天疱疮的诊治常规.docx

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1、天疱疮的诊治常规天疱疮是一组累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内水疱病，各种水疱病在皮肤的定位。天疱疮具有下述共同特征：表皮细胞间黏附丧失，表皮内水疱；血清内有IgG型或IgA型自身抗体；各型天疱疮均有针对正常上皮结构蛋白的特异性自身抗体；循环自身抗体有致病性（IgA型天疱疮尚未证实），体内试验可复制疾病的基本特征。一、寻常型天疱疮寻常型天疱疮是天疱疮的代表病种，多见于4060岁的老人，是最常见而又较为严重的一个类型。天疱疮的发病机制极为复杂，其为一种自身免疫性疾病,主要有沉积于棘细胞间的天疱疮抗体所致，补体、细胞因子也参与天疱疮的发病，其发病机制可简明表达。【临床提要】1 .皮肤损害皮损为大小不

2、等的浆液性松弛性水疱和大疱，常发生在外观正常皮肤上，少数发生于红斑基底上，壁薄而松弛，易破，棘细胞松解症或Nikolsky阳性（压迫完整水疱顶部，水疱向前方扩大；摩擦损害附近表皮，引起表皮剥脱）。大疱破裂后遗留表皮剥脱面，难以愈合，渗出明显，有腥臭味，瘙痒。2 .黏膜损害几乎均有口腔黏膜受累，糜烂，边界不清,上覆灰白色膜，完整水疱罕见。愈合缓慢，疼痛，影响进食。3发病特征好发于中年人，损害常首发于口腔，其次累及躯干上部、头和颈，以后见于间擦部位（腋窝、腹股沟）。全身各处均可发病，但以受摩擦或压迫部位（如面、胸背、腋窝、股部及骨突起处）多见且严重。4 .组织病理表皮基底层上部水疱和裂隙，棘突松解

3、细胞。直接免疫荧光显示IgG/补体C3沿角肮细胞呈波纹状沉积。5 .鉴别诊断（1） 口腔损害：阿弗他口炎，多形红斑，单纯疱疹，糜烂性扁平苔葬，瘢痕性类天疱疮。（2）皮肤损害和口腔:Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症，大疱性类天疱疮，线状IgA大疱性皮病，获得性大疱性表皮松解症。【治疗处理】只要存在高滴度的抗表皮抗体，疾病将不会痊愈；因此，寻常型天疱疮的治疗目的是抑制和减少自身抗体的合成。系统用糖皮质激素和/或免疫抑制剂可使大多数寻常性天疱疮患者获得持续缓解，以至于可停用所有系统治疗，但少数患者仍死于和免疫抑制疗法相关的并发症；若能辅以不良反应相对较少的免疫调节疗法，可进

4、一步改善患者的预后，然而只有少数患者的病情可以缓解，但大多数患者需要终身治疗。（一）治疗原则L早期诊断，早期治疗应学会早期识别大疱病，使患者在发病之初就能得到治疗是十分重要的。寻常性天疱疮，最初出现的症状常是反复发作的口腔糜烂或溃疡。2 .确定好糖皮质激素首剂量，判断出控制量和维持量按皮损面积小于全身体表面积10%为轻症，30%左右为中症，大于50%为重症。天疱疮的首剂量分别是40mg60mg及80mgo控制量是指将皮损完全控制所需要的剂量。3 .适时应用免疫抑制剂常用有MTX、硫嗖喋吟、环磷酰胺、雷公藤多昔或环抱素等。4 .个体化原则糖皮质激素的用量应在恰好能控制病情的前提下尽可能的小。免疫

5、抑制剂亦是如此。5 .辅助治疗可减少不良反应，抗感染药物，同时给予鱼肝油丸及钙片，以预防骨质疏松；给予胃膜素、硫糖铝及氢氧化铝凝胶以保护胃黏膜；在服用大剂量泼尼松时并服缓释氯化钾片或梅橡酸钾。6 .长期小剂量糖皮质激素治疗对中、重症天疱疮维持治疗一般需23年或更长，这是防止复发的关键。向患者说清楚，使其有长期接受治疗的思想准备。（二）基本治疗糖皮质激素是非常重要的首选药物，顽固性病例或不耐受糖皮质激素者，可选用硫嗖喋吟、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶吟和金盐（疗效依次降低）。治疗应根据疾病的活动性来调节，不应受自身抗体滴度的过分影响；一般情况下,活动性病变时出现高滴度的抗体，病情缓解时则较低或检

6、测阴性。L作用靶位阻断自身抗体的产生、抑制棘细胞间IgG.补体C3沉积、控制病情发展，防止感染，减少并发症，改善临床症状。2,糖皮质激素单独使用，或加免疫抑制剂，或甲泼尼龙冲击疗法。7 .免疫抑制剂(1)硫嗖喋吟、霉酚酸酯首选；环磷酰胺可为替代药物，甲氨蝶吟以及环抱素。(2)可单独使用，或结合糖皮质激素或常规及冲击疗法。8 .其他系统药物治疗烟酰胺、四环素、氨苯根和磺胺叱哽、金制剂、肝素、雷公藤多甘、利妥昔单抗。9 .重要辅助疗法支持疗法及系统抗感染、大剂量免疫球蛋白静脉注射、血浆置换/光置换疗法。10 局部治疗消炎、抗变态反应、抗感染。(三)治疗措施L支持疗法对损害广泛者应给予高蛋白饮食、维

