2024优化抗生素使用的法则.docx

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1、2024优化抗生素使用的法则抗菌药物是必不可少的救命药物。然而，使用不当是普遍存在的。确保适当的抗菌药物处方是良好临床实践的一个基本方面。自1928年亚历山大弗莱明爵士发现青霉素以来，抗菌药物彻底改变了医学，并有助于挽救无数生命。全世界抗菌药物使用也存在巨大差异。虽然一些地区面临过度使用抗菌药物的挑战，但其他地区获得基本抗菌药物的机会有限。这种令人担忧的差异造成了差距，危及全球抗菌药物供应的可持续性和安全性，最终损害了有效治疗的可及性，并导致处方实践欠佳。有效的抗菌药物治疗是全民医疗保健的重要组成部分。适当使用抗菌药物以保持其有效性是全球集体责任。由于存在众多的科学、监管和财务障碍，制药公司几

2、乎没有动力开发新抗菌药物。因此，工业界能否及时取代无效的抗菌药物是值得怀疑的。抗菌药物常用于急诊医院，用于治疗社区和医院获得性感染以及手术预防。然而，如果用方不当，抗菌药物对患者几乎没有益处，反而使他们面临不良反应的风险。研究表明，在接受全身治疗的患者中，多达20%的患者不良事件与抗菌药物治疗有关。反过来，这些事件会延长住院时间，导致更多的门诊或急诊科就诊和再次入院，并导致需要额外的医院服务，从而增加住院费用。优化住院患者抗菌药物处方可提高治疗效果和患者安全性，最大限度地降低抗菌药物素相关感染（例如艰难梭菌感染：CDI）的风险，并降低个体患者在医院、国家和全球范围内选择和传播耐药细菌的风险。我

3、们建议临床领导者推动抗菌药物管理和教育计划，以帮助标准化和改善处方行为。此外，我们认为，专业内临床领导者关于适当使用抗生素的指导对于应对抗菌素耐药性（AMR）的全球威胁至关重要。我们提出了正确使用抗菌药物的10个核心原则，临床医生在临床实践中应始终遵循这些原则（图1）.10GOLDENRULESFOROPTIMALANTIBIOTICUSEINHOSPITALSETTINGSEnhancinginfectionpreventionandcontrol2 Prescribingantibioticswhentheyaretrulyneeded3 Prescribingtheappropriate

4、antibiotic(s)attherighttime4 Administeringantibioticsinadequatedosesandroutes5Initiating,assoonaspossible,targetedtreatmentbasedontheresultsofcultureandsusceptibilitytesting6 Usingtheshortestdurationofantibioticsbasedonevidence7Achievingsourcecontrolbyidentifyingandeliminatingthesourceoftheinfection

5、orreducingthebacterialload8SupportingsurveillanceofHAIsandAMR,monitoringofantibioticuse,consumption,andthequalityofprescribing9 Educatingstaffandimprovingawareness1SupportingmultidisciplinaryASPsandenhancingcollaborationofvhealthcareprofessionalsfromvariousdisciplines图1在医院环境中优化抗菌药物使用的10条”黄金法则；临床医生在临

6、床实践中应始终遵循这些法则加强感染预防和控制所有医护人员必须遵守基于证据的感染预防和控制措施，以防止发生HAIo有效的IPC教育和培训可显著降低HAI,其中最常见的是SSIsx导管相关性尿路感染、中心插管相关血流感染、医院和呼吸机相关性肺炎(VAP)和CDIoHEALTHCARE-ASSOCIATEDINFECTIONSHospital-acquiredpneumoniaCatheter-associatedCatheterassociatedurinarytractinfectionsbloodstreaminfectionsPreventionSurgicalsiteinfectionsj

7、gbetterClostridioidesdifficileinfectionsthancureHAI患者需要额外的诊断和治疗程序，住院时间延长，产生额外费用,并且发病率和死亡率可能很高。此外，许多HAl是由MDR细菌引起的L在优质护理和缓解抗微生物药物耐药性的背景下，预防HAI变得越来越重要。这些感染结局较差，通常需要广谱抗菌药物。根据ECDC的数据，欧盟/欧洲经济区六种主要类型HAI(以残疾调整生命年表示)的负担高于ECDC根据2011-2012年的数据监测的所有32种其他传染病的总负担。许多HAI是可以预防的。据记录，无论各国的收入水平如何，通过实施多式联运预防和制定以安全为导向的方法，

