儿童孤独症病人的护理.docx

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1、儿童孤独症病人的护理儿童孤独症(ChiIdhOodAutism)是一种广泛性发育障碍的亚型，以男孩多见，起病于婴幼儿期，主要为不同程度的人际交往障碍、言语障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有25%的患儿伴有轻度智力低下，50%的患儿伴中重度智力低下，他们的社会适应能力及生活自理能力很差，但个别患儿在一般性智力落后的背景下具有某方面较好的能力，如对音乐、计数、推算日期和机械记忆有较强的能力。【病例】患儿，男性，7岁，就读于培智学校念书，语言发育迟滞，不与别人交流6年，伴行为异常，情绪不稳1年余。一、诊疗过程中的临床护理(一)入院时1 .诊疗情况病人自断奶后由奶奶抚养，其父亲长期在外地工作，母亲是技

2、术人员，平日工作繁忙，只有到星期日，母亲才来看望病人半天。母亲抱病人时，病人从不表示要抱的姿势，母亲离开，也不哭不闹。因是家中三代单传，奶奶看得很重，生怕病人在外跌倒或出事，很少领病人外出，常让病人独自一人在家中玩耍。一岁半时，病人开始对家中的一个杯子十分感兴趣，吃饭时要放在桌上，睡觉时放在枕边，言语逐渐减少。当时这些症状并未引起家长的重视。2岁时，其母亲看见杯子旧了就扔掉了，买了一只新的杯子。病人醒来，发现旧杯子不见了，哭闹不止，一定要找回旧杯子，不要新杯子。哭闹2天之后，开始又抱着新杯子不放，走到哪里，带到哪里，醒来发现杯子不见了就哭，一直要到看见拿到为止。有固定的行为模式，比如大小便时，

3、一定要用常用的痰盂，换一个新的就宁可忍着不解。有时会自言自语，讲一些食物名称，常常重复一句话：“买蛋糕吃。”病人自幼言语发育迟滞，2岁半时才会叫“爸，“妈”，明显落后于一般儿童。3岁时，病人由奶奶家搬回自己家，表现为哭泣，不与母亲说话，不愿意被母亲触碰。2周后，母亲无奈地将患儿送回奶奶家。病人3岁入幼儿园，孤僻独处，怕被碰触，回避陌生人的目光。和父母也无交流，自己拿东西直接去取，只接触自己的奶奶。4岁时仍表现话少，也不能理解别人说的话，生活自理能力差，不会自己穿衣服，大小便需要大人帮助，智力低下，而入培智学校。5岁后才会说“我想要什么”，“我想干什么”，内容多涉及食物，玩单一的玩具。动作行为刻

4、板，东西多放于一个固定的地方，吃饭也多爱吃面食，自己不会穿衣，吃饭需要别人喂，上厕所需要他人协助。由于词汇量太少，不能听懂家长复杂的语句，喜欢重复家人的话，至今如此。仍你我不分，语言单一，多说一些语意不清、不能为别人理解的句子，模仿别人的话时也构音不清，尤其是“吧及吗近一年出现异常行为，总拔自己的眉毛及头发，掐自己的大腿，被阻止即大吼大叫，兴奋冲动。家人带病人去儿童医院诊治，儿童医院建议转到精神科专科医院进行诊治。病人在父母陪同下入院，入院后对不理父母，也不理医务人员。患儿始终抱着杯子无动于衷，对周围环境漠不关心，周围所发生的事情对他亳无影响，仿佛生活在另一世界。从不与人对视，对母亲也不“正眼

5、瞧”一下。病来无发热，无抽搐，饮食睡眠好，二便正常。思维内容极少，多涉及吃饭、上厕所,要回家。记忆增强，对很久以前去过的地方也记忆清晰，不论离家多远也很容易找到，喜欢玩迷宫游戏，能很快找到出口。对自己的行为无自知力。动作行为怪异，总奇怪的皱眉，眨眼，拔自己的头发。医嘱一级护理，给予瞳硫平12.5mgQd0既往史：无重大躯体疾病史。患儿在分娩时曾出现短暂的窒息。家族史：两代三系无精神异常史个人史：母亲孕期几次感冒，早产，2岁才会说话，7岁入学培智学校念书，语言发育迟滞。体格检查及实验室检查:双大腿内侧可见多处散在的青紫色瘀斑,头发稀疏,一侧眉毛缺如，其他各项指标均无明显异常。精神检查：病人意识清