7、生素，注意水、电解质平衡，全身衰竭者可小量多次输血或血浆。2 .全身治疗（1）糖皮质激素：是本病的第一线药物，单用泼尼松对约半数寻常型天疱疮患者疗效良好，亦可控制大多数落叶型天疱疮。lmg（kgd）,分次口服；若1周后皮损未获控制，需增加剂量1312,直至皮损停止发展，无新疱出现，则继续用该药量23周后逐渐减量，减量速度不可太快，根据病情可每隔1020天减量1次，每次以减前量的1/61/10为宜。减量应逐渐减少，间隔时间应逐渐延长。减至每日泼尼松30mg左右时，可采用每日或隔日晨1次服法。此后减量更应慎重，否则易引起复发。维持量一般为515mgd,多数患者需用维持量数年，少数最后可达到停止用药

8、。一般来说寻常型、增殖型天疱疮用量较大，可达每日100150mg,落叶型、红斑型、疱疹样型天疱疮用量较小，一般每日为6080mgo1）皮损局限：当皮损相对局限时，应给予口服足量的糖皮质激素控制水疱发生，通常初次治疗给予4060mgd泼尼松即可。在少数病例，皮损非常局限时，给予局部或皮损内注射糖皮质激素治疗也有效。2）皮损泛发：对泛发性寻常型天疱疮患者，需要每日口服大剂量激素（一般需要每日100200mg泼尼松），严重或口服有困难者，可静脉滴注相应量氢化可的松或地塞米松。35天后仍有新的水疱发生,应立即增加原剂量的1/31/2。3）冲击疗法：天疱疮抗体滴度每4周检测1次。少数天疱疮患者血清中含有

9、高滴度自身抗体，对大剂量糖皮质激素治疗无反应。可用冲击疗法，如用甲泼尼龙每日Ig静脉滴注，输注时间在23小时以上，连用35天后，改服泼尼松龙40mgdo4）药物治疗持续时间：需持续到临床症状被控制和血清天疱疮抗体消失。对处于缓解期但仍在接受治疗的患者，直接免疫荧光检查有预测病情活动的价值，免疫荧光染色阳性者比阴性者更有可能复发。（2）免疫抑制剂：与糖皮质激素联合应用，可提高疗效，减少激素用量。重症病例宜先用糖皮质激素控制病情后再加免疫抑制剂，亦可单用于病情较轻的病例及糖皮质激素治疗抵抗或糖皮质激素减药过程中的病例。免疫抑制剂常在应用一个月后出现疗效。出现效果后，一般先减糖皮质激素，以后减免疫抑

10、制剂。1）硫嗖喋吟：广泛用于控制耐糖皮质激素的天疱疮，毒性低于环磷酰胺，疗效亦稍差。23mg（kgd）,分次口服，联用小量泼尼松（515mg,隔日口服1次）。2.5mg（kgd）,对于病情轻或早期病例，单独使用也有效。2）霉酚酸酯：剂量2.0gd,分两次给药，起效慢，在用药23个月方能发挥明显的疗效。3）环磷酰胺（CTX）：对增殖的浆细胞有优先毒性作用，可有效减少自身抗体合成，常用于激素治疗无效者。12mg(kgd),分次日服，亦可间歇性静脉注射。对顽固性难治的天疱疮可用CTX冲击。4)苯丁酸氮芥：环磷酰胺治疗时发生膀胱毒性，可用此药代替之，48mgd5)甲氨蝶吟：不能应用烷化剂或硫嗖喋吟者可

11、试用甲氨蝶吟，疗效较差，7.515mg周。6)环抱素：与糖皮质激素合用可取得较好的效果，已成功治疗一些寻常型天疱疮病例。5-8mg(kgd),分2次口服，病情控制后减为23mg(kgd),可连续用药12年。(3)金制剂：一般用硫代苹果酸金钠，每周肌内注射1次，首次IOmg,第2次25mg,此后每周50mg,直至病情控制后改为每24周肌内注射50mg。一般在总剂量达到300mg以上时才出现疗效。因疗效不一，且对肾及肺超敏反应，目前已少用。(4)血浆置换法：可清除血浆中天疱疮抗体，减轻棘层松解和缓解病情。本法用于天疱疮的疗效不一，单独应用可使循环自身抗体短期内减少伴病情改善；血浆置换法仅为一种辅助

12、手段。(5)静脉滴注免疫球蛋白：每日0.4gkg,静脉滴注,连用35天。(6)肝素：能抑制T、B淋巴细胞的玫瑰花环形成，减轻抗体对靶细胞的毒性，并抑制T、B淋巴细胞之间的协作。有作者报道34例天疱疮患者，13例单用肝素，9例大部分愈合，3例无新发皮疹；21例联合应用肝素和糖皮质激素,全部愈合，而激素用量减少或不变。(7)抗生素：广泛的水疱形成且正接受大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的患者，发生继发性感染的危险性较大,必须尽早治疗。(8)其他：雷公藤多昔每天4060mg,抑制B细胞产生抗体，与糖皮质激素联合应用，可减少前者的用量、氨苯碉(50100mgd)磺胺此哽(23g/d)、烟酰胺、四环素、左旋

