呼吸系统疾病护理常规汇编.docx

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1、呼吸系统疾病护理常规汇编一、肺炎护理常规(一)评估和观察要点1.评估要点：(1)评估患者有无受凉、淋雨、过度劳累、酗酒、上呼吸道感染病史。(2)评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。(3)评估痰液颜色、性质、量。(4)评估患者意识状态、生命体征的变化。及时了解相关检查结果。(5)评估患者既往健康状况2.观察要点：密切观察病情及生命体征的变化。观察体温热型及变化规律。观察呼吸状况，有无呼吸困难，有无紫绢缺氧的表现。观察患者有无胸痛。观察痰液颜色、性质、量，排痰情况。(二)护理要点L发热病人卧床休息，协助病人采取高枕卧位或半卧位，以减少组织对氧的消耗缓解头痛、周身酸痛等症状。2 .病史保持适

2、宜的温湿度及通风，温度16T8C,适度60%。3 .高热时给予物理降温，降温处理30分钟后测量体温。降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位清洁、干燥。4 .出汗后及时擦干汗液，更换潮湿衣物及被褥。5 .补充水分防止脱水，建议每日饮水100O-2000毫升，以补充水分，加快毒素排泄，并利于排痰。鼓励病人进食高热量、高蛋白和高维生素、营养丰富的半流质或软食，宜少量多餐，避免腹胀加重呼吸困难。6 .遵医嘱使用抗生素，用药前询问过敏史，做药物皮试。注射时速度不宜过快,药物浓度不宜过高，并观察疗效。7 .患者出现呼吸困难时遵医嘱吸氧，氧流量一般为4-6Lmin,并观察疗效。8 .做

3、好口腔护理，保持口腔清洁、湿润、舒适。9 .鼓励患者进行有效的咳痰，如物理咳嗽或痰液粘稠时，协助患者排痰，可采取变换体位，叩背、雾化吸入等，同时遵医嘱准确给予祛痰剂。10 .心理护理：主动询问关心病人，讲解疾病的相关知识，解释各种症状和不适的原因，说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点，消除病人紧张情绪，树立治愈疾病的信心。（三）指导要点1 .指导患者准确留取痰液培养标本的方法。2 .指导病人穿透气性、棉质衣服，寒战时应给予保暖。3 .指导病人及家属限制探视的重要性4 .胸痛时指导患者使用放松术：如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松,采取患侧卧位，可在呼气状态下用15cm宽胶布固定患侧胸部；双手

4、上举，置于床垫上，以协助胸部扩张（四）注意事项L使用冰袋时注意避免冻伤，2 .注意降温后的反应，避免虚脱。3 .对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。4 .使用抗生素前询问过敏史，做药物皮试。（五）出院指导L注意休息，避免过度劳累，出院前可与患者家属根据活动耐力制定活动量表。2 .居室内注意通风换气以减少空气污染。3 .坚持均衡饮食以增加体力。4 .教会患者识别本病的诱发因素，增加患者的预防知识。5 .指导患者加强机体耐寒锻炼及体育锻炼，以增强机体抵抗力。6 .体质衰弱或免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、肝病等，有条件时继续按医生的建议注射流感疫苗或肺炎球菌疫苗。7

5、 .教会患者门诊随诊知识。二、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病护理常规（一）评估和观察要点L评估要点评估患者的病情、意识、咳嗽、咳痰、喘息情况及咳嗽时间、痰液的性状、量、色、气味与气短的程度。评估肺部呼吸音情况。评估患者有无接触粉尘、化学物质及吸烟史。评估患者发病是否与寒冷季节或气候变化有关。评估患者心理社会状况。2.观察要点观察患者呼吸情况，包括呼吸频率、节律、幅度及变化特点、呼吸深度。观察患者咳嗽、排痰情况，痰的色、量、性质，肺部听诊音。（二）护理要点L急性发作期，患者发热、咳喘时应卧床休息，保持室内空气流通、新鲜。2 .冬季应有保暖设备，避免患者受凉感冒加重病情。3 .有气短症状时宜给予半