8、高原感染率都会降低35-55%o尽管如此，医护人员对循证IPC措施的依从性较差。一个突出的例子是手部卫生，它被认为是患者安全和护理质量的指标，也是所有医疗机构中感染预防和控制的基石。包括WHO101和CDC在内的许多组织已经发布了指南，为医护人员提供了改善手部卫生习惯的具体建议。最近，SHEA、IDSA和感染控制和流行病学专业人员协会(APIC)发布了通过手卫生预防HAI的实践建议。世卫组织颁布了手部卫生五个时刻，以鼓励医护人员遵守手部卫生建议，并将感染和传播的风险降至最低。CLEANYOURHANDS1 Beforetouchingapatient2 Beforeclean/asepticp

9、rocedures3 Afterbodyfluidexposure/risk4 Aftertouchingapatient5 AftertouchingpatientsurroundingsHandsshouldbecleanedbyrubbingthemwithan,J；1,alcohol-basedformulation,asthepreferredmeanforroutinehandhygiene.Handsshouldbewashedwithsoapandwaterwhenhandsarevisiblydirtyorvisiblysoiledwithbloodorotherbodyfl

10、uidsorafterusingthetoilet.Importantly,theuseofglovesdoesnotreplacetheneedforcleaninghands.尽管手卫生被普遍接受为一种具有成本效益的感染预防和控制措施，但依从性仍然低得令人无法接受。一项系统评价报告依从性为40%(与WHO基准80%相比)，不同医院单位/病房和医护人员的依从性存在差异，因此需要采取多方面的缓解措施来促进一致性。床旁的手卫生被认为是在手卫生最关键的时刻促进依从性的最佳实践。根据目前的最佳实践，应在床旁提供手卫生用品。这就要求手卫生用品应易于获取且尽可能靠近，最好是在患者护理或治疗地点的手臂范围

11、内。SSI仍然是手术患者中最常见的HAIo它们在发病率、死亡率、住院时间以及全球总体直接和间接成本方面是一个主要的临床问题。通过在术前、术中和术后采取行动来减少SSI的发生，显然重要的是提高患者安全性。2016年，WHO发布了关于有效感染预防和控制规划核心组成部分的循证指南，将在国家和医院层面实施。IPC措施总结为八个核心组成部分（下图）.由于1970年代具有里程碑意义的院内感染控制（SENIC计划有效性研究揭示了IPC计划在减少HAIS方面的有效性，因此专门的IPC计划在每家医院都被认为是最重要的。它应由IPC专家领导，并与所有相关领域的医护人员密切合作。THE8WHOCORECOMPONE

12、NTSFORTHEIMPLEMENTATIONOFINFECTIONPREVENTIONANDCONTROLIPCprogrammes2IPCguidelines3IPCeducationandtrainingHAIssurveillanceMultimodalstrategiesk 6、Monitoring,auditandfeedback7、Workload,staffingand bedoccupancy,8、Builtenvironment,materials andequipment J世卫组织旨在评估这些规划在全世界卫生保健机构实施情况的全球调查结果已经公布。这项调查对世卫组织所有

13、六个区域和收入水平的4440个卫生保健机构（81个国家）实施感染预防和控制规划进行了重要概述。研究结果确定了IPC实施的优势、差距以及关键的改进机会，为正在进行的全球IPC改进工作提供信息，特别是在中低收入国家，这些工作显示IPC实施率显着降低。为了降低抗菌药物耐药性的共同目标，感染预防和控制计划和平均售价应成为减少成人感染的合作伙伴。机构领导层的支持对于每个项目的成功以及两者的成功至关重要，包括有效的微生物实验室（能力、资金和基础设施），以实现快速诊断、有效的通信工具和适当使用技术，包括电子健康记录。IPC和ASP计划基于类似的跨学科工作和活动模式，如教育，监测和反馈。整合这些干预措施可以减

14、少冗余，并协调力量，以最大限度地影响医护人员。当ASP与医院的IPC干预措施（尤其是手部卫生）一起实施时，在减少MDR细菌的发生和传播方面明显比单独使用ASP更有效。遏制抗菌药物耐药细菌的传播具有挑战性，因为它们具有人际传播的倾向。碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）.鲍曼不动杆菌（CRAB）和铜绿假单胞菌（CRPA）是最难治疗的细菌之一，因为AMR患病率很高。2017年，WHO发布了急性医疗机构中这些细菌的预防和控制指南。支持性系统文献综述发表于2019年。报告的最常见干预措施是接触预防措施（90%）;主动监测培养（80%）;措施的监测、审计和反馈（80%）；患者隔离或分组（70%）;手部卫生（5

