最新中国临床血脂检测指南.docx

《最新中国临床血脂检测指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新中国临床血脂检测指南.docx（44页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、最新中国临床血脂检测指南临床血脂检测是血脂异常防治的重要组成部分，检测结果准确是有效开展临床血脂异常管理工作的基础。多种因素影响血脂检测的准确性，包括受试者和样品情况、检测系统等。2003年中华医学会检验医学分会发表了关于临床血脂测定的建议（以下简称建议），该建议的发布与实施，极大地促进了我国临床实验室在血脂测定及血脂分析的临床应用等方面水平的提高，推动了血脂测定和研究工作的发展与进步，也受到了临床各科医务工作者的欢迎与采用。2007年中国成人血脂异常防治指南、2016年中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）相继引用建议部分内容（或修改更新内容）。近年来全球各国、各地区及我国有关组织或学

2、术机构相继发表一些与临床血脂测定及应用方面相关的共识或指南。但时至今日，临床实验室血脂检测仍存在诸多需完善之处，血脂测定标准化仍面临着巨大的挑战，尚无涵盖整个临床血脂检测全过程、跨学科的中国指南。参照国内相关标准和学术组织的指南、共识和建议，考虑我国目前血脂检测实际情况，由中华医学会检验医学分会、中国医师协会检验医师分会、中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会、国家卫生健康委临床检验中心、中华检验医学杂志编辑委员会组织国内多学科专家组成专家委员会共同制定本指南，阐述临床血脂测定项目的相关概述、临床血脂检测过程（包括检验前阶段、检验阶段、检验后阶段）及血脂测定项目的合理选择与应用，并从

3、心血管病、内分泌代谢、肾病及老年医学等多学科角度给出了相应意见，以促进我国血脂检测与临床应用的进一步规范化与标准化，保障血脂异常管理工作的有效开展。本指南制定过程遵循世界卫生组织（WHO）和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序。首先专家委员会广泛征集指南主要内容，经研究梳理后确定了从5个方面（概述、检验前阶段、检验阶段、检验后阶段及血脂测定项目的合理选择与应用）进行论述。编写组根据对中英文文献数据库全面检索后提供给专家委员会进行系统综述和评价，特别收集和采用国内临床研究成果、数据及其他资料。在文献系统评价基础上，专家委员会经反复研究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平；当专家意见经反复讨论

4、仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南，具体表述如下。I类：已证实和/或一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。11类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。11a类：有关证据、观点倾向于有用和/或有效，应用这些治疗或操作是合理的。IIb类：有关证据/观点尚不能充分证明有用和/或有效，可考虑应用。In类：已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。本指南对证据级别水平的定义表述如下。证据水平A:证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:证据基于单项随机临床试验或多项非随

5、机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。概述要点提示1 .TCxTGDL-CxHDL-C为临床血脂检测基本项目APOAI、ApoBxLp(a)等项目已被越来越多临床实验室作为常规血脂检测项目。2 .其他如sdLDL-C.oxLDLRLP-C、FFAs磷脂、Lp-PLA2,脂蛋白颗粒或亚组分分析及非HDL-C等项目的临床检测也日益受到关注。一.血脂、脂蛋白及载脂蛋白血脂是血液中脂类物质的总称，包括中性脂肪即甘油三酯(triglyceride,TG)、胆固醇、磷脂、糖脂、类固醇、非酯化脂肪酸(nonesterifiedfattyacid,NEFA)或

6、称游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)等。胆固醇包括游离胆固醇(freecholesterolzFC)和胆固醇酯(cholesterolester,CE),二者合称总胆固醇(totalcholesterolzTC)o由于血浆中TG和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和磷脂等一起组成一个亲水性的球形大分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球形大分子复合物称作脂蛋白。脂蛋白中的蛋白质成分称为载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)。脂蛋白常根据粒径大小和水合密度进行分类，用密度梯度超速离心法可将其分为密度0.950kg/L的乳糜微粒(chylomicron,

7、CM)、密度为0.950-1.006kg/L的极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL)、密度为L0061.019kg/L的中间密度脂蛋白(intermediatedensitylipoproteinzIDL)、密度为1.019-1.063kg/L的低密度脂蛋白(lowdensityIiPOPrOtein,LDL)和密度为1.063-1.210kg/L的高密度脂蛋白(highdensitylipoproteinzHDL)5大类。此外,在LDL和HDL区带之间有一特殊的脂蛋白一脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a),密度为1.050-1.100k