6、卧位，有利于呼吸，低氧血症者遵医嘱给予持续低流量吸氧，注意观察疗效。4 .遵医嘱给予解痉平喘药如氨茶碱、喘乐宁、博利康尼等并观察疗效。5 .指导患者进行呼吸功能锻炼。6 .饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，摄水量每日保证1500-2000mlo7 .有效排痰的护理a有效咳嗽协助患者取正确体位，上身微向前倾。缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行23声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做23次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。b.叩击或振颤法。在餐前30min或餐后2h进行。根据患者病变部位采取相应体位。避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部

7、位。叩击法：叩击时五指并拢成空杯状，利用腕力从肺底由下向上、由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动的C体位引流。（三）指导要点L指导患者戒烟，嘱患者注意防寒、保暖，避免烟雾、粉尘和刺激性气味气体的吸入，减少去公共场所。2 .指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，鼓励患者合理安排工作和生活。腹式呼吸：患者取立位，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，每分钟7-8次。每次10-20分钟。缩唇呼吸：用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似口哨状，持续缓

8、慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气之比为L2或1：3。3 .教会病人深呼吸、有效咳嗽，痰多者帮助叩背或采用雾化吸入。4 .协助患者有效排痰时告知患者操作的目的、方法及注意事项并告知患者操作过程中配合的方法。（四）注意事项1 .防止肺气肿、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等并发症。2 .叩击排痰时注意保护患者胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。3 .根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式。4 .叩击和震颤操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。（五）出院指导1 .预防感染，根据天气冷暖增减衣物避免感冒，勿进出有感染源的公共场所及接触有上呼吸道感染的人。2 .改善环境卫生，避免吸入有

9、害气体和刺激性气体。3 .注意休息，加强饮食营养，注意维生素C的摄入，增加机体抵抗力。4 .出院后继续按医嘱服药，指导患者正确用药。5 .在日常生活中，继续做呼吸运动锻炼,并进行力所能及的体育锻炼,促进恢复、健康状态。6 .肺气肿有低氧血症的患者，有条件者宜进行长期的家庭氧疗，每日吸氧15小时以上，夜间吸氧可延长睡眠时间，对防止夜间低氧血症和肺动脉高压有重要作用。7 .若发现有轻微呼吸道感染症状时，应立即就诊。三、支气管扩张护理常规（一）评估和观察要点1 .评估要点评估患者儿童期的疾病评估患者既往呼吸道感染史评估患者咳嗽、咳痰的性状、量、气味、有无咯血等情况。咯血患者评估有无窒息的先兆表现。评

10、估患者心理情绪，有无恐惧、烦躁焦虑等。2 .观察要点观察痰液的性状、量、气味，痰量每日可达100-4OOmL痰液呈黄绿色脓样，有厌氧菌感染时有臭味,痰液静置于玻璃瓶中，数小时后分为四层:上层为泡沫，下悬脓性成分，中为混浊粘液，下层为坏死组织沉淀物。观察咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。观察咯血的颜色、性状及量，伴随症状。观察患者生命体征、意识状态、面容与表情等，评估有无发绢。了解血常规、出凝血时间、痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。正确留取痰标本并送检。观察有无窒息先兆，如咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发组

11、、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。（二）护理要点L提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2 .保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3 .保持呼吸道通畅，遵医嘱给予祛痰剂，同时辅助叩背排痰，痰多粘稠时进行雾化吸入及体位引流。4 .遵医嘱准确、及时用药，并注意观察疗效。5 .大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明确患者取仰卧位，头偏向一侧。6 .患者发生咯血时备好抢救药品和物品，咯血不畅出现窒息症状是，做好气管插管或气管切开的配合工作。7 .建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物、抗生素、祛痰药观察疗效及副作用。8 .对于慢性咳嗽者，给予高蛋白