15、0%）；以及环境清洁（40%）。值得一提的是，疫苗接种是最有效和最具成本效益的预防措施之一。疫苗主要用于预防性使用，包括暴露后预防，以减少传染病病例的数量，从而减少抗生素的使用和AMR的传播。针对引起大量疾病负担的耐药细菌病原体（如MRSA和铜绿假单胞菌）的疫苗也正在开发中。通常认为疫苗会影响AMR,要么直接通过预防感染来降低耐药病原体的流行率，也可以通过抗生素使用来间接影响非细菌性原发性感染（例如病毒性感染），而抗菌药物治疗往往不正确。血清型HiB型流感嗜血杆菌、流感和肺炎球菌结合疫苗是证明疫苗在减少抗生素使用和降低AMR方面有效的例子。对于手术，脾切除术后接种肺炎链球菌（对青霉素越来越耐药

16、）、HiB和脑膜炎奈瑟菌可有效预防通常由包膜微生物引起的压倒性脾切除术后感染。此外，麻疹免疫可预防麻疹病毒感染，麻疹病毒感染可减少先前存在的抗体，从而保护其免受其他病原体的侵害。新疫苗正在开发和评估中，为解决危及生命的疾病提供了可能性,并有助于进一步遏制抗菌药物使用和减轻AMRo在真正需要时开具抗菌药物开抗菌药物处方的临床医生面临着相互冲突的优先事项。一方面，他们必须为患者提供最好的治疗。另一方面，他们必须保持抗菌药物的功效，尽量减少CDl等机会性感染，减少个体患者耐药病原体的选择，并防止AMR在全球范围内持续增加。在开具抗菌药物处方之前，应评估和平衡这些冲突（图）。10）FINDINGTHE

17、RIGHTBALANCEINPRESCRIBINGANTIBIOTICSTomaximizeom,nm,ztheeffectivenessofthHSkSofadversepatient(streatmentffct*opportunisticimprovingoutcomesinfectionsandtheandqualityofcare*,rtionofantibioticresistantbacteriaOptimizingantibioticprescribingpracticesinhospitalscanmaximizetheeffectivenessofpatint,streat

18、ment,andminimizetherisksofadverseeffects,opportunisticinfectionssuchasClostridioidesdifficileinfection,theselectionofantibiotic-resistantbacteriainindividualpatients,andthespreadofantimicrobialresistancewithinandacrosshospital,countriesandglobally.肠道菌群对人体健康具有重要作用，可以保护患者免受肠道细菌定植，这种现象称为定植抵抗。微生物组的原生细菌通

19、过抑制潜在致病细菌的定植来提供重要的宿主防御机制。然而，在某些情况下，患者的微生物群可能会受到损害，不再防止机会主义者的定植。抗菌药物对人体微生物组施加选择压力，易患AMRo抗菌药物的使用会对共生肠道微生物群产生意想不到的后果。虽然易感细菌被破坏，但由此产生的生态真空促进了可能已经具有抗菌药物耐药性的致病细菌的过度生长。此外，抗菌药物促进抗性基因的传递，从而赋予其他细菌抗性，从而增加了患者之间交叉传播的风险和由MDR细菌引起的感染暴发的风险。HOWANTIMICROBIALRESISTANCEDEVELOPSSTEP1Inapopulationofbacteria,onebacteriumac

20、quiresresistancemechanismsandbecomesresistant.STEP2Antibiotickillsoffallbacteriaexceptfortheantibiotic-resistantbacterium.STEP3Theantibioticresistantbacteriumpolifefatesformingapopulationofresistantbacteria.STEP4Theantibiotic，resistantbacteriumcantransferresistancegenestootherbacteria.许多研究评估了抗菌药物疗程后

21、对肠道菌群的长期影响。为了证明抗菌药物对健康微生物组的长期影响，在健康个体中评估了阿莫西林（500mg）每日三次，持续5日、环丙沙星（500mg）每日两次，持续5日和（第二代头泡菌素）头抱丙辉（500mg）每日两次，持续7日。治疗结束后，微生物群的变化持续长达12周，其特征在于微生物平衡的不完全恢复和MDR菌株的出现。此外，与肠外抗菌药物相比，口服药物可使肠道中抗生素浓度更高，肠道微生物群中MDR细菌数量更多。一项关于环丙沙星（500mg,一日2次，持续10日）或克林霉素（15Omg,一日4次，持续10日）对健康人粪便微生物群持续1年的研究显示，对微生物组的多样性有深远影响。微生物平衡的变化在

