中枢神经系统CTMR.ppt
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1、中枢神经系统,CT、MR诊断学,颅脑断面CT及MR解剖,通过眼球平面,前方为锥形眶窝,眼球边缘呈圆环状,称眼环,眼球后面有束状软组织条索通向眶尖,为视神经。两侧眼眶之间为筛窦,后连蝶窦。岩部前方颅中窝内为大脑颞叶。,2、蝶鞍层面,颅中窝前面是蝶骨小翼的后缘,由此向内后方延伸出尖突的前床突,鞍结节前邻视交叉沟,后方和鞍背之间是垂体窝。颅后窝可显示脑干、四脑室和小脑。,3、鞍上池层面,前部两侧为额叶,其间被大脑纵裂分开。鞍上池呈星形,其前角通大脑纵裂池,两前外侧角通大脑侧裂池,两后外侧角连环池,如后方为桥脑则呈“五角”形,如后方为脚间池则呈“六角”形。鞍上池有六条边,前面是两侧额叶后缘,外侧边为颞
2、叶海马沟回,后两条边为大脑脚。鞍上池内有视交叉、视束、垂体柄、颈内动脉、基底动脉等。,4、第三脑室-四叠体池层面,前部额叶为纵裂池隔开,第三脑室两侧邻近丘脑,连接左右丘脑的中间块位于三脑室中部。三脑室后端常见松果体钙化影,后邻四叠体池。,5、松果体层面,在该层面中部可见两侧基底神经节和丘脑,由外向内依次为最外囊、屏状核、外囊、豆状核和内囊。内囊呈“”形,分为前肢和后肢。内囊前肢内侧是尾状核头部。新生儿左侧的侧裂常较宽大,并且左侧的颞平面(颞横回尾侧的三角形区域)亦大于右侧。,6、侧脑室体部层面,两侧侧脑室体部呈凹缘向外侧的镰刀状影,居中线两旁,中间由透明隔相隔,向后延续为三角区,继之向后外侧伸
3、入枕叶形成后角。两侧侧脑室的大小可不对称,以后角部多见。在左、右前角间为胼胝体膝,后角见则为胼胝体压部,中线见有大脑纵裂池和大脑镰。中央沟位于大脑半球凸面、两侧侧脑室体前端连线水平。,7、侧脑室体部上方层面,此层面两侧侧脑室呈“)(”型,中间部分为胼胝体和扣带回。胼胝体的后方为大脑镰。老年人大脑镰常钙化,呈条状或点状高密度影。大脑镰和大脑纵裂分隔左、右大脑半球,纵裂后部可有轻度弯曲,这是大脑半球不对称的标志之一。,8、大脑皮质下部层面,大脑镰自前向后贯穿中线,在大脑镰旁可显示扣带回、中央旁小叶、楔前叶、顶枕沟、楔叶。,CT新技术,CT 灌注成像-平均血流通过时间,CT 灌注成像-平均血容积,C
4、T三维重建,CT三维重建(右前切割),CT三维重建(左前切割),CT三维重建,人脑活体白质纤维束DTI重建,CT血管造影(CTAngiography,CTA)CTA是通过自外周静脉注入造影剂后,进行受检部位的螺旋CT扫描,将获得的容积数据经工作站计算机后处理后,以不同的方式进行血管重建,如表面覆盖法(SSD)或最大密度投影法(MIP),观察血管变化及病变与血管的关系。,CT仿真内窥镜:对受检部位进行螺旋CT扫描,将获得的容积数据经工作站计算机后处理使内腔重建。,新技术不是万能不要迷信新技术,现代医学借助于高科技的影像和实验室检查,能够准确地早期诊断疾病,但疾病是不断变化的,影像和实验室检查是身
