中西医：鼻衄的诊疗.docx

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1、中西医：鼻I的诊疗鼻蝴，即鼻出血，中西医同名。鼻蝴不是一个独立的疾病，而是多种疾病的常见症状之一。古代尚有“鼻红”、“红汗”等名称。鼻出血严重者，又称鼻洪或鼻大蚓。鼻蚓之名出自诸病源候论。内经最早论述鼻蜘。灵枢.百病始生认为蚓的病理基础为“阳络伤则血外溢，血外溢则蚓血。”历代医家对本病论述甚丰。如对鼻Iffi的分类就非常丰富，有虚劳鼻批、热病鼻蚓、温病鼻蝴、伤寒鼻蝴、时气鼻蝴、久则、鼻大Iffi等等。而历代医家对鼻Iffi的病因病理认识，大致可以归纳为肝火：素问.气厥论说：“脾移热于肝，则为惊蚓。”医醇滕义卷2说：“鼻蜘之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血

2、从鼻出。”肺热：素问示从容论说：伤肺者，不蚓则呕。历代对肺经受热致蜘论述频多。心火：灵枢.邪气脏腑病形说：心脉微涩为血溢。金匮要略有“心气不足，吐血蚓血，泻心汤主之”的论述，对后世影响颇深。阳明胃热：素问.厥论说：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊、蝴、呕血。”伤寒论说：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则蚓。”华氏中藏经说：“胃中热，则鼻蚓不止。”素问玄机原病式.六气为病说：“蝴者，阳热拂郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻蚓也。”景岳全书卷30说：“蚓血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”血证论卷2亦说：“鼻Iffi总是阳明燥气合邪所致。”太阳之蝴：灵枢.经脉说：膀胱足太阳之脉，其主筋所生病

3、者，Mftlo伤寒论说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致Iffi者，麻黄汤主之。”金匮要略说：“从春至夏蝴者太阳，从秋至冬Iffi者阳明。”血证论说：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之Iffi者，必以治肺为主治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。”气虚：仁斋直指方说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”故类编朱氏集验方“止蚓散”中重用黄芭，卫生宝鉴麦门冬饮子中，以麦冬、当归、生地养阴血，以人参、黄黄益气摄血。阴虚：诸病源候论卷4说：“劳伤之人，血虚气逆，故蚓。”局方发挥说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。”明医杂著说：

4、“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病吐血蚓血。”阳虚：类证治裁卷2说：“蝴症多火迫血溢，亦有因阳虚致Iffi者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。”病因病理1 .风寒束表：外感风寒束表，失于疏散，阳热拂郁，冲逆于上，损伤阳络，发为鼻蚓。2 .风热犯鼻：外感风热，肺卫宣降失调，风热邪毒上壅鼻窍，阳络受损，发为鼻蜘。3 .燥伤鼻窍：秋令感燥，或环境干燥多尘，耗伤肺津，鼻失濡养，阳络受损为蚓。4 .肺热熏鼻.：外感风热或风寒化热，肺热内盛，冲逆于上，损伤窍络，血溢清道为蚓。5 .胃热熏鼻：外感、内伤，脏腑失调，热入于阳明，冲逆于上，损伤阳络致蚓。6 .肝火犯鼻：肝

5、气久郁化火，循经上逆；或暴怒伤肝，肝阳上亢，迫血妄行为蚓。7 .心火上亢：火热内侵，或情志之火内发，致心火上亢，迫血妄行为蚓。8 郁热熏鼻：饮食不节，嗜食醇酒厚味，肺胃积热，上逆于鼻，损伤阳络，发为鼻蚓。9 .阴虚鼻窍失养：肺阴不足，或肝肾阴虚，鼻失濡养，阳络受损；甚则阴虚火旺，灼伤阳络，发为鼻蚓。1O.脾虚肺燥：脾虚气血不足，清阳不升，肺失濡养，鼻络受损，发为鼻蚓。11.脾失统血：脾胃亏虚，气血生化不足，气虚不能摄血，血虚（血液质、量不足）不能自固，故统血失司，血溢脉外发为鼻蜘。12.脾肾阳虚：脾肾阳虚，阴寒内盛，血脉凝滞，运行失常，发为鼻蚓。13.血脱：鼻Iffi暴发量多，失血过多，甚则气

6、随血脱，阴阳离决。西医认为，鼻Iffi产生的原因可分为局部因素与全身因素两类。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。全身因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。临床表现与诊断1 .症状：轻者仅鼻涕中带血，较重者，鼻血渗渗而出或点滴而下；严重者血出如涌泉，甚则鼻口俱出。常为一侧出血，亦有二侧鼻腔同时出血者。反复多量鼻出血者可引起贫血，突然大出血量多者，可产生休克。2 .检