22、治疗后的第一个月最明显，但持续到第20个月。共生肠道菌群在预防CDI方面起着关键作用。艰难梭菌很少存在于健康成人（3%）的肠道中。抗菌药物暴露与CDI之间的相关性已被证实。抗生素使用导致的正常肠道菌群破坏为艰难梭菌增殖和产生毒素提供了机会。动物和临床研究表明，正常的肠道菌群可抑制艰难梭菌的扩增和持久性。这些改变在给药期间和停用抗菌药物后的数日内可能很明显，具体取决于给药的抗菌药物和患者的微生物群。据估计，在抗菌治疗期间和随后的一个月内，CDl的风险会增加多达6倍。虽然大多数抗菌药物与CDl相关，但克林霉素、阿莫西林-克拉维酸、第三代和第四代头抱菌素类、氟瞳诺酮类和碳青霉烯类药物的风险最大。手术

23、抗菌药物预防（SAP）是围手术期感染预防的重要组成部分，特别是在具有高感染风险的清洁污染和污染外科手术中。SAP也可能用于某些清洁程序，其中SSI,即使不太可能，也可能产生破坏性后果，例如假体植入物的程序。患有与SSI风险较高的疾病相关的疾病患者，包括免疫功能低下者（例如中性粒细胞减少症）、美国麻醉医师协会（ASA）评分为3分的患者以及肥胖患者。尽管在所有外科手术之前都不需要SAP,但过度给药很频繁，这大大增加了外科服务中抗菌药物的总体消费。择期腹腔镜胆囊切除术发生SSI的风险较低。对于接受选择性、无并发症的腹腔镜胆囊切除术的患者，使用预防性抗菌药物不合理。SAP在接受开放腹股沟疝或疝成形术患

24、者中的作用仍不确定，因为证据质量普遍较低，结果相互矛盾。国际指南推荐在高风险环境中的任何患者进行腹股沟开口补片修复使用SAPo应在确认细菌感染后开具抗菌药物治疗。某些患者（例如，留置导尿管、用于机械通气的气管插管、慢性伤口的患者）经常发生潜在病原体定植，但无相关感染体征。适当的评估要求仅在有指征时才从这些部位获得培养物，而不受采集方案本身的污染（浅表拭子培养以及引流管和窦道培养不合适），并避免对无活动性感染症状和体征的阳性培养结果进行抗菌药物治疗.无症状菌尿是一种不推荐抗菌药物的常见情况，但无论如何都经常得到治疗。使用导尿管的患者可能具有阳性尿培养结果，因为设备上不可避免地会形成生物膜。大量研

25、究表明，除非在特定情况下，例如妊娠或经尿道器械，否则不建议对无症状菌尿患者进行抗菌药物治疗，因为它会增加随后尿路感染的可能性，从而对常见抗菌药物产生耐药性。抗菌药物在轻度单纯性憩室炎治疗中的应用很常见，但现在受到质疑。越来越多的证据表明，轻度单纯性憩室炎更可能是炎症性疾病而非感染性疾病，因此质疑抗菌药物使用的适当性。3项随机研究各显示，抗菌药物治疗既不能预防并发症或复发，也不能减少症状或住院时间，两项前瞻性队列研究也是如此。这些研究的结果导致一些专家主张反对常规使用抗菌药物。在正确的时间开具适当的抗菌药物一旦做出治疗决定，为该特定患者选择最合适的抗生素至关重要（图）。12）.为SAP选择的抗生

26、素应对特定程序中引起SSI的常见细菌具有活性。清洁程序中的SSl通常是由于皮肤菌群，包括金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌。清洁污染和污染的程序可能涉及其他细菌，例如大肠杆菌、其他肠杆菌或厌氧菌，具体取决于切开的粘膜菌群。CEDSAP最常用的抗菌药物是第一代和第二代头抱菌素类药物（例如头抱嘤琳、头抱吠辛）。头抱嗖琳是大多数手术前SAP的首选药物。它已被证明是有效的，合适的作用持续时间，对SSI中常见的细菌的活性，合理的安全性和低成本。不建议在SAP中常规使用万古霉素。根据国家建议和当地流行病学，对于已知有MRSA定植或高风险患者，例如MRSA感染高发机构、近期住院后的患者、透析患者以及从专业护