13、咪嗖(0.l-0.2gd,联用泼尼松)及体外光化学疗法亦有一定疗效。3 .局部治疗(1)加强护理，注意清洁卫生，减少创面继发感染，并防止褥疮发生。(2)皮损局限、有渗出者，可用0.1%雷佛奴尔外涂或湿敷，无渗液可用0.1%新霉素软膏，无感染者可用糖皮质激素霜。(3)皮损广泛、结痂、渗液多者，可用1：10000高镒酸钾溶液或0.1%新洁尔灭清洗创面。大疱可抽去疱液，但疱壁不应剪除，疱壁可起保护作用；以凡士林纱布包扎，亦可视病损情况使用扑粉或抗生素软膏；广泛、面积大者可采用烧伤病房的暴露疗法。(4)口腔糜烂，用糖皮质激素含漱或糖皮质激素加氨甲苯酸含漱，亦可用多贝液或1%过氧化氢溶液漱口，外用1%甲

14、紫液或碘甘油；疼痛严重者，进食前外涂3%苯哇卡因硼酸甘油溶液或1%达克罗宁液或1%普鲁卡因溶液含漱。(四)治疗评价L糖皮质激素仍是目前治疗天疱疮的最有效的药物，此类药的运用大大降低了天疱疮的死亡率。2.免疫抑制剂曾有报道单用免疫抑制剂成功地治疗了早期稳定的寻常天疱疮。然而，一般为了早期控制病情最好是免疫抑制剂结合糖皮质激素治疗。在寻常型天疱疮疾病初期或急性期单独应用免疫抑制剂效果差，多与糖皮质激素联合应用。对于不适合用糖皮质激素的患者也可联用两种不同作用机制的免疫抑制剂，如环抱素与环磷酰胺联用，合并可发挥强效免疫抑制作用，且较安全。3,氨苯碉和磺胺叱唳配合糖皮质激素、免疫抑制剂使用。主要用于轻

15、型者。4 .静脉滴注免疫球蛋白IVIg治疗天疱疮的机制可能与以下因素有关免疫球蛋白中的抗独特型抗体具有特异的抗原结合功能，从而有效地中和致病抗体；使网状内皮系统清除自身抗体的过程加快；与特异性B细胞受体结合，使受体功能下调，抗体合成减少。在已报告的IVIg治疗的天疱疮患者，其抗体滴度均大幅度下降。6例天疱疮患者先前经过常规治疗，未见疗效，使用大剂量：IVlgO.4g（kg电）,连续治疗5天后改用环磷酰胺（IOo150mgd）维持治疗。在IVIg治疗后第1周内没有新发皮损，2周内所有患者的80%原发皮损消退，其中1例患者原发皮损全部消退。第3周，糖皮质激素剂量平均减了41%,其临床疗效远远高于免

16、疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者，结果表明IVIg能有效快速控制活动期天疱疮患者的病情。5 .利妥昔单抗利妥昔单抗是一种抗CD20的单克隆抗体,靶向作用于B细胞，可能对使用了标准免疫抑制疗法无效的顽固型寻常型天疱疮患者有很好的疗效。（五）预后1 .死亡率在糖皮质激素应用于临床以前，PV的死亡率为70%100%；糖皮质激素的系统应用大大改善了PV的预后,使死亡率降至25%45%；在联合其他疗法之后，死亡率不足10%o早期诊断、及时给予充足的治疗可使死亡率进一步降至5%o2 .死亡相关因素然而少数患者的死亡与长期系统使用大剂量糖皮质激素和传统免疫抑制剂的并发症有关，感染是导致死亡的最常见原因。患者多

17、死于发病初的几年内，活过5年后的PV患者预后较好。衰弱、电解质及蛋白质丧失、摄食减少和脓毒血症是死亡的原因；目前的死亡率为5%,免疫抑制治疗的并发症亦是重要的死因。3 .病程典型自发缓解很难发生，但治疗后缓解及复发常见，大部分患者需要终身治疗。二、增殖型天疱疮增殖型天疱疮为寻常型天疱疮的变异型，认为该型的临床特征与患者的抵抗力有关。是寻常型天疱疮的少见变型,患者较寻常型天疱疮轻。【临床提要】L基本损害早期皮损类似寻常型天疱疮，松弛的大疱变成糜烂，很快形成肉芽，呈疣状或乳头瘤样增生。也有口腔黏膜损害，但出现较迟，疼痛明显。4 .发病特征其发病年龄比寻常型天疱疮早，与患者对疾病的抵抗力增加有关。好

18、发于腋窝、股、臀沟、乳房下、脐、肛周、生殖器等部位。5 .临床分型可分为轻型和重型。轻型：亦名HalTopeau型，原发损害为小脓疱，水疱不明显，临床表现类似于增殖性皮炎，病情较轻，经过缓慢，预后良好；重型：亦名NeUmann型，原发性损害为水疱，剥脱面以疣状增生愈合，早期可出现小脓疱。6 .组织病理同寻常型，前者乳头瘤样增殖明显，表皮内嗜酸粒细胞性脓疡。7 .鉴别诊断增殖型天疱疮必须同蕈样碘疹、梅毒湿疣、腹股沟肉芽肿、尖锐湿疣、真菌性与阿米巴性肉芽肿相鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则及基本治疗参见寻常型天疱疮。对各型天疱疮的治疗目标即通过免疫系统减少自身抗体的合成。只有小部分药物可以有效减少

