手术室护理安全质量目标.docx

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1、手术室护理安全质量目标（一）严防手术患者、手术部位及手术方式错误。1.建立并落实手腕带佩戴相关制度与流程。使用“腕带”作为识别手术患者身份的标示。确保对手术患者正确、手术部位正确。2,手术科室要建立并执行手术患者查对制度、交接班制度，准确掌握患者基本信息。3 .建立并落实手术部位识别相关制度与流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，患者送达术前准备室或手术室前由手术医师对手术侧或部位做规范统一的标识，并主动邀请患者参与认定。4 .手术科室和手术室对手术患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。至少同时使用姓名、住院号（唯一身份识别方式）两项核对患者身份

2、。5 .建立并落实手术安全核查制度与流程，按照手术安全核对单内容，由具有执业资质的本院手术一助或主刀医生、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前依次对患者身份和手术部位等内容逐项进行核查，每一步核查无误后方可进行下一步操作,并按要求分别在手术安全核查表上签名确认。（一）严防手术物品遗留体内。L建立并执行手术物品清点制度，所有手术均应进行物品清点。2.建立预防手术异物遗留操作规范以及物品数目不清或完整性不确定时的应急预案。3,手术物品清点前、后，巡回护士须保持手术间整洁、地面无杂物。4 .台上所使用的敷料必须附有X线显影条，清点时必须完全展开，不要重叠，并检查显

3、影条是否存在和完整，术中不得剪切及随意挪用。5 手术物品清点时机：手术开始前、关闭空腔脏器前、关闭体腔前、关闭体腔后。6 .手术物品清点内容：手术包中各种器械、敷料及开启在台上的其他易遗留在体内的用物（包括器械附属结构），确认其完整性，准确将数量记录在“手术器械敷料登记表”上并签名。7 .手术物品清点原则：手术物品时必须完全摊开敷料，由器械护士和巡回护士按照相同次序，同时发出声音唱点。8 .手术开始术前所有物品清点完毕，巡回护士按“手术器械敷料登记表”上记录的物品名称和数量复述一次，与洗手护士再次确认，防止记录错误。9 .器械护士应在使用各种器械敷料前、后再次检查其完整性。10 .及时清点并记

4、录手术中追加的用物。IL手术结束后器械离开手术间前，手术护士须再次清点手术物品数目和检查物品完整性，准确无误后方可离开。12 .如因病情需要术后仍留置在患者体内的物品，洗手护士和巡回护士必须与手术医生确认物品名称、数量、部位并准确记录签名。（三）严防患者意外伤害事件发生。1 .防坠床。1.1 建立并执行手术患者安全转运及防坠床工作指引。L2依据患者病情，选派护送人员和配置护送设施，择期手术、病情稳定的患者需由医务人员护送，危救重症患者应有医生及或麻醉医生、护士共同护送并当面交接，还需配备氧气袋、心电监护仪、吸引器等急救设备。L3依据患者坠床风险评估情况，选择合适的运送工具,用轮椅或车床运送。L

5、4手术患者在手术室全程应有人看护，妥善固定，防止坠床。2 .防管道脱落。2.1 严格遵守临床护理技术规范中的管道护理原则，做好管道标识和固定。2.2 建立并执行预防管道脱落工作指引。重点关注患者转运、全身麻醉诱导期、复苏期、体位安置等高风险环节的管道护理。操作前妥善放置管道，操作后检查管道有无脱落,发现管道松脱情况及时处理。2.3建立高危管道脱落应急预案，并做好预防管道脱落的持续质量改进。2.4加强手术护士管道护理相关知识的培训。（四）手术体位安全舒适。1 .建立并落实各种手术体位摆放操作流程指引及质量评价标准。2 .根据手术开展需要，配置减压性能较好的手术床，合理配备体位架及其附件，配备各种

6、抗压软垫、凝胶垫，满足手术体位摆放及受压部位减压所需。3 .护士必须经过手术体位相关理论与技能的系统培训并考核合格后方可安置手术体位。4 .做好围术期患者压疮风险评估及根据压疮风险系数选用合适的减压用具和采用有效的减压措施。术前使用压疮风险评估表，对有压疮风险的手术患者制订预防计划，采取相应的防护措施；术中密切观察，发现压疮的危险因素及时处理，超过2小时的手术应在不影响手术操作的情况下调整患者受压部位；术毕检查患者皮肤的完整性，如发现受压部位皮肤有压红、硬结或水泡等压疮症状，应立即采用措施防止该部位继续受压，促进血运及皮肤恢复，并做好记录和交接班。5 .安置手术体位必需尽最大限度保持患者生理功