5、体功能和形态的瞬时信号.医学是人道,人性优先,不是真理,技术优先。科学创新真理价值大。因为人体非常复杂,各种因素相关,你解决了一个因素,但是可能会引起其他因素的破坏.,新技术的后果-喜优参半,新技术层出不穷,实际上,历史已经证明了。新技术不能帮助技术不好的医生成为好医生。但是新技术能帮助技术好的医生成为更好的医生。新技术可以使道德不好的医生变为更坏的医生。人类总是欢呼新技术,但是欢呼之后,又陷入了新技术的犯罪的痛苦和恐怖当中。在利益的推动下新技术使医学离原来的目的更远了。,中枢神经系统,1.颅内肿瘤2.颅脑损伤3.颅内感染性疾病4.脑血管疾病5.先天性疾病及新生儿疾病,颅内肿瘤是中枢神经系统常
6、见病。CT与MRI对肿瘤的诊断准确率很高。颅脑肿瘤的基本CT征象包括直接征象和间接征象。,直接征象包括:病灶密度、大小、形状、数目及边缘,增强检查所见。间接征象:周围水肿,占位表现,骨质改变。,不同年龄颅内肿瘤的发病情况不同。婴幼儿:幕下肿瘤多见,其中髓母细胞和星形细胞瘤,室管膜瘤发病率高。成人:以幕上肿瘤为多,中年人最常见是胶质瘤和脑膜瘤。老年人则是脑膜瘤和转移瘤。,1.颅骨改变2.与硬脑膜的关系3.邻近蛛网膜下腔的变化4.脑实质受压的变化5.肿瘤的边界6.肿瘤周围的水肿和占位效应7.强化行为,1.神经胶质瘤2.脑转移瘤3.脑膜瘤4.垂体腺瘤5.颅咽管瘤6.松果体瘤7.听神经瘤8.其他,神经
7、胶质瘤,是起源于神经胶质细胞的肿瘤。包括星形细胞瘤、室管膜瘤和髓母细胞瘤和少突胶细胞瘤等,是最常见的原发性脑肿瘤。,发病率最高。由于此类肿瘤多呈浸润性生长,给手术和其他治疗造成很大困难,因此早期的定位和定性诊断,对其治疗效果及预后有着重要意义。星形细胞瘤可以发生于脑和脊髓的各个部位。,临床与病理:多发生于2040岁年龄组。传统上将星形细胞瘤分为四级。I、II级星形细胞瘤病程长,多发生于青少年和儿童,III及IV级星形细胞瘤起病急,多见于中年以上年龄。成人星形细胞多位于幕上,儿童多位于幕下。I级分化良好,呈良性。III、IV级分化差,呈恶性,II介于二者之间。临床上多表现为局灶性或全身性癫痫。,
8、好发于额叶,颞叶,可沿胼胝体侵及对侧。幕下者多发生于小脑。大多数发生于小脑半球,少数发生于蚓部。组织学:纤维细胞型、原浆细胞型、毛发细胞型和肥胖细胞型。CT与MRI无明显区别。,影像学表现X线:平片无诊断意义。脑血管造影如出现肿瘤循环,则有助于定性。CT:各级的星形细胞的肿瘤虽有一定的特征,但由于肿瘤细胞的分化程度不一,影像征象互相重叠,因此诊断分级有时难以确定。,I级:大多数表现为脑内均质低密度灶,边界不清,占位征象不明显,瘤周很少水肿,增强扫描后大多数肿瘤无强化,偶尔可见轻度强化。,III、IV级:平扫密度不均,边界不清,形态不规整,占位效应明显,瘤周可见明显水肿,浸润性生长的肿瘤则难以分
