2023新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识.docx

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1、2023新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识由复旦大学附属华山医院神经内科陈向军教授，感染科邵凌云教授，北京协和医院神经内科关鸿志教授牵头，国内多中心多学科专家合作撰写的新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识(2023)在中国临床神经科学杂志上发表，为新冠病毒神经系统并发症的诊治提供科学指导。SARS-CoV-2入侵神经系统的途径1 .神经通路嗅神经：嗅觉丧失是SARS-CoV-2感染最常见的神经系统症状之一，由于完整的冠状病毒颗粒和SARS-CoV-2RNA已被发现存在于嗅黏膜和嗅束投射的神经解剖区域提示SARS-CoV-2可能通过轴突运输介导嗅神经

2、的神经侵袭；此外，SARS-CoV-2还可从舌咽、迷走、三叉神经等通路入侵神经系统。2 .血行播散血脑屏障破坏：COVID-19患者的MRI显示颅内病变的周围强化，存在微出血灶，提示可能存在内皮损伤，血脑屏障通透性增加。SARS-CoV-2也可能通过破坏内皮细胞之间的紧密连接等其他途径进入中枢神经系统。3 .脑脊液途径脉络膜丛上皮细胞表达ACE2和TMPRSS2,ACE2是SARS-CoV-2进入宿主细胞的结合受体,TMPRSS2则参与病毒和宿主细胞膜融合的关键步骤，这提示脑脊液可能是病毒侵袭中枢神经系统的另一种潜在途径。中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等数据库。

3、此外，在NlCE、GINxSIGN、AHRQNGCxGuidelineCentral等指南数据库查找相关指南，翻阅其参考文献目录作为补充检索。同时,利用UpToDate进行证据的交叉验证。检索截止时间为2023年3月。涉及新冠病毒感染相关神经系统并发症的问题1.1问题1:哪些新冠病毒感染人群需要接受神经系统专科评估推荐意见：推荐对与新冠病毒感染同时或者感染后6周之内出现的脑病、脑血管病、脑/脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等表现的患者进行神经系统专科评估。（专家意见/强推荐）推荐说明：新冠病毒感染相关神经系统并发症多发生于感染后13周，但亦有副感染性并发症与感染同时起病，感染后免疫介导并发症发生于起病

4、6周以内。新冠病毒感染脑病的临床表现为澹妄、激越、抽搐、嗜睡和意识水平下降；脑血管病的临床表现为突发的肢体无力、感觉障碍、复视、眩晕、构音障碍等局灶性神经功能缺损；脑/脊髓炎的临床表现为：意识障碍、精神异常、癫痫发作、认知损害、肢体无力、肌张力障碍、共济失调、感觉障碍、痛性痉挛或便尿障碍等，吉兰-巴雷综合征的临床表现为：对称性四肢运动和（或）感觉障碍，可累及脑神经和自主神经。对于在新冠病毒感染同时或感染后6周内出现相应疾病表现的新冠病毒感染患者需进行神经科专科评估。5.2 问题2:推荐新冠病毒感染相关神经系统并发症患者接受哪些神经系统评估项目5.2.1 对疑似脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者

5、推荐意见：首先明确是否有其他明确系统性病因所致的脑病。完善各项检查：生命体征监测；血糖、血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、血浆D-二聚体、血氨、甲状腺功能、血气分析等检测；如有心脏疾病线索需完善心电图、超声心动图检查；如有呼吸系统疾病表现需完善胸部CT等影像学检查。无其他明确系统性病因的脑病、脑/脊髓炎患者，完善以下各项检查。影像学检查：头卢页CTx脑/脊髓/视神经MRI平扫+轨增强扫描。实验室检查：脑脊液常规、生化,寡克隆区带、IgG合成率，血/脑脊液细胞因子。对于符合自身免疫，的囱炎表现者，完善血及脑脊液抗神经细胞抗体检查。符合视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitisop

6、ticaspectrumdisorders,NMOSD)和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体(anti-myelinoligodendrocyteglycoprotein-IgG,MOG-IgG)相关疾病(MOG-IgGassociateddisorders,MOGAD)表现患者可行血及脑脊液中抗水通道蛋白-4(aquaPorin-4,AQP-4XM0G、胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein,GFAP)抗体检查电生理检查：脑功能受累者完善脑电图检查，脊髓受累者完善视觉和体感诱发电位检查。病原学检查：脑脊液涂片+培养，可疑中枢神经系统感染疾病可完善脑脊