7、能位,鼓励清醒患者积极参与体位摆放过程。安置截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位时，应由手术室护士、手术医生、麻醉医生3人以上共同完成。安置体位后，应再次评估病人皮肤的情况，确保摆置体位安全舒适，预防并发症。6 .建立压疮报告制度和处理流程。做好手术体位安全摆放的持续质量改进。（五）提高用药（输血）安全。L手术室应遵照中华人民共和国药品管理法和医院药事管理办法的相关规定，建立科室药品安全管理制度。7 .建立并执行手术安全用药操作流程指引。8 .建立药品管理小组负责科室药品管理监督工作，包括遵循药品质量管理制度制定科室药品数量及品种的申领计划、核查药品质量及有效期、检查药品摆放及归位、

8、落实安全用药知识培训，并定期抽查药品的数量、种类、效期、归位等情况，发现问题及时处理。9 .手术护士严格执行遵医嘱用药制度，取药、配药、用药前后实行双人查对制定，用药过程落实“三查八对”原则。原则上不执行口头医嘱，如术中手术病情所需，巡回护士执行口头医嘱时应复述一遍，得到医生认可后，再与麻醉医生查对无误后使用。5,手术台上有2种或2种以上注射药物时、盛药物的容器必须有明确的标签，标签上注明药物名称、浓度、剂量。在第一种药物未做好标识前，不可加第二种药物上台。6.所有抽吸备用的药物必须粘贴标签，标签上注明药物名称、浓度、剂量、时间，并有签名。7,手术室的输液需有标签并设立输液执行单，输液执行单按

9、统一规范填写。8设立急救专用药箱（车）及药品基数，并建立管理指弓I,保证急救药完好率100%o9,使用高危类药品前需执行双人核对，并签名确认。10 .执行用药观察记录制度，用药后及时观察药物效果、不良反应等情况。如术前预防性抗生素，需观察有无出现皮疹、瘙痒、血压下降等过敏症状，血管活性药观察生命体征的变化，利尿药记录用药前后尿量等。如出现药物不良反应，护士应立即停药，积极配合医生进行抢救并做好记录。11 .严格执行输血安全制度，输注血制品时落实双人核对签名，确认无误后才开始输注，输血过程做到先慢后快，根据病情和年龄调节输注速度，并严密观察，如有出现寒战、尊麻疹等输血不良反应，及时处理；疑出现严

10、重（溶血性）输血反应时，应立即停止输血，报告医生并积极配合抢救并做好记录。（六）预防手术患者低体温。12 手术患者低体温是指在手术中非计划性的对机体有害的低体温，患者核心温度（一般指直肠温度）低于369。13 建立预防围术期手术患者低体温的工作指引，落实术前、术中、术后全程的保暖措施。14 根据手术开展情况合理配置各种保温用具，包括充气式保温毯、电热毯恒温箱、加温输血器等。15 对护士进行预防手术患者低体温相关知识及保温工具使用的培训。确保手术室护士具备预防围手术期患者低体温的知识，掌握保温工具安全、正确的使用方法。16 术前对病人进行综合评估，包括病人病情、年龄、身体状况等影响围术期低体温的

11、风险因素，制定围手术期保暖措施。17 加强手术过程中病人的体温检测，可采用鼻咽部温度测量、直肠温度量及病人皮肤温度测量等方法监测体温，以早发现患者体温过低的症状和体征（如寒战、肢体末端冰冷）,并及时采取相应的保暖措施。18 根据患者身体状况和年龄等设置手术室适宜温度，如无特殊要求，术前温度可设定在24。C26。C之间，手术区皮肤消毒铺无菌巾后，温度再设定在22。C24。C之间，手术结束室温调至24。C26之间，湿度50%60%o新生儿及早产儿等特殊患者手术室温应适当调高。19 .根据患者的手术部位，采用合适的保暖措施和设施，术中在非手术区域的四肢和躯干用暖棉被、肩垫、手臂保暖棉垫等覆盖，减少不

12、必要的暴露以减少散热；或用充气式保温毯预热保暖预防患者围手术期低体温。20 配置液体加温设备，无特殊要求，输液及手术冲洗液需加温至37度后使用。21 .血液输注参照卫生部医政司临床输血须知，如需加温时必须使用专用血液加温器。11.手术患者在转运过程中，应给予足够的包裹，减少患者在低体温环境的暴露。（七）确保手术植入物安全。1 .手术植入物是指放置于外科操作造成的或生物存在的体腔中，存在时间为30天或者以上的可植入型物品。2 .所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定，并由医院相关主管部门严格把关。3 .建立外来器械及手术植入物的管理制度。4 .外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用

