临床常见“小病”的临床思维.ppt

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1、临床常见“小病”的临床思维,基层医疗机构门诊疾病谱,基层医疗机构门诊就诊的疾病谱上感高血压糖尿病泌尿系感染消化不良过敏失眠便秘脑供血不足心血管疾病骨关节病白内障,我们怎样看“小病”？,一、从医生到“患助”,1、病人告知医生自己需要的药物2、病人拿着需要开的药物的清单，请医生转抄3、医生询问患者以前这种情况使用什么药，然后开具,二、只知其然，不知其所以然,1、通过患者告知症状，然后依据症状开具药物（1）告知反酸、胃胀，给予奥美拉唑及吗丁啉（2）告知有高血压，昨天感冒了，给予康泰克（3）告知有慢性肾脏病，经常感冒，今天感到不适，给予感冒清热冲剂或板蓝根（4）告知血脂中胆固醇和甘油三酯均高，给予立普

2、妥和力平之,2、对疾病和药物了解不到位（1）高血压选用钙离子拮抗剂硝苯地平片、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片（2）失眠选择安神镇静药物安定、舒乐安定、硝基安定、氯硝基安定、左匹克隆（3）他汀降血脂药物辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、诺伐他汀,3、需要改换药物但是不敢改（1）高血压肾病换降压药（2）转氨酶升高换降脂药（3）糖尿病选择六味地黄（4）骨关节病发现胃溃疡,我们应当怎样看“小病”？,感冒,感冒是一个自愈性疾病，总体上可分为普通感冒和流行性感冒。普通感冒中医称“伤风”，是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中30-50%是由某种血清型的鼻病毒引起。任何季节可以发生，但多见于初冬。流行性感冒

3、是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强，而且病毒容易变异，因此即使患过流感的人，当下次再遇上流感流行，他仍然会感染。,因为病毒生存在人体细胞内，世界上没有药物可以直接杀死感冒病毒，有效的方法就是依靠人体免疫系统。因此针对感冒应以支持疗法为主，如注意休息、大量饮水、饮食清淡等，同时给予必要的对症治疗。目前存在的问题：1、诊断乱：发生在什么时候？普通感冒还是流感？2、不对症：风寒感冒还是风热感冒？3、用药错：辛凉解表、辛温解表还是提升免疫力？4、无人问津并发症：感冒之后的心肌炎和肾炎,流感与普通感冒症状的区别,举例：,风寒感冒与风热感冒的区别风寒感冒：恶寒重，轻热或不发热，无汗，鼻痒

4、喷嚏、鼻塞声重、痰清、肢体酸痛；治疗：感冒轻热冲剂、伤风感冒冲剂、通宣理肺丸；汤剂的主方是桂枝汤（辛温解表，宣肺散寒）。忌用桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘感冒片、复方感冒片等风热感冒：发热重，有汗，鼻塞浊涕，痰稠或黄，口渴，头痛如裹，汗出不解，心烦口渴。治疗：板蓝根、银翘解毒片等忌用九味羌活丸、理肺丸等。暑湿型感冒：畏寒、发热、头痛、腹痛、腹泻等，多发生在夏季。治疗：藿香正气、银翘解毒片不易用保和丸、山楂丸、香砂养胃丸等,感冒卡他症状最重的时间？感冒后的问题,感冒发生的时间1、多发生在忙碌之后2、多发生在情绪低沉时原因：抵抗力降低治疗：提升免疫力代表药物：玉屏风（元代医家危亦林创制，可益气敛汗固

5、表）玉屏风具有调节人体免疫力的功效，有中药中的“丙种球蛋白”美称，在内外妇儿等各科疾病中得到广泛的应用。,玉屏风组方黄芪能使血液中白细胞显著增加，网状内皮系统的吞噬功能增强，从而使机体非特异性抵抗力增强。黄芪能促进抗体合成，对体液免疫有促进作用；还能诱生干扰素。因此诸多免疫功能低下的患者（恶性肿瘤、慢性肝炎、慢性支气管炎等），服用黄芪可以使其免疫功能增强。白术是培补脾胃之要药，强身壮体之佳品。在清朝宫廷长寿方中，白术使用频率达69%，占有重要地位。现代研究白术能提高细胞免疫功能，还能提高血清中免疫球蛋白的含量，因此也能增强体液免疫功能；对于白细胞减少者，白术还有升白作用。防风有祛风、镇痛、发汗