7、液新冠病毒核酸、二代测序检查。(专家意见/强推荐)推荐说明：推荐内容来自于国内外在诊治新冠病毒感染相关神经系统并发症时的实践经验，结合中国新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)相关内容。5.2.2 对于疑似脑血管病的新冠病毒感染患者推荐意见：完善头颅CT、脑MRI(包括DWI序列脑血管(CTA/MRA)检查、危险因素及病因评估；疑似脑静脉血栓患者完善凝血功能、血浆D-二聚体、MRV/DSA检查。(专家意见/强推荐)推荐说明：新冠病毒感染相关脑血管病的评估及检查流程与非新冠病毒感染脑血管病相同。5.2.3 对于疑似吉兰-巴雷综合征的新冠病毒感染患者推荐意见：完善神经电生理（包括运动神经传导、感觉

8、神经传导及F波,等）检查，脑脊液常规、生化，血清神经节苗脂抗体检查。（专家意见/强推荐）推荐说明新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征的评估与检查流程与非新冠病毒感染吉兰一巴雷综合征相同。5.3 问题3:是否对新冠病毒感染相关急性脑卒中患者行再灌注（静脉溶栓、动脉取栓）治疗5.3.1 对符合静脉溶栓适应证的新冠病毒感染相关急性缺血性脑卒中患者推荐意见：推荐行静脉溶栓治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明大型多中心前瞻性队列研究CASCADE.美国心脏协会GetwiththeGuidelines-Stroke登记数据显示,新冠病毒感染相关和非新冠病毒感染缺血性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗后在良好功能预后（m

9、RS02分）、症状性颅内出血及住院期间病死率差异无显著性。推荐对具有静脉溶栓适应证的新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者按常规进行静脉溶栓治疗。5.3.2 对符合动脉取栓适应证的新冠病毒感染相关急性缺血性脑卒中患者推荐意见：推荐行动脉取栓治疗，但应仔细评估患者新冠病毒感染及其他全身情况。（专家意见/强推荐）推荐说明：纳入多个登记研究的Meta分析显示，行新冠病毒感染相关急性缺血性脑卒中动脉取栓患者，在血管再通、独立功能预后方面与非新冠病毒感染脑卒中患者差异无显著性，但病死率高于非新冠病毒感染脑卒中患者。推荐对具有适应证的新冠病毒感染相关急性缺血性脑卒中患者进行动脉取栓治疗。但应评估患者新冠病毒感染

10、严重程度及全身情况，并给予积极处理，以减少因其他原因导致的脑卒中动脉取栓患者的死亡。5.4 问题4:新冠病毒感染相关神经系统并发症患者抗血小板聚集、抗凝治疗的适应证5.4.1 对新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者推荐意见：对非心源性栓塞的新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者，推荐启动抗血小板聚集治疗预防脑卒中复发；对心源性栓塞或有其他抗凝适应证的新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者，可选择启动抗凝治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：目前尚无抗血小板、抗凝治疗对新冠病毒感染相关缺血性脑卒中的复发、死亡、神经功能预后的直接证据。前后对照研究显示，新冠病毒流行期间缺血性脑卒中的复发率显著提高，应积极予以抗栓治

11、疗以降低脑卒中复发。对于mPlL源性栓塞的新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者使用抗血小板聚集药物预防脑卒中复发；对于心源性栓塞、或有深静脉血栓、肺栓塞、D-二聚体显著升高等其他抗凝适应证的患者可选择启动抗凝治疗。新冠病毒感染抗凝指征参照中国新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）。5.4.2 对新冠病毒感染相关颅内静脉血栓患者推荐意见：推荐进行抗凝治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：流行病学研究显示，新冠病毒流行期间脑静脉血栓发病率及病死率显著升高。非新冠病毒感染脑静脉血栓患者抗凝治疗的Meta分析结果显示，抗凝治疗能显著降低脑静脉血栓患者病死率，提高独立功能预后。推荐对新冠病毒感染相关脑静脉血栓

12、的患者进行抗凝治疗，但需评估抗凝药物和新冠病毒感染治疗药物间的相互作用。5.4.3 对既往使用抗血小板聚集、抗凝的其他新冠病毒感染相关神经系统并发症患者推荐意见：推荐继续使用此类药物。（专家意见/强推荐）推荐说明：该推荐意见无直接证据。结合国外相应指南（C0VID-19TreatmentGuidelines）的强推荐意见，对已开始抗凝或抗血小板聚集治疗基础病的新冠病毒感染相关神经系统并发症患者，推荐继续使用此类药物。但需评估抗血小板聚集药物、抗凝药物与新冠病毒感染治疗药物间的相互作用。5.4.4 对脑卒中以外的新冠病毒感染相关神经系统并发症患者推荐意见：不推荐常规使用抗血小板聚集或抗凝治疗，除