9、辨瘤体与瘤周水肿。瘤内可有出血、坏死,钙化较少见。增强扫描,几乎所有的肿瘤均可见强化,强化的形式各异,可以是不规则的环形或花环样强化,也可以是壁结节的强化。,II级:这是一种介于良恶交界性之间的肿瘤,因此既可表现为I级星形细胞的肿瘤特征,也可表现为III、IV级星形细胞瘤的特征。增强后可表现为连续或不连续的环状强化,少数病灶内可有壁结节强化或者花环强化。,脑水肿不强化,而且脑水肿的范围与肿瘤的大小没有必然的联系。小的肿瘤可以有蔓延至整个大脑的水肿,而大的良性肿瘤也可以没有或只有轻度水肿。,幕上幕下各级星形细胞瘤的影像表现大致相同,小脑肿瘤可显示为囊性或实性。后颅窝因容积较小,肿瘤又多伴水肿,易
10、导致四脑室受压,移位,甚至闭塞,引起其上方的三脑室,双侧侧脑室出现脑积水的征象。脑干也容易受压,桥小脑角池闭塞。,MRI:T1,T2均延长,以T2延长更明显。在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,信号可以是均匀的,也可以是不均匀的。肿瘤信号不均与肿瘤内出血、钙化、坏死、囊变,还有肿瘤血管有关。用GDDTPA增强后,偏良性的肿瘤多无增强,偏恶性的肿瘤多有强化,其表现形式多种多样,大多与CT的强化形式相似,但显示得更好。,MRI虽然不能明确肿瘤的组织类型,但根据肿瘤形态,强化方式及程度可在一定程度上判断其良、恶性。良性肿瘤信号均匀,占位轻,瘤周水肿轻,但没有出血。恶性肿瘤边界模糊,信号不均匀,瘤周
11、水肿明显,常伴有出血、钙化、囊变,坏死,占位效应明显。间变性星形细胞的MRI表现介于两者之间。,MRI显示小脑的星形细胞瘤没有骨质伪影的干扰,特别是矢状面能够清楚地分辨肿瘤与脑干的关系。由于MRI可以多轴位观察,故对小脑肿瘤的部位及范围显示更清楚,如邻近天幕的肿瘤。小脑肿瘤的囊变发生率高,囊液内蛋白含量较高,T2信号强可高于一般实质性肿瘤。囊变区显示液体流动所造成的伪影,实性部分则无。,诊断与鉴别诊断鉴别诊断:I、II级:少突胶质瘤,脑梗死,血肿的吸收期,动静脉畸形,外伤后的脑挫伤,脑炎,多发性硬化等。III、IV:间变性少突细胞胶质瘤,转移瘤,室管膜瘤,脑脓肿,非典型脑膜瘤等。小脑星形细胞瘤
12、:髓母细胞瘤,室管膜瘤,血管母细胞瘤,转移瘤,小脑梗死。,星形细胞瘤I级(CT平扫),星形细胞瘤(I级),星形细胞瘤(T1),星形细胞瘤(增强冠矢状位),星形细胞瘤(T1),星形细胞瘤(II级),星形细胞瘤IV级(T1),星形细胞瘤(IV级),胶质母细胞瘤,星形细胞瘤的诊断要点,I级:良性,边界不清,无占位效应,CT低密度,T1等低信号,T2高信号为,无强化。II级:低度恶性,囊性多见,壁薄且不均,无可轻度占位效应,无水肿,囊壁及壁结节可强化。III、IV级:恶性,不规则囊实性肿块,明显水肿和占位,边界不清,实性部分明显强化。,少突胶质细胞瘤,临床与病理:一般是实性病灶,是颅内最易发生钙化的脑
13、肿瘤之一。多数位于幕上,以额叶为多。70%的肿瘤内发生钙化,也可有囊变,出血坏死少见。,CT:钙化是少突胶质细胞瘤的特点,约70%的有特征性的钙化。钙化可以是各式各样的,如点片状,条索状,不规则团块状,皮层脑回状等。平扫瘤体主要表现为低、等密度肿块影,形态多为类圆形或不规则形,周围可无水肿或水肿较轻,增强后良性肿瘤可无强化或轻度强化,恶性程度高的肿瘤瘤周水肿范围大,增强较明显。随着肿瘤恶性程度的增加,钙化减少,而囊变,出血坏死率增加。,MRI:T1为低信号,T2呈高信号。钙化在T1,T2上均呈低信号。恶性:钙化不明显,脑组织水肿突出,其水肿带与肿瘤边界不清,有明显占位征象。,诊断与鉴别诊断:如