7、查：一般情况下，首先应找出血点，然后再找出血原因。找出血点：出血部位大多位于鼻中隔前下方易出血区。检查时应注意鼻腔粘膜表面特别是鼻中隔前下方易出血区粘膜有无出血点、干燥、静脉曲张、粗糙、糜烂、溃疡及干痂附着等。多数患者易发现出血点。中老年患者鼻出血部位有向鼻腔后部转移的倾向，宜用后鼻孔镜检查，注意鼻腔后部、鼻咽顶部、咽隐窝等部位是否有出血点或粘膜的异常改变。找致蚓原因：主要通过询问病史、诱因、伴随症状,并作必要的局部检查、体格检查和实验室检查等，以明确病因诊断，有利于对因治疗。辨证论治1 .风寒束表证主证：外感风寒后，失于发表，突然鼻中出血，鼻粘膜潮红而干，鼻息微灼热。伴恶寒发热，无汗，周身不

8、适，二便调，舌苔薄，脉浮紧。治法：辛温解表，散寒止蚓。方药：麻黄汤相加减。加减：项强者加葛根解肌，小便黄加茅根、小蓟利尿清热。2 .风热犯鼻证主证：鼻蜘，发热、恶风，头痛，咽痛，咳嗽痰少，舌质红，苔薄，脉浮数。治法：疏风清热，凉血止蚓。方药：桑菊饮的加减。加减举例：恶寒者，加荆芥、防风；出血时多者，加丹皮、白茅根、藕节之类。3 .燥伤鼻窍证主证：多发于秋冬干燥季节，鼻Iffi量少，鼻内干燥、灼热，检查见鼻粘膜干红少津，或鼻中隔前下方粘膜干燥糜烂结痂。伴咽痒，咳嗽痰少，舌质偏红少津，脉细数。治法：清燥宣肺，润燥止蝴。方药：清燥救肺汤m加减。加减：出血时多者加白茅根、藕节、旱莲草等，咽干鼻燥加玄参

9、、麦冬、生地黄；大便燥结加大黄、麻仁之类。4 .肺热熏鼻证主证：外感热病之中，突然鼻中出血，鼻粘膜红赤干燥，鼻息灼热。伴发热，咳嗽痰黄，或有咽喉肿痛，或有鼻塞涕黄浊，口渴，尿黄赤，舌质红，苔黄，脉洪数。治法：清泻肺热，凉血止蚓。方药：黄苓汤叽加减。加减：酌加丹皮、白茅根、侧柏叶凉血止蚓。若见汗出者，酌减荆芥之辛温发表，伴口渴加花粉清热生津，大便结加大黄泻热通便。5 .胃热熏鼻证主证：鼻Iffi量多势猛，鼻粘膜深红而干，发热，出汗,口渴引饮，口臭，或牙龈红肿、糜烂出血。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数或洪数。治法：清胃泻火，凉血止蚓。方药：调胃承气汤由合犀角地黄汤3加减。汤液本草说：“朱（肱

10、）氏云，瘀血入里，若蝴血吐血者，犀角地黄汤，乃阳明经圣药也。”二方合用共凑清胃泻火，凉血止血之效。热盛伤津伤阴者，可酌加玄参、麦冬、白茅根之类以助养阴清热生津。6 .肝火犯鼻证主证：鼻蜘多因郁怒而发，量多势猛，鼻粘膜色深红,多伴头痛烦躁易怒，胸胁苦满，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，降逆止蚓。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：酌加羚羊角、代赭石之类清肝降逆；大便秘结加大黄泻火通便；肝火灼阴或肝火灼肺，见咽喉或鼻腔干燥,舌质红少津，舌苔不腻者，酌减车前、泽泻之渗利，加青黛、玄参、白芍、沙参之类以助育阴清热。备选方：若暴怒伤肝，或肝火灼阴，以致肝阳上亢而见头晕目眩、面红目赤，鼻蚓，舌质干红少

11、苔者，用豢龙汤附加减。7 .心火犯鼻证主证：突然鼻蚓，量多，鼻粘膜红赤。伴面赤心烦失眠，身热口渴，小便黄赤，或见口舌赤烂疼痛，苔黄，脉数，甚则神昏澹语，舌红绛少苔，脉细数。治法：清心泻火，凉血止蝴。方药：泻心汤南合犀角地黄汤3加减。加减：加白茅根、侧柏叶、紫草、茜草根；心烦不寐加桅子、莲心、直；咽干舌燥加玄参、麦冬、玉竹；伴神昏澹语者配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类。8 .郁热熏鼻证主证：鼻蚓量或多或少，鼻粘膜色微暗红少津，口燥咽干，喜凉饮，小便黄，舌质偏红，苔微黄或黄腻，脉滑或弦缓有力。治法：清解肺胃，凉血止蚓。方药：桑白皮饮加加减。加减：口渴欲饮加花粉、玉竹养胃生津，大便秘结加生大黄泻火通便。9