8、gLo用超速离心法又可进一步将LDL分为数目不等的亚组分(211种)，如小而密LDL(smalldenseLDLzsdLDL)或称为B型LDL,大而轻LDL或称为A型LDL。HDL也可进一步分为2个亚类：HDL2(1.063-1.125kg/L)和HDL3(1.125-1.210kg/L),后者也常被称为小而密HDL(smalldenseHDLzsdHDL),二者的差别主要在于HDL2中CE含量较多，Apo含量相对较少。临床上则常用琼脂糖凝胶电泳相脂蛋白分为CM(留在加样原点处)、B脂蛋白、前脂蛋白和三蛋白4大类，分别大致对应超速离心法的CM、VLDLLDL和HDLCM主要来源于食物脂肪，颗粒

9、最大，是食物来源的外源性脂质进入末梢组织的载体，主要功能是转运外源性TGo血中CM的半寿期仅为1015min,正常人进食12h后血中几乎不见CM,TG恢复至原有水平。VLDL是内源性脂质进入末梢组织的脂质运输载体，主要功能是转运内源性TGo由于CM和VLDL都是以TG为主,所以这2种脂蛋白常称为富含TG的脂蛋白(triglyceride-richlipoproteinzTRL)oCM残粒和VLDL残粒称为TRL残粒，也称残粒样脂蛋白(remnant-likeparticles,RLP),其相对富含胆固醇、CEApoEoIDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，正常情况下，血浆中IDL含量很

10、低。LDL的主要功能是将肝脏合成的内源性胆固醇转运至肝外组织。LDL还可被氧化生成氧化LDL(oxidizedLDLzoxLDL)oHDL是含有ApoAIxApoAn、磷脂和胆固醇的小型脂蛋白颗粒，主要功能是参与胆固醇逆转运，因而被认为具有抗动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)作用。血浆脂蛋白一般呈球状,不易直接测定。由于LDL、HDL中胆固醇含量比较稳定临床上常通过检测低密度脂蛋白胆固醵LDLchoIesteroI,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterolfHDL-C)含量间接了解血浆LDL、HDL含量。Apo是构成血浆脂蛋白的重要组分，基本功能是运载脂

11、类物质及稳定脂蛋白的结构，某些载脂蛋白还有激活脂蛋白代谢酶、识别受体等功能。主要在肝脏(部分在小肠)合成，按ABC系统命名，各类Apo又可细分几个亚类，以罗马数字表示。迄今已发现20余种Apo,如APOAI、AH、AIVxAV、B48、BlO0、CIxCH、CnI、D、E、HJ和Apo(a)等。HDL颗粒的蛋白质成分即Apo约占50%,其中ApoAI约占蛋白质的65%75%,而其他脂蛋白中ApoAI极少，所以血清ApoAI可以反映HDL水平。正常情况下，每一个LDLIDLVLDL和Lp(a)颗粒中均含有1分子ApoB,因LDL颗粒占绝大多数,大约90%的ApoB分布在LDL中。目前已知的Apo

12、B有ApoB48和ApoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在于LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的ApoB通常指的是ApoB100oLp(a)由LDL样颗粒和Apo(a)组成，两者以二硫键共价结合。由于Ap。(a)肽链长度不一,从而使Lp(a)呈显著的多态性。Apo(a)的kringleIV(KIV)约有10种类型，KlV第2型中的相似环饼数量240个不等，其他型均只有1个拷贝数,这决定了Lp(a)的相对分子质量大小和血浆Lp(a)水平在不同个体间存在较大差异。二.脂蛋白代谢脂蛋白的代谢过程非常复杂，胆固醇、TG、磷脂、APO等一起形成各种脂蛋白颗粒，这些颗粒中的脂质和蛋白质在脂蛋

13、白代谢过程中处在经常不断的交换和变化之中。脂蛋白的代谢不仅涉及脂蛋白分子本身，同时也涉及许多受体与代谢酶，如脂蛋白受体如LDL受体(LDLreceptorzLDLR)亦称为叩。B/E受体、清道夫受体、LDLR相关蛋白及VLDL受体等、一些关键酶(如脂蛋白脂肪酶、肝脂酶、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶及B-羟邛-甲基戊二酰辅酶A还原酶等)及脂质转运蛋白(胆固醇酯转运蛋白、磷脂转运蛋白及微粒体甘油三酯转运蛋白等)。一般说来，人体内脂蛋白代谢可分为外源性途径和内源性途径。脂蛋白代谢是血中脂质、脂蛋白、Apo及其受体和酶相互作用的代谢过程。正常人体内脂类物质的产生、消耗或转化等的动态平衡，可维持血脂水平稳定。

