2024营养治疗在恶性肿瘤患者中的应用.docx
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1、2024营养治疗在恶性肿瘤患者中的应用随着癌症发病率升高,肿瘤患者营养不良问题逐渐得到广泛关注,营养不良可导致并发症增多、患者生活质量下降、死亡率增加等,肿瘤营养治疗越来越受到重视。该文对营养不良定义、营养不良发生原因、营养风险筛查工具、营养治疗策略进行了综述,并对营养治疗在肿瘤学领域的未来发展方向进行了讨论,以提高临床医生对肿瘤患者营养不良问题的重视,规范营养治疗方法,为营养不良患者的治疗提供参考依据。近年来,随着恶性肿瘤发病率的逐渐升高,营养不良等并发症发生率也呈现上升趋势,但肿瘤患者的临床营养治疗率低,甚至一部分患者死于营养不良,因此,肿瘤引起的营养不良急需引起患者及医护人员的重视。现针
2、对恶性B中瘤患者营养不良的定义、发生原因、评估方法、营养治疗策略综述如下,并展望肿瘤患者营养治疗的未来。1我国恶性肿瘤患者营养状况现状恶性肿瘤是全球主要死亡原因之一,随着人口增长、人口老龄化、环境污染、不良生活习惯或饮食习惯增加,相关风险因素增加,癌症发病率逐渐升高。据统计,2020年全球约有1930万新发癌症病例,近1000万癌症死亡病例。根据数据显示,我国癌症发病率及死亡率持续升高,2022年我国约有237万例新发癌症病例和321万例癌症死亡病例。恶性肿瘤已成为危害国民身体健康及社会、经济发展的主要疾病之一。由于恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病,肿瘤自身及放化疗治疗不良反应均可能导致患者进食减
3、少,食物消化吸收障碍,持续性肌肉、脂肪减少而导致营养不良。根据一项纳入全国80家三甲医院共47488例恶性肿瘤患者的临床研究结果显示,肿瘤患者营养不良发生率为80.00%,然而68.78%的患者没有得到营养治疗。考虑到我国有更多的恶性肿瘤患者的终末期治疗在基层医院,在真实世界中我国恶性肿瘤患者营养不良发生率会更高,治疗率会更低。而营养不良给患者带来的后果包括治疗费用增加、住院时间延长、生活质量下降、心理负担加重、并发症增多、病死率增加等。因此,在抗肿瘤治疗的同时应加强对恶性肿瘤患者的营养风险筛查,对存在营养不良的患者采取规范的营养治疗,减少营养不良导致的不良后果。2营养不良的定义营养不良的诊断
4、标准尚存在争议,根据中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性肿瘤患者营养治疗指南2021的定义,营养不良指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏,对机体功能乃至临床结局造成不良影响,包括饥饿相关性低体重、恶病质/疾病相关性营养不良、肌少症和虚弱症。根据2015年欧洲营养和代谢学会发表的营养不良诊断标准专家共识,符合下述三条的任意一条均可诊断为营养不良:体重指数(BMl)18.5kg/m2;(2)体重下降(任意时间非自主体重下降大于10%或超过3个月非自主性体重下降大于5%)伴BMl下降(70岁BMl20kgm2,70岁BMI22kg/m2);(3)体重下降(任意时间非自主体重下降大于10%或超过3个月非自主性
5、体重下降大于5%)伴去脂重量指数降低(女性15kgm2,男性17kgm2)3营养不良发生原因3.1 恶性W瘤自身消耗人体正常细胞通过有氧代谢途径获取能量,能量利用率高,而肿瘤细胞可通过无氧糖酵解途径摄取能量,能量利用率极低,消耗大量营养物质。恶性肿瘤患者糖、脂肪、蛋白质代谢异常,正常细胞能量代谢有先后顺序,通常是先消耗糖,再消耗脂肪,最后消耗蛋白质。但人体患恶性肿瘤后能量消耗方式会变得混乱可能会先消耗蛋白质,然后再消耗糖、脂肪进而导致营养不良。此外,患癌症后机体一些细胞因子分泌增多,如肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素、白细胞介素-I(IL-1)、IL-6分泌增多,刺激下丘脑的厌食神经元导致患者食