6、晰，表情淡漠，接触差，孤僻独处，偶有模仿言语，如护士问“你几岁？病人自顾自地说“你几岁？病人频繁地拔自己的头发，对劝说无反应，如制止则立即表现为冲动激越，大喊大叫。病人依恋随身带来的杯子，护士问其喜欢吗，病人不做回答。未引出幻觉、妄想。智力检查发现病人智力低下，不能进行10以内的加减法计算，不知道苹果和萝卜的区别，无法按指令完成简单的动作，不能区分“你”、我”、“他”，但对图形临摹和迷宫表现出异常的兴趣，能准确的临摹较为复杂的图形，能快速找到复杂迷宫的出口，无自知力。诊断：广泛发育障碍儿童孤独症2 .护理评估在收集该病人的资料时，护理人员一方面要仔细观察患儿的各种表现，另一方面要详细地询问家属

7、。对儿童孤独症病人的护理评估需要从生理、心理、社会三个方面入手。（1）生理评估：患儿的生活自理能力，如病人的进食、卫生、排便、睡眠以及自我安全保护能力；患儿的营养状况如何，包括营养的摄取能否满足病人的生长需求，是否存在营养低于机体需要量的情况；观察患儿的皮肤有无外伤及感染。（2）心理评估：重点评估患儿的语言能力，如语言的运用能力和理解能力；患儿的情感表达能力，当受到伤害时有无情感表达；人际交往状况，喜欢和谁交往；患儿有哪些兴趣爱好；有哪些异常的行为表现，是否存在自伤行为；有无异常的感知觉，如对疼痛反应是否迟钝。常用的评估工具有：儿童孤独症评定量表（CARS）、克氏孤独症行为量表（CABS）、孤

8、独症行为量表（ABC）、Giniam孤独症评估量表、孤独症诊断访谈修定量表（ADI-R）和孤独症诊断观察程序（ADoS）等。其中，ABC量表由KrUg编制（1978）,包含57项孤独症儿童的行为表现（感觉9项，交往12项，躯体运动12项，语言13项，生活自理11项）,采用14级评分，适合家长或抚养人评定，其阳性符合率达80%85%国内学者认为31分可作为ABC筛选的划界分。（3）社会评估：患儿是否回避他人的目光接触；在家是否跟随父母；有无兴趣与其他儿童共同游戏；当周围人对他的态度发生改变时有无情绪变化；家长对患儿的态度；家长的学习能力；家长与患儿的沟通方式、家长对孤独症的认识等。4.护理思维与

9、实施方案此阶段护理人员需要关注患儿的行为表现，通过对患儿行为习惯和兴趣的了解，找到有效沟通的方法，保证病人的营养摄入，培养患儿的生活自理能力、情感表达能力，训练患儿的言语功能，密切观察药物的疗效及不良反应，做好安全护理，防止病人发生意外。与此同时，对患儿家属开展健康宣教，帮助家属树立信心。护理目标：患儿的生理需求的到满足，饮食摄入均衡，提高生活自理能力护理措施：根据对患儿生活自理能力（进食、穿衣、如厕、清洗、整理床铺、活动等方面）的评估结果，按Orem的自理模式进行督促、协助或替代。1 .制定详细的训练计划（进食、穿衣、如厕、清洗、整理床铺、活动等计划），将每一种需要训练的生活技能分解为若干小

