2024成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识.docx
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1、2024成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识急性呼吸道感染(ACUterespiratoryinfection)分为上呼吸道感染和下呼吸道感染,导致急性呼吸道感染的致病微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体和衣原体等。上呼吸道感染致病微生物中70%80%是病毒,而在下呼吸道感染中致病微生物中6%61%是病毒,其中,社区获得性肺炎的致病微生物中2%30%是病毒。近年发现病毒性肺炎比例的明显增加,美国住院肺炎患者中,约有22%是病毒性,而细菌性只占11%,病毒合并细菌感染也不少见,约3%【2】。此外,流行性感冒在不同地区有集中短暂爆发或季节性流行,并产生了多种变异株;而在2002-2003年爆发的传
2、染性非典型肺炎和2019年底爆发并在世界大流行的新型冠状病毒肺炎,更是严重危害人民的身心健康和生命安全。由于人群对导致呼吸道感染的病毒普遍易感,并且病毒有严格的细胞内寄生特性及易发生变异而产生耐药性等生物特性,给临床早期诊治带来了一定困难。而急诊是呼吸道感染诊治的主要场所,亟待规范快速正确诊断呼吸道病毒感染及抗病毒药物的合理使用。中华医学会急诊医学分会组织急诊等相关领域专家基于循证医学证据和临床真实世界结果,制定成人急性呼吸道病毒感染诊疗急诊专家共识,本共识采用Delphi调查法,所有参加共识制定的成员对每项推荐意见投票:(1)强烈推荐、(2)弱推荐、(3)弃权、(4)弱不推荐、(5)强烈不推
3、荐。有争议的问题公开讨论改进,通过逐一的调整和反馈直到达成共识。1常见呼吸道病毒感染的病毒谱和流行病学特征?导致急性呼吸道感染的常见病毒主要有:甲型流感病毒、乙型流感病毒(FLUB)、呼吸道合胞病毒(RSV)、肠道病毒(EV)、鼻病毒(RV)、腺病毒(ADV)、人偏肺病毒(hMPV)、副流感病毒(PIV)和冠状病毒(CoV)(NL63,OC43,HKU-1和229E)历式目前尚缺少全国性的呼吸道病毒感染的流行病学数据,20132015年河北省4家医院收集到的门诊就诊的急性上呼吸道病毒感染患者的咽拭子标本1551份,排在前五位的依次为鼻病毒、副流感病毒3型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、乙型流感病毒。
4、在甘肃省20102013年10所哨点医院942例下呼吸道感染病例中致病微生物检出率为31.32%,多重感染为3.08%,病毒检出前五位依次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人冠状病毒和腺病毒,15岁人群(508例)中流感病毒、人冠状病毒和呼吸道合胞病毒居前3位。在20152017年期间,上海地区N15岁的287例严重急性呼吸道病毒感染住院病例采用PCR法检测了22种呼吸道病原体阳性检出率为41.46%,病原体检出前五位依次为流感病毒、人鼻病毒/肠道病毒、冠状病毒、肺炎支原体和副流感病毒。在一项纳入了14个国家/地区的研究中发现,呼吸道合胞病毒是导致65岁以上老年人群流感样症状(influ
5、enza-likeillness,ILI)的主要的呼吸道病原体(检出率前三位依次为流感病毒、鼻病毒/肠道病毒、呼吸道合胞病毒),是仅次于流感病毒的导致住院治疗的病毒【叫在上海地区的调查中发现,成人腺病毒阳性病例的发病时间主要分布在第一、二季度,且多为学生,随着年龄的增加阳性率有降低的趋势。在成都地区PCR检测的1039例成人急性呼吸道感染者痰液标本中副流感病毒的检出率为10.6%【划。李丽娟等B恒顾性分析了2016年8月至2019年11月入住中日友好医院的70例成人副流感病毒下呼吸道感染患者发现:4月份、78月份和12月份是副流感病毒发病高峰,占所有患者的58.6%o孙利红等【12】报道的20