12、、高维生素、足够热量易消化的饮食，嘱患者多饮水。少量咯血者宜进温凉流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料,大咯血时禁食。9 .保持口腔清洁，每日2次口腔护理。10 .心理护理：保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，了解精神因素在疾病转归中的作用，增强自信心。（）指导要点L指导患者掌握正确的咳嗽方法、有效的咳痰方法，正确配合雾化吸入。2 .指导患者咯血时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。3 .指导患者采取利于痰液流出的正确体位：原则上抬高患侧肺位置，引流支气管开口向下。（四）注意事项L体位引流宜在餐前1小时进行，避免引流诱发呕吐。2.引流的体位不宜刻板执行，应采用患者能接受而又易于排痰的体位。

13、（五）出院指导1 .避免上呼吸道感染，避免接触患有流行性感冒或有呼吸道感染的患者。2 .继续戒烟，避免出入尘烟多的场所，坚持呼吸锻炼。3 .坚持医生、护士建议的合理化饮食。4 .指导患者正确用药，勿擅自停药。5 .指导患者病情出现反复时及时就诊。6 .指导患者2周后门诊复查的注意事项。四、支气管哮喘护理常规（一）评估和观察要点1 .评估要点评估患者家族史、过敏史。评估患者有无鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳、胸闷等支气管哮喘的前驱症状。评估患者咳嗽、咳痰的性质，颜色、呼吸困难程度、类型、持续时间、紫绢情况等。评估患者是否因气候改变、精神因素、剧烈运动、月经妊娠等诱发。评估患者有无因呼吸困难产生焦虑不安

14、、烦躁等心理状态。2 .观察要点观察患者有无鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳、胸闷等支气管哮喘的前驱症状。观察患者呼吸困难程度、类型、持续时间、发绢程度，有无因呼吸困难采取被迫体位等。患者呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸音、哮鸣音等观察患者哮喘发作时是否依赖药物或可自行缓解，持续发作时间。观察患者经一般支气管舒张剂治疗后是否有效，或发展成哮喘持续状态（二）护理要点L避免室内存放易过敏的物质，如花草、化妆品、香料、化学涂料等。护理操作时避免灰尘飞扬。2 .患者哮喘发作时，协助采取舒适体位，给予靠背架等，减少疲劳。3 .观察患者发作先兆，如患者主诉有鼻咽眼部发痒、咳嗽、流鼻涕等过敏症状时，及时通知医

15、生，采取措施。4 .哮喘急性发作时，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予抗炎、雾化吸入、叩背等去除气道痰液等措施，并观察效果。5 .严密观察重症哮喘患者病情变化，予多参数床旁监测，观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭等并发症，如有异常及时配合医生抢救。6 .根据患者缺氧情况给予氧气吸入，一般流量3-5升/分，如缺氧严重，需要做好气管插管或气管切开以及机械通气的准备。7 .遵医嘱给予支气管解痉、抗炎药物控制发作，并观察疗效和副作用。8 .做好基础护理，保持衣物干燥清洁，危重患者协助翻身，做好皮肤护理。9 .饮食护理：给予营养丰富易消化饮食，多食蔬菜、水果。严禁食用与发病有关食物

16、，如蛋类、鱼、虾、蟹等刺激性食物。协助多饮水，以补充由于喘憋、出汗过多而失去的水分。10 .心理护理：关心患者，随时了解患者心理活动，发生情绪激动或精神紧张时，作好劝导工作，以解除因条件反射或心理失衡等因素导致发病。严重发作时，要安慰患者，满足其合理要求，减轻紧张情绪。（）指导要点L指导患者正确使用气雾吸入剂，并告知所用药物名称、剂量、次数及不良反应。2 .指导患者饮食以清淡为易，避免诱发哮喘的食物，不要暴饮暴食。3 .指导患者保持良好心理状态，调节紧张情绪。4 .指导患者避免受凉、剧烈运动，远离花粉、尘蛾等诱发因素。5 .指导患者保持大便通畅，减少因排便用力所致的疲劳。（四）注意事项1 .注