27、理机构收治的患者，可考虑将万古霉素用于SAPo给药根据抗菌药物半衰期确定。对于最常用的抗菌药物，如头抱嘤琳或头泡西丁，切口前30-60分钟静脉给药可确保切口时组织的有效浓度。当手术过程持续超过4小时或失血1.5L时，需要在手术期间重新进行。万古霉素应在切口前120分钟内给药，并在1小时内给予Ig剂量（如果剂量较高，则更长）。对于半衰期长的抗菌药物（例如氟瞳诺酮类、甲硝嗖、万古霉素），通常不需要复用。对于在已知致病细菌和易感性之前的经验性治疗，最佳抗菌药物选择应基于感染源、预期病原体、患者的临床状况、当地流行病学和个体患者MDR细菌危险因素。了解患者发生MDR细菌的危险因素至关重要。应根据ASP

28、原则一致地制定和实施以当地流行病学和耐药模式为依据的治疗指南。为特定患者确定正确的抗菌药物可能很复杂。尽管参与社区获得性感染的细菌的易感性通常比参与HAI的细菌高得多，范围更广，但临床医生经常建议对严重的社区获得性感染使用广谱抗菌药物，以避免遗漏任何东西。虽然这样做的活性谱可能是合适的，但可能性是过度治疗，因为窄谱抗菌药物在大多数情况下同样有效。相比之下，对于HAI,最好的行动方案是经验性广谱治疗，包括在某些情况下使用抗真菌药物，一旦获得微生物学数据，则降级为定制治疗。2017年，世卫组织基本药物选择和使用专家委员会建立了抗菌药物的AWaRe（获取、观察、储备）分类，以帮助全球各级治疗的抗菌药

29、物管理工作。该分类系统根据常见细菌感染的治疗及其对AMR的影响，将抗生素分为上述三类,重点是适当使用的必要性。AWaRe分类于2021年更新，增加了78种以前未分类的抗菌药物，使分类抗菌药物的总数达到258种。ADOPTAWAREHandleantibioticswithcareACCESSAntibiotic* of choicefor each of the 25 mostcommon infections. Theseantibiotics should b。available at all times,affordable and quality-assured.WATCHHighes

30、t-priority criticallyimportant antibiotics*for human medicine andveterinary use.These antibiotics arerecommended only forspecific, limited indications.RESERVEAntibiotics that shouldonly be used as a lastresort when all otherantibiotics have failed.获取类别是指25种最常见感染中每种感染的首选抗菌药物。这些抗菌药物应在任何时候和地点都可用，并且应该是可

31、以接受和负担得起的观察类别包括大多数最高优先级的至关重要的抗菌药物,这些抗菌药物仅推荐用于特定适应症储备类别包括仅应作为最后手段（即治疗耐多药细菌）且仅在所有其他抗菌药物均无效时使用的抗菌药物。WHO建议减少观察组和储备组抗生素的使用，并增加获取组抗菌药物的获取和使用，预计医院所有抗生素使用中有60%应来自该组。实际上，这将减少哌拉西林-他嗖巴坦的全球利用率，哌拉西林-他嗖巴坦是一种抗假单胞菌眼青霉素，被过度用于治疗社区获得性感染。评估感染的严重程度是评估患者抗抗菌药物治疗的关键步骤。早期实施适当的经验性抗菌药物治疗对脓毒性休克的结局有显著的有利影响，与感染部位无关。虽然危重患者可从早期抗菌药

32、物治疗中获益，但管理病情较轻患者的临床医生在开始治疗前可能有时间仔细考虑并确定合适的抗菌药物治疗。据报道，延迟抗菌药物处方，采用观望方法，重新评估患者，是有助于减少抗菌药物使用的有用策略，尤其是对于呼吸道感染。然而，一些数据表明，仓促的抗菌药物治疗可能对危重手术患者有害，其中感染源控制的充分性是生存的关键决定因素。一项前后试验将普遍的早期抗菌药物治疗（积极方法）与仅在低血压患者中给予即刻抗菌药物治疗的第二个时期进行了比较。同时，其他患者仅在微生物学确认感染后接受治疗（保守方法）。积极的方法与从发热发作和血培养收集到治疗开始的时间间隔较短有关。保守方法与更可能的初始适当治疗、更短的治疗持续时间和

