2024脓毒症的体温控制.docx

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1、2024脓毒症的体温控制发热可以看作是对感染的适应性反应。脓毒症的体温控制旨在预防与高温相关的潜在危害（心动过速、血管舒张、电解质和水分流失），治疗性低体温可能旨在减缓代谢活动并保护器官免受炎症。虽然高热（39.5。C）控制通常用于危重患者，但现有的队列和随机对照试验不支持将其用于改善脓毒症预后。最后，自发性和治疗性低体温都与脓毒症的不良结局有关。引言发热（或发烧）是脓毒症和脓毒性休克的常见特征。尽管多个科学协会已将发烧定义为高于38.2的体温，但作者之间的实际阈值差异很大。发热通常是感染的症状，但重症监护中至少有25%的高热不是感染性的，而是肿瘤性、缺血性或过敏性的。长期以来，人们一直认为发

2、烧对感染有益，因为许多细菌在高温环境中的复制较少。然而，非常高的温度会导致器官损伤或衰竭。多年来，脓毒症患者的体温控制一直是一个悬而未决的问题。最近对脓毒症发热的研究分离出了不同预后的患者群体。这一点，再加上对微生物群的进一步了解，可能会让我们考虑以更加个性化的方式对待发热的正确态度。在这篇综述中，我们将从病理生理学和临床角度总结脓毒症发热的最新进展。病理生理学发热的生理病理和细胞变化体温由下丘脑严格调节，范围在0.2-0.4。C之间,昼夜变化很小。平衡由传入、中枢和传出系统维持。信息来自主要位于皮肤的热感受器。当外部或中枢温度发生变化时，下丘脑会激活传出通道，通过颤抖、出汗或重新分配血流来维

3、持体温。由于外部加热、产热过多或散热效率低下，发热通常可与无感染的高热相区分。在高热症中，下丘脑试图维持体温正常，但却力不从心。发热是下丘脑通常的目标或设定点（通常在37左右）升高的结果。导致发热的细胞外和细胞内信号转导如图1所示，但各种分子在下丘脑中的确切作用位置仍不清楚。从细胞角度和体外实验来看，发热的影响是有争议的。较高的温度会抑制肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的生长。在小鼠肺炎模型中，高热组的细菌量明显较低。对抗菌剂的敏感性随温度升高而增加，尤其是当温度超过38.5时.温度越高,抗生素对葡萄球菌和铜绿假单胞菌生物膜的效果越好.在宿主方面，已知高温会诱导具有细胞保护特性的热休克蛋白(HSPsX

4、发烧会促进病原体产生热休克蛋白，而热休克蛋白则是宿主先天防御的强大激活剂。发热似乎会增强先天性免疫反应，先天性免疫细胞的招募会增加，中性粒细胞的存活率会提高，NETosis会改善，活性氧的产生会增加，中性粒细胞分泌的促炎细胞因子会减少。其他数据显示了对适应性免疫系统的影响,CD4+T细胞分化和适应性免疫细胞招募发生了变化。但也有有害影响的描述。高热具有细胞毒性，在41时可导致细胞直接死亡。先天性免疫反应增强的同时，组织损伤也会增加，尤其是肺泡上皮或神经元损伤。此外，温度越高，新陈代谢越旺盛，耗氧量也越高,而在脓毒症和休克情况下，氧是细胞的稀缺资源。例如，发热会诱发心动过速,从而增加心脏耗氧量。

5、高温有利于动脉血管扩张,从而降低动脉压。高热是凝血的有效催化剂。其根本机制可能是白细胞和微颗粒增加了组织因子的暴露。中性粒细胞、组蛋白和NETosis也可能是凝血因子结合的启动因子和促进因子。肠道微生物群的影响最近，微生物群领域的知识不断增长，人们开始思考肠道微生物群能否解释脓毒症症期间体温异质性的问题。最近的一项研究根据患者的体温变化轨迹将其分组。他们在进入重症监护室（ICU）时的肠道微生物群进行了比较。肠道细菌群落的组成与个体的体温轨迹独立相关，小鼠模型加强了这一假设。某些类群，如Lachnospiraceaespp.,可能有利于脓毒症患者降低体温。同一作者还证明，肺部微生物群中也存在这种

6、特定的类群，它与危重病人更差的预后有关。在C0VID-19患者中，发热与肠道微生物群的改变有关，如粪肠球菌和酿酒酵母菌的增加。在中性粒细胞减少性发热中，肠道微生物群的改变和耗竭可能与保护性微生物群衍生代谢物的丧失有关。Akkermansia类群通过粘液稀释与中性粒细胞减少性发热的发病机制密切相关。肠道微生物群与生物体之间的相互作用似乎是双向的。在脓毒症小鼠模型中，宿主通过适应来维持肠道微生物群。注射LPS后，小肠上皮细胞通过释放岩藻糖进行适应。然后，微生物群消耗岩藻糖以维持其生存。这种现象与提高对感染的耐受性有关。发热的临床影响和预后价值从无菌环境中获得的启示中暑是高热造成危害后果的典型例子。