17、意患者气雾剂的使用，以免过度使用发生反弹性支气管痉挛。2 .应用茶碱药物时注意监测血药浓度，观察有无药物中毒的表现如：心律失常、血压下降、烦躁抽搐等。3 .应用吸入性肾上腺糖皮质激素后要用清水漱口，以免发生口腔部真菌感染；静脉用药时要注意不良反应的发生如水钠潴留、血钾降低、血压升高、血糖升高、溃疡病加重、停药反跳等，要及时报告医生处理。（五）出院指导L在冬季或气候多变期预防感冒，以减少发病次数。4 .坚持医生、护士建议的合理化饮食。5 .居住环境保持空气清新，温湿度适宜，尽可能不用地毯、毛毯，在家中最好安装空气净化装置，不养宠物为宜。6 .生活规律化，保证充足的睡眠和休息。7 .鼓励患者力所能

18、及的体育锻炼，如太极拳、气功，增强机体抗病能力。8 .正确使用药物，教会患者气雾剂的吸入方法。9 .在医生指导下，坚持进行脱敏疗法。五、肺癌护理常规（一）评估和观察要点1 .评估要点评估患者有无吸烟史。评估患者有无职业性致癌因素，是否从事石棉、神、格、煤焦油以及放射性元素的职业。评估患者有无慢性肺部疾病及家族史。评估患者咳嗽、咳痰、咯血情况。评估患者胸痛情况。评估患者心理情绪，有无消极沮丧、悲观绝望等。2 .观察要点观察患者咳嗽的性质、音色。观察患者有无咯血及咯血量。观察患者有无胸痛，疼痛的部位、性质、强度、持续时间及伴随症状，疼痛的诱发因素。观察患者有无呼吸困难、喘鸣等症状。观察患者肿瘤压迫

19、和转移的表现：a.压迫喉返神经：声音嘶哑b.压迫上腔静脉：面部浮肿、颈胸静脉曲张，称上腔静脉阻塞综合症c.肿瘤侵犯交感神经：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部少汗，称为霍纳综合症。d.脑转移：头痛、呕吐、偏瘫、精神异常等。e.肝转移：肝区肿大及疼痛。f.胸膜转移：胸腔积液g.淋巴结转移：锁骨上、腋下淋巴结肿大。h.骨转移：骨痛。观察肺外表现：如杵状指、肺性肥大性骨关节病、重症肌无力、男性乳房发育、精神异常、小脑性运动失调。观察生命体征、尿量、体重，了解相关的检查化验结果。（二）护理要点L给予患者安静、舒适的环境。给予舒适体位，可抬高床头，协助半卧位或健侧卧位。2 .呼吸困难者遵医嘱给予氧气

20、吸入。3 .咳嗽咳痰者鼓励患者积极排痰，遵医嘱给予祛痰止咳药物，并观察疗效。4 .胸腔积液需抽胸水的患者，护士协助医生进行胸腔穿刺术，并做好胸穿前、后护理工作。5 .饮食护理：给予患者提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尽量选用患者喜欢的食物。动、植物蛋白应合理搭配。避免摄入产气食物。有吞咽困难者给予流质饮食，指导病人取半卧位进餐，进食易慢，以免发生吸入性肺炎或呛咳。不能进食者采取喂食、鼻饲或遵医嘱静脉输入脂肪乳、氨基酸等改善营养状况。6 .心理护理：指导患者正确认识疾病，给予心理支持实施医疗保密制度，合理隐瞒有轻生意念的患者，应多予关心，并加强安全防护措施，防止发生意外。7 .胸痛护

21、理：根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。遵医嘱给予治疗或药物，观察疗效和副作用。指导患者及家属疼痛的原因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。8 .化疗护理：A化疗药物静脉外渗的预防和护理：给药前评估患者病情、意识、合作程度、静脉情况，了解药物的性质、剂量、给药方法、用药周期等，选择合适的静脉通路。用药时确保静脉通路末端在血管内，回血良好。先输注等渗或刺激性弱的药物,两种药物之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。发生药物外渗时停止输注，尽量回抽残留药物，更换输液部位，抬高患肢，遵医嘱局部处理，局部组织坏死，及时报告医生。患者输液过程中尽量避免肢体活动，不要自行调节输液速