33、更低的死亡率相关。这种感染与炎症的区分可能具有挑战性，特别是在危重患者中，其中只有大约一半的疑似感染得到证实。延迟抗菌药物素以调查脓毒症病因可能对无休克的患者有益。延迟抗菌药物处方尤其有助于减少抗菌药物使用，特别是对于社区获得性呼吸道感染，其中许多感染具有病毒性病因。在一项荟萃分析中，与不使用抗菌药物相比，延迟处方与症状持续时间相似;在病原体鉴定和药敏试验之前停用抗菌药物可能是可以接受的，以减少病毒性呼吸道感染的不必要抗菌药物使用。相比之下，对于脓毒症相关休克和器官功能障碍患者（成人和儿童），延迟适当的经验性抗菌药物治疗可能是有害的；早期开始使用抗菌药物对于良好的结局至关重要。脓毒性休克患者抗

34、菌药物起始延迟每小时与死亡率之间存在很强的相关性。2021年拯救脓毒症运动指南推荐，疑似脓毒性休克或疑似脓毒症的成人应尽快接受抗菌药物治疗，最好在症状发作后1小时内。对于无休克的疑似脓毒症成人患者，应快速评估急性疾病感染性和非感染性病因的可能性，并在首次发现脓毒症后3小时内给予抗菌药物。耐多药病原体参与HAI是不适当的经验性治疗的危险因素,因此也是不良结局的危险因素。通过监测培养对MDR细菌引起的定植的先前了解提高了血流感染或VAP危重患者对后续HAI进行适当初始抗菌药物治疗的可能性。此外，由于监测培养对MDR细菌具有较高的阴性预测价值，因此与基于指南的假设处方相比，早期适当的抗菌药物治疗可以

35、通过减少碳青霉熔类和其他抗假单胞菌药物的使用来节省抗菌药物.因此，抗菌药物选择对当地生态的压力可能会减少。一项关于诊断性检查准确性的meta分析显示，每周2次采样频率最有效，近期监测培养对VAP中细菌病原体的阳性预测值更高。以足够的剂量和适当的途径给予抗菌药物给予足够剂量的抗菌药物应基于每种抗菌药物类别和特定药物的内在药代动力学（PK）和药效学（PD）特征，以及患者的特定病理生理学特征。抗生素PD是指药物浓度与其抑制细菌生长的能力之间的关系。最小抑菌浓度（MIC）是用于评估抗菌药物对其靶细菌的有效性的主要体外参数。为了获得治疗效果，感染部位的浓度应超过靶细菌的MIC至少40%的给药间隔，理想情

36、况下更长（如果杀灭是时间依赖性的）或10倍（如果杀灭是浓度依赖性的）。抗菌药物PK描述了抗生素抗菌药物如何从体内被吸收，分布，代谢和消除，这反过来又决定了血清和组织中抗菌药物以及感染部位的时间过程和浓度。靶点次优浓度可能产生重要的临床后果，例如治疗失败和促进AMR发生，尤其是当临床分离株的体外敏感性处于临界时。临床和抗菌药物相关因素可导致靶部位抗菌药物分布差异。了解每种抗菌药物的PK/PD可能为剂量和给药间隔提供更合适的最佳给药方案定义。血浆和作用部位之间的浓度梯度在MDR细菌感染病例中可能具有高度相关性。例如，数据表明，重度腹腔内感染患者需要增加头泡他咤、美罗培南和亚胺培南-西司他丁的剂量才

37、能达到目标。危重患者感染风险高，有危及生命的脓毒症和多器官功能障碍综合征的风险。脓毒症和脓毒性休克的病理生理学可对PK参数产生重大影响。了解PK/PD的病理生理学影响对于优化脓毒症或脓毒性休克危重患者的抗菌药物治疗至关重要。肝脏或尤其是肾功能不全是可能需要改变PK和减少剂量的疾病。抗菌药物的给药频率由时间依赖性与浓度依赖性活性的概念决定。例如，-内酰胺类抗生素表现出时间依赖性活性，当抗菌药物浓度长时间保持在MIC以上时，可实现最佳的杀菌活性。因此抗菌药物的血清浓度应超过MlC至少40%最佳为70%)。更高的给药频率、延长输注时间和连续输注可达到这一效果并优化-内酰胺活性。相反，理想地施用具有浓

38、度依赖性活性的抗菌药物以达到高峰值血浆浓度。对于这些抗菌药物，血清峰值浓度：MIC,而不是高于MIC(fTMIC)的时间，与疗效的关系更为密切。尽管氨基糖苗类抗菌药物的理想给药方法，并且对于大多数治疗适应证，尤其是危重患者，首选的给药方案是每日一次给药，但氨基糖苗类药物肾毒性是由于它们的摄取饱和度和对肾皮质微循环的直接血管收缩作用。因此，通过将给药限制为每日一次来限制氨基糖苜类药物暴露于肾皮质可降低肾毒性的风险。对于脓毒性休克患者，根据抗菌药物的不同，给予第一剂负荷剂量可能与给药时机一样重要。分布量（VD）的亲水剂（如B-内酰胺类、氨基糖昔类和糖肽）在脓毒性休克患者中可能由于微血管内皮通透性增