12、 .阴虚鼻窍失濡证主证：鼻蜘时作时止，鼻内干燥灼热，微痛微痒，鼻粘膜干红少津，或鼻中隔前下方粘膜干燥糜烂结痂。伴口燥咽干，时欲少饮，五心烦热，舌质干红，脉细数等肺阴亏虚之证。治法：清肺润燥，凉血止蚓。方药：养阴清肺汤可加白茅根、旱莲草。加减：若伴口燥咽干引饮，心中嘈杂易饥而不欲食，舌质光剥少苔，脉细数等胃阴虚见证者，可加玉竹、石斛滋养胃阴；大便结者加首乌、麻仁之类润肠通便。若见头晕眼花，耳呜耳聋，健忘失眠，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少，乃肝肾阴虚，用知柏地黄丸1时加阿胶、旱莲草、白及、仙鹤草以助养血止血；若阴虚虚阳上亢者，或反佐（少量）附片、肉桂。1O.脾虚肺燥证主证：此证多见于小儿。鼻蚓

13、量少时作，鼻粘膜淡红少津而干燥，鼻中隔前下方血管丛区粘膜或有糜烂结痂。纳差,倦怠乏力，面色或萎黄不华，舌淡红，苔薄，脉缓弱。治法：益气健脾，清肺止蚓。方药：止蚂散阉加减。加减：加白茅根、侧柏叶、藕节；纳差者，酌加陈皮、白术、神曲之类健脾开胃。备选方：补中益气汤fM加麦冬、五味子、11.脾失统血证主证：鼻Iffi常发，鼻血渗渗而出，鼻粘膜色淡。伴面色不华，少气懒言，神疲倦怠，夜寐不宁，心悸怔忡，食少便澹，舌淡苔白，脉缓弱。治法：健脾益气，摄血止蚓。方药：归脾汤国加减。加减：加阿胶、白及、仙鹤草；纳差加神曲、麦芽之类。12.脾肾阳虚证主证：鼻蚓时发，伴神疲乏力，纳差便滤，肢凉畏寒,手足不温，腰膝酸

14、软，小便清，舌质淡，苔白，脉沉弱。治法：温阳摄血止蚓。方药：附子理中汤3加减。加减：方中干姜改为炮姜炭；反复蚓血者加阿胶；若肾阳虚，脉沉弱，畏寒肢凉，手足不温而兼见头面时烘热者,乃虚阳上亢，可用金匮肾气丸咒重用附桂引火归原。1 3.血脱证主证：鼻蚓暴发量多如注，失血过多，面色苍白，汗出身凉，气短息微，四肢厥逆，或神倦神昏，脉微欲绝。治法：回阳益气，摄血固脱。方药：参附汤f网或独参汤领。西药治疗鼻Iffi属于急症。对于正在出血的患者，应遵“急则治标”的原则，立即予以止血，同时注意稳定患者情绪，使之镇静，以有利于配合检查和治疗。有虚脱或体克者，应予抗休克治疗。1、镇静剂：用于反复大出血者。如鲁米那

15、、安定、利眠宁、奋乃静之类。2、止血剂：用于反复或大出血难止者。安络血5mg,肌注，日4次；抗血纤溶芳酸0.10.2g,缓慢静脉注射（或加入5%葡萄糖生理盐水中静滴），日2次；凝血质24mg,肌注，日2次。3、50%葡萄糖或5%氯化钙20ml静脉注射，每日2次。4、口服维生素C、维生素K八维生素P。外治止血法1 .局部止血法简易塞鼻止蚓法：以棉纤、脱脂棉，或蘸12%麻黄碱生理盐水、止血药粉，或用明胶海绵，塞入鼻腔压迫出血点。亦或以两手指紧捏鼻孔近梨状孔处，以压迫止血。吹药粉法：选用生大黄粉、蒲黄粉、血余炭、马勃、田三七粉、云南白药等具有止血作用的药粉吹入鼻腔出血处。烧灼止血法：可用于反复小量出