14、果有特征性的钙化,则诊断比较容易,而且CT显示较MRI直观,所以对肿瘤的定性诊断CT仍较MRI好。,少突胶质细胞瘤,少突胶质细胞瘤(T2),少突胶质细胞瘤,少突胶质细胞瘤(恶性),钙化,少突胶质细胞瘤诊断要点,额叶最多见,其次顶叶和颞叶。特征改变:条带状钙化。无水肿或轻度水肿,无强化或轻度强化。少数恶性者不易与恶性星形细胞瘤鉴别。,室管膜瘤,起源于室管膜细胞,多发于第四脑室,少数可发生在脑实质内,以顶枕叶为多。主要发生在小儿和青少年,成人较少见。位于四脑室者,病程较短,位于侧脑室者生长缓慢。膨胀性生长,界限较清,亦可浸润性生长。肿瘤易发生出血,坏死,囊变,而且容易因肿瘤细胞脱落或手术种植而转移
15、。,影像学表现 X线:平片意义不大,如果没有钙化,很难显示异常。脑池造影可见脑池内占位,但创伤性检查,目前很少应用。,CT:肿瘤多位于脑室系统,以四脑室居多。平扫表现为等或稍高密度灶,瘤内常有散在点状钙化及多发低密度囊变影。瘤周无水肿。脑实质内的病灶水肿程度亦较轻。增强后肿瘤的实质部分强化,而囊变部分不强化。肿瘤大时,容易引起梗阻性脑积水。三脑室内的肿瘤多位于后方,与丘脑界限不清,与来源于松果体的肿瘤不易鉴别。位于脑实质内的肿瘤多位于颞顶枕交界处。,MRI:T1呈等低信号,T2呈高信号,增强后肿瘤实质部分明显强化,常伴脑积水。,鉴别诊断:四脑室内:髓母细胞瘤(恶性,有沿脑脊液播散的趋势。主要发
16、生在小脑蚓部,容易突入四脑室,瘤周有水肿等)三脑室:松果体瘤(主要与生殖细胞瘤鉴别。后者钙化的发生率高,且对放射线敏感,放射治疗效果好)无论位于哪个脑室,都须与脉络丛乳头状瘤鉴别(脑室内略高密度分叶状肿瘤,血供丰富,强化明显,均一强化,交通性脑积水。室管膜无交通性脑积水)脑实质:星形细胞瘤鉴别(鉴别困难),室管膜瘤(四脑室内),室管膜瘤(侧脑室三角区),室管膜瘤诊断要点,儿童多见,多位于四脑室,其次为侧脑室三角区和三脑室。脑室内或跨越脑室和脑实质的分叶状软组织肿块。平扫为等或稍高密度,内部可伴局部囊变或钙化,均匀或不均匀强化。可有室管膜转移。脑积水。,髓母细胞瘤,病理恶性肿瘤,生长迅速,并有沿
17、脑脊液播散种植的倾向。主要发生在小脑蚓部后髓帆,容易突入四脑室,引起梗阻性脑积水。边界清楚,血运丰富,囊变,钙化的发生率低,肿瘤细胞可沿脑脊液播散到脑室内及蛛网膜下腔,对放射线敏感。,CT:平扫:肿瘤常位于小脑蚓部,表现为后颅凹中部均匀一致的类圆形略高密度影,边缘清楚,呈均匀性强化,周围有低密度水肿带。第四脑室可受压变形或消失。三脑室及双侧脑室系统扩大。增强后肿瘤明显均匀强化,还可以看到沿脑脊液播散到脑室内及蛛网膜下腔内的转移灶。MRI:T1低信号,T2高信号,增强后强化的性质与CT相仿。,与室管膜瘤的鉴别诊断,髓母细胞瘤室管膜瘤平扫密度多数为高密度多数为等密度囊变少见多见钙化少见多见瘤周水肿
