2024 ADA《糖尿病医学诊疗标准》要点汇总(第二部分).docx
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1、2024ADA糖尿病医学诊疗标准要点汇总(第二部分)糖尿病慢性肾病及风险管理慢性肾病A对于糖尿病病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者,应每年进行至少1次肾功能评估,通过检测尿白蛋白(如UACR)和eGFRoBA对于已确诊CKD的糖尿病患者,应根据CKD分期,每年监测14次尿白蛋白(UACR)和eGFR。B慢性肾病治疗A优化血糖管理以降低CKD的风险或减缓其进展。AA优化血压控制,降低血压波动,有助于降低CKD的风险或减缓CKD进展,降低心血管疾病风险。AA对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者,推荐白蛋白尿中度升高(UACR30299mg/g)以及强烈推荐白蛋白尿严重升高(UACR300mg
2、/g)的患者使用ACEi或ARB,和/或eGFR60mL/min/1.73m2,以预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。AA当使用ACEi、ARBs和盐皮质激素受体拮抗剂时,应定期监测血清肌酊和钾水平升高;当使用利尿剂时,应监测低钾血症。BA对于血压正常、UACR正常(30mg/g厢eGFR正常的糖尿病患者,不建议使用ACEi或ARB作为CKD的主要预防药物。AA血清肌好轻度至中度升高(30%),且无细胞外液容量降低迹象时,无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。AA对于eGFR20mLmin1.73m2xUACR200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者,推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血
3、管事件风险。AA又寸于eGFR20mLmin1.73m2UACR正常由于CKD合并蛋白尿的患者发生心血管事件和CKD进展的风险增加,推荐在临床试验中被证明有效的非苗体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和CKD进展(eGFR25mLmin1.73m2建议监测钾水平。AA对于UACR300mgg的CKD患者,建议降低尿白蛋白30%以减缓CKD进展。CA对于非透析G3期或以上CKD患者,膳食蛋白质摄入量应控制在0.8gkgd目标水平。A对于透析患者,膳食蛋白质摄入目标为1.0-1.2gkgd,考虑透析带来的蛋白质能量损失。BA如果患者尿白蛋白持续升高,和/或eGFR持续下降,和/或eGFR糖尿病老
4、年患者若在其他方面健康,慢性病共存较少且稳定,认知功能和功能状态完整,应设定较低的血糖目标(如A1C7.0-7.5%CA健康状况T殳的老年糖尿病患者在临床上具有异质性,预期寿命各异。血糖目标的选择应个性化,对于具有显著认知或功能限制、虚弱、严重合并症和糖尿病药物的风险收益较低的患者,应采用不太严格的目标(如A1C8.0%lCA病情复杂或健康状况不佳的老年人从严格的血糖控制中获益甚微,临床医生应避免依赖血糖目标,而应专注于避免低血糖和症状性高血糖。CA老年糖尿病患者的糖尿病并发症筛查应个体化。应特别注意可能导致功能状态或生活质量受损的并发症。CA在大多数老年糖尿病患者中,高血压的治疗需要达到个性
5、化的目标水平。B生活方式管理A推荐老年人优化营养和蛋白质摄入;应鼓励所有能安全从事此类活动的老年人进行定期锻炼,包括有氧活动、负重锻炼和/或阻力训练。BA对于2型糖尿病、超重/肥胖且有安全运动能力的老年人,应考虑以饮食改变、体力活动和适度减重(例如5-7%)为重点的强化生活方式干预,因为其对生活质量、活动能力和身体功能以及心脏代谢风险因素控制有获益。A药物治疗A2型糖尿病老年患者应首选低血糖风险低的药物类别,尤其是有低血糖危险因素的患者。BA糖尿病的过度治疗在老年人中很常见,应避免。BA对于老年糖尿病患者,应使用个性化的血糖目标,低血糖高危人群应停用引起低血糖的药物(如胰岛素、磺眼类药物或格列