16、血，出血点固定（非动脉性出血）者。先用2%地卡因棉片加少许肾上腺素行表面麻醉，再以棉纤蘸少许50%硝酸银或三氯醋酸（或用加热后的金属探针插入装铭酸的小瓶内，迅速取出置冷，铭酸即凝结成珠）烧灼出血点至局部变白为度，使出血的血管因烧灼而封闭止血。烧灼范围越小越好，不可伤及他处，不可烧灼过深。烧灼后局部涂以软膏保护。前鼻孔填塞法：用于鼻出血量多，出血部位不明，或经其他局部止血无效者。后鼻孔填塞止血法：用于鼻腔后部出血或经前鼻孔填塞未能止血者。填塞物留置时间一般在2448h,同时应给予抗生素或磺胺药以防引起中耳炎等并发病。冷冻止血法：在表面麻醉下，用咽鼓管导管端置于出血点，将液氮自管内连续注入约1mi

17、n,待复温后取出导管。2、翼腭管注射法：在硬腭与软腭交界处的前方，第三磨牙内侧，用手触摸时可感此处粘膜下有一浅凹，即腭大孔。将注射针自腭大孔刺入，深度不超过28m11b如抽吸无回血,缓缓注入含少许肾上腺素的1%赛罗卡因3ml(注射时若出现复视，示药液注入眶内，可将针头退出约5m后再注)，用以封闭蝶腭动脉。如有效，多在3min内止血。3.手术：动脉性出血，或采用其他方法不能止血者,可以考虑采用动脉结扎术止血，如上唇动脉、筛前动脉、上颌动脉、颈外动脉结扎术等。针灸治疗1 .针灸治疗(1) .风寒束表证取尺泽、曲池、迎香、风门、肺俞；风热犯鼻证取尺泽、曲池、合谷、天府、迎香；肺热熏鼻证尺泽、曲池、合

18、谷、天府、二间，或取肺俞、尺泽、鱼际、丰隆；胃热熏鼻证取内庭、历兑，或至阴、昆仑，泻法；肝火犯鼻证取巨髅、太冲、风池、阳陵泉、阴郑，泻法，伴高血压，加刺人迎或曲池；心火犯鼻证取阴邦、少冲、少泽、迎香，泻法，并点刺少泽、少冲出血；阴虚鼻窍失濡证肺俞、太溪、迎香；阴虚阳亢加刺三阴交、行间，平补平泻法；脾失统血证脾俞、肺俞、足三里、迎香，补法，伴贫血症，加刺膈俞、膏盲；脾肾阳虚证取肾俞、命门、太溪，补法，或加温针。放血法：用三棱针点刺少商、商阳出血；或刺耳垂，挤出血液10滴。灸法：用于脾肾阳虚证。取百会，温和灸，每次2030mi11o2.单方、验方清热止蝴汤：黄苓12g桑皮12g玄参12g生地12g

19、仙鹤草30g白茅根30g藕节15g三七粉6g（兑服）丹皮12g桅子12g侧柏叶15g怀牛膝8g水煎服，每天1剂。加味玉女煎：生石膏20g知母IOg麦冬15g生地黄IOg牛膝15g藕节30g白茅根30g侧柏叶IOg仙鹤草15g茜草根15g生大黄6g水煎取汁，凉饮，每天1剂。预防护理对大出血者，应予镇静，少活动，多休息。冷敷：鼻出血属实热证者，患者取座位或卧位，以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者前额或后颈部，亦或用手蘸冷水轻轻拍打项部，有凉血止血之效。敷足心：用独头蒜或吴茱萸研粉，温水调敷于足心（涌泉穴），左侧蚓敷左脚心，右鼻蚓敷右足心，两侧蚓敷双侧足心。寻找病因，对因治疗。保持心情舒畅，忌辛辣炙燃之

20、品，保持大便通畅。附行经鼻蚓妇女每当月经来潮前后12天，或正值行经时，出现有规律的鼻出血，称为行经鼻蚓。因其发病与月经周期有关,又常引起月经量少或月经不行，似乎月经倒行逆上，故又称“倒经”或“逆经”。经行鼻Iffi多由肝气久郁化火，或肝肾阴亏，虚火内生,血为热迫，适因经期，血随火逆所致。行经鼻Iffi的辨证论治，属肝火郁结者，多有烦躁易怒,两胁不适，乳房胀痛，口苦咽干，脉弦略数，治宜清肝泻火，降逆止蝴。用丹桅逍遥散.加减，或去生姜加牛膝，郁甚者加香附子、川楝子，热盛者加黄苓、青黛，蚓甚者加白茅根、茜草根，或用清肝引经汤加以清肝凉血。证属肝肾阴虚者,多见头晕耳呜，腰膝酸软，手足心热，脉细数，治宜补益肝肾，降火止蝴。用知柏地黄汤四加牛膝、旱莲草、仙鹤草。若证见经期或经后蚓血量少，伴潮热盗汗，咳嗽少痰，舌质红干少苔，脉弦细数者，多属阴虚肺燥，或用顺经汤的滋阴润燥，凉血止佃。