18、常见偶见第四脑室向前移位、闭塞环绕瘤体,可见少的脑脊液间隙,髓母细胞瘤,髓母细胞瘤,髓母细胞瘤,转移瘤,病理:常见的原发肿瘤有肺癌,乳腺癌,胃癌,结肠癌,肾癌,甲状腺癌等。转移部位以幕上居多,好发于皮髓质交界处。,X线:侵犯颅骨时可见骨质破坏。CT:肿瘤密度高低不等,黑色素瘤,绒癌的转移灶常见出血,因此可表现为高密度。大多数病灶多发,灶周可见大片水肿(脑白质内),特别是小病灶周围大片水肿是转移瘤的特征。增强后病灶可见强化。肺癌转移多为环状强化,乳腺癌多为结节状强化。男性以肺癌多见,女性以乳腺癌多见。癌性脑膜炎既脑膜转移,平扫仅见脑沟,裂增宽,增强后可见脑膜及室管膜明显强化。,MRI:T1低信号
19、,T2高信号,灶周水肿明显,占位效应明显,增强后病灶明显强化,强化形式多样,结节状,环状,花环状等。T2WI上肿瘤表现为低信号或等信号,多是结肠癌,骨肉瘤,黑色素瘤。有出血的肿瘤,多是黑色素瘤,绒癌,甲状腺癌等。,室管膜下转移:多来自髓母细胞瘤、生殖细胞瘤和室管膜瘤。除原发灶外,还可见沿脑室周围出现略高密度影。增强后呈带状强化。,颅内转移瘤(增强),颅内转移瘤(T1),脑转移瘤诊断要点,好发中年以上。多见于大脑中动脉供血区的皮质和皮质下区。小病灶,大水肿,多发。肿瘤内坏死囊变出血多见,强化明显。有原发灶或其他部位有转移灶对诊断有帮助。,脑膜瘤,病理起源于脑膜细胞,最好发于脑表面富有蛛网膜颗粒的
20、部位。大部分位于幕上,以大脑凸面及矢状窦旁多见。多为单发。肿瘤质地坚硬,可钙化或骨化,血供丰富,供血动脉多来自脑膜中动脉及颈内外动脉的分支,脑膜瘤易引起局部骨质的增厚,破坏等骨质改变。,影像学表现X线:松果体钙化的移位有一定的帮助。而且可以观察骨质的变化,如增生,破坏等。脑血管造影肿瘤血管多呈日光状,实质期肿瘤染色明显,可见瘤周静脉。CT:典型表现为圆形或椭圆形略高密度或等密度影,密度均匀,边界清楚。以广基靠近颅骨或硬脑膜,可见颅骨的增厚,破坏或变薄等脑外肿瘤的征象。增强后肿瘤均匀强化,且强化明显。不典型表现:可囊变,出血,可完全钙化,瘤内密度不均等。,MRI:T1呈等信号,T2可表现为等信号
21、,高信号或低信号,大多数因瘤内砂粒体含量高而呈等或稍高信号,如果瘤内信号不均,与肿瘤的出血钙化囊变有关。肿瘤周围可见出现一低信号环。增强后肿瘤明显均一强化。颅骨的改变在MRI在亦显示得很清楚,表现为内、外板低信号及板障高信号的正常影像结构消失。,鉴别诊断:脑凸面和大脑镰:转移瘤、星形细胞瘤鞍上区和颅前窝:垂体瘤、星形细胞瘤、脊索瘤、软骨瘤颅中窝:三叉神经瘤、神经节细胞瘤、星形细胞瘤颅后窝:听神经瘤、血管母细胞瘤、脑室:脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿。,脑膜瘤,脑膜瘤,脑膜瘤,脑膜瘤,脑膜瘤,脑膜瘤MR增强,脑膜瘤诊断要点,多见于中年女性,生长缓慢,病程长。圆形、哑铃形或分叶状肿块,边界清楚,水肿较轻
