三甲中医院等级评审应知应会——医院评审基础知识.docx

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1、三甲中医院等级评审应知应会医院评审基础知识一、什么是医院评审医院评审是指根据医疗机构基本标准和医院评审标准开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。二、医院评审的核心标准三级中医医院分等标准和评审核心指标(2017年版)(一)三级中医医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)共IlOO分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第二部分“党的建设”100分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院

2、划分标准如下：1、三级甲等中医医院应满足以下条件：(1)第一部分和第二部分得分总分工900分；(2)第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；(3)第二部分得分2340分；(4)第三部分得分290分；(5)医院感染管理部分得分221分；(6)核心指标全部符合要求；达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。2、三级乙等中医医院应满足以下条件：(1)第一部分和第二部分得分总分2750分；(2)第二部分得分2280分；(3)第三部分得分290分；(4)中医药服务功能部分核心指标符合要求数工10；综合服务功能部分核心指标符合要求数呈8；(5)达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医

3、院的要求。3、有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：(1)第一部分和第二部分得分总分750分；(2)第二部分得分280分；(3)第三部分得分90分；(4)中医药服务功能部分核心指标符合要求数10或综合服务功能部分核心指标符合要求数8。(二)三级中医医院评审标准(2017年版)核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如下：1、中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例260%

4、；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%,但比上年度增长超过了5个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发200812号）等有关规定，科室名称不得有中医西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留：因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。核心指标四：临床科室（麻醉科除外）制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案

5、，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（麻醉科除外的6个病种中符合要求的、完善的中医诊疗方案数量24个核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占门诊总人次的比例10%。核心指标六：门诊处方中，中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例260%o中药饮处方数占门诊总处方数的比例230%；或比例在10%以下但较上年度增长超过了7个百分点，或比例在10%-20沆但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%,但较上年度增长了3个百分点。核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的

6、2个重点专科6个病种中符合要求的、完善的中医诊疗方案数量24个。核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数24份。核心指标九:建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数24项。核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。核心

7、指标十三：治未病科室功能定位准确，为医院的一级科室。2、综合服务功能部分核心指标核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均2400张，科室设置、每床建筑面积人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制及时救治急危重症患者。核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心指标四：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标五：制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。核心指标

8、六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标七：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。三、员工如何应对检查如何应对检查者的提问：（一）保持自信、镇静、友善的态度，保持微笑。（二）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询

9、问更多问题。（三）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道二应该说“我去查一下再回复您”。（四）必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。（五）回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。（六）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准工（七）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一或强调你个人的不同意见或作业方式。（八）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。（九）科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。检查者主要询问科主任时，科主任必须作为主要回答者。