10、单元的动作内容，由简单到复杂，进行多次重复，记录患儿在接受训练后的掌握程度。训练要细分出具体步骤，如穿衣：披衣T穿袖T扣钮T翻衣领一整理；根据患儿的接受和掌握程度确定每天训练内容的多少；在训练的过程中，对每一个微小的进步都要及时地给予言语、行动、表情或物质上的强化（奖励）和鼓励，直至患儿完全掌握。2 .保证入量，给与高热量、高维生素的食物，保证每日水的摄入量在20002500mL培养按时进餐的习惯。3 .合理安排作息时间，保证患儿有充足的睡眠时间，建立良好的睡眠规律。护理目标：患儿未出现对自己的伤害护理措施：做好安全护理1 .通过家属了解患儿的行为习惯及自伤行为前的征兆,在患儿出现自伤前给一些

11、他喜欢的物品或游戏，如杯子，迷宫图，临摹帖。2 .将患儿安置在重症室进行密切观察，当患儿外出活动时，要时刻处于巡视护士视线范围内3 .遵医嘱给予纳曲酮375mgQd,观察药物疗效4 .必要时，遵医嘱予以适当的保护性约束5 .在家属知情同意的前提下，在保证患儿安全的前提下，护士与心理治疗师一起制定行为矫正计划，当患儿出现自伤行为征兆时，给予负性强化，如禁止迷宫游戏；当患儿停止自伤行为时，先告诉患儿“真乖，不能伤害自己“，同时给予正性强化，如让患儿抱自己喜欢的杯子，玩迷宫游戏等。护理目标：患儿社交状况改善，能与主管护士进行简单的情感交流，体验与其他患儿的交流护理措施：进行社交技能训练1 .情感交流

12、训练：把杯子突然放在孩子面前，当患儿伸手去拿时，护士马上在他面前摆出他喜欢吃的食品，养成儿童每次拿杯子之前会先找吃的东西。逐渐将食品离杯子的距离拉开。将杯子放在患儿前，当患儿伸手拿时又立刻移去杯子换上食品，儿童拿到食品吃得很开心，吃完后又给予杯子。将杯子放在护士左眼侧面，再移到右眼侧面，不断给精美食品刺激强化，让患儿的目光与护士的目光进行接触。逐步由接触护士的目光，改为拥抱、亲吻患儿，慢慢地使患儿与护士建立起情感交流。2 .不同表情的表达训练：让患儿识别表达不同情感的表情，并且要求其重复模仿，表达正确时给予奖励。3 .鼓励患儿与其他患儿一起参加游戏，通过游戏活动进行角色扮演，训练沟通技巧。角色

13、扮演可以从患儿最为熟悉和亲近的角色开始，如病人的奶奶。4 .组织患儿与其他患儿一起进行感觉统合训练5 .需要注意的是，当患儿以尖叫、发脾气、哭闹等方式表达需求时，护士不能妥协，告诉患儿只有在完成指令后再给予奖励。护理目标：患儿的语言交流能力提高护理措施：进行言语能力的训练1 .根据患儿现有的语言水平，制定训练计划，选择适当的语言训练内容，在日常生活中边做边学。2 .遵循从易到难的原则，从名词、词组到句子，从认物、命名到表述，从简单的音节到完整的句子。鼓励患儿表达自己的需要。注意利用患儿的喜好进行强化和鼓励。3 .当达到一定程度时,鼓励患儿参加语言交流的游戏,如文字接龙，猜词等，或者经常带患儿接

14、触社会、自然环境，如动物园、超市，鼓励患儿将自己知道的词汇大声地表达出来。护理目标：患儿未出现对他人的伤害护理措施：做好安全护理1 .将患儿安置在重症观察室，检查有无危险物品2 .重症观察室的物品设置简单、安全3 .掌握暴力攻击行为的处理方法,除使用降温方法外,还可以使用行为矫正法4 .必要时遵医嘱使用儿童约束衣，同时给予言语安抚5.根据医嘱给予纳曲酮治疗，并仔细观察疗效护理目标：家属了解疾病的相关知识护理措施：对家属进行相关的知识宣教1 .讲解儿童孤独症的临床表现及预后：核心症状是社会交往隙碍，言语发育隙碍是突出表现，另外还有兴趣狭窄、刻板行为、特殊的行为方式，对听觉、视觉刺激反应迟钝或过分