14、血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。随着对血脂成分的深入研究，目前血脂异常也泛指包括低、高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较繁杂，最简单的有病因学分类(即原发性高脂血症与继发性高脂血症)和临床分类(即高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症及低HDL-C血症)2种，其中最实用的是临床分类。来自流行病学、遗传学和临床干预研究的广泛证据表明，LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的重要致病因素。国际上已有血脂指南建议将非HDL-C作为ASCVD一级预防和二级预防的次要目

15、标。非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白(均为致AS脂蛋白)所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的胆固醇。非HDL-C代表了含有APoB脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非HDL-C=TC-HDL-Co新近研究还表明，其他含有ApoB的脂蛋白，包括TRL及其残粒，以及Lp(a)不但参与ASCVD的病理生理过程,而且可能与AS血栓事件相关。三.临床血脂检测项目血脂水平可及时反映体内脂类代谢状况，也是临床常规检验的重要项目。临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。ApoA工、ApoB.Lp(a)等项目已被越来越多临床实验室作为常规血脂检测

16、项目。其他如非HDL-Cx小而密LDL-C(smalldenseLDL-CzSdLDL-C)、oxLDL、残粒样脂蛋白胆固醺RLPcholesterolzRLP-C)、FFA、磷脂、脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoproteinassociatedphospholipaseA2zLp-PLA2)等项目，脂蛋白颗粒或亚组分分析等以及非空腹血脂检测的临床应用价值也日益受到关注。检验前阶段要点提示1 .检验前阶段影响血脂检测的因素主要包括生物学因素、行为因素、临床因素及样品因素，应采取措施减少检验前因素对血脂检测结果的影响。2 .早期发现血脂异常和监测其水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础

17、。3 .推荐采用空腹血清样品进行临床血脂检测以减少样品类型对结果的影响。4 .非空腹血脂检测主要适用于ASCVD风险评估、观察急性心肌梗死患者发病时血脂状况、诊断高TG血症、筛查FH患者，儿童、老年患者等特殊人群以及其他一些特殊状况时了解血脂水平。一、血脂水平的影响因素充分了解检验前的影响因素,并最大限度减少误差的来源对血脂检测非常重要。影响血脂水平的因素主要分为以下几类。(一)生物学因素血脂水平存在个体、年龄、性别、种族之间的差异。研究发现，TC.TGsHDL-CxLDL-CxApoAIxAPoB和Lp(a)的平均生物学变异分别为6.1%11%,23%40%,7%12%,9.5%,7%8%,

18、6.5%10%和8.6%。我国人群TC、TG、HDL-C.LDL-C的个体内生物学变异分别为5.5%、22.3%、7.8%.7.1%o因此，若初次测定血脂异常，建议间隔12周再测1次，2次的差异若15%,可取平均值作为个体基线水平。1 .年龄：随着年龄增加，血清TC和TG水平增加，60-70岁后升高的趋势逐渐减弱。2 .性别：绝经前妇女的血清HDL-C水平高于同龄男性；TC低于男性；绝经后,同龄的两性HDL-C水平相似，女性的TC水平高于男性。3 .季节因素：血清TC、TG以冬季最高而夏季降低，季节差异分别可达0.31mmol/L和0.23mmol/L,男性血脂随季节变化较女性明显。（二）行为

19、因素血脂水平受饮食、运动、饮酒、吸烟、精神因素等影响。1 饮食：影响血清胆固醇、TG和各种脂蛋白水平。食物中的反式或饱和脂肪酸、胆固醇以及高卡路里都与LDL-C水平升高有关。文献显示，以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，以及富含植物类固醇、植物纤维的食物和鱼油可降低TG、VLDL-CLDL-C水平。2 .肥胖：中心型肥胖者随着体重指数增加，血清TC.TG.ApoB升高，HDL-C和ApoAI降低，TC/HDL-C比值升高。坚持锻炼和减肥对调节血脂水平是有益的，可降低血清TG和LDL-C,升高HDL-C水平。3 .运动：剧烈运动会促进脂肪分解并进入血液循环，产生的能量供代谢所需，可能会导致暂时性的TG