22、度。减轻胃肠道毒性反应，可减慢药物滴注速度或遵医嘱给予止吐剂。严密观察血象变化，每周或每次用药前检查血象。B化疗引起口腔炎的护理：评估口腔黏膜损伤部位及程度，了解患者有无进食困难、吞咽困难、味觉异常等。协助患者用软毛刷刷牙，必要时给予口腔护理。协助患者进食前后漱口，根据病情或遵医嘱选择合适的漱口液。由真菌感染时，可用制霉菌素10万u/ml含漱。进食清淡易消化软食，忌食辛辣刺激性食物。C骨髓抑制的护理：了解化疗前后的血象、骨髓象，评估生命体征，活动耐力。评估口腔、会阴、肛周皮肤黏膜以及各种置管处的皮肤，观察有无出血倾向。保持病室清洁，空气清新，定期消毒。根据病情适当实施保护性隔离，血小板低于50

23、109/L时应注意预防出血。病情严重者绝对卧床休息，观察用药反应。适当活动、保持充足睡眠。预防感冒，加强个人卫生，保持口腔、会阴、肛周等处的清洁。血小板低于50X109/L时，卧床休息，减少活动，避免磕碰，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻，剔牙、用力咳嗽、携鼻涕等动作。血小板低于10109L时,绝对卧床休息，如出现恶心、头痛等症状及时报告。(10)血红蛋白低于或等于60gL时，卧床休息，活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。QD女性患者月经期间出血量及持续时间异常，及时报告。9 .肺癌晚期护理：病情许可时，鼓励患者尽可能活动，不要过早卧床不起，可以延缓机体功能的衰退。加强生活护理，满足患者生活需要

24、。采取积极的姑息性治疗和支持治疗，环节症状，消除痛苦，给患者最大的关怀和支持。做好口腔护理、皮肤等护理，防止口腔炎及压疮等并发症发生。尊重患者的宗教信仰予意愿，允许患者保留自己的生活方式，患者于家属可参与护理计划的制定。（三）指导要点1 .化疗期间指导患者多饮水以减轻肾脏毒性。2 .化疗期间指导患者输液部位疼痛时应及时告知护士，不可勉强忍受。3 .指导放疗患者勿自行将涂在皮肤放射部位上的标记擦去。4 .化疗后血小板减低时指导患者有创操作后延长穿刺点压迫时间，防止出血。5 .指导患者口腔卫生的重要性，刷牙时动作轻柔，勿用牙签剔牙。（四）注意事项L若白细胞低于3.5X109/L时，或发现血象骤降，

25、需暂停药，并给予利血生、鲨肝醇等药物，促进恢复造血功能。2 .白细胞低于1X109/L,中性粒细胞低于0.5X109/L时,宜采取保护性隔离,有条件者可安置于层流病房，严密监测体温。3 .化疗期间如发生化疗药物外渗时，切忌热敷，以免加重组织损伤。4 .放疗患者照射野皮肤不可贴胶布，以免所含氧化锌产生二次射线，加重皮肤损伤。5 .女性患者月经期间出血量及持续时间异常，及时报告。（五）出院指导L饮食指导：饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物为宜，戒烟酒等不良习惯。2 .活动休息指导：可进行太极拳、气功等体育活动，并尽可能进行娱乐活动。3 .指导患者预防感冒和上呼吸道感染，减少或避免吸入有致癌

26、危险的粉尘和有害气体。4 .指导患者掌握下次化疗或放疗的时间准时就诊。5 .指导患者门诊随访知识，如出现呼吸困难、疼痛等症状应及时就诊。6 .向患者提供有关医院和社区保健信息，如癌症协会。六、胸腔积液的护理常规（一）评估和观察要点1.评估要点评估患者生命体征及病情变化。评估患者有无呼吸困难及程度，胸痛及胸痛性质、程度，咳嗽及性质。评估患者有无感染、肿瘤、创伤等诱因。评估患者的既往史。评估患者的心理社会状况。2观察要点患者生命体征及病情变化。观察患者咳嗽，咳痰情况，痰液性状、量、颜色等，并协助留取标本送检。观察患者胸腔引流液的颜色、性质、量。每日观察胸腔引流管是否通畅，长管内水柱波动情况，正常为