19、自身抗体合成，这些药物中最有效的是环磷酰胺。（二）治疗措施参照寻常型天疱疮，一般说来，寻常型、增殖型天疱疮糖皮质激素用量较大，每日可达100150mgSaWai等用米诺环素100mgd和烟酰胺1.5gd治疗1例患者10个月，病情未复发。（三）专家推荐治疗步骤参照寻常型天疱疮。（四）治疗评价及预后增殖型天疱疮是寻常型天疱疮的变型，或轻型。该型患者抵抗力强、病程更为缓慢，预后较好。三、落叶型天疱疮落叶型天疱疮是天疱疮的异型，病情相对较轻，特征是松弛的大疱和限局或广泛的剥脱。【临床提要】L基本损害损害为松弛的水疱、大疱，常发生于红斑基底上，少数源于外观正常皮肤，NikOISky征阳性。由于水疱表浅，

20、极易破裂，因而水疱少见，仅留表浅糜烂、结痂，类似剥脱性皮炎。2发病特征好发于中年人，口腔黏膜受累罕见，也不严重。自觉疼痛和灼热感，3 .组织病理落叶型和红斑型天疱疮，表皮颗粒层裂隙或水疱，并见棘突细胞松解现象。4 .鉴别诊断落叶型天疱疮及其变型鉴别诊断：需与本病鉴别的疾病包括寻常型天疱疮、脓疱病、葡萄球菌皮肤烫伤样综合征、脓疱型银屑病、角层下脓疱性皮病和脂溢性皮炎,临床和组织病理特征可鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则参照寻常型天疱疮该项。(二)基本治疗L作用靶位阻断自身抗体产生、抑制棘细胞间IgG,补体C3的沉积、控制病情发展，防止感染，减少并发症，改善临床症状5 .系统治疗(1)糖皮质激素单

21、用；(2)糖皮质激素+抗代谢药如硫嗖喋吟或霉酚酸酯；(3)糖皮质激素+环磷酰胺；(4)糖皮质激素十环磷酰胺十短期血浆置换疗法；（5）其他药物：四环素、烟酰胺、甲氨蝶吟、氨苯碉及金制剂。6 .局部治疗抗变态反应、抗炎、抗感染。（三）治疗措施1 .参照寻常型天疱疮的治疗本病与寻常型天疱疮相似，但是认为很少需要强有力的治疗，以防止长期口服糖皮质激素常见的不良反应发生。2 .糖皮质激素单独应用口服糖皮质激素治疗即可控制大多数病例的病情，很少需要免疫抑制剂治疗。泼尼松，Img/（kgd）,病情控制后在6个月内缓慢减量，隔日口服的方案常有效。外用或皮损内注射糖皮质激素对部分病例有一定的疗效。在某些病例可使

22、用皮质激素局部疗法，其可以减少泼尼松口服剂量，3 .羟氯喳糖皮质激素治疗无效者，可选用寻常型天疱疮的治疗药物，联用抗疟药（如羟氯喳，200mg次，每日2次）的效果可能更佳。4 .氨苯碉可单独用于治疗轻病例或与糖皮质激素联用，以减少口服激素的用量。（四）专家推荐治疗步骤参照寻常型天疱疮。（五）治疗评价Chaffins等报道用烟酰胺1.5gd和四环素2.Og/d治疗了5个病例，其中4例获得疗效。然而Alopsy等报道2例患者治疗失败。Hymes等报道了3例以羟氯喳200mg,每日2次，作为辅助治疗产生了疗效。严重的病例可采用免疫抑制剂治疗，如硫嗖喋吟、霉酚酸酯或环磷酰胺。（六）预后落叶型天疱疮日光

23、和（或）热暴露可使病情加重，有时可自行缓解。本病的死亡率极低，可能系皮损表浅及黏膜不受累之故；大多数患者的病情较轻。与寻常型天疱疮相比,落叶型、增殖型、红斑型有良性病程，死亡率较低，而寻常型有较高的死亡率。四、红斑型天疱疮红斑型天疱疮是落叶型天疱疮的变型，是局限性落叶型天疱疮或落叶型天疱疮的早期病变。本型具有与红斑狼疮共存的临床表现及免疫荧光和血清学证据。【临床提要】1 .基本损害为散在红斑，其上有松弛性水疱，Ni-kolsky征阳性，可形成糜烂、结痂和鳞屑。面部出现蝶形分布的鳞屑性红斑，酷似红斑狼疮，或似脂溢性皮炎。口腔黏膜较少受累，偶可发展成泛发性落叶型天疱疮。2 .发病特征红斑型天疱疮占