20、升高。长期中等强度有氧运动可降低体内脂质过氧化物和自由基水平，降低ASeVD发病率。4 .饮酒：酒精可使TG水平升高，其影响因酒精摄入量和方式、个体易感性、遗传变异和饮食因素而异。一般来说饮酒后酒精在体内完全清除需30h,因此，建议血脂检测前2天避免饮酒。5 .吸烟：吸烟会升高血清LDL-C和TG,降低HDL-C水平。6 .精神因素：精神紧张可使交感神经兴奋，引起血液中游离脂肪酸增加。（三）临床因素1 .疾病因素：影响甲状腺、肝脏、肾脏、胰腺、免疫系统的慢性疾病和组织损伤均与血脂和脂蛋白浓度的变化有关，如甲状腺功能减低、肝功能不全、肾病综合征、糖尿病、感染、创伤等。2 .药物干扰：除调脂药物外

21、，抗肿瘤药物（尤其是抗乳腺癌药物）、抗高血压药、免疫抑制剂及雌激素等药物也可导致血脂水平发生改变。（四）样品因素主要涉及样品收集与处理，如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、样品贮存等。1 .禁食时间：血脂检测结果与禁食时间的长短相关，在采集空腹血时，禁食的时间应标准化（空腹约12h）,不宜过长或过短。长时间不饮水或体位改变导致的血液浓缩也可使检测结果出现偏差。2 .样品类型：总体来说对于有些血脂检测项目，血清与血浆样品检测结果有差异,如血浆胆固醇比血清胆固醇低，降低的程度与抗凝剂的种类有关。推荐采用空腹血清样品进行临床血脂检测以减少样品类型对结果的影响（I类推荐，B级证据）

22、o3 .样品处理：样品的采集、处理、贮存不当也是造成检测结果出现偏差的原因之一。样品溶血、脂血以及血液中的药物等对检测方法的干扰同样也是不可忽视的影响因素。4 .其他：为真实反映受试者的日常血脂水平，检测血脂需要受试者在身体状况良好、慢性疾病趋于稳定以及不存在引起血脂水平短时间内异常波动时采集血液样品。以下情形不适合采集血液样品用于ASCVD风险预测：（1）发热或严重感染期间或大手术后，急性时相反应会导致脂质和脂蛋白的浓度变化；（2）孕期、产后6周内的血脂水平呈生理性升高；（3）过量饮酒或暴饮暴食后会导致血脂出现较大波动。无论是采集空腹血还是非空腹血，为反映平常的血脂水平，均要求受试者在采血之

23、前保持习惯性饮食（抽血前一晚清淡饮食）及空腹约12h;（4）甲状腺功能减退、糖尿病等内分泌或代谢性疾病未受控制，如甲状腺功能减退可致LDL-C升高，高血糖时可并发高血脂；（5）他汀类等调脂药物在体内达到最大疗效通常需要4周以上，开始服用调脂药物以及调整药物种类或剂量后4周内检测血脂评估疗效欠准确X6）临时服用影响血脂代谢的药物后（如短效避孕药），可能迅速导致血脂水平波动，不能真实反映平常的血脂水平。一般来说，长期服用的药物（如抗高血压药）对血脂水平的影响趋于稳定，对血脂的风险预测功能干扰较少。二、受检者准备及血液样品采集与处理一般情况下，建议采取以下措施减少检验前因素对血脂检测结果的影响：（1

24、）采集样品前受试者处于稳定代谢状态，至少2周内保持日常饮食习惯和稳定体重；（2）采集样品前受试者24h内不进行剧烈身体活动；（3）采集样品前受试者禁食约12h（非空腹血脂测定除外）；（4）用静脉血作血脂测定样品，抽血前受试者坐位休息至少5min,除特殊情况外，受试者取坐位接受抽血（坐位的血脂水平高于卧位）；（5）静脉穿刺时止血带使用不超过Imin;（6）血液样品保持密封z尽量避免震荡；（7）用血清作血脂分析样品，血液样品在12h内离心，分离血清（含促凝剂采血管可在更短时间内离心）；（8）及时分析血清样品，尽量避免样品存放，若必须贮存，需保持样品密封，短期（3d内）可存于4,长期需存于-70。（

25、:以下。三、非空腹血脂测定目前临床常规要求受检者在静脉采血前至少空腹8h（最长不超过16h）,即检测空腹血脂。然而，空腹检测的血脂水平并不能完全反映人体血脂总负荷的真实情况，因为非空腹(即餐后)才是人体全天绝大部分时间的真实状态，故非空腹的样品也可用于血脂检测。已有的研究结果均支持非空腹血脂检测结果在预测心血管疾病风险方面与空腹具有相似的临床价值且具有采血的便利性，国内外多个共识或指南均推荐在特定情况下非空腹血脂可以合理代替空腹血脂。非空腹是指最后一次进食8h之内，非空腹样品需要受检者保持习惯性饮食，在餐后18h采血均可。餐后非空腹血脂和空腹时相比，TG升高、TC和LDL-C略降低,而HDL-