6、欲下降,甚至厌食。3.2 抗肿瘤治疗的不良反应肿瘤患者接受手术、化疗、放疗等治疗会导致或加重营养不良。消化系统恶性肿瘤患者接受手术治疗可导致部分消化器官缺失,影响进食和营养物质的吸收、消化。食管切除后切断迷走神经引起胃潴留、胃酸分泌减少,胃切除术后导致倾倒综合征、胃酸及内因子缺乏等,肠道手术可引起短肠综合征或电解质紊乱。化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时也会殃及正常细胞,引起恶心、呕吐、腹泻、便秘等,影响患者进食和营养的吸收。放疗同样可引起一系列并发症,头颈部恶性肿瘤放疗可导致口腔黏膜炎,引起吞咽困难、口干、口腔疼痛、食欲下降等,腹部恶性肿瘤放疗可导致胃肠道黏膜损伤,引起腹痛、腹泻、血便等,影响营养
7、的吸收。目前,分子靶向治疗已广泛用于治疗各种恶性肿瘤,而许多分子靶向药物,如表皮生长因子受体抑制剂埃克替尼、奥西替尼,血管内皮生长因子受体抑制剂安罗替尼、阿帕替尼均可导致口腔黏膜炎、口腔溃疡、疲乏、食欲下降等,影响患者食欲和进食量。3.3 心理因素从确诊癌症到治疗癌症,肿瘤患者可能会经历复杂的心理变化,除面临对身体的挑战、治疗费用的压力外,还要忍受治疗过程的不良反应,这些均可能导致患者焦虑、紧张、恐惧、抑郁等,从而影响患者食欲,加重营养不良。3.4 高龄我国人口老年化逐渐加重,老年恶性肿瘤发病率逐渐升高。由于老年患者饮食少、活动少、消化功能下降、身体基础代谢率低,且常合并心、肺基础疾病,更容易
8、出现营养问题。有研究表明,老年恶性肿瘤患者营养不良发生率超过60%o4营养风险筛查工具目前,营养筛查和评估的量表有营养风险筛查2002(NRS2002)、主观整体营养状况评量表(PG-SGA)、营养不良通用筛查工具(MUST)、微型营养评估、微型营养评估简表等10余种。现将最常用的前三种介绍如下。4.1 NRS2002NRS2002是目前最广泛应用的营养风险筛查工具,要求入院24h内完成。2016年美国消化病协会指南指出,NRS2002能同时考虑到营养状况和疾病严重程度,并在前瞻性随机对照研究中得到证实,是首选的营养风险筛查工具;同时,其也是欧洲肠内肠外营养学会、中华肠内肠外营养学会推荐作为住
9、院患者首选营养风险筛查工具NRS2002包括BML近期体重波动情况、进食量、原发疾病严重程度、年龄5个方面,总分为7分。一项纳入128个营养治疗与结局的临床数据分析结果显示,当NRS2002评分3分表示具有营养风险需进行营养治疗,NRS2002评分3分则没有营养风险,无需给予营养干预,但住院期间需每周评估1次。4.2 PG-SGAPG-SGA根据SGA修改而成,是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法,美国肠内肠外营养学会推荐用于肿瘤营养筛选的首选方法。其包括患者自我评估和医务人员评估两部分,内容包括体重变化、进食情况、症状、身体状况、疾病及其营养需求、代谢状态、体格检查7个方面,评估结果包括定
10、量评估和定性评估两种,定性评估结果分为A(4分,营养状态良好)、B(48分,中度或可疑营养不良)、C(8分,重度营养不良)3个等级。PG-SGA不仅能确定是否有营养风险,还可确定营养状况,方便对患者进行后续监测。一项临床研究表明,PG-SGA比NRS2002更适合用于评价营养状况。4.3 MUSTMUST是英国肠外和肠内营养协会提出的一种营养风险筛查工具,评估内容包括BML体重减少评分、疾病影响饮食评分3个方面,营养不良程度分为3个等级:0分为低风险、1分为中等风险、2分为高风险。高风险者需给予相应的营养干预。MUST的优势在于,与NRS2002、PG-SGA比较,其更简单、明了,耗时短,适用
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