2024重症患者劣性应激的镇静策略和临床管理.docx
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1、2024重症患者劣性应激的镇静策略和临床管理应激是指机体受各种强烈因素刺激时出现以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应,由此引起各种机能和代谢改变。换言之,任何躯体或情绪剌激,只要达到一定强度,都能成为应激原(StreSSor),如创伤、手术、出血、疼痛、感染、中毒、缺氧、饥饿、疲劳、情绪紧张、忧虑、恐惧、激动等。应激是一种全身性适应性反应,在生理学和病理学中都十分重要。日常生活中,几乎人人都会遇到某些应激原的作用。有些应激有利于动员机体身心,以便更好完成必须完成的任务或避开潜在危险。此类应激被视为良性应激(benignstress)o如果应激原过强或持久,所致应激
2、属于病理生理学范畴。在创伤、手术、感染、出血、疼痛等过程中,都有应激参与。由于应激在上述情况下可引起病理变化,有学者称之为劣性应激(malignantstress)o劣性应激通常表现为躁动,在危重病患者中十分常见,尤其是机械通气患者。为使患者感到舒适,需要有效处理劣性应激。镇痛镇静镇痛镇静治疗则是应对患者劣性应激的重要策略,是重症患者临床治疗的重要组成部分之一。本文将探讨危重病患者劣性应激的治疗,以及镇痛镇静药物对此类患者器官功能的保护作用。01镇痛镇静药物使用前的评估使用镇痛镇静药物处理躁动前,应首先明确并处理劣性应激的原因。因此,临床医师应首选非药物策略,并在使用药物治疗前实施。重症患者劣
3、性应激的常见病因,包括焦虑、疼痛、澹妄、呼吸困难和神经肌肉麻痹等。焦虑是指因真实或感知到威胁,而产生一种持续恐惧和自主性警觉的状态。其典型症状和体征包括头痛、恶心、失眠、呼吸困难、心悸、头晕、胸痛、出汗、过度通气、苍白、心动过速、发抖和/或过度警觉等。患者在接受操作、制动及监测过程中,都可能出现疼痛,表现为面部扭曲、退缩、出汗、过度通气和/或心动过速等。澹妄作为一种器质性精神综合征,在ICU患者中的发生率高达80%,其可能与基础病因、医源性因素或环境因素相关。处理躁动的非药物策略,应与劣性应激的病因治疗同时启动。非药物方式包括安慰患者、与患者沟通、定期的照料者探视、努力恢复正常睡眠及认知行为治
4、疗等。02、镇痛镇静药物的启用如果非药物干预措施和病因治疗不能充分控制躁动,则需使用镇痛镇静药物。美国危重病医学学会(SCCM)曾发布重症患者镇痛镇静综合管理相关指南。中华医学会重症医学分会重症呼吸学组、中国临床实践指南联盟于2023年发布中国成人重症患者镇痛管理专家共识。相关专家组在中华重症医学电子杂志(2023年第2期)发表成人重症患者镇痛镇静诊疗流程,认为ICU镇痛镇静的实际目的不仅可以提高患者的舒适度,兼具器官功能保护。目前JCU常用镇痛镇静药物包括阿片类镇痛药(如芬太尼、氢吗啡酮、吗啡和瑞芬太尼)、苯二氮草类药物(如地西泮、劳拉西泮和咪达理仑)、丙泊酚、右美托咪定、氯胺酮及抗精神病药