27、46cm,咳嗽时有无气泡溢出。观察伤口敷料有无渗出、有无皮下气肿。观察引流瓶距胸壁引流口平面高度是否在60100Cnb水封瓶长管没入无菌生理盐水中34cm,并保持直立。（二）护理要点1 .保持病室环境的安静、舒适，安全。2 .给予舒适体位：抬高床头，协助患者健侧半卧位。3 .胸腔穿刺时要严格执行无菌操作，观察病情变化，术前告知患者胸腔引流的目的及配合方法。4 .保留胸腔闭式引流的护理连接引流装置,使用前检查引流装置的密闭性能,保持连接处紧密，防止滑脱。定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液体倒吸；如接有负压装置

28、，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。根据病情尽可能采取半卧位。引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。根据病情需要定时准确记录引流量。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳,保证长管没入液面下;外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。（8）.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等症状，有异常及时通知医生。5 .饮食护理：给予易消化的高热量，高蛋白，高维生素饮食，以补充胸腔

29、积液丢失的蛋白，促进组织修复。避免进食太冷，太甜及刺激性食品。6 .心理护理：鼓励患者说出内心感受，胸痛和呼吸困难时，在床旁陪伴，协助处理患者出现的不适症状，以稳定情绪。与家属配合，分散注意力，避免精神紧张和消除恐惧。（三）指导要点L指导患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知咳嗽、深呼吸、变换体位的正确方法。2 .指导患者合理吸氧。3 .指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累，向患者及家属讲解加强营养对疾病康复的重要性。（四）注意事项L出血量多于100mIh,呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。2 .水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。3

30、 .引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。（五）出院指导L指导病人出院后应做好呼吸功能锻炼以增加肺活量预防感染。2 .针对不同病因指导患者遵医嘱用药，介绍药物剂量、用法及不良反应，不可自行停药。3 .指导患者合理安排生活，定期复查，防止复发。七、肺脓肿护理常规（一）评估和观察要点L评估要点评估患者神志，有无误吸史。评估患者有无弱齿、牙槽脓肿、扁桃体炎、鼻窦炎等脓性分泌物吸入肺部造成细支气管阻塞。评估患者有无口、鼻、咽部手术的血块、呕吐物等吸入肺部造成细支气管阻塞。评估患者有无麻醉、药物过量、癫痫、脑血管意外或食管、神经系统疾

31、病所致吞咽困难。评估患者有无受寒、醉酒、极度疲劳所致全身免疫状态与气道防御清除功能低下。评估患者体温的变化。评估患者痰液的性状、量、气味、粘稠度。4 .观察要点观察咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。观察咳痰的难易程度，观察、记录痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质及咯血等。观察生命体征：体温的变化及热型，有无呼吸困难、紫绢等。观察有无突发性胸痛、气急等脓气胸的表现。（二）护理要点1 .保持病室内空气流通，温湿度适宜，病床选择最好与其他病种患者分室或靠近窗户，易减少对其他患者的不良刺激。定期消毒病室。因痰有恶臭且咳嗽重最好进行隔离。2 .患儿、老年体

32、弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3 .对体温持续不降的患者，给予物理降温，并观察降温效果。4 .及时准确按医嘱给予抗生素以控制感染，观察药物疗效和副作用。5 .痰液粘稠时给予叩背、雾化吸入促进排痰，或遵医嘱给予祛痰剂。及时倾倒痰液，痰瓶加盖，内放消毒液以达到消毒和去除臭味的目的。6 .体位引流护理：餐前12h或餐后2h进行。根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。7 .饮食护理：对于慢性咳