26、CxApoAI、ApoB和Lp(a)水平不受进食的影响。由于非空腹检测的血脂结果足以发现显著的高TG血症和/或高胆固醇血症，因此，初次血脂检测时不必强求空腹，如果非空腹TG升高(2mmol/L),则建议后续进行空腹血脂检测(Ila类推荐，B级证据)。非空腹血脂检测主要适用于ASCVD风险评估、观察急性心肌梗死患者发病时血脂状况、诊断高TG血症、筛查家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemia,FH)患者、儿童、老年患者等特殊人群以及其他一些特殊状况时了解血脂水平。目前，我国人群血脂检测可考虑空腹和非空腹检测并行，并依据具体临床情况进行选择。由于非空腹血脂检测异常

27、切点与空腹样品不同，非空腹样品应在最终报告中加以标注以提示检验人员审核报告、临床医生使用此非空腹血脂检测结果时注意。建议在申请血脂检测时即做好标注并能在检测申请单中体现。需要注意的是，进行非空腹血脂检测时，要考虑不同检测方法学对结果的影响。例如HDL-C和LDL-C匀相法测定一般均需要试剂选择性检测相关脂蛋白结合的胆固醇。进食后血液中CM和VLDL颗粒增多，导致脂蛋白比例发生改变。这种比例变化是否会影响试剂的选择性仍有待进一步的研究证实。从临床实际工作考虑酢空腹样品会给HDL-C和LDL-C检测带来一定变异性，其对检测结果准确性的影响很难在个体上评估。另外，血液中的游离甘油对TG测定结果的影响

28、一直是临床十分关注的问题非空腹样品中游离甘油的含量变化对于TG检测的影响也需进一步研究。基于以上原因，特别是考虑我国目前临床血脂检测的实际情况(多与其他生化指标或免疫指标共用同一血清样品)，为避免因样品采集原因引起新的问题，依然推荐首选空腹血液样品进行血脂检测。检验阶段要点提示1 .目前建议临床常规采用酶法进行血清TC、TG测定，匀相法进行血清HDL-CxLDL-C测定z免疫比浊法进行血清ApoAI、ApoB和Lp(a)测定。2 .临床实验室应对血脂检测系统的精密度和准确度等性能指标进行定期验证及日常监测。3 .临床实验室应进行内部质量控制，定期参加国家或地区认可的室间质量评价计划，重视血脂检

29、测的标准化和一致性。一.检测方法选择血脂检测各项目方法原理不同，分析性能、易操作性和分析成本也有差异，血脂常规检测应酌情选择合适的测定方法。1 .血清TC测定：测定方法包括显色法、色谱法和酶法等，其中酶法最为简便，自动化程度高，分析性能良好，是目前TC常规测定普遍使用的方法。其他方法目前仅用于某些特殊情况（如特定化学法和色谱法用作参考方法）。建议采用酶法（如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法）作为临床实验室测定血清TC的常规方法。2 .血清TG测定：测定方法包括显色法、色谱法和酶法等，酶法同样是目前普遍采用的TG常规测定方法。目前多数TG酶法测定的是总甘油，部分酶法扣除游离甘油。

30、建议采用酶法（如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法昨为临床实验室测定血清TG的常规方法，一般可使用总甘油测定方法，必要时应考虑使用可去除游离甘油的测定方法如两步酶法。3 .血清HDL-C测定：曾有许多方法测定血清HDL-Cz大致可分为超速离心法、电泳法、色谱法、沉淀法、匀相法等。早期HDL-C常规测定主要采用沉淀法，经严格论证的沉淀法可实现较高的分析特异性，但需预先对样品进行沉淀、离心等处理，检测结果易受高TG的影响。目前采用的主要方法为匀相法，包括清除法、聚乙二醇修饰酶法、选择性抑制法、免疫分离法等。匀相法的最大优点是使用方便，样品不需处理，分析性能良好，适合于自动化和大批量