24、天疱疮的7.7%,发病在1884岁，平均54岁。儿童也有发生。损害主要发生于曝光部位，如头皮、面和躯干上部等皮脂溢出部位，口腔黏膜和上肢、下肢较少受累，偶可发展成泛发性落叶型天疱疮。损害主要发生于头皮、面和躯干上部等皮脂溢出部位。3 .红斑型天疱疮与红斑狼疮共存红斑型天疱疮具有某些与红斑狼疮重叠的临床表现及免疫荧光检查和血清学检查结果，目前一般认为其代表了落叶型天疱疮与红斑狼疮的共存。4 .组织病理落叶型和红斑型天疱疮，表皮颗粒层裂隙或水疱，并见棘突细胞松解现象。免疫荧光染色显示IgG抗体和补体位于细胞间和基底膜带两处，这就增加了本病和红斑狼疮之间的联系。30%的患者有低滴度抗核抗体。5 .鉴

25、别诊断需与本病鉴别的疾病包括寻常型天疱疮、脓疱病、葡萄球菌皮肤烫伤样综合征、脓疱型银屑病、角层下脓疱性皮病和脂溢性皮炎，临床和组织病理特征可鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则参照寻常型天疱疮该项。红斑型天疱疮可能与红斑狼疮共存，应相应诊治。（二）基本治疗1 .局部治疗仅局部浅表损害，可局部外用或皮损内注射糖皮质激素。2 .系统治疗糖皮质激素，羟氯喳。（三）治疗措施可参照寻常型天疱疮的治疗。必须使用泼尼松，其剂量通常要远小于落叶型天疱疮。局部使用糖皮质激素和遮光剂在局限性红斑型天疱疮患者可取得良好效果。严重病例可能需要使用免疫抑制剂。（四）专家推荐治疗步骤参照寻常型天疱疮。（五）治疗评价对红斑型天

26、疱疮和疱疹样天疱疮，由于病情较轻，故激素用量应较其他型为小。对最轻的病人，如损害仅局限于齿龈，或对红斑型天疱疮非常浅表的损害，或为局限型天疱疮时，可单独局部应用强效激素制剂。（六）预后红斑型天疱疮的死亡率极低，大多数患者的病情较轻。五、新生儿寻常型天疱疮自应用免疫荧光研究以来，文献报道了9例新生儿天疱疮及3例死产儿天疱疮。新生儿寻常型天疱疮发生机制有：胎盘传递。新生儿和死产儿天疱疮的出现，进一步提示天疱疮抗体经胎盘传递的可能性。新生儿发生天疱疮，可能就是IgG经胎盘传递的结果。与孕妇关系。寻常型天疱疮孕妇，当抗体滴度超过胎盘的饱和度后，抗体就会进入胎儿血液循环，引起胎儿发病。一般发生寻常性天疱

27、疮的抗体滴度为1：20,而落叶性天疱疮为1：40或更高。【临床提要】L皮肤损害出现松弛性水疱，在外界因素的作用下极易破裂，形成表皮剥脱、糜烂，然后结痂。2 .发病特征除皮肤外，病变也可以累及其他器官，如口腔、食管、尿道、膀胱和眼；尿道黏膜的疼痛导致排尿困难。皮损可以泛发或局限。NikOlSkyS征阳性。3 .实验室检测曾报道1例母亲处于增殖性天疱疮消退期,其新生儿发病天疱疮。另1例母亲怀孕前患病，妊娠期间皮损消退，分娩后1个月复发，母亲的天疱疮抗体HF最大滴度1：80；所生新生儿皮损位于下颌、颈部、腋下和足部，其DIF显示IgG和补体C3沉积，HF最大滴度1：80。还有1例新生几天疱疮，其母亲

28、怀孕前2年口腔和鼻黏膜有皮损，用小剂量泼尼松（5mgd）治疗，妊娠期间及分娩后皮损完全消退，而所生新生儿皮损位于躯干、四肢，HF最大滴度1：20o妊娠期间检测患病孕妇羊水中天疱疮抗体，可能是观察胎儿发病情况的可行性方法。【治疗处理】（一）治疗原则L早期诊断医生应警惕新生儿天疱疮，应仔细询问其母的水疱病史。要早期诊断，避免延误治疗。4 .糖皮质激素最有效是治疗新生儿寻常型天疱疮最有效的药物。应依据患者的个体因素，选择适当的治疗方案。5 .自限性疾病新生儿天疱疮是自限性疾病，治疗与不治疗可在23周痊愈。然而治疗可改善其预后。(二)基本治疗1 .糖皮质激素首选常规或冲击疗法。2 .辅助治疗酌情慎用硫

29、嗖喋吟。3 .特殊治疗血浆置换、静脉注射丙种免疫球蛋白。4 .局部治疗糖皮质激素。(三)治疗措施1 .糖皮质激素建议初始剂量在23mg(kgd),2周内逐渐减量至O.50.8mg(kgd),并根据病情确定隔日疗法的时间表。2 .硫嗖喋吟推荐起始量为2mg(kgd),分两次服用，维持量为lmg(kgd)o3 .血浆置换和丙种免疫球蛋白静脉注射用于两滴度抗体的进展期患儿。4 .局部治疗用糖皮质激素或皮损内注射。对仅有少量轻微、或顽固皮损可选用，局部治疗尚需注意皮损表面清洁,防止继发感染。(四)治疗评价由于本病有自限性，一般治疗可试行局部糖皮质激素、防止感染为主。必要时系统使用糖皮质激素，一般不使用