15、敏感，对疼痛和外界刺激麻木，智力低下，但有的孩子的个别能力表现突出。2 .请家属根据讲解的知识回顾患儿出现了上述哪些症状3 .讲解儿童孤独症的常用治疗方法,如社交技能训练、言语能力训练、日常生活技能训练、药物治疗，告诉家属这些治疗的重要性，同时告诉家属这些治疗需要的参与4 .强调儿童孤独症家庭治疗与护理的长期性，请家属做好相关的心理准备。请家属改变以往的养育方式；能经常陪伴患儿，为孩子提供更多的温暖和爱护；保证患儿的基本生活需求和患儿的安全护理目标：病人未出现严重不适的不良反应护理措施：定时评估，及时反馈1 .入院一周内，患儿应安置在重症观察室2 .对嗤硫平可能产生的嗜睡、头晕、乏力、口干、便

16、秘、体位性低血压等药物不良反应进行时时评估3 .因患儿存在言语能力障碍，缺乏主诉，所以护理人员应主动观察那些与患儿临床症状表现不同的异常行为与体征4 .保证患儿每日水的摄入在2000ml左右，每日增加水果摄入，防止便秘5 .当患儿出现因药物不良反应而产生的不适时，或因药物不良反应而发生情绪变化时，护理人员应陪伴并安抚病人，及时通知医生，给予相应的处理。（二）住院过程中1 .诊疗情况病人入院2周后，通过服用噗硫平治疗以及行为矫正治疗，拔头发、自伤的行为已经明显减少，未出现相关的暴力攻击行为。用药一周时，唆硫平治疗剂量达37.5mgQd,患儿出现了体位性低血压药物不良反应，医生已将瞳硫平的用量减至

17、25mgQd,观察一周后未再发现体位性低血压,医嘱继续该剂量的喳硫平治疗。患儿在入院第二周仍被安置在重症观察室,仍表现孤僻少语，不与其他患儿交流，对医护人员的问候与关心缺乏反应，每天抱着自己的杯子。通过生活技能训练，患儿已能用勺子自己进食，但仍不会清理饭后残余在脸上、身上的食物，自行穿衣及如厕的能力没有明显改善，需要护理人员定时带着去恻所，需要护理人员协助穿衣。当护理人员出示迷宫游戏时，其眼神能与护士进行交流，表现出急切、期望的心情。在护理人员照料下，病人进食好，能按时睡眠，睡眠质量好，生命体征和二便均正常，体重25Kgo体格检查及实验室检查：各项指标均无明显异常。精神检查：患儿意识清晰，表情

18、平淡，接触差，对问话不答，有时模仿护理人员的简单言语，如护士问：“吃饱了吗？”患儿自语“吃饱了吗？“，言语表达与理解能力差，在玩迷宫游戏时注意力固定，其他时候注意涣散，智力低下，韦氏儿童智力测验得分45。2 .护理评估病人经过2周的治疗护理，部分异常行为得到控制，情绪稳定，具体评估如下：（1）生理评估：患儿的生活自理能力差，不能独立完成清洗、排便、穿衣、整理床单位等任务，自我防护能力低，无外伤及感染。在服用唾硫平的过程中未出现明显的不良反应。（2）心理评估：患儿目前能模仿他人言语，对复杂的语句无法理解，能运用部分名词和形容词，对代词“你、我、他”不能区分。情感表达能力缺乏，不愿意与他人交往，对

19、迷宫游戏、图形临摹十分着迷，有时会拔自己的头发，无异常感知觉，对疼痛刺激有反应。（3）社会评估：患儿与父母无言语、情感及眼神交流，当其他患儿对他表示愤怒时，无情绪变化；患儿的父母对其非常关注，内心有愧疚感，通过初次宣教发现患儿父母的学习能力较强，能较快掌握宣教的要点，他们对孤独症的认识有了改变和更高的重视。4.护理思维与实施方案此阶段患儿的护理重点是建立良好的生活习惯，训练患儿的日常生活技能，情感表达能力，言语功能，矫正患儿的自伤行为。护理目标：患儿能独立完成穿衣、如厕、清洗等任务。护理措施：继续对患儿进行日常生活技能训练1 .与心理治疗师一起评估前两周的训练计划（进食、穿衣、如厕、清洗、整理