5、(如氟哌D定醇、瞳硫平和齐拉西酮)。上述药物在抗焦虑、镇痛、遗忘和催眠等方面的效果均不同(表1)。表1不同镇静药物的药理效应药物抗焦虑催眠遗忘镇痛苯二氮草类药物有有有无右美托咪定有无无有氟哌咤醇有有.有.无阿片类药物无无无有丙泊酚有&有有.无效果较小;&仅低剂量时有目前,不存在适用于所有临床情况的最佳镇痛镇静药。必须根据患者特征和临床情况,进行个体化药物选择和应用。选择镇痛镇静药物时需要考虑的重要因素包括,劣性应激的原因、预计使用时长、患者临床状态以及与其他药物的潜在相互作用。若由呼吸困难或疼痛所致,首选阿片类药物。若由澹妄所致,不应常规使用抗精神病药,但在澹妄引起明显劣,性应激时可使用。尽管
6、仅有较弱证据表明右美托咪定可降低澹妄风险。很多患者劣性应激不止一种原因,联合治疗在ICU中应用普遍。例如,苯二氮草类+阿片类药物适用于焦虑和疼痛所致躁动的患者。对气管插管和机械通气且不能清楚说明躁动原因的患者,通常首先镇痛。无论何时选择镇痛镇静药物,应考虑到药动学影响因素(如年龄、体重、肝肾功能等)和镇静深度。药动学影响因素异常会放大镇痛镇静药物的差异,尤其当深镇静或长时间镇静时。镇痛镇静药物的初始剂量,由以下因素决定:预计镇静水平;所选药物的耐受能力,包括血流动力学和呼吸状态;可能影响药物代谢的因素,如年龄、体重、肝肾功能、药物相互作用、酗酒史等。对需较深镇静和体重较大的患者,适合使用较大剂
7、量;而较小剂量适用于较浅镇静、体重较轻的患者、高龄或肝肾功能下降的患者。有酗酒或物质滥用史的患者,可能相应需要较高剂量的苯二氮草类或阿片类药物。既往大量研究显示,大剂量长时间持续输注镇痛镇静药物可能会延长患者的机械通气时间。因此,既往研究倾向于间歇性静脉推注、持续输注并每日唤醒或最小剂量逐渐调整以达到浅镇静水平。目前指南认为,成人重症患者镇痛镇静药的持续使用可采用下述做法:初始给予间歇性静脉推注,若需要频率超过每2小时1次的间歇输注,则应启动持续输注,并每日唤醒或小剂量逐渐调整,以达到合适镇静水平。理想的镇静目标是患者清醒、舒适,且基本没有劣性应激。目前一般提倡尽早浅镇静,以缩短机械通气天数,
8、尽管SCCM提倡浅镇静而非深镇静,但也认为浅镇静并无普遍认可的定义。相比之下,部分接受机械通气的器官功能失代偿期重症患者,需要深度镇痛镇静控制躁动或疼痛、降低机体代谢率和重要脏器氧耗氧需,稳定血流动力学,促进机体尽快恢复稳态,进而保护重要脏器功能。因此,最好采用由床旁医师判断的以患者为中心的方案,以决定镇静深度的恰当目标。在启动药物镇静期间应评估镇静深度,评估标准采用自主活动和对言语及触觉刺激的反应等,也可参考相应的镇静评分系统。03镇痛镇静药物的维持当镇痛镇静药物使患者达到平静状态时,应将注意力转向监测以避免过度镇静,部分评分系统可帮助进行评估。常用的评分方法包括疼痛量表、镇静量表和澹妄量表
9、。现行指南支持使用RASS和Riker镇静-躁动量表(SAS)。其他评分系统包括肌肉活动评分法(MAAS)、明尼苏达镇静评估工具(MSAT)xRamSay镇静量表、BiZek躁动量表和Sheffield量表。快速床旁工具CAM-ICU可识别重症患者中的澹妄。ICDSC也是床旁评估澹妄的简单有效工具。CAM-ICU和ICDSC均可发现新发或持续存在的澹妄,但不能量化澹妄的严重程度。过度镇静会不必要地延长机械通气时间,因此不应过度使用镇痛镇静药物。目前,有两种略可缩短机械通气时间,减少与机械通气时间延长相关的并发症:间歇性静脉推注药物(包括只使用镇痛而不使用镇静)和持续输注并每日唤醒。每日唤醒镇静
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