6、13年5月至2014年1月在北京中医药大学东方医院发热门诊就诊的81例急性呼吸道感染患者的鼻咽拭子PCR检测病毒核酸后发现人博卡病毒阳性率为17.3%(14例),其中10例为肺炎,4例为上呼吸道感染。徐超等【mW的一项纳入59篇文献、覆盖全国26个省、自治区、直辖市数据的meta分析显示我国不同类型肠道病毒血清型的病例数及流行趋势存在较大差异,47月为肠道病毒感染的高发期,肠道病毒中容易导致呼吸道感染的是柯萨奇病毒和埃可病毒。推荐意见1:常见的上呼吸道病毒感染依次为鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒;下呼吸道感染依次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。老年人呼吸道病毒感染应警惕呼吸道合胞病
7、毒。2急性呼吸道病毒感染的常见临床表现和影像学特征?呼吸道病毒感染起病急骤,多在23d达到顶峰,病程一般在710d以内,部分患者病程可长达3周I,多有季节性,可有流行病学接触史或群聚性发病多有发热(低热为主,细菌性肺炎则多为高热)、咳嗽、乏力、头痛、肌肉酸痛等,病情严重时也可表现为全身中毒症状同(见表1),实验室检查:早期血常规示白细胞正常或减少(IoXlO9/L,若15109/L则多考虑细菌感染),淋巴细胞计数正常或减少。大多数患者的CRP正常(20mg/L,若60mg/L则多考虑细菌感染),多数患者的降钙素原(PCT)正常或升高不明显(0.1gLf如果0.25gLPCT0.5gL提示可能存
8、在细菌感染,若PCT0.5gL则多考虑细菌感染)。病原学或血清学检测还可以发现病毒特异度核酸或抗原、抗体水平升高。表1常见病诲类增及临床表现病毒质毒类M临床表现人鼻病毒旅股正贷RNA病毒鼻充血.鼻炎和咽喉痛.E细支OT炎及肺炎和AECoPD呼吸道合胞病毒负单饿RNAW*而盘样表现.下呼吸道感案人脓病毒UfitDNA病而由性感染.急性上呼吸道和下吸道感染.少数可发展为肃症肺炎人副液感病毒单隹RNA级毒轻谦的吸道缪染.卜畔吸道感染患齐剜多合并基础疾病.H易合并混合感杂人偏肺病爬尔股负镰RNA病器急性上、F呼吸道要染.引起右缰支气皆炎或肺炎人博卜病毒中赫埃状DNA铜毒多数患者表现为社区佚得性防炎扬迪
9、病蠡公股正fitRNA病施Q性上砰啜道赛柒或喷收炎人液1淋忠H病唯中健负集RNA病毒高热、乏力、头痛、咳唯.全力肌肉酸痛等全身中#症状为主.IftiW啜道症状较轻禽液煜病怖成就负贷RNA病播初期我现为流出样症状.痛变较强或病情发履迅速时.出现胸闷和叶吸阳蟾等呼吸道科状SARS-CoV仇股正倭RNA病毒流短样症状,包括发热超过38忙.肌痛,呼吸困难.常无E呼吸道卡他立状胸部X线片浸润&现新冠状我曲SARSYV.2小股IEfitRNA病忐发热.喉、乏力为主要表现上呼吸道病毒感染者影像学可无明显异常,病毒性肺炎典型影像学表现以多灶性或弥漫性病变沿支气管血管束周围及胸膜下分布为特征,可能是病毒经气道侵
10、犯末梢气道及相邻近肺泡,炎性细胞浸润、渗出,肺泡细胞改变所致,均以肺换气部位为主,大气道受累较少见CL在一项纳入了27例重症鼻病毒肺炎病例中发现,影像学表现主要为双肺病变或弥漫性改变,主要征象为周围支气管征、间质性改变、大叶性病变、磨玻璃样改变或胸腔积液口叫在一项纳入了106例甲型流感病毒性肺炎的研究中,CT主要表现为:单肺或双肺多发不对称磨玻璃影、单肺或双肺实变,实变以支气管血管周围和胸膜下为主,实变区域主要发生在肺的后部,中部和下部,有20例出现双侧或单侧小的胸腔积液1叫在一项纳入了12例成人H7N9禽流感病毒肺炎的研究中发现其影像学表现主要有:磨玻璃影、实变、支气管充气征、小叶间隔增厚、
11、小叶中心结节、网状、囊性变、支气管扩张和胸膜下线性影。所有病例均累及3叶或3叶以上,多见于右下叶【2叫在一项纳入了104例腺病毒肺炎的研究中发现最常见的CT表现为实变(92例)、磨玻璃影(ground-glass。Paeity,GGO;82例)、间隔增厚(34例)、结节(46例)、支气管壁增厚(32例)、胸腔积液(16例)和淋巴结病变(3例)121在一项纳入了93例病毒性肺炎(60例流感病毒肺炎,19例呼吸道合胞病毒肺炎,10例腺病毒肺炎,4例副流感病毒肺炎)的研究中,下呼吸道病毒感染的CT主要表现为四种成像模式:以气道为中心病变(支气管炎,细支气管炎或支气管肺炎)、多灶性肺炎、单灶性实变或磨