13、手术器械）必须于术前合适时间送到消毒供应中心（或手术室），确保在使用前有足够时间进行清洗、包装、灭菌和生物监测。5,每一灭菌循环的植入物，应在生物监测结果合格时方可使用。6.一般情况下小型灭菌器、过氧化氢等离子灭菌器均不能用于植入物灭菌。紧急情况灭菌植入物时，应按中华人民共和国卫生行业标准WS310.3-2009消毒供应中心第3部份：清洗消毒及灭菌效果监测标准(4.4.2.3.2)执行。7,植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历，另一份由医院相关主管部门保存。8,可吸收性植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部，不可再包装灭菌使

14、用。（八）安全、正确留置手术标本。L留置手术标本是指患者在实施手术过程中以诊断、治疗为目的供病理学检查所取下的活体组织或器官等进行正确安全管理的过程，包括保管、固定、登记、送检等环节。2 .建立标本保管、留置、送检管理制度及操作流程指引。3,手术室应配备独立的手术病理标本存放间，设立带锁的手术病理标本存放专柜，能确保标本安全存放。3 .标本固定液应由医院药剂科统一配制或外购合格产口口口。4 .手术护士应选择合适容器(杯子、碗)装载手术台上病理标本，台上同时有多份标本时，可采用经灭菌的标本袋编号分别放置，避免标本混淆。妥善保管严防丢失或弄错标本。对不需要送检的标本，术毕按病理性废弃物处理。5 .

15、根据标本体积的大小选择合适的标本袋，并正确填写标签内容。包括病人姓名、年龄、性别、科别、住院号、标本名称及留置日期。如是传染病患者的病理标本需用双层标本袋，并粘贴警示标志，避免发生院内交叉感染。6,手术结束，手术护士与手术医生双人核对患者的信息（姓名、住院号、年龄）、标本的名称、标本份数，与手术病理申请单内容一致无误后，携标本到标本存放间进行登记、留置。7.手术护士根据手术病理标本的大小配备适量的标本固定液，常规标本固定液是10%中性甲醛缓冲液，固定液的量不少于组织体积的35倍（要确保标本全置于固定液中），特殊要求除外。8,同一患者有多份手术病理标本，应根据手术医生的送检要求分装多个标本袋并做

16、好防腐固定。细小标本固定后应与手术医生再次确定标本在袋内。密闭标本袋口，置入存放专柜，并上锁管理。9 .每天定时由专责运送标本的人员双人核对当天留置的常规病理标本的内容及数量，确认无误后签名，把标本送至病理科，病理科医生核对无误接收签名。10 .快速冰冻标本需在离体后10分钟内送达病理科检查。常规病理标本从离体到固定的时间不宜超过半小时，24小时内送达病理科检查。IL建立手术病理标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。12 .设立病理标本管理小组，负责每天检查手术病理标本的保留、送检情况，发现问题及时处理。做好病理标本安全留置及送检管理，杜绝差错事故的发生。（九）

17、安全、正确使用仪器设备。L建立仪器设备管理制度，专人负责管理。2 .建立各种仪器设备操作规程，并随机存放。3 .建立急救及生命支持类医疗设备应急预案。4 .急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态，完好率100%O5 建立电外科设备安全操作指引，并严格遵循厂家说明操作，预防使用不当引起的灼伤、体内植入物损坏及火灾等严重事故。6 .建立仪器使用和维护登记。按要求定期做好仪器设备的检测、保养及维护。7 .建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。有设备操作人员的考核记录。8 ,计量设备有定期检测记录和维修记录等相关资料。100%有计量检测合格标志，100%在有

18、效期内。9 .仪器设备使用必须严格遵照消毒管理规范执行，避免交叉感染。（十）严防手术室的医院感染。1 .建立手术室感染预防与控制的各项管理制度及质量评价标准，定期对工作人员进行培训与考核，并进行持续质量改进。2 .新建、改建和扩建手术室、洁净手术室的手术安排及洁净手术室的维护保养应遵循医院洁净手术部建筑技术规范及医院空气净化管理规范的要求及相关法规，定期对空气、物表、工作人员手等进行卫生学监测并有记录。3 .手术器械应集中消毒供应中心清洗、消毒及灭菌处理,无集中处理的手术室，清洗、消毒及监测工作应符合卫生部2009年医院消毒供应中心管理规范、医疗机构消毒技术规范及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌

19、效果监测标准。4 .快速压力蒸汽灭菌宜使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，运输时避免污染，4小时内使用，不能存储。5 .预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法需严格按照卫生部的抗菌药物临床应用指导原则有关规定执行并记录。6 .贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。定期进行培训与考核，全员掌握手卫生指征并严格执行。医护人员手卫生正确率达100%O7 .医护人员应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。8 .对特殊感染和多重耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按相关规定处理。9 .医疗废物应严格遵循医院感染控制规定及医疗卫生机构医疗废物管理办法进行处理。