6、、解热、抗菌的作用。三药共用，产生协同作用而增强疗效。,玉屏风可用于治疗的疾病1、预防感冒、呼吸道反复感染、哮喘、气虚感冒2、虚汗反复感冒，常出虚汗，主要原因在于气虚。3、过敏性鼻炎,4、慢性荨麻疹：本病的风疹块常反复发作，瘙痒难忍，缠绵不断。用玉屏风散，每次9克，温开水送服，一日2次，1周一个疗程，一般12个疗程即可好转或痊愈。5、多发性疖肿：本病常此起彼伏，难以治愈。用抗菌消炎药物多难以奏效，其发病机理往往与机体免疫力低下有关.可用玉屏风散每次9克，一日3次，温开水送服，半月一个疗程，一般服12个疗程即可好转或痊愈。,6、原发性血小板减少性紫癜：本病病因未完全明了，可能与自身免疫有关。常有

7、血小板减少、出血时间延长、毛细血管脆性增加、四肢皮肤紫癜、瘀斑，并常伴有黏膜及内脏出血。取玉屏风散每次9克，一日3次，半月为一个疗程，一般服用14个疗程即可好转。7、周围性面瘫：可用玉屏风散9克，一日3次开水冲服，15天为一个疗程，配合针灸治疗，一般34个疗程即可见效。,8、复发性口腔溃疡：其病因常未明确，一般认为与病毒感染、变态反应、内分泌失调、植物神经功能紊乱、精神紧张、多基因遗传等因素有关，症状为口腔黏膜溃疡反复发作。9、慢性肾炎：肾小球肾炎患者如果经常伤风感冒，常使病情反复发作。可在原有药物治疗的基础上加用玉屏风散6 9克，一日3次，温开水送服，1个月为一个疗程，可起到配合治疗作用。,

8、10、胃下垂：本病多发生于身材瘦高、无体力形者.11、习惯性便秘：12、慢性结肠炎：大便不成形，腹泻便秘交替等。,高血压,1、血压的正常值2、高血压的分级及危险分层3、高血压用药的原则4、高血压选择用药注意事项5、钙离子拮抗剂的使用可以选择性一直Ca+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，通过阻滞钙通道达到扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而达到降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。,6、钙离子拮抗剂分类钙离子拮抗剂是一个成员众多的大家庭，可以分为三类：（1）苯烷胺类（维拉帕米）（2）二氢吡啶类，可分为三代：硝苯地平、尼群地平缓控释硝苯地平（圣通平、拜心同）、非洛地平拉西

9、地平（乐息平、司乐平）、氨氯地平（洛活喜）西尼地平（3）苯噻氮卓类（地尔硫卓）,7、钙离子拮抗剂作用时间（1）短效：使用历史最长、最普遍的是硝苯地平（心痛定），但服用后血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳加快、面红，而不容易坚持。另外由于作用持续时间段，两次服药间血压可能会上升，很难做到24小时有效平稳控制血压。（2）中长效：给予一种特殊的外衣，达到作用持续时间延长，副作用小的目的。但患者胃肠道功能可能影响药物的疗效，所以此类药不能掰开服用。洛活喜是第三代钙离子拮抗剂的代表药物，也是目前唯一分子本身长效的钙离子拮抗剂。它的半衰期长达35-50小时，因此不需要使用缓释或控释剂型，就可以做到每日服

10、用1次，24小时平稳控制血压。能掰开服用。,过敏,过敏是有机体对某些物质的感受性不正常的增高的现象。过敏是一种机体的变态反应，是人对正常物质（过敏原）的一种不正常的反映。过敏原有上百种，如花粉、粉尘、异体蛋白、化学物质、紫外线等。过敏原是过敏病症发生的外因，而机体免疫力低下，大量自由基对肥大细胞和嗜硷粒细胞的氧化破坏时过敏发生的内因。过敏原第一次进入机体时，肥大细胞或嗜硷粒细胞结合，产生白三烯、前列腺素等过敏因子，但并不会立即产生过敏，此特征有些将维持2-3天乃至数月。当机体再次接受这种过敏原时，肥大细胞才会变形，产生过敏因子，出现一系列过敏现象。,抗过敏药物主要指抗组胺类药物。第一代抗组胺类