30、免疫抑制剂。（五）预后新生几天疱疮预后良好，皮损在有或没有局部治疗时,23周痊愈。免疫荧光检测也能证实新生几天疱疮在临床上的迅速痊愈。新生儿寻常性天疱疮抗体滴度在出生后短期内转阴。胎儿的存活率可能受母亲疾病的严重程度和（或）母亲治疗的影响。对所有患天疱疮的孕妇、曾患天疱疮的无症状孕妇、单卵同胞妊娠者，均应在妊娠期间监测天疱疮抗体的滴度。六、疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮是一种较为少见的一种自身免疫性水疱病。【临床提要】L基本损害为绿豆大或更大的水疱，疱壁较紧张，类似疱疹样皮炎。糜烂面较小，损害排列成环状。2 .发病特征好发于中老年人，男女发病率相等，皮损分布于胸、背及腹部及四肢近端。病程慢性，预后较

31、好。3 .组织病理疱疹样天疱疮棘层松解发生在棘细胞层中部.疱内有嗜酸或中性粒细胞浸润。【治疗处理】（一）治疗原则参照寻常型天疱疮，疱疹样天疱疮病情较轻，故激素用量应较他型为小。（二）基本治疗L作用靶位阻断血清内IgG型自身抗体的产生，阻断抗原抗体反应，抑制表皮细胞间IgG沉积。4 .方法选择氨苯碉、雷公藤、糖皮质激素。（三）治疗措施轻症患者选用氨苯碉（100mgd）或雷公藤多甘（4060mgd）口服，疗效不佳者联用泼尼松（2030mg/d）。（四）治疗评价及预后本型疱疹样天疱疮预后良好，病程慢性，反复发作。多数病例能用药物长期控制，少数转变成寻常型或落叶型天疱疮。七、药物诱发性天疱疮药物诱发性

32、天疱疮，通常表现为落叶型天疱疮的不同型,也可少见于寻常型天疱疮。致敏的药物有：疏基类药物（占81%）,如青霉胺、卡托普利等；含二硫键药物，如叱硫醇硫代金钠；抗生素类：特别是青霉素及其衍生物，利福平等；叱嗖酮衍生物；氨基比林等。与大多数药疹不同，DlP至少在用药后数月内可不发生。最早期表现为非特异性麻疹样疹或尊麻疹，随后发生天疱疮样皮损。临床上最常见的是落叶型天疱疮（包括红斑型天疱疮）样损害；而寻常型天疱疮样、疱疹样天疱疮样损害少见。【治疗处理】（一）治疗原则参照寻常型天疱疮该项。（二）基本治疗停用可疑药物，应用糖皮质激素。（三）治疗措施停用致病药物，予以中等剂量的糖皮质激素治疗，直至皮损消退。

33、临床症状一般在数周内减轻，糖皮质激素在数月内逐渐减量至停用。（四）治疗评价及预后大多数病例在停用致病药物后，皮损自行消退或改善。八、副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮，某些天疱疮与肿瘤并发患者有一定特殊性，一般为恶性肿瘤，患者多为淋巴内皮细胞肿瘤，如非HOdgkin淋巴瘤（42%）、胸腺肿瘤（6%）、慢性淋巴细胞性白血病（29%）,以及甲状腺肿瘤。在这些患者中可以看到各种各样良性和恶性肿瘤相伴。肿瘤可启动针对自身的免疫反应：体液免疫和细胞免疫共同介导的自身免疫性疾病，肿瘤可能异常表达上皮蛋白质,抗肿瘤免疫反应不仅攻击这些蛋白质，而且可与上皮的正常构造蛋白发生交叉反应；干扰素治疗恶性肿瘤可诱导本病，提

34、示肿瘤细胞与免疫系统之间可能存在较为复杂的相互作用。副肿瘤性天疱疮发病机制。【临床提要】L口炎顽固性口炎是最恒定的临床特征，一般为首发症状；表现为整个口咽表面的糜烂和溃疡伴唇红缘受累，持续存在，难以治疗。2.皮肤损害皮损形态变异极大，且随疾病阶段而发生变化，可表现为糜烂、水疱、红斑和丘疹鳞屑性损害。肢体上的水疱有时为紧张性，类似于大疱性类天疱疮或多形红斑;躯干上的损害常为弓形，类似于线状IgA皮病。3,苔葬样损害极为常见，包括浸润性红色丘疹和斑块,可为原发性皮损或在既往出现水疱的慢性损害上发展而成;慢性病变可以苔葬样损害为主。4.组织病理口腔黏膜上皮显示基层上方棘层松解，完整的皮肤水疱亦有相同

35、的表现。苔葬样损害表现为真皮乳头内致密的带状淋巴细胞浸润，上皮内偶有个别细胞坏死及少数淋巴细胞浸润。直接免疫荧光显示IgG,补体成分沉积在棘细胞间和基底膜带中。【治疗处理】（一）治疗原则参照寻常型天疱疮该项。（二）基本治疗L作用靶位阻断抗肿瘤的免疫反应，减轻其造成的皮肤黏膜损害，肿瘤可能的异常表达上皮蛋白质，抗肿瘤免疫反应不仅攻击这些蛋白质，而且可与上皮的正常结构蛋白发生交叉反应，肿瘤是自身免疫反应的启动因子，因而应消除这种因子，首先切除肿瘤。2 .手术治疗切除肿瘤。3 .方法选择糖皮质激素、环磷酰胺、硫嗖蝶吟、环泡素、氨苯碉。4 .一线药物(1)泼尼松：0.5LOmgkg或甲泼尼龙，每日静脉