20、床铺、活动等计划），听取患儿家属的意见，修订训练计划，逐渐增加激励的力度和训练的难度。2 .鼓励病人家属参与患儿的技能训练，向患儿家属讲解技能训练的关键点。3 .根据患儿掌握日常生活技能的进度，适当地提供照料。护理目标：患儿不再出现拔头发的行为护理措施：做好安全护理1 .继续实施入院时制定行为矫正计划，当患儿出现拔头发的行为征兆时，给予负性强化，如禁止迷宫游戏；当患儿停止拔头发时，先告诉患儿“真乖，不能拔”，同时给予正性强化，如让患儿抱自己喜欢的杯子，玩迷宫游戏等。2 .保证患儿的活动处于巡视护士的视线范围内3 .遵医嘱给予氟哌咤醇lmgQd,观察药物疗效4 .必要时，遵医嘱予以适当的保护性约

21、束护理目标：患儿社交状况改善，能与主管护士进行简单的情感交流，体验与其他患儿的交流护理措施：继续进行社交技能训练1 .根据前两周的训练结果完善社交技能训练计划2 .增加情感交流训练、表情表达训练的次数与奖励，逐步使使患儿与护士建立起情感交流。3 .鼓励患儿与其他病人一起参加游戏，通过游戏活动进行角色扮演，训练沟通技巧。角色扮演可以从患儿最为熟悉和亲近的角色开始，如病人的奶奶。4 .组织患儿与其他患儿一起进行感觉统合训练5 .当患儿以尖叫、发脾气、哭闹等方式表达需求时，护士不能妥协，告诉患儿只有在完成指令后再给予奖励。护理目标：患儿的语言交流能力提高护理措施：进行言语能力的训练1 .根据患儿现有

22、的语言水平，继续实施语言能力训练计划，选择患儿感兴趣的语言训练内容（如病人爱吃的食物，迷宫游戏，临摹画帖），在日常生活中边做边学。2 .坚持从易到难的原则，从名词、词组到句子（如I“蛋糕”一“吃蛋糕”一“我爱吃蛋糕”），从认物、命名到表述，从简单的音节到完整的句子。鼓励患儿表达自己的需要。注意利用患儿的喜好进行强化和鼓励。3 .当达到一定程度时,鼓励患儿参加语言交流的游戏,如文字接龙，猜词等，每周带患儿去3次超市，去1次公园，当病人见到熟悉的事物时，鼓励患儿将自己知道的词汇大声地表达出来。（三）出院前1 .诊疗情况病人住院6周后，经过生活技能训练能自己穿衣、如厕，但保持清洁的能力较差。在服用瞳

23、硫平25mgQd治疗4周后，患儿未出现药物不良反应，结合行为矫治训练，患儿已不再拔自己的头发。患儿目前的主动言语仍比较少，但看见自己感兴趣的事物会用短语或短句来描述，在做感觉统合训练或其他游戏时能与护士简单交流，开始喜欢感觉统合训练，能通过表情表达自己的一些需求。目前，病人进食好，能按时睡眠，睡眠质量好，生命体征和二便均正常，体重26Kg。体格检查及实验室检查：各项指标均无明显异常。精神检查：患儿意识清晰，表情平淡，接触被动，对问话能简单回答，兴趣开始增加。2 .护理评估患儿住院6周时，病情好转，冲动自伤行为消失，病人在康复训练过程中无明显的抵触情绪，各项技能训练均按计划实施，患儿即将出院，针