11、药物扑尔敏、苯海拉明有明显的镇静作用和中枢神经不良反应（嗜睡、乏力）；此类药物还具有抗胆碱能作用，可引起口干、视力模糊、便秘、尿潴留等；还可诱发青光眼。因此前列腺肥大、青光眼、肝肾功能低下慎用。第二代抗组胺类药物西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等。近期研究发现阿斯咪唑（息斯敏）和特非那丁（敏迪）可能导致少见的、严重的心脏毒性，会引起致命性心律失常。当与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用时会加重上述不良反应。第三代抗组胺类药地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪等。副作用小。与红霉素、酮康唑合用不会产生心脏毒性。,调节免疫类药物1、维生素C具有较强的抗氧化作用，能帮助人体清除自由基，保护人体组织细胞

12、免受自由基的破坏和损伤。当人体接触致敏物质时，维生素C可以发挥它的抗组胺作用，从而减轻或避免过敏反应。正在接受放射线或化学药物治疗的癌症患者不宜服用；白癜风患者不宜服用；痛风、血友病、肾结石患者慎用。2、葡萄糖酸钙能增加毛细血管致密度，降低其通透性，使渗出减少，缓解过敏反应。3、辅酶Q10属自由基清除剂，是细胞代谢及细胞呼吸的激活剂。能改善线粒体呼吸功能，促进氯化磷酸化反应。能抑制线粒体的过氧化，有保护细胞膜功能。4、中药参芪扶正、灵芝胶囊、玉屏风、香菇多糖,脑供血不足,脑供血不足是指人脑某一局部血液供应不足而引起脑功能的障碍。脑供血不足病因与脑动脉硬化有关。我国现有3500万脑血管病患者。常

13、见的原因：1、颈椎寰枢关节和颈椎5、6关节错位2、血流动力学障碍：血压过低、心律失常等导致脑组织供血不足3、血液成分改变：血液粘稠度增到、血流缓慢等4、微血栓形成：如高血脂、糖尿病等,血脂异常,1、什么是高脂血症2、高脂血症的危害对于年轻人则意味着存在动脉粥样硬化和脂肪肝的可能；对于中老年人则是新脑血管疾病最重要的危险因素。3、高脂血症的种类高胆固醇血症高甘油三酯血症高低密度脂蛋白血脂低高密度脂蛋白血症混合型高脂血症,血脂的合适范围,一样吗？,4、血脂治疗达标的指标（怎样看化验单）,高胆固醇血症 开始药物治疗的标准值,高胆固醇血症 血脂达标标准,5、高脂血症的治疗（1）胆酸整合剂阴离子碱性树脂

14、考来替泊（降胆宁）、地维烯胺能阻止胆酸及胆固醇从肠道吸收，对胆固醇体内合成无抑制作用。适合于除纯合子家族性高胆固醇血症（FH）以外的任何类型的高胆固醇血症，但对任何类型的高甘油三酯血症无效。对混合型高脂血症需与其他降脂药物合用。（2）HMC-CoA还原酶抑制剂（他汀类）血中TC主要来自体内合成。3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMC-CoA）还原酶抑制剂能阻止胆固醇的生物合成。此类药物针对LC、LDL升高的患者。常用药物及作用比较,他汀类药物对高胆固醇血症患者 脂质和脂蛋白影响的比较,胆固醇有“好”、“坏”之分,低密度脂蛋白是血浆中携带胆固醇的主要颗粒，动脉粥样硬化的患者血浆中低密度脂蛋白胆固

15、醇（LDL-C）升高，并且其水平越高，冠心病发病率也随之增加，称为“坏”胆固醇。高密度脂蛋白（HDL-C）在血液中不断携带外周的胆固醇进入肝细胞内降解，促进外周胆固醇的清除，防止动脉硬化的发生，称为“好”胆固醇。低密度脂蛋白(LDL)将肝内的胆固醇转运出去；高密度脂蛋白(HDL)将周围细胞的胆固醇转运至肝脏。,降低LDL、VLDL，提高HDL,（3）烟酸及其衍生物烟酸属于B族维生素（维生素B3或维生素PP），当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的调节血脂的作用。氨酸调节血脂的疗效及剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平异常较明显，服药剂量宜大，疗效也会明显。阿西莫司（乐脂平）是一种人工合成