39、加而增加，从而扩大细胞外液室。推荐负荷剂量的B-内酰胺类、氨基糖甘类（尤其是每日一次给药）或糖肽，以最大限度地提高治疗效果。一旦开始，应至少每天重新评估抗菌药物治疗方案，因为重症患者中常见的器官功能波动可能会严重影响抗菌药物暴露。例如，在存在肾功能受损的情况下，应给予尿液中排泄的较低剂量的抗菌药物，而肾清除率增强的患者（例如烧伤患者、肥胖患者）应给予高于标准剂量的抗菌药物。抗菌药物治疗对肥胖患者来说是一个挑战，因为PK/PD改变。肥胖增加VD,特别是对于亲脂性抗生素，这可能导致血浆抗菌药物浓度低于预期。肾清除率增加很常见。此外，肝脏的脂肪浸润可能会损害肝功能。一般来说，无论体重如何，亲脂性抗菌

40、药物的剂量应基于总体重，或亲水性抗菌药物的调整体重。由于患者的异质性和临床波动，在实验室检测的支持下，个体化给药至关重要。最近，美国卫生系统药剂师协会、IDSA、儿科传染病学会和传染病药剂师协会发布了关于万古霉素治疗监测严重MRSA感染的修订共识指南和综述。本次共识修订评估了目前与万古霉素剂量和血清浓度监测治疗严重MRSA感染（包括但不限于菌血症、脓毒症、感染性心内膜炎、肺炎、骨髓炎和脑膜炎）相关的科学数据和争议，并根据近期可用证据提出了新的建议。口服抗菌药物已被证明可以降低住院费用和住院时间。在胃肠道功能正常的情况下，静脉口服抗菌药物转换时机的一般指导包括退热和临床改善，实验室标志物有或无改

41、善。可以考虑使用多种口服生物利用度高的抗菌药物进行转换，并且不必使用同一药物。许多严重感染现在可以通过部分口服抗菌药物治疗成功治疗。然而，改用口服抗菌药物不应导致抗菌药物治疗时间长于肠外治疗。事实上，越来越明显的是，开具口服抗菌药物处方可能会影响肠道微生物组动力学，从而更强烈地促进AMR。根据培养和药敏结果尽快开始靶向治疗微生物检测在选择靶抗菌药物向抗菌药物治疗方面起着至关重要的作用。该测试允许临床医生定制抗生素的范围，如果初始选择太窄，则扩大范围，但更常见的是缩小过于宽的经验性方案范围，称为降级。基于微生物培养和药敏试验的抗生素治疗重新评估支持ASP,并可改善重度感染的结局。降级策略包括从广

42、谱经验性抗菌药物方案过渡到窄谱方案，或减少联合治疗中使用的抗菌药物数量，或改为单药治疗。降级的理由是尽可能避免使用广谱抗菌药物，从而减少选择压力，最终降低MDR细菌的流行率，但由于数据不足，这种做法存在争议。VAP患者的数据最强，几项研究报告的生存率更高，在给予抗菌药物之前获取痰液样本是使降级成为可能的关键方面。降级已被接受为ASP的一部分。MIC是抑制微生物生长的最低抗菌剂浓度，可以通过不同的方法测定，例如肉汤或琼脂稀释，以及圆盘或梯度扩散。MIC值（以mcg/mL表示）通常由临床微生物学实验室根据临床和实验室标准协会（CLSI7韦恩，宾夕法尼亚州，美国）确定的定义“断点转换为敏感、中或耐药

43、，或者根据欧洲抗菌药敏试验委员会（EUCASTxVaxjo,瑞典）。快速诊断可能通过限制不必要地开始广谱治疗来促进治疗，从而减少后续降级的需要。大多数市售的MDR细菌快速检测方法包括依赖于基于DNA测序的抗性基因检测的基因分型。基因型方法可与表型法联合使用，但由于存在一些局限性，目前临床使用的基因型方法应被视为对传统表型抗微生物药物敏感性检测的补充。基因分型可以有效预测AMR,但不能为药敏试验提供信息。此外，耐药决定因素的面板很小，因此可能无法检测到其他耐药决定因素。止匕外，使用基因型方法也有可能高估AMRz因为抗性基因的存在不一定与抗性表型表达相关（该基因可能失活或不表达）。基因分型的最大优