33、嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水，每日2000mL。8 .加强口腔护理，保持口腔清洁。（三）指导要点1 .急性期有高热及衰竭病人应卧床休息，待感染控制，体温正常可适当下地活动。2 .指导患者正确配合雾化吸入。3 .指导患者及时、正确留取痰标本并送检，了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。（四）注意事项L有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。2.年老体弱者慎用体位引流。（五）出院指导L指导患者识别并避免诱因。2 .教会病人有效咳嗽、体位引流方法，及时排除呼吸道异物，防止吸入性感染。3 .教会患者识别并发症，及时

34、就诊，如出现高热、咳血、呼吸困难应警惕大出血、窒息发生，需立即就诊。4 .指导慢性病、年老体弱病人家属经常为病人翻身、叩背，促进痰液排除。5 .注意休息，避免过度劳累。6 .开展力所能及的体育锻炼，提高抗病能力。八、慢性肺源性心脏病护理常规（一）评估和观察要点1 .评估要点评估患者有慢性呼吸道病史、吸烟史、是否有呼吸道感染、受凉等诱发因素。评估患者生命体征，有无呼吸困难、缺氧的程度；评估患者有无肺性脑病的先兆：精神、神志的变化，有无烦躁不安、嗜睡、澹妄等。评估患者咳嗽、咳痰情况，痰液的性状、量、颜色、粘稠度、能否咳出。评估患者有无右心功能衰竭的症状及体征：气促明显、心悸、食欲不振、腹胀、恶心；

35、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、少尿或无尿、腹水等。评估患者活动耐力情况。2 .观察要点密切观察病情变化，观察生命体征、神志。观察呼吸的性质、频率、深浅度，有无呼吸困难、紫组。观察痰液排出情况。观察每日出入液量，有无心悸、乏力、活动耐力下降等症状，监测血气分析,必要时心电监护。观察有无肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血等并发症。（二）护理要点L急性期绝对卧床休息，协助患者满足生活需要。缓解期,评估患者的活动耐力，于患者共同制定活动计划，活动量应循序渐进，以不引起气短疲劳为宜。2 .遵医嘱正确用药，给予抗生素、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗凝等药物,并注意观察疗效和副作用。3 .根据缺氧和二

36、氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，低流量、低浓度持续给氧,并注意观察疗效。4 .鼓励患者尽可能将痰液咳出，可给予叩背、雾化吸入帮助排痰。5 .正确记录出入量，监测电解质。6 .长期卧床不能活动的患者，加强皮肤护理，预防压疮的发生，水肿时，指导患者穿宽松衣服，避免使用刺激性肥皂。7 .饮食护理：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的低盐饮食。8 .肺性脑病的护理：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，对有意识障碍者予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人看护。定期监测动脉血气分析，患者出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷时及时通知医生协助处理。持续低流量给氧，氧流量在12L

37、Inir1,浓度在25%29%.遵医嘱应用呼吸兴奋剂，注意药物疗效和不良反应，出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。9 .心理护理：进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和焦虑。（三）指导要点L了解病人心理变化，指导患者进行呼吸锻炼，劝吸烟者戒烟。2 .指导患者保证充分休息，采取舒适体位，鼓励患者适量活动，提高活动耐力。3 .指导患者穿宽松、柔软衣服，定时更换体位。4 .指导患者加强营养，保证机体康复需要。（四）注意事项1 .有二氧化碳潴留的患者要慎用镇静剂。2 .水肿病人注意皮肤护理，必要时使用气圈或气垫床。3 .应用利尿剂后注意监测电解质的变化。4 .有心功能不全的患者输液时应控制输

38、液速度，以免再加重心脏负荷。（五）出院指导L使病人和家属了解疾病发生，发展过程及防治原发病的重要性，减少反复发作的次数。2 .根据肺、心功能及体力情况进行体育锻炼和呼吸功能锻炼，如散步、气功、缩唇呼吸等，并做到持之以恒。3 .居室内空气新鲜，注意通风，保持适宜的温湿度，防止忽冷忽热的温差刺激。4 .鼓励患者戒烟，消除呼吸道不良刺激。5 .定期门诊随访，如有体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或有病人表情淡漠、嗜睡、躁动等均提示病情变化，需及时就诊。九、呼吸衰竭护理常规（一）评估和观察要点1 .评估要点评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因。评估患者的病情、意识、呼吸状