16、的烟酸衍生物，适用范围同烟酸。比烟酸具有抗脂肪分解作用的持续时间长。烟酸肌醇酯由1各分子肌醇与6分子烟酸结合而成的酯。该药从肠道吸收后在体内缓慢代谢，逐渐水解成烟酸和肌醇，然后发挥作用。能缓和与持久低扩张外周血管，改善脂质代谢，并有溶解纤维蛋白、溶解血栓和抗凝作用。,烟酸缓释胶囊烟酸可以使TC、LDL-C、LG水平下降，并能升高HDL-C。烟酸还能降低载脂蛋白B-1(ApoB)、大部分VLDL、部分LDL和Lp(a)的血清水平。吸收：口服后迅速充分吸收，为了提高生物利用度以及减少胃肠道不适，建议在少量低脂肪饮食后或睡前服用。分布：集中在肝脏、肾脏和脂肪组织中代谢：一个通过甘氨酸简单合成形成烟酰

17、甘氨酸（NUA），经尿排泄；另一个形成烟酸酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）。因此，在治疗高脂血症的剂量时，两条代谢途径量饱和状态，多次用药时，烟酸剂量与血浆烟酸浓度之间为非线性关系。排泄：大约60-76%经尿排泄。,烟酸缓释胶囊用法及用量必须整片吞服，不可掰开会嚼碎低脂肪饮食后睡前服用推荐剂量：1-4周剂量为0.5g，一日一次5-8周剂量为1g，一日一次8周之后根据病人的疗效和耐受性渐增剂量，最大剂量可加至2g。维持剂量为每日1-2g女性剂量低于男性患者可以同他汀、贝特类药物联合使用服用烟酸缓释胶囊前30分钟预先服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药，可以降低皮肤潮红的发作频率或严重性。,（4）贝特类非诺

18、贝特（力平脂）、吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）、苯扎贝特（必降脂）通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，导致肝脏VLDL合成及分泌减少。同时它可使脂蛋白酯酶的活性增强，加速VLDL及TG的分解代谢，最终使血中VLDL、TG、LDL-C、TC的含量减少。同时它可以通过抑制肝细胞对胆固醇的合成及增加胆固醇从肠道的排泄，使血中TC含量减少。（5）普罗布考（丙丁酚）具有高度脂溶性，能在脂肪组织中蓄积，停药后逐渐从脂肪组织中释出。调节血脂的机制至今未能阐明。,苯氧乙酸类（贝特类）对高甘油三酯血症患者脂质和脂蛋白影响的比较,（6）泛硫乙胺（潘特生

19、）调节血脂的能力是中等毒，与阿昔莫司（乐脂平）调节血脂的幅度相近似。潘特生突出的优点是副作用少而轻，对肝肾功能未见有害作用。停药后1个月仍能保持明显的调节血脂的效果。（7）弹性酶是胰脏提取或由微生物发酵产生的一种易溶解的弹性蛋白酶。能阻止胆固醇的合成及促进胆固醇转化成胆酸，从而降低LC。同时具有抗动脉粥样硬化及抗脂肪肝的作用。（8）Omega-3脂肪酸（多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康）以海鱼油中含量最为丰富，含大量EPA及DHA。调节血脂的机理尚不明了。可抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外可以扩张冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程。大量食鱼的爱斯基摩人及北极居民

20、，冠心病发病率很低。,泌尿系感染,泌尿系感染,我们应该怎样看“小病”？,医生了解两类同等重要的事项,医生的事项：病 史 查 体实验室检查 鉴别诊断,诊断+治疗,病人的事项：期 望 情 感 恐惧、担忧 了解病患体验,整体评价与干预计划,与病人协商,一个优秀的门诊接诊医生应当:以科学的诊治方案，结合完美的语言组合，以最有效的简短的语言，配合适宜的表情、手势、图谱和模型，取得患者的信任，消除恐惧、顾虑和紧张，让患者在明白的情况下轻松地接受治疗方案。,前奏,关键,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,沟通从病人出现时开始,第一眼-性别、体型、大致年龄穿着-生活水平、职业特点（注意地区差异比较好穿）口音-哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇-文化程度（用什么深度与他探讨疾病）表情、神态、语调-情绪、心理（今天能否完全开发）动作、语音、语速-病情轻重（可能存在哪些严重疾病）表达方式-性格、性情（是与他探讨，还是驾驭他）面色-可能还同时有什么病陪同人-家庭是否幸福、家庭谁是主宰者、谁是掌管钱财的、患者在家中的地位,谢 谢,