36、滴注义3日，或每周IOoOnIgiVX2周；(2)利妥昔单抗：每周455mgm24w;(3)达珠单抗：每周2mgiv环抱素46mg(kgd)、氨苯碉、金盐和血浆置换法均已试用，但并无可靠的疗效，其中仅环抱素对少数慢性淋巴细胞性白血病患者有一定的疗效。(四)治疗评价及预后1 .良性肿瘤副肿瘤性天疱疮的改善与恶性肿瘤的治疗之间亦无明显相关。然而，伴有良性肿瘤的本病患者在手术切除肿瘤后，病变明显改善或完全消退。2 .恶性肿瘤伴有恶性肿瘤者预后不良,Anhah(1996)观察了33例患者，其中30例死于败血症、胃肠道出血、多器官功能衰竭和肺功能衰竭。九、IgA天疱疮本病亦名IgA落叶型天疱疮，是一种罕

37、见的瘙痒性水疱脓疱性疾病，以鳞状细胞间IgA沉积和表皮内中性粒细胞浸润为特征。1987年靳培英首次报告国内病例。仅有IgA免疫复合物沉积于表皮棘细胞之间。我国2000年国内骆肖群、翁孟武亦报道1例。【临床提要】1 .基本损害类似于落叶型天疱疮或角层下脓疱性皮病，红斑基底上发生松弛的水疱、脓疱或大疱，常呈环状或疱疹样排列，伴有明显瘙痒，NikOISky征阴性。少数病人可有口腔水疱、糜烂、溃疡。2 .发病特征主要发生于中老年人，儿童少见。皮损好发于皱折部位，如腋窝、乳房下、阴股部、四肢近端。单个皮损可23周自愈，它处又出现新的皮损。一般无全身症状，也可有轻到中度发热。3 .临床分型一般可分为两种类

38、型：角层下脓疱性皮病样型和表皮内脓疱疹型。4 .组织病理其有两种类型的组织病理特征：充盈中性粒细胞和稀少棘层松解细胞的角层下脓疱；充盈中性粒细胞和偶见嗜酸粒细胞的表皮内脓疱，棘层松解罕见或缺乏。直接免疫荧光显示IgA沉积在鳞状细胞间，一般无补体或其他免疫球蛋白，少数病例伴有IgG沉积。5 .鉴别诊断主要临床鉴别诊断有：角层下脓疱性皮肤病、疱疹样皮炎、落叶型天疱疮、IgG疱疹样天疱疮、线状IgA大疱性皮病。【治疗处理】（一）治疗原则单独应用糖皮质激素治疗IgA天疱疮，常常不能控制病情，IgA天疱疮的首选药物是碉类药物如氨苯碉。（二）基本治疗L作用靶位阻断IgA抗体产生及其免疫反应，抑制棘细胞间I

39、gA的沉积，及中性粒细胞浸润，减轻炎症损害，促进疮面愈合。2 .首选药物氨苯碉，2448小时见效。3 .替代疗法磺胺口比唳+泼尼松或PUVA+阿维A酯。4 .其他联合治疗单用中等剂量泼尼松或秋水仙碱。5 .血浆去除疗法。（三）治疗措施可选用下述药物：L氨苯碉首选药物，50150mgd,分次口服。多数患者能够控制。2.替代治疗如果患者不能耐受氨苯根，替代疗法有磺胺口比哽合并泼尼松或PUVA的光化学疗法合并阿维A酯治疗。3,氨苯碉联合治疗氨苯碉+小量糖皮质激素治疗，或氨苯碉（50IOonIgd）和阿维A酯（2030mgd）联合用药疗效较好。4 .泼尼松3040mgd,清晨顿服。单独治疗亦有疗效。5

40、 .阿维A酯（银屑灵）l2mg（kgd）,分次口服。6 .物理治疗和（或）阿维A酯单独使用PUVA或PUA合并阿维A酯治疗3例IgA天疱疮有效。7 .秋水仙碱有报告治疗1例IgA天疱疮也有效。(四)治疗评价1 .氨苯碉Wallach报告应用氨苯碉治疗23例IgA天疱疮(氨苯碉100mgd),其中16例有效。2 .维A酸类WallaCh报告阿维A酯治疗4例IgA天疱疮有效。部分病人是氨苯碉(50100mgd)和阿维A酯(2030mgd)联合用药疗效较好。近来GrUSS等人报道异维A酸已成功治疗1例SPD型IgA天疱疮：异维A酸20mgd,4天后皮疹明显改善，3周内消退，随访6月，未见不良反应，皮

41、疹未复发。3 .糖皮质激素WaIIaCh报告的23例IgA天疱疮中，5例单独全身应用中等剂量糖皮质激素0.51.Omg(kgd)L2例患者联合应用免疫抑制剂获得了很好的效果。4 .美满霉素十雷公藤国人骆肖群、翁孟武用美满霉素结合雷公藤治疗，2周内皮疹消退，考虑是否与美满霉素抑制中性粒细胞和嗜酸粒细胞的趋化性有关。(五)预后IgA天疱疮临床症状较轻，呈良性经过，病变可自行消退。病程缓慢，3个月22年。作为表浅水疱性疾病，经适当治疗后疗效好，通常愈后不留瘢痕。其原因是IgA天疱疮患者血清中IgA自身抗体滴度较低，不能通过经典途径激活补体。但停止治疗或减少药物剂量后，皮损复发。IgA天疱疮也合并其他