44、势无疑是速度快，周转时间为1-4小时。采用比较基因组学、探针、微阵列、核酸扩增技术和脱氧核糖核酸测序应允许同时检测多个抗性基因或变异。然而，实践中存在一个后勤挑战，即当新抗菌药物上市时，在体外药敏试验方法验证临床使用之前可能存在滞后，这可能会限制新药的初始临床使用。对可能的病原体进行快速诊断检测被认为是ASP必不可少的。加上及时、适当的治疗，可减少抗菌药物使用，降低死亡率，缩短住院时间，降低成本。缺乏现代诊断性检测是资源匮乏地区的一个重要障碍。根据证据使用持续时间最短的抗菌药物日常实践中抗菌药物治疗的持续时间通常比指南推荐的要长。WHO建议不要延长手术干预后SAP的给药以预防SSIz该建议基于

45、一项meta分析，纳入了69项随机对照试验（RCTs）,这些试验调查了SAP的最佳持续时间。对于清洁和清洁污染的操作,CDC指南推荐，在手术室手术切口闭合后，即使存在引流管，也不要给予额外剂量的预防性抗菌药物。IDSA和SHEA的最新指南建议，无论手术类型或持续时间如何，在切口闭合时停用所有SAPodeJonge等人研究了持续SAP对SSI率的影响。评价了83项随机对照试验;52例（19,273名受试者）被纳入主要meta分析。没有发现术后继续抗菌药物预防（相对于停药）有益的确凿证据。当与SSl预防最佳实践的综合方法相结合时，术后继续使用SAP在降低任何手术环境中SSl的发病率方面没有额外的益

46、处。2019年的一项多中心回顾性队列研究显示，抗菌药物预防持续时间延长与急性肾损伤和CDI风险增加相关，但SSI没有降低。一项针对34家南非城乡医院的研究表明，利用药剂师实施针对机构需求的流程改进计划和原则，可有效改善SAP指南的依从性和可持续的患者结局。在医院实践中，缩短抗菌药物治疗持续时间是ASP越来越关注的领域。然而，Langford等人表明,与开始或增加抗生素暴露的建议相比，ASP关于停用抗菌药物或缩短抗菌药物持续时间的建议被接受的频率较低。在抗菌药物压力较大的情况下，缩短抗菌药物治疗的持续时间是减少不必要的住院抗菌药物使用的关键策略。尽管在某些情况下可能需要延长抗菌药物治疗时间（例如

47、心内膜炎、骨髓炎），但抗菌药物治疗的持续时间应尽可能短。关于腹腔内感染，STOP-Fr试验表明，在充分控制感染源的情况下，4日抗菌药物治疗不劣于8日治疗。在DURAP0P随机临床试验中，接受短疗程抗菌药物治疗（8日）的术后腹腔内感染危重患者与接受15日治疗的患者结局相似。VAP和医院获得性肺炎的抗菌药物治疗历来为21日，直到几项前瞻性研究证明较短（7-8日）治疗的有效性,在死亡率、ICU住院天数、无机械通气天数或器官衰竭天数方面无差异。2017年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）指南和2016年IDSA指南均建议对HAP/VAP进行7天的治疗。正在进行的研究正在确定是否可以进一步缩短

48、治疗时间。由肠杆菌引起的菌血症传统上用2周的抗菌药物治疗。最近的RCT和meta分析调查了革兰阴性菌血症患者（主要为尿路起源性菌血症）的较短（7-8日）与较长抗菌药物疗程（14-15日）的比较，结果显示其非劣效性。关于急性单纯性蜂窝织炎，证据还表明，延长病程可能没有必要，5日治疗可能就足够了。IDSA指南推荐，对于单纯性蜂窝织炎，抗菌药物持续时间为5日，但如果感染在该时间范围内未改善，可延长抗菌药物治疗时间。一般而言，对于危重症患者，应根据患者因素决定抗菌药物治疗持续时间，同时考虑患者的参数，例如疾病的严重程度、感染部位和类型、是否实现了感染源控制、PK是否得到优化以及临床缓解。降钙素原(PCT)可能有助于指导ICU的抗菌药物治疗。PCT引导下治疗可缩短成人危重脓毒症患者的治疗时间和住院时间。2021年拯救脓毒症运动指南建议，初始诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源控制充分的成人，如果最佳治疗持续时间不明确且PCT可用，则