22、。广基与颅骨或硬脑膜相连,可有颅骨反应性增生和(或)压迫。明显均一强化,部分可见硬膜尾征。,垂体瘤,病理根据有无分泌功能分为分泌性和无分泌性两大类。前者分为营养激素性,包括:PRL(泌乳素瘤)和HGH(生长激素)腺瘤;促激素性:包括ACTH(促肾上腺皮质激素)、TSH(促甲状腺素)、和GnH(促生殖腺激素)三种腺瘤。小于1cm的称为垂体微腺瘤。,影像学表现X线:平片可以显示蝶鞍扩大,前后床突骨质吸收、破坏,鞍底下陷。,大腺瘤:圆形,或分叶状,或不规则形,冠位扫描呈哑铃状。肿瘤呈等或略高密度,可突入鞍上池使鞍上池变形,突入三脑室前部引起梗阻性脑积水,向下可突破蝶鞍进入蝶窦,向侧方生长可见同侧海绵
23、窦被推挤、破坏或包绕。肿瘤多呈均一强化。蝶鞍扩大,鞍底骨质下陷。,垂体瘤大时,肿瘤中心可有坏死或囊变,CT上呈低密度影。也可以发生出血,表现为高密度影,亦称为垂体卒中。,CT:垂体微腺瘤,须采用增强,薄层,高分辨冠状靶扫描才有可能显示肿瘤。(1)垂体高径:目前有争议,因为垂体高度正常的垂体内发现微腺瘤也不少见,而育龄期妇女垂体饱满,其高度也可略高于正常。(2)垂体内密度:单平扫无太大意义,对于垂体微腺瘤的CT诊断,增强检查是必须的。增强后,早期肿瘤呈低密度,而延迟扫描后肿瘤呈等密度或高密度。因为垂体无血脑屏障,造影剂进得快,出得也快,而肿瘤血供不如垂体丰富,造影剂进得慢,出得也慢。,(3)垂体
24、上缘膨隆:垂体形态在冠状面最容易观察。多数微腺瘤上缘膨隆,以偏侧的膨隆更具诊断意义。(4)垂体柄偏移:冠状位观察。位于一侧的肿瘤可将垂体柄向另一侧推挤。(5)鞍底骨质改变:骨质变薄,凹陷,但也可没有变化。(6)血管丛征:正常的血管床在造影剂到达颈内动脉床突上段10秒后出现,40S时血管床密度最高,80S后垂体均匀强化,血管床消失。微腺瘤时,60%有血管床的移位,30%因肿瘤压迫血管丛使其闭塞。(7)溴隐停治疗后PRL瘤可缩小。,MRI:(1)腺瘤:常规要用冠状位及矢状位薄层(3mm)扫描。T1呈低信号,T2呈高信号或等信号,垂体高度增加,上缘膨隆,垂体柄偏移与CT所见相同。增强后肿瘤早期信号低
25、于垂体,后期信号高于垂体。(2)大腺瘤:T1,T2信号与脑灰质相似或略低。垂体多完全破坏而不显示。,鉴别诊断:CT与MR对垂体瘤的诊断明确可靠,但不能区分组织类型。垂体微腺瘤的诊断目前主要靠MRI。,垂体瘤CT轴位,垂体瘤CT冠位增强,垂体瘤,垂体瘤,垂体瘤T1,垂体微腺瘤CT冠位增强,垂体微腺瘤MR冠状位增强,颅咽管瘤,病理:常见于儿童,大多数为单房或多房囊性,囊内含有胆固醇结晶。鞍上好发。多有钙化。系先天性肿瘤,来源于胚胎期颅咽管在退化过程残留上皮细胞,也有人认为起源于垂体柄遗留细胞。,影像学 X线:常可显示鞍区钙化,蝶鞍骨质破坏等。CT:平扫大多表现为鞍上区圆形或类圆形囊性肿物。单房或多
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