13、非有其他抗血小板聚集、抗凝治疗适应证。（专家意见/强推荐）推荐说明：目前尚无证据表明抗凝或抗血小板聚集药物可以降低新冠病毒感染相关神经系统并发症患者的栓塞事件和病死率。随机对照研究发现抗凝、抗血小板聚集和常规治疗在一般新冠病毒感染患者栓塞事件、出血风险、死亡事件上差异无显著性。因此，不推荐对除脑卒中以外的新冠病毒感染相关神经系统并发症患者进行常规抗凝或抗血小板聚集治疗，除非合并有其他抗血小板聚集、抗凝治疗指征。新冠病毒感染抗凝指征参照中国新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）5.5 问题5:新冠病毒感染相关神经系统并发症患者全身性激素治疗的使用推荐5.5.1 对继发于严重的全身炎性反应或中枢神

14、经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者推荐意见：在兼顾全身疾病的基础上推荐使用大剂量激素治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：缺乏大剂量激素治疗新冠病毒感染相关脑病、脑/脊髓炎（包括急性播散性脑脊髓炎/急性出血性白质脑炎、急性坏死性脑炎/急性出血性坏死，性脑炎、自身免疫，的囱炎、急性横断性脊髓炎以及其他不能分类的脑/脊髓炎）患者的随机对照和病例对照研究。目前，病例系列及病例研究的系统综述显示大剂量激素冲击治疗与不联合或联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换治疗能改善新冠病毒感染相关继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎患者功能预后。推荐对继发于

15、严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者，在兼顾全身疾病的基础上采用大剂量激素冲击治疗（甲泼尼龙：儿童2030mgkg-1d-1,成人IooOmgd-1,疗程35d,后续根据病情调整）,参考中国新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）相关建议。5.5.2 对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者推荐意见：不推荐常规使用糖皮质激素治疗。若有新冠病毒感染激素治疗适应证，推荐使用全身性糖皮质激素。（专家意见/强推荐）推荐说明：对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者，应积极处理原发疾病或病理生理状态，不推荐常规使用糖皮质激素治疗。新冠病毒

16、感染需要全身糖皮质激素治疗的适应证参照中国新型冠状病毒感染治疗方案（试行第十版）。5.5.3 对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者推荐意见：不推荐大剂量激素治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：尚无对照研究说明大剂量激素治疗对于新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征的有效性。且激素在不伴新冠病毒感染的吉兰-巴雷综合征患者中通常无效。因此对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者不推荐使用大剂量激素治疗。5.6 问题6:新冠病毒感染相关神经系统并发症患者IVIG治疗推荐5.6.1 对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者推荐意见：推荐使用IVIG治疗。（专家

17、意见/弱推荐）推荐说明：病例系列研究显示，MG治疗继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎（包括急性播散性脑脊髓炎/急性出血性白质脑炎、急性坏死性脑炎/急性出血性坏死性脑炎、自身免疫性脑炎、急性横断性脊髓炎以及其他不能分类的脑/脊髓炎）的新冠病毒感染患者能改善预后。同时，小样本I11期随机对照单盲试验显示对重症、危重型新冠病毒感染患者给予不同剂量的IVIG降低了疾病进展的风险、增加了生存机会。因此，对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者推荐使用IVIG（0.4gkg-1d-1,5d）治疗。（专家意见/弱推荐）5.6.

18、2 对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者推荐意见：不推荐常规使用IVIG治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者，应积极处理原发疾病,不推荐常规使用IVIG治疗。5.6.3 对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者推荐意见：推荐使用IVIG治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：病例系列研究显示，IVIG治疗新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者能改善预后。且IVlG为非新冠病毒感染吉兰-巴雷综合征的一线治疗方案。因此对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者推荐使用IVIG（0.4gkg-1d-1z5d）治疗。5.7 问题7:新冠病毒感染相