6、奈类药物),或改用低血糖风险较低的药物类别。BA老年糖尿病患者在个性化血糖目标范围内,对治疗危害或负担可能大于益处的患者降低糖尿病药物强度。BA如果能够在个体化AlC目标内实现,推荐简化复杂的治疗计划(尤其是胰岛素),以降低低血糖和多药治疗的风险,及降低疾病负担。BA对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的老年患者或高危人群,无论血糖如何,治疗计划应包括降低心肾风险的药物。AA在制定治疗计划时,考虑诊治费用和保险承保范围规则,以降低与费用相关的不依从风险。B专业照护机构和养老机构的治疗A考虑对长期诊治和康复机构的工作人员进行糖尿病教育(包括连续血糖监测设备、胰岛
7、素泵和先进胰岛素输送系统的教育/培训),以改善老年糖尿病患者的管理。EA居住在长期护理机构的糖尿病患者需要仔细评估,以确定个性化的血糖目标,并根据其临床和功能状态适当选择降糖药物和设备(包括CGM设备、胰岛素泵和先进胰岛素输送系统IE临终关怀A当老年糖尿病患者需要姑息治疗时,医务人员应就治疗目标和强度展开对话。无需严格控制血糖和血压,可考虑简化治疗方案。同样,可放宽血脂管理的强度,并可适当停用降脂治疗。AA总体舒适度、预防令人苦恼的症状以及保持生活质量和尊严是糖尿病临终管理的主要目标。C儿童和青少年糖尿病儿童和青少年1型糖尿病糖尿病自我管理教育与支持(DSMES)推荐A1型糖尿病青年及其父母/
8、看护人(针对年龄18岁的患者)应在诊断时及诊断后常规按照国家标准接受文化敏感和适合发育的个体化糖尿病自我管理教育和支持。B营养治疗A推荐对1型糖尿病的儿童和青少年进行个体化医学营养治疗,作为整体治疗计划的重要组成部分。AA监控碳水化合物摄入(无论是通过碳水化合物计数还是基于经验的估计)是优化血糖管理的关键组成部分。BA膳食成分影响餐后血糖波动。关于高脂肪和高蛋白膳食的影响以及胰岛素剂量调整的教育是必要的。A推荐由经验丰富的注册营养师在诊断时进行全面营养教育(每年更新一次),以评估与体重状况和心血管疾病风险因素相关的热量和营养摄入,并为常量营养素的选择提供信息。E身体活动和锻炼A推荐所有1型糖尿
9、病青年进行体育活动,目标是每天进行60分钟的中强度至高强度有氧活动每周至少进行3天的高强度肌肉和骨骼强化活动。CA在运动前、运动中和运动后,通过血糖仪进行频繁的血糖监测或持续血糖监测,对于预防、检测和治疗运动相关的低血糖和高血糖非常重要。CA青年及其父母/看护人应在体育活动之前、期间和之后接受血糖目标和管理方面的教育,并根据计划的体育活动类型和强度进行个体化教育。EA应教育青少年及其父母/看护人在体育活动和锻炼期间、之后以及之后的一夜预防低血糖的策略,其中可能包括减少锻炼之前(以及,如果需要,在锻炼之后)正餐/零食的膳食胰岛素剂量,减少基础胰岛素剂量,增加碳水化合物摄入量,吃睡前零食,和/或使
10、用持续葡萄糖监测。低血糖治疗应在活动之前、期间和之后进行。C社会心理问题A在诊断和常规随访护理期间,对患有1型糖尿病的青少年进行筛查,以了解可能影响糖尿病管理的社会心理问题(如糖尿病困扰、抑郁症状和饮食紊乱家庭因素和行为健康问题筛查,并采取适合年龄的标准化和验证工具。如有需要,应咨询合格的行为健康专业人员,最好有儿童糖尿病方面的经验。BA鼓励适合发展的家庭参与儿童和青少年的糖尿病管理任务,认识到将糖尿病护理责任过早移交给青少年可能会导致糖尿病倦怠、糖尿病管理欠佳和血糖控制恶化。AA医务人员应评估粮食安全、住房稳定/无家可归、卫生知识、经济障碍和社会/社区支持,并将这些信息应用于治疗决策。EA医
11、务人员应考虑向青年及其父母/看护人询问社会适应(同伴关系)和学校表现,以确定是否需要进一步的干预。BA从12岁开始,或在发育成熟时,为青少年提供与其医疗保健专业人员独处的时间。EA从青春期开始,应将孕前咨询纳入所有育龄期女童的糖尿病常规照护中。A血糖监测、胰岛素输送和目标A所有1型糖尿病儿童和青少年应每日多次(通过每日可达6-10次的血糖仪,或连续血糖监测)监测血糖水平,包括在餐前和小吃时、就寝时,以及在特定情况下(如锻炼、驾驶或存在低血糖症状时)出于安全需要而进行的监测。BA应提供实时连续血糖监测或间歇扫描连续血糖监测,用于每日多次注射或接受胰岛素泵治疗的糖尿病青年的糖尿病管理,他们应能够安
12、全使用该设备(自己使用或与照护人员一起使用力应根据患者的情况、意愿和需要选择设备。A应为能够安全使用此类设备(自己或与护理人员一起)的1型糖尿病青年提供用于糖尿病管理的自动胰岛素输送系统。应根据患者的情况、意愿和需要选择设备。AA应单独提供胰岛素泵治疗,用于每日多次注射且能够安全使用该设备(自己或与护理人员一起)进行糖尿病管理的青年1型糖尿病。应根据患者的情况、意愿和需要选择设备。AA必须在学校支持学生使用糖尿病技术,包括由其糖尿病照护团队规定的连续血糖监测仪、胰岛素泵、连接型胰岛素笔和自动胰岛素输送系统。EAAlC目标必须因人而异,并随着时间的推移进行重新评估。对于多数儿童,A1C值7%(5