39、况、缺氧程度及合作程度。评估患者既往史，有无哪些慢性呼吸系统疾病。评估患者的心理状况，有无因缺氧和呼吸困难产生烦躁不安、情绪低落而拒绝治疗。2 .观察要点观察患者神志，有无烦躁不安、头痛、嗜睡、昏迷、肌肉震颤等高碳酸血症症状和颅内压增高等症状。观察患者呼吸频率，节律，胸廓活动及两肺呼吸音是否清晰等。如呼吸快而浅为缺氧表现；呼吸深而长为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢为代谢性碱中毒；中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸。观察患者发绢的程度：当Pao250mmHg时，可见到发绢。观察患者有无心动过速、心律不齐和血压升高等循环系统症状。观察患者有无上消化道出血、肝肾功能损害、弥散性血管内凝血等表现。动态评估氧

40、疗效果及动脉血气分析值。（二）护理要点L患者宜安排在呼吸监护室。卧床休息，取半卧位，慢性呼吸衰竭尚能代偿者,可适当下床活动。2 .清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。鼓励病人咳嗽；定时翻身叩背；痰液粘稠者，给予雾化吸入，以稀释痰液。必要时给予吸痰。3 .氧疗护理：严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。根据病情调节合适的氧流量。用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。对I型呼吸衰竭者,给氧原则应从低浓度到高浓度。对【型呼吸衰竭者给予低流量持续给氧。给氧时应观察效果。若呼吸困难未缓解，应及时通知医生，并准备呼吸兴奋剂及辅助呼吸器。4 .

41、对长期卧床的危重病人，应做好皮肤护理及口腔护理。5 .遵医嘱应用呼吸兴奋剂并注意观察药物疗效及副作用。尼可刹米：直接兴奋呼吸中枢，有苏醒作用。如出现多汗、呕吐、满色潮红、面肌抽搐、烦躁不安提示药物过量，应减量或停药。山梗菜碱：反射性兴奋呼吸中枢，如出现心动过速、呼吸麻痹、血压下降提示药物过量。氨茶碱：可解痉、利尿、降低肺动脉高压，如出现恶心、呕吐、心动过速、时静脉注射宜慢。6 .遵医嘱及时给予抗生素治疗，控制感染。应用脱水剂，注意水、电解质平衡,防止低钾低钠血症。7 .每日准确记录出入量。8 .患者病情趋于加重者，应及时建立人工气道和机械通气支持治疗。（内容详见机械通气护理常规）9 .饮食护理

42、：慢性呼吸衰竭患者体力消耗大，饮食以高热量、高蛋白、易消化,少刺激、富含维生素饮食。伴心功能不全患者，宜少食多餐，同时限制钠盐的摄入。10 .心理护理：与患者多交谈，了解心理动态，取得患者信任和合作，同时帮助克服不良情绪，树立战胜疾病的信心。（三）指导要点1 .指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式2 .向患者解释用氧目的，以取得合作。3 .根据用氧方式，指导有效呼吸。4 .指导患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。（四）注意事项L保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2 .保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3 .面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4 .

43、吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5 .注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6 .不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。7 .心功能不全的病人，输液速度不宜过快，避免发生肺水肿。输碱性药物时，应防止漏到血管外，滴速不宜过快。（五）出院指导L注意休息，避免过度劳累，掌握活动的方法及原则，鼓励患者进行呼吸功能锻炼。2 .预防感冒及慢性支气管炎急性发作，指导患者进行耐寒训练（如用冷水洗脸）。3 .坚持医生、护士建议的合理化饮食。4 .教会患者及家属识别与自身疾病有关的诱发因素，如戒烟、刺激性气体的吸入、呼吸道感染等。5 .教会患者及家属家庭氧疗知识，使患者在出院后仍能达到持续治疗与保健的目的。6 .指导患者门诊随访知识，如有咳嗽、咳痰加重，痰呈脓性或伴有发热，及时就诊。