友病（血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿）血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,困难置管的预测指标,急诊置管肥胖、水肿凝血功能障碍

2、气管插管低血压/低血容量已知既往插管困难,中心静脉置管术优点,减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月；对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易置管成功。,中心静脉置管术的缺点,护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症穿刺置管技术要求比较高,几种中心静脉的置管术,颈内静脉锁骨下静脉股静脉贵要静脉（PICC）,所需材料,中心静脉穿刺套装（Arrow）静脉穿刺包（消毒隔离衣、铺巾）无菌手套、口罩、帽子碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水

3、、无菌托盘或无菌杯子(2个）。5ml注射器、10ml注射器、缝针、无菌透明大敷料,颈内静脉置管术,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。最常用中路法。,解剖,颈内静脉,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,中路法穿刺穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm进针：触及颈总动脉，旁开0.5cm，针干与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头进针。进针23cm即可进入颈内静脉。中路穿刺直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,右侧颈内静脉优于左侧,右颈

4、内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线（导管少异位）右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入封管。缝合固定。,置管深度男13-15cm，女12-14cm过深可导致心律失常置管后须拍胸片确认深度。,注意事项,头低位有助于充盈颈

5、内静脉头一般左转45，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位操作台要放在右手边，以取物顺手为度用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅进针深度：一般1.53cm，肥胖者24cm，进针角度：30-45,注意事项穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久 针筒中的血要及时排出长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体扩皮要充分，但不要扩皮太深避免空气进入（体位不合适，CVP低，深吸气）,注意事项,误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状，

6、应立即拔除并压迫10分钟，避免形成血肿穿刺点不要离开三角区开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺激会引起血管痉挛,锁骨下静脉置管术,解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织,锁骨下路法体位：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋骨的间隙张开便于进针，右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约1530方法：穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.52cm处，向喉结节方向，进针角度为3040度,锁骨下静脉置管术要点,进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉穿刺不中，

7、则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生,锁骨下静脉置管并发症,穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难有发生气胸的可能。穿刺成功后应做胸透或拍片置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧不超过19cm，过深易发生房颤,需要注意使穿刺针紧贴锁骨下方进入锁骨下静脉穿刺针尾端抬高可能进入锁骨下间隙,导致气胸发生气胸时,注射器内可能有(没有)空气,注意事项,股静脉置管术,股静脉位于股动脉内侧，在腹股沟韧带下方1.52cm穿刺，以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约0.5cm处进针针尖指向头侧，针干与皮肤成3045，置管方法与锁骨下静脉相同穿刺深度约3-4cm

8、,三种置管术的比较,颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜股静脉置管术：比较容易穿刺成功。但易被二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓的可能，不便观察锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸可能。,并发症及预防措施,导管相关血流感染心律失常：插入过深（需拍片）注意监护仪血管损伤气胸、血胸、液胸（锁骨下）空气栓塞（确保导管接头无漏气）折管 血栓形成,穿刺部位并发症比较,并发症误穿动脉,常见于颈内及股静脉4.523%原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿若伴有胸膜

9、刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症误穿动脉,颈内静脉置管时穿刺动脉:5 10%搏动性鲜红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小,并发症气胸,原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连表现：一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理：胸膜腔穿刺,并发症气栓（少见，但可致命）,原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少，导管接头脱开，占气栓发生率的7193%表现：突发呼吸困难，心尖部水轮样杂音 右室流出道阻塞，CO下

10、降，缺血、缺氧,并发症-心包填塞,不常见，国外34例中死亡率为70原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变,并发症导管相关血流感染（CRBSI）,导管细菌定植及导管相关血流感染的发生率在置管57天后不断增加。,并发症导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染:有菌血症+插管部位脓性分泌物,或导管接头培养阳性,或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时,导管相关血流感染（CRBSI）,非菌血症导管相关性感染没有发生

11、菌血症导管培养阳性,且为感染来源为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应,导管定植与感染:插管部位的影响,Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.,CRBSI致病菌,能否依靠临床表现诊断CRBSI,插管

12、部位炎症表现 不敏感（多数CRBSI并无相应表现）不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）提示导管感染的症状和体征 插管部位脓性分泌物 插管部位蜂窝织炎超过4mm,如何减少CRBSI,手部清洁插管时最严格的隔离措施（隔离衣、口罩、帽子、手套、大范围铺巾）选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性（记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策）,中心静脉导管的护理,深静脉导管护理的重要性,深静脉置管的维护主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长导管留置的时间。护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起重要的作用。,导管的维护,一般每两三天更换无菌薄膜一次，若导管周围渗血或病人出汗较多，

13、应及时更换，保持皮肤干燥。更换无菌贴膜时用碘伏消毒进针点和周围皮肤。每三天更换一次三通装置。每次使用都要更换终端盖帽。,导管的维护,应该每天对插管部位进行仔细检查，密切观察穿刺点周围及沿静脉走向有无出现红、肿、热、痛等炎症反应，如有应增加换药的次数，经过处理后症状无好转，可考虑拔管并选取导管尖端做细菌培养。,导管的维护,预防管道阻塞：常见原因是输注全血、血小板、血浆、脂肪乳等胶体溶液时粘附于管腔内壁导致堵塞，因此，接输液器前先用肝素盐水冲洗管道，并回抽，如有回血可接输液器，经多次抽吸冲洗后仍无回血，可能是导管阻塞，应考虑拔管。,导管的维护,预防管道阻塞：另外，输液时应注意药物的配伍禁忌，防止不

14、同药物混合后微小颗粒导致堵管，输液后应用肝素盐水冲管，每次45ml，每68小时1次，防止血凝堵塞导管。,导管的维护,预防空气栓塞：严重并发症，可以立即引起死亡。常发生于中心静脉压为负值的患者，或患者深吸气时，且刚好液体输完没及时更换或者导管接头脱落。,导管的维护,预防空气栓塞：液体快输完时及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个联接点，进行必要的妥善固定，使之不漏气或掉落。在更换输液导管时应先阻断静脉留置管，待确保导管各接头都连接好并无漏气现象时，再打开留置管的阻断阈。加强 巡视。,导管的维护,预防导管脱落 1）加强巡视,将导管留在皮肤外的刻度列入交接班的内容,以便及时确认有无导管脱出。2）躁动不安的病人除适当镇静外，应对肢体进行必要的约束处理，防止拔管。3）更换敷料时要小心，动作要轻柔，适度按压，避免拖、拉、推等动作，除了穿刺点敷料固定外，应在距敷料外1cm处再用胶布固定导管。,导管的维护,对于输注高能物质的处理 输入高渗糖、脂肪乳剂、氨基酸等高能营养物质以后，应使用生理盐水冲洗导管，减少高能营养物质在血管内的残留和刺激，降低感染率。,