42、疾病，如合并IgA单克隆丙种球蛋白病，1例患B细胞淋巴瘤和2例患骨髓瘤，在那些合并恶性IgA丙种球蛋白的患者中，其预后与恶性肿瘤有关。十、大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮(BP)是一种自身免疫性表皮下水疱性皮肤病，紧张性大疱、基底膜带IgG和补体C3沉积以及抗基底膜带抗体是其特征，常见于老年人。儿童罕见。少数患者在紫外线或PUVA治疗后发病或加重。【临床提要】1 .基本损害为正常皮肤上或红斑基底上发生紧张性大疱或水疱，呈半球形，直径数厘米，最大可达7cm,少数患者主要为小水疱，泡液清亮，可为出血性。2 .发病特征好发于下腹部、大腿前内侧、前臂屈侧、腹股沟和腋窝等处，伴瘙痒。NrkOISky阴性。水

43、疱破裂后形成糜烂，但愈合迅速，不向周围扩展。10%35%出现口腔黏膜受累，尤其颊黏膜，有完整的水疱，不向周围扩展。3 .临床变型局限性大疱性类天疱疮；汗疱疹样类天疱疮；小疱性类天疱疮；增殖性类天疱疮；结节性类天疱疮；红皮病性大疱性类天疱疮。4 .组织病理表皮下大疱，早期嗜酸粒细胞浸润，DlF示表皮基底膜带IgG或补体C3线状荧光。可检出IgG类抗BMZ抗体。5 ,鉴别本病需与寻常型天疱疮、疱疹样皮炎及大疱性多形红斑鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则参见天疱疮治疗原则。应认真对病情进行评估，不能只根据抗体滴度来判定类天疱疮病情的轻重，而主要依据临床,来进行合理的治疗，早期用药、小心的选择和审慎地使

44、用药物、并密切观察其副作用、当病情控制后及时减量或停药。(二)基本治疗L作用靶位阻止循环抗体的形成，抑制IgG、补体C3及其在基底膜带透明板的沉积，减少循环抗体激活的中性及嗜酸粒细胞释放炎症介质，抑制真皮表皮交界处分离和表皮下水疱形成，从而减轻临床症状。2 .局限性高效糖皮质激素制剂外用或皮损内注射、他克莫司。3 .泛发性(1)轻度：小量糖皮质激素、四环素联合烟酰胺；(2)中度：中量糖皮质激素，不能耐受者试用氨苯碉、四环素、烟酰胺或硫嗖喋吟；(3)重度：中量糖皮质激素加硫嗖喋吟；若病变进展，则应用糖皮质激素加环磷酰胺或苯丁酸氮芥、糖皮质激素冲击治疗、静脉滴注免疫球蛋白、血浆置换法或环抱素、利妥

45、昔单抗、依那西普。(三)治疗措施L一般治疗要注意对年老体弱者给予支持疗法。皮损广泛者，注意机体水、电解质平衡。防止继发感染。2 .全身治疗(1)糖皮质激素：轻度泛发性病变者给予泼尼松O.5mg(kgd),清晨顿服。中度泛发性泼尼松075L25mg/(kgd),清晨顿服一般有效，较严重的泛发性病变者，糖皮质激素冲击治疗对严重的病例有效；甲泼尼龙，lgd,静脉注射，连续3天。病情控制(常在3周内)后改为隔日用药，每周减少IOmg直至达到隔日口服20mg,以后每周减少5mg直至停药。(2)氨苯根：50-100mgd,单用或联用糖皮质激素。(3)雷公藤多甘：20mg,每日3次，与糖皮质激素合用可减少后

46、者的剂量。(4)免疫抑制剂1)硫嗖喋吟：lL5mg(kgd),单独应用对老年患者有良好疗效，一般在26个月内见效。严重的病例应与中量糖皮质激素联用，病情控制后激素逐渐减量至停用，但硫嗖喋吟应继续应用数月。开始8周内应每周检查血常规,随后2个月内每隔1周1次，此后每个月1次；每个月检查肝功能。胃肠道不适(恶心、呕吐、腹泻)一般在前数周内发生。2)环磷酰胺：2mg(kgd),分次口服。可与糖皮质激素联合应用，以减少糖皮质激素剂量。环磷酰胺亦可静脉冲击。3)环抱素：5mg(kgd),维持量为3mg(kgd)o单用或与糖皮质激素合用，不做首选。4)其他：霉酚酸酯、甲氨蝶吟均可选用。(5)四环素和烟酰胺：四环素12gd或红霉素lgd,烟酰胺L5-25gd,对不能耐受糖皮质激素的年轻患者有良好疗效。(6)血浆置换法：因其疗效短暂、副作用较多(如发冷、发热、低血压)、费时、价格昂贵，故仅用于其他疗法无效的严重病例。(7)其他：氯喳(2550mg/d)、磺胺叱唳(L52gd)。(8)