12、玻璃影或树芽征,或没有感染相关的影像学发现W,其中的19例呼吸道合胞病毒肺炎CT表现主要为:气道中心分布的树芽征和支气管壁增厚,伴或不伴支气管周围多灶性实变22。在另一项纳入了42例(21例流感病毒,9例腺病毒,8例呼吸道合胞病毒和4例副流感病毒)下呼吸道病毒感染的研究中,CT主要表现为三种模式:(1)影像学检查正常的局限性感染;(2)支气管炎/细支气管炎的特征:支气管壁增厚和树芽征;(3)肺炎表现:多灶性实变或磨玻璃影【23,与之相比,不同细菌引起的肺炎影像表现尽管有所差异,但CT上主要表现为叶或段的浸润性多发斑片状磨玻璃密度影,多伴有支气管充气征24,病毒性肺炎和细菌性肺炎的CT特征差异主
13、要是弥漫性空间病变(diffuseairspacedisease)的频率不同,在细菌性肺炎中发现弥漫性空间病变伴有磨玻璃影或实变,或两者同时存在的情况显著高于病毒性肺炎,而CT上表现为正常或仅表现为肺气肿(或支气管炎/细支气管炎)的情况比细菌性肺炎更为普遍22】。推荐意见2:急性呼吸道感染症状或体征为非典型细菌感染,影像学表现可正常或为支气管炎/细支气管炎、或以多灶性实变或磨玻璃影及弥漫性病变沿支气管周围及胸膜下分布为特征的肺炎,应考虑为病毒感染可能。3急性呼吸道病毒感染后的病原学检测方法和检测时间窗?病毒感染的病原学检测的金标准是体外分离培养,但此方法耗时长,阳性率低,且部分和临床相关的病毒
14、难以在常规培养法中生长(例如鼻病毒和冠状病毒),因此,体外分离培养的应用较为受限。病毒的其他检测方法主要有:抗体检测、抗原检测和核酸检测。抗体一般在病毒感染后12周才产生,而且血清检测的敏感度较低,对于早期诊断帮助不大。抗原检测的方法包括酶联免疫法、胶体金免疫分析、免疫层析法等,但是抗原检测需要采集到足够量的细胞数,多选择鼻咽和气管吸取物、肺泡灌洗液标本,由于咽拭子获取的细胞数较少,因此,抗原检测可能会存在一定的假阴性率,此外,多篇文献还报道了抗原检测的假阳性率偏高【25-26。即时检测(point-of-caretests,POCT)是近年来发展迅速的病原学检测方法,具有操作简单、快速、便携
15、、自动化等优点,但是每家医院或检验机构所使用的设备、检测技术、试剂盒的病原学检测范围和灵敏度等存在较大差异,可能会对结果产生一定影响,目前呼吸道病毒的POCT仍处于研发阶段,尚缺乏公认的最佳检测设备、技术和试剂盒,缺乏高级别的临床证据。采用聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)如RT-PCR或realtimePCR对临床采集的咽拭子、吸取物、肺泡灌洗液或痰液标本进行检测,具有快速、简便、可一次检测多种病毒核酸的优势,已成为诊断呼吸道病毒感染的主要方法。国内徐佳楠等报道的基于单管多重PCR技术,可以1次性检测并区分22种有关呼吸道感染的病原体,结果显示对于呼吸道病
16、毒检测具有良好的临床应用价值27】。PCR检测呼吸道病毒的敏感度是传统病毒抗体、抗原、培养检测方法的2-5倍,特别是在成人、老年人等鼻咽部病毒数量较少时更具优势卜】。在一项随机对照试验中发现,基于PCR的POCT检测患者的平均住院时间(5.7d)短于对照组(6.8d)12叫在另一项多中心随机对照试验中发现,基于PCR的POCT检测的患者抗病毒的中位时间为1h,显著低于对照组的6hzPOCT组患者的不良事件发生率也更少【2叫基于宏基因组新一代测序技术(metagenomicnextgenerationsequencing,mNGS)能在一次测序中同时测定许多病原体的保守基因序列,包括细菌、病毒、
17、真菌等在内的整个微生物群落的基因组构成,有助于快速确定致病微生物,但是mNGS的检测尚未普及且费用高,一定程度上限制了其应用大多数病毒可以在起病后2d内检测到,随着时间延长呼吸道标本上的病毒数会逐渐减少,因此,有可能导致病毒数量过少而出现假阴性结果。如鼻病毒感染后,核酸扩增检测峰值在起病后2d内,最多在起病7d后病毒数即开始迅速减少【32】,57%的人偏肺病毒的核酸扩增检测峰值在起病后2d内,只有19%的患者可能在起病后4d检测到的人偏肺病毒数增加,在起病后4d人偏肺病毒核酸检测阳性的标本中只有27%的能够有阳性培养结果33。在检测儿童的上呼吸道标本合胞病毒时发现标本上脱落的病毒数量最高值在起
