乳腺疾病的诊断与治疗.ppt

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1、乳腺疾病,女性乳腺解剖学（一）,2-6肋骨，浅筋膜浅、深之间皮肤、皮下组织和腺体组织,女性乳腺解剖学（二）,10-100腺泡组成小叶20-40小叶组成腺叶一侧乳房含15-20腺叶小乳管输乳窦主导管,女性乳腺解剖学（三）,腋窝淋巴结分组尖组（锁骨下组）腋静脉组肌间组（Rotter淋巴结）肩胛组中央组,乳腺炎肿瘤 良性 恶性 乳腺癌 肉瘤乳腺囊性增生病男性乳腺疾病,乳腺疾病种类,乳腺癌Breast Cancer,乳腺癌的流行病学,从出生到110岁，女性有1/8机会患乳癌1/2以上乳癌病人65岁美国2007年新确诊乳癌180,510例，死亡40910例*在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女

2、恶性肿瘤，36/10万,*Jemal A,Siegel R,Ward E.Cancer Statistics,2007.CA Cancer J Clin.2007;57:43-66,病因,雌激素遗传肥胖，高脂饮食放射线吸烟药物环境污染,乳腺癌的危险因素,主要因素年龄性别家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌）一侧患乳癌导管或小叶原位癌良性非典型增生,次要因素初潮早绝经晚肥胖低剂量照射口服避孕药（绝经前尤其第一胎足月妊娠前使用OC）,病理类型,非浸润性癌 小叶原位癌、导管原位癌浸润性非特殊癌 浸润性导管癌、浸润性小叶癌浸润性特殊癌 粘液腺癌、髓样癌、乳头状癌Paget disease炎性乳癌,淋巴转移,

3、腋窝淋巴结：级、级、级锁骨上淋巴结胸骨旁淋巴结对侧腋窝肝,血行转移,骨骼肺肝脑,乳癌分期,国际抗癌协会建议T（原发癌瘤）2cm，5cm N（局部淋巴结）M（远处转移）,临床特征与诊断,临床特征,体检,辅助检查,乳腺X线摄影,两个标准体位,高密度肿块 毛刺征,砂粒样钙化,乳腺B超检查,恶性实性病变的特点,不规则边界不清伴有声影不均质侵润表现“高度大于宽度”,B超对于特定病人可以作为首选检查方法，目前最常用于:可触及病变的评估异常乳腺X线摄影结果的随访引导活检操作,B超引导的操作,针刺定位细针抽吸（针吸细胞学检查）囊肿抽吸术粗针穿刺活检MMT（麦默通）活检钛夹放置术,乳腺磁共振成像,形态学,浸润性

4、癌不均质增强占位，边缘毛刺征，不规则形状，边缘强化导管原位癌向乳头延伸的、节段性簇状强化,MRI,增强与形态学分析,增强摄入与排除I型:持续性增强曲线-良性II型:迅速摄入并形成平台-不确定性病灶III型:快速摄入并排除-恶性,Kuhl,C.K.et al.Radiology 1999;211:101-110,MRI是一种对肿瘤的早期发现、诊断、分期、术前后评估均很有价值的影像学辅助检查。MRI对浸润性癌的敏感度非常高，对原位癌亦有比较高敏感度。结合形态学及增强动力学分析，能进一步提高该检查的特异性。,针吸细胞学或组织学活检,CNB,FNA,诊断,重视肿块结合应用检查手段病理学确诊转移的诊断,

5、鉴别诊断,乳腺其他恶性肿瘤良性肿瘤脂肪坏死乳腺结核,治疗,现代生物学观念逐步取代了 传统以解剖学为基础的概念循证医学结论：手术为主的综合治疗,综合治疗,局部治疗：手术、放疗全身治疗：化疗、内分泌治疗、靶向治疗,手术,乳癌根治术扩大乳癌根治术改良乳癌根治术保乳手术,乳癌手术治疗的历史,1894年 Halsted根治术五六十年代 扩大根治术七十年代 改良根治术，八十年代改良根治术成为主流手术现在 保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，我国少于10%,乳癌根治术,扩大乳癌根治术,根治术+乳内淋巴结清扫,改良乳癌根治术,保留胸大肌和/或胸小肌保留支配肌肉神经血管保

6、留肋间壁神经保留胸背神经、胸长神经,保乳手术放疗,三期临床试验肯定保乳手术疗效禁忌证：多灶性病变中央区病灶乳房体积过小切缘阳性无乳腺放射治疗的条件,放射治疗（Radiotherapy）,局部复发率下降75%适应症保乳手术LN3,T5cm切缘癌残留骨转移的局部治疗,化疗,辅助化疗 Adjuvant chemotherapy：新辅助化疗 Neoadjuvant chemotherapy,辅助化疗指征,1.1cm 2.LN阳性,新辅助化疗 Neoadjuvant chemotherapy,清除隐匿的远处转移,术前化疗取得 pCR 可预测患者长期无病生存和总生存,化疗方案,CMFCAFCATT（A）,

7、内分泌治疗（Endocrine therapy）,内分泌治疗,指征：受体阳性药物：雌激素受体拮抗击他莫昔芬、托瑞米芬芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑、依西美坦孕激素类药物药物性卵巢去势：LHRH类似物,2007NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）,乳腺肉瘤(Sarcoma),纤维腺瘤（Fibroadenoma）,多发于年轻女性特征明显不恶变，不能自行消退治疗：手术（微创）,Mammotome BREAST BIOPSY,导管内乳头状瘤(Papilloma induct),多见于中老年血性溢液多见导管造影和乳管镜检查10%癌变小叶或全乳切除,急性乳腺炎,哺乳期多见致病因素：导管阻塞，细菌G+,乳腺

8、脓肿,表现：红，肿，热，痛，脓肿形成治疗：停止泌乳，引流，抗生素,乳腺囊性增生症 Fibrocystic mastopathy,3050岁多见表现：乳腺结节，腺体增厚，周期性疼痛易与早期癌混淆，诊断靠病理，癌变率不清治疗：对症治疗,男性乳腺疾病,男性乳腺癌（Male breast cancer MBC),占男性肿瘤的0.2%-1%占所有乳腺癌的1%60岁左右生物学特性，发生发展和治疗原则都是由女性乳腺癌推断而来,MBC病因,胸壁受到辐射（尤其在年龄小的阶段）高雌激素状态以及使用雌激素阳性乳癌家族病史隐睾，青春期延迟，糖尿病,MBC临床表现,无痛性包块乳头溢液、疼痛乳房肿胀、乳头发痒及乳头溃疡转移所引起的症状,MBC诊断,及时病理学,MBC病理,浸润性导管癌是最常见的病理类型（80%）雌孕激素受体的阳性率较高,MBC治疗,手术为主放疗化疗内分泌治疗,MBC手术,改良根治术浸润性癌单纯乳房切除原位癌根治手术侵犯胸肌,预后,比女性差：发病年龄较晚，分期较晚,保乳手术的理论基础(1)乳癌生物学理论,肿瘤细胞扩散无固定模式区域淋巴结对播散无屏障作用，反映肿瘤生物学行为血行播散与淋巴转移无相关性，是预后决定因素肿瘤-宿主关系复杂局部复发为血行播散的局部表现，是远处转移独立预测因子肿瘤23mm新生血管生成，乳腺癌早期阶段即属全身性疾病,