13、3mmol/mol)是合适的。BA不太严格的AlC目标(如7.5%58mmol/mol)可能适用于以下患者,包括无法明确诊断低血糖症状;存在无症状低血糖;无法获得胰岛素类似物、或先进的胰岛素输送技术和/或连续的葡萄糖监测;不能定期检查血糖;或具有增加A1C的非血糖因子(如高糖化状态)0BA更宽松的A1C目标(如8%64mmol/mol)可能适用于有严重低血糖史、预期寿命有限或治疗弊大于利的患者。BA医务人员可合理地为特定个体患者建议更严格的A1C目标(如6.5%48mmolmol),前提是这些目标能够在没有显著低血糖、没有对健康的负面影响或不当护理负担的情况下实现,或在具有降低A1C的非血糖因
14、素(例如,降低红细胞寿命)的患者中实现。在蜜月期,降低目标值也可能是合适的。BA从最近14天(或对于血糖可变性更大的患者更长时间)的连续血糖监测使用中获得的连续血糖监测指标,包括范围内时间(70-180mgdL低于目标时间(70和54mg/dL)和高于目标时间(180mg/dL和250mg/dL),建议尽可能与AlC联合使用。E自身免疫性疾病A在诊断出1型糖尿病后不久以及出现症状时,评估是否存在其他自身免疫性疾病。B甲状腺疾病A对1型糖尿病儿童,考虑在诊断后不久进行抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体检测。BA在诊断时当临床稳定时或优化血糖后不久,检测促甲状腺激素浓度。如果正常,建议每1-2
15、年复查一次,如果青年甲状腺抗体阳性或出现提示甲状腺功能障碍的症状或体征、甲状腺肿大、生长速度异常或无法解释的血糖变异性,则建议更早复查。B乳糜泻A在糖尿病诊断后不久,通过检测IgA组织转谷氨酰胺酶(tTG)抗体同时总血清IgA水平正常,或在检测IgA缺乏时检测IgGtTG和脱酰胺醇溶蛋白抗体,筛查1型糖尿病青年的乳糜泻。BA糖尿病诊断后2年内重复筛查,5年后再次筛查,并考虑对有症状或乳糜泻一级亲属的青年进行更频繁的筛查。BA对于确诊乳糜泻的个体,应采用无款质饮食进行治疗,以避免并发症;也应咨询在管理糖尿病和乳糜泻经验丰富的营养师。B心血管危险因素的管理高血压筛查A每次常规访视均应检测血压。对于
16、进行三次单独检测时存在高血压青少年(血压相应年龄、性别和身高的90%,或13岁的青少年,血压120/8OmmHg),应强烈考虑动态血压监测。B局)血压治疗A血压升高的治疗(定义为相应年龄、性别和身高的第90至95百分位数,或在年龄13岁的青少年中120-129/80mmHg)是生活方式改变,重点是健康营养、体育活动、睡眠和(如适用)体重管理。CA除改变生活方式之外,应开始使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗确诊的高血压(定义为相应年龄、性别和身高中血压持续95%,或13岁的青少年血压13080mmHg由于潜在的致畸作用,女性应接受生殖咨询,未使用可靠避孕方法的育龄女性应避免使用ACE抑制
17、剂和血管紧张素受体阻滞剂。BA治疗目标为血压相应年龄、性别和身高第90百分位,或13岁的青少年血压130/8OmmHg。C血脂异常筛查A应在诊断后不久进行初始血脂分析,最好在血糖改善且年龄2岁后进行。如果初始LDL胆固醇100mgdL(2.6mmolL)z则应在9-11岁时进行后续检测。可通过非空腹非高密度脂蛋白胆固醇水平进行初始检测,并通过空腹血脂谱进行确认性检测。A如果LDL胆固醇值在可接受的风险水平以内(100mg/dL2.6mmolL),则每3年重复一次的血脂分析是合理的。E血脂异常治疗A如果血脂异常,初始治疗应包括优化血糖和医学营养治疗,将脂肪的热量限制在25-30%,饱和脂肪的热量
18、限制在7%,胆固醇限制在160mgdl(4.1mmol/L咸LDL胆固醇130mg/dU3.4mmol/L)伴一种或多种心血管疾病风险因素的患者,可考虑加用他汀类药物。由于潜在的致畸作用,女性应接受生殖咨询,未使用可靠避孕方法的育龄女性应避免服用他汀类药物。A治疗目标是LDL胆固醇值10岁(以较早者为准L童患糖尿病5年后,每年进行蛋白尿筛查,随机(首选清晨样本,以避免运动影响)抽查尿样,以确定白蛋白与肌醉的比值。B肾病治疗A当记录到尿白蛋白与肌醉之比(30mg/g)升高时(在努力改善血糖控制和使血压正常化后的6个月间隔期内采集三份尿液样本中的两份),可考虑使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂
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