19、关神经系统并发症患者血浆置换治疗推荐5.7.1 对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者推荐意见：推荐使用血浆置换治疗。（专家意见/弱推荐）推荐说明：目前，尚无血浆置换治疗继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎（包括急性播散性脑脊髓炎/急性出血性白质脑炎、急性坏死性脑炎/急性出血性坏死性脑炎、自身免疫性脑炎、急性横断性脊髓炎以及其他不能分类的脑/脊髓炎）的新冠病毒感染患者的对照研究。系列病例报道及病例研究表明，其能改善上述患者预后。基于上述疾病的病理生理过程多为炎症因子、抗体介导的免疫损伤等，推荐对继发于严重的全身炎

20、性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者使用血浆置换治疗。5.7.2 对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者推荐意见：不推荐血浆置换治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者，应积极处理原发疾病，不推荐血浆置换治疗。5.7.3 对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者推荐意见：推荐使用血浆置换治疗。（专家意见/强推荐）推荐说明：病例系列报道表明，血浆置换能改善新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者的预后。且血浆置换为非新冠病毒感染吉兰-巴雷综合征的一线治疗方案。因此对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征的患者推荐使

21、用血浆置换治疗。5.8 问题8:新冠病毒感染相关神经系统并发症患者IL-6抑制剂治疗的使用推荐推荐意见：对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者，推荐使用IL-6抑制剂作为二线治疗方案。（专家意见/弱推荐）推荐说明：病例报道显示，IL-6受体单克隆抗体对大剂量激素、IVIG治疗无反应的重症新冠病毒感染相关.病、脑炎患者有效。因此，对大剂量激素、IVIG治疗无反应的继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎（包括：急性播散性脑脊髓炎/急性出血性白质脑炎、急性坏死性脑炎/急性出血性坏死性脑炎、自身免疫性脑炎、急性横断性脊髓炎

22、以及其他不能分类的脑/脊髓炎）的新冠病毒感染患者，当血清或脑脊液中IL-6明显升高时，推荐使用IL-6抑制剂。参考中国新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）相关建议。5.9 问题9:新冠病毒感染相关神经系统并发症患者如何选择抗新冠病毒感染治疗药物5.9.1 对具有神经系统并发症的新冠病毒感染患者推荐意见：无抗病毒药物使用禁忌证时，可予抗病毒治疗。建议关注与治疗神经系统并发症药物间的相互作用，实施个体化药物选择，避免不同药物相互作用禁忌的发生。（证据级别：中等/专家意见/强推荐）证据概述一项以色列真实世界研究纳入了180351例在2022年12月首次感染新冠病毒的高危重症患者。在合并有神经系统并

23、发症人群的亚组分析中,327/11291例（2.9%）接受了奈玛特韦片/利托那韦片包装组合治疗，10964/11291例（97.1%）未接受奈玛特韦片/利托那韦片包装组合治疗。组合治疗组重症新冠病毒感染发生率或病死率显著降低（调整后HRs=0.18,95%CI:0.060.57z交互作用P=0.016X推荐说明：多中心队列研究显示，神经系统体征和（或）综合征是新冠病毒感染死亡风险增加的危险因素。真实世界大型病例对照研究显示，在伴发神经系统疾病的重症新冠病毒感染高危人群中,奈玛特韦片/利托那韦片组合包装能显著降低重症和病死率。对于具有神经系统并发症的新冠病毒感染患者，在无抗病毒药物使用禁忌证时建

24、议行抗病毒治疗。药物相互作用利托那韦是一种有效的CYP3A4抑制齐!L剂量100mg时达到最大的抑制效果，因此可以显著提高同时经CYP3A4代谢的合并用药的血药浓度。在使用奈玛特韦片/利托那韦片时，需关注与治疗神经系统并发症药物间的相互作用（表21对于有相互作用使用禁忌的药物，应避免联合使用。可根据患者个体情况选择相互作用小的新冠病毒治疗药物，或更换联合用药。对于有相互作用，但并非禁忌的药物，可根据患者个体情况和具体联合用药品种，调整联合用药剂量，或在密切监测不良反应的情况下使用。5.9.2 对考虑为新冠病毒感染后发生的免疫介导的神经系统并发症患者推荐意见：若其发病时新冠病毒感染本身已无使用新冠病毒感染治疗药物指征，不推荐常规使用新冠病毒感染治疗药物。（专家意见/强推荐）推荐说明：新冠病毒感染后发生的免疫介导的神经系统并发症可最晚发生于感染后6周。若其发病时新冠病毒感染本身已无使用新冠病毒感染治疗药物指征，不推荐常规使用新冠病毒感染治疗药物。