18、病后2d内,病毒平均的持续脱落时长在起病后4.5d内,对于流感病毒,核酸检测的最佳时间在起病后Id内,最长可以在起病后68d检出Ml。推荐意见3:在呼吸道感染早期(尽可能在起病5d内,最好在起病48h内)采用基于PCR技术的POCT以检测可能的病原体核酸,对于上述检测完成后仍不能确定原因且病情有加重趋势的呼吸道感染可推荐NGS检测。4如何评估成人急性呼吸道病毒感染的严重程度及重症患者的高危因素?成人急性呼吸道病毒感染一般与年龄、性别、季节及环境等因素存在密切关系,人群普遍易感,健康成人感染呼吸道病毒后一般病情较轻、病程短、多可自愈、预后良好,但重症急性呼吸道感染患者的病死率和致残率会显著升高,
19、因此,早期识别重症感染的高危因素并积极进行治疗就极为重要。2009年12月至2014年6月中国10省(市)流感哨点监测医院纳入的15岁的3071例严重呼吸道病毒感染患者的流行病学和临床信息调查发现,起病至入院时间7d、哮喘、免疫抑制疾病或妊娠是流感重症的高危因素【35,此外,肥胖体质量指数(bodymassindexzBMI)30也是重症急性呼吸道感染的高危因素,其使ICU入住风险或死亡风险增加2倍【36-37,在一项纳入了778例流感患者以及2363例非流感病毒感染患者的研究中发现,与正常体质量成年人相比,体质量过轻(BMl18.5)、肥胖(30.0WBMl35.0),或病态肥胖(BMl35
20、.0)的流感患者的住院率显著增加,在成人冠状病毒、偏肺病毒、副流感病毒和鼻病毒感染或检出患者,体质量过轻和病态肥胖者的住院率显著增加【3叫赵春柳等39对住院的422例成人病毒性肺炎患者采用多因素logistic回归分析显示,吸烟、高血压、多肺叶累及、合并细菌或真菌感染以及外周血淋巴细胞计数与重症病毒感染肺炎相关。在一项Meta分析中发现,男性、年龄大于65周岁、吸烟、合并有一种基础疾病如高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病的COVID-19患者发展为重症甚至死亡的风险显著升高【4。】,肿瘤患者尤其是在COVlD-19起病4周内接受过化疗者也是发展为重症的高危因素中】。在一项纳入了48例甲型
21、流感患者的研究中发现延迟予以抗病毒药物(超过起病后48h用药)会增加流感患者下呼吸道感染风险和发展为重症的风险【37】。-项纳入2009年中国9966例流感住院患者的研究发现,合并有一种基础疾病、妊娠、肥胖等因素在重症患者中比例明显升高,男性、延迟住院时间(起病后3d)是2岁以上的无妊娠的重症患者的高危因素,肥胖和合并有一种基础疾病是所有年龄段非妊娠重症的独立危险因素,在起病2d后才启动奥司他韦治疗与发展为重症的趋势相关,在5d后才予以奥司他韦则显著增加重症风险H目前,关于呼吸道感染后的评分标准主要有严重急性呼吸道感染评分标准、CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分、CURXO评分、
22、SMART-COP评分、qSOFA评分画或SOFA评分以及重症肺炎判断标准44-45等。其中,CURXO评分和SMART-COP评分相对复杂,需要实验室数据,不适于门急诊快速应用【44,Chen等146恒顾性分析了1641例肺炎患者的临床数据并比较qSOFA评分和CRB-65评分后发现zqSOFA评分对于肺炎患者病死率和ICU住入需求的判断价值优于CRB-65评分。在一项纳入了40篇文献的Meta分析中,比较了PSI评分、CURB-65评分和CRB-65评分预测社区获得性肺炎患者的30d病死率的灵敏度,结果显示:PSl在sROC(summaryreceiveroperatorcharacter
23、isticcurves)曲线下的面积最大,为0.81,而CURB65为0.80,CRB65为0.79,但是三者之间的差异无统计学意义147】。在韩国的一项研究中发现,与Nursinghome-acquiredpneumonia(NHAP)模型评分、CURB-65评分和SOAR(systolicbloodpressure,oxygenation,age,respiratoryrate,收缩压、氧合、年龄、呼吸频率)相比,PSl在预测所有三项临床结局(30d病死率、重症肺炎和呼吸机辅助治疗)方面具有出色的区分能力14叫在一项关于浙江大学附属第二医院住院的675例社区获得性肺炎患者的研究中,对于PS
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