24、对该患儿目前的情况，我们需要为家属提供一些具体的康复指导。4 .护理思维与实施方案此时的护理思维与实施方案重点是为家属做好出院健康教育，与家属一起制定患儿出院后的家庭康复训练计划，帮助家属掌握康复训练的操作要点。护理目标：家属掌握康复训练技术并制定患儿的家庭护理计划护理措施：对家属进行康复知识和技能的宣教。1 .根据患儿在家中的喜好、习惯以及住院过程中康复训练的进度，与家属一起制定家庭康复训练计划2 .护士现场演示每项康复训练的要点，然后由家属进行实际操作，护士通过评估家属的掌握程度再给予详细的指导，直至家属完全掌握3 .告诉家属康复训练是一项持久的工作，短期内可能没有显著的改善，因此需要坚定

25、信心4 .告诉家属定期带患儿来医院随访，密切观察患儿用药后的不良反应。二、护理评价入院时病人社交障碍严重，言语沟通能力差，生活不能自理，存在自伤的行为，情绪不稳定，有时有冲动行为，经过瞳硫平治疗以及康复技能训练，患儿的病情开始好转：患儿的生活自理能力提高，如能自己穿衣服、自行如厕等；患儿能与护士进行简单的言语交流；患儿对其他游戏开始感兴趣，如感觉统合训练；患儿能通过表情表达自己的需要；患儿的自伤行为消失等等。通过护士的健康宣教，家属对儿童孤独症有了全面的认识，他们意识到该病的严重性以及康复训练的重要性,他们通过护士的示范和指导掌握了家庭康复训练的操作要点。三、安全提示在治疗和护理儿童孤独症病人

26、的过程中，需要注意这样几个问题：（1）患儿有没有自伤行为，如果有自伤行为需要通过行为矫正和药物来控制；（2）患儿服药后是否出现了药物不良反应，由于患儿缺乏相应的主诉以及部分患儿对疼痛不敏感，所以患儿用药后的不良反应观察要仔细和及时；（3）患儿的生活自理能力如何，如果患儿存在进食、排便、清洁等方面的问题，那么我们除了需要帮助患儿训练这些能力，还需要保证他们的安全、卫生以及平衡足量的营养摄入。四、经验分享儿童孤独症的病程较长，呈慢性病程，预后较差，轻度预后好于中、重度。一般从婴幼儿起病至少年期，少数孤独症患儿症状有所改善，而另一部分则行为衰退。智力严重低下的患儿会出现瘢痫发作，至成年期很多的孤独症

27、病人仍处于严重的功能缺陷状态。因此，对孤独症患儿进行早期诊断、早期治疗、早期预防十分关键。注意孕产期的保健，避免妊娠和分娩时异常情况的发生，建议患儿父母考虑再生育的时候一定要谨慎。此外，父母在教养方式方面尤其需要关注，父母们需要改变自己的强迫、离群、暴躁等行为方式。药物治疗只能控制短期的异常行为，对孤独症的其他问题是无效的。在缺乏特效治疗手段的情况下，对儿童孤独症病人的干预需要从异常行为的处理、社会化和教育设施的安排三个方面入手。对病人家庭的支持和帮助尤为重要，因为家长在帮助患儿时需要得到不断的支持和鼓励。我们可以介绍病人父母去参加一些自愿组织，在那里他们可以和其他孤独症患儿的家长一起讨论共同

28、的问题，分享彼此的经验和感受。对患儿实施持续的行为治疗（生活技能训练、社交技能训练、言语能力训练等）可以控制患儿的某些异常行为，能帮助患儿建立良好的生活习惯。但无论哪种项目的训练，都应意识到它的长期性和持久性，护理人员和患儿的父母应知道不能期望在短时间的训练中改变患儿的行为,或要求患儿在短时间内一定能学会某一项技能，必须极为耐心和持之以恒地坚持教育和训练。另外，除了住院治疗，大多数孤独症患儿需要接受特殊教育，通常认为在家里或者日间特殊学校对他们来说比较好。需要提示的是，如果患儿病情较重需要寄宿性教育，那么患儿的社交退缩有可能在此基础上会恶化。当患儿进入青年少期，还需要对他们进行一些适合他们的职业训练。