7、典型的中暑表现为神经系统症状、呼吸性碱中毒，严重者会出现肝功能障碍、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征，甚至死亡。另一种与温度相关的疾病模式是恶性高热。它被描述为全身麻醉期间的一种不良反应。其症状多种多样，且患者之间存在差异。在急性脑损伤中，发热与较差的预后有关，但目标体温管理未能改善患者的预后。心脏骤停患者经常出现高热，与神经系统预后较差有关。心脏骤停患者的管理指南包括在最初24小时内将体温积极控制在36以下，并在最初72小时内预防发热。在入住重症监护病房的无脓毒症患者中，体温最高(39.5。C)的患者预后最差。可能的解释是，他们受到高体温的负面影响，而没有所谓的对感染性疾病的益处。脓毒症中的发

8、热全球各ICU中心对脓毒症ICU患者发热的定义各不相同,中位临界值为38.2oC(IQR38-38.5oC据报道，使用温度计的方法多种多样，腋窝、鼓膜和膀胱部位是最常见的主要方式。据报道，重症监护室中约有60%的脓毒症患者会发热。约有10-30%的脓毒症患者在入院时可能体温过低。一项对42项研究进行的系统性回顾显示，发热超过38的脓毒症患者死亡率为22.2%(CI,19.2-25.5),体温正常患者的死亡率较高,为31.2%(CIz25.7-37.3),体温过低(39）并不能防止器官功能障碍。在两项关于接受机械通气的脓毒症患者的研究中，更好的体温控制并没有改善血流动力学或呼吸状况。但正如埃文斯

9、等人的回顾性研究所示，当体温非常高时，这种效果就会被抵消，最高体温超过39.4时，就失去了对生存的有利影响。然而，在同一项研究中，退烧药并不影响存活率。对包括药物诱导和外部降温在内的最大规模试验和观察性研究（1,507名患者）进行的荟萃分析表明，在随机研究（相对风险，0.93;95%CIz0.77-1.13;12=0.0%）或观察性研究（几率比，0.90;95%CL0.54-1.51;12=76.1%）中，退热疗法并未降低28天的住院死亡率。在单个患者数据荟萃分析中（1413名纳入患者中有95%在基线时受到感染），即使在基线体温超过39.5的亚组中危险比为0.76（0.35-1.67）,更积极

10、的发热管理与不太积极的发热管理相比，对生存时间的改善也没有统计学意义危险比为0.91;（95%CI0.75-1.10）zP=0.32o在一项敏感性分析中，荟萃分析结果表明，在使用血管加压素支持的机械通气患者中，体温管理的积极性较低n=595,危险比1.21（1.00-1.45）o最近的另一项荟萃分析包括5140名参与者、23项评估退热药物、物理降温或两种方法的试验，发现了类似的结果。对试验进行的荟萃分析和序列分析表明，退热疗法可降低死亡风险（风险比1.04,95%置信区间0.90至1.19;12=0%;P=0.62;16项试验;高确定性证据）和严重不良事件风险（风险比1.02z0.89-1.1

11、7;I2=0%;P=0.78;16项试验；高确定性证据）的假设可能被否定。使用退烧药或物理降温的研究也发现了类似的负面结果。在此基础上更进一步，脓毒性休克患者的诱导性低体温（32-34。C）已被证明会延长急性呼吸衰竭和休克的持续时间，并增加30天的死亡率。纠正体温过低？由于低体温在脓毒症中很常见，而且与较高的死亡率有关，因此可以主张积极为患者加温。积极的加温可以改善器官灌注、抗生素浓度和免疫系统激活。现有的临床数据很少。在一项德尔菲法调查中，大多数医生都会主动为患者复温。在另一项试验中，体温正常的脓毒性休克患者将接受1.5。C的升温，而标准治疗方法则不适用。诱导热疗与更好的预后（28天存活率和

12、无住院天数）相关，但尽管进行了随机分组，基线特征的不平衡仍阻碍了该试验的进行。还需要进一步研究，以评估低体温和正常体温脓毒症患者的加温情况。目前正在进行一项试点研究，以评估将发热脓毒症患者体温升至39的可行性（Clinicaltrials.gov-NCT049611511临床医生应该做些什么?由于TTM的疗效尚未得到广泛认可,因此应避免副作用。对于体温正常的脓毒症，没有数据可以推荐特定的温度范围。对于高热，只有最高体温（T39.5）才有理由使用MTTo扑热息痛是一种常见的低风险药物，而体外降温则具有较高的发冷和皮肤损伤风险。我们建议对体温很高(T39.5)的患者使用扑热息痛,必要时进行外部降温，以达到38.2oC应不惜一切代价通过镇静或神经肌肉阻滞来避免寒颤，如果无法避免寒颤或出现皮肤损伤，则应停止TTMo如果发生低体温脓毒症，应考虑在数小时内逐渐复温，以避免出现血管麻痹。结论发热是一种精心调节的机制，其后果各不相同。在脓毒症中，死亡率在很大的温度范围内与血温成反比。然而，现有数据表明，极度低温或高热都是有害的。尽管体温控制有科学依据，但多项试验都未能证明脓毒症患者接受常温诱导治疗的益处。重症监护室通常会控制极高和极低的体温，以减轻患者的不适，但这并没有确切的证据。