31、检测，但部分方法可能特异性不高。建议采用匀相法进行血清HDL-C测定。4 .血清LDL-C测定：测定方法包括超速离心法、电泳法、色谱法、公式计算法、沉淀法、匀相法等，常规采用的主要方法为匀相法、沉淀法和公式计算法。公式计算法曾是国际上使用最普遍的LDL-C测定方法，该法在TG2.82mmol/L的情况下有一定的可靠性，但不能用于TG4.52mmol/L或某些异常脂蛋白血症的样品，结果的可靠性也受TC.TG和HDL-C这3项指标测定质量的影响（Ha类推荐，B级证据）。此法较常用的公式是Friedewald公式，即LDL-C=TC-HDL-C-TG5（单位均为mg/dl）或LDL-C=TC-HDL

32、-C-TG/2.2（单位均为mmol/L）o其优势是无需检测，计算简便，但结果在极低LDL-Cx高TG和非空腹时可靠性较差。新型Martin-Hopkins公式：LDL-C=TC-HDL-C-TG/可调因子（单位均为mg/dl）,可根据TG和非HDL-C浓度动态调整TC/VLDL-C比值，提高了LDL-C在各种条件下的准确性，包括极低LDL-C（1.81mmol/L）和非空腹样品，建议最好在TG4.52mmol/L的范围内使用（11a类推荐,B级证据），但该公式很复杂，目前尚难推广使用。部分国家曾用沉淀法测定LDL-C,但因其特异性有限且操作繁琐，应用不甚广泛。匀相法是我国目前测定LDL-C的

33、主要方法包括清除法、杯芳烧法、可溶性反应法和保护性试剂法等，这类方法使用方便，适合于自动化和大批量检测，但部分方法可能存在特异性问题。建议常规采用匀相法测定血清LDL-Co5 .血清ApoAI、ApoB和Lp(a)测定:血清ApoAI、ApoB和Lp(a)测定基本上基于免疫化学原理。早期测定多采用免疫电泳法、免疫扩散法、放射免疫法和酶联免疫吸附法等，这些方法操作较复杂，分析性能有限，现已很少使用。目前主要采用免疫比浊法，包括透射比浊法和散射比浊法，前者在我国应用更为广泛。这些方法使用方便，分析性能良好，部分Lp(a)测定方法可能存在较明显的特异性问题。建议采用免疫比浊法常规测定血清ApoAI、

34、ApoB和Lp(a)。需要注意的是，基于校准物可溯源到WH0IFCCSRM2B参考物质的Lp(a)检测体系已逐步应用于临床,避免因Apo(a)多态性、检测方法采用抗体的反应性及校准品差异所导致的定量误差，较好解决了常规检测系统结果可比性问题，其以nmol/L为结果报告单位。但目前临床实践和研究大多仍然使用传统免疫比浊法检测系统进行血清Lp(a)测定，以mg/L单位报告结果(11a类推荐,B级证据)。因此，在尚无法完全统一为nmol/L单位之前，两类检测体系及结果报告单位均可使用。但因Lp(a)具有高度多态性，不同Apo(a)异构体分子量不同，导致不同Lp（a）检测方法得到的结果不一致，故nmo

35、l/L结果与mg/L结果之间不可直接换算或进行转换。二.检测系统选择上述方法所需运行的特定仪器、试剂和校准物及其工作参数等称为检测系统。目前血脂常规测定普遍采用商品仪器、试剂和校准物，品牌众多，相同方法可在不同检测系统应用。不同检测系统的分析性能常不同，因此，选择可靠的检测系统是保证血脂分析质量的关键。（一）检测系统类型按分析仪器的自动化程度，可分为全自动（全自动生化分析仪）、半自动（半自动生化分析仪）和手工（分光光度计）检测系统。半自动和手工检测系统除包括分析仪器、试剂和校准物外，还包括移液、温育等设备或器具。目前我国绝大多数临床实验室使用全自动检测系统，少数小型实验室可能使用半自动检测系统

36、。自动化程度越高，影响因素越少。建议尽可能采用全自动检测系统进行血脂常规测定。按仪器、试剂和校准物来源，检测系统可分为3种：（1）封闭系统：仪器、试剂和校准物为同一厂商，配套使用，工作参数内置；（2）开放系统：试剂和校准物为同一厂商，配套使用，仪器另选，参数一般由试剂厂商提供；（3）组合系统：仪器、试剂和校准物来自不同厂商或机构，由实验室自己组合并建立工作参数。目前在我国3种检测系统方式均有应用，可根据实验室具体情况进行选择。（二）检测系统质量指标1 .精密度、正确度和准确度：所选用的检测系统的精密度、正确度和准确度应符合下列质量技术指标。精密度指在多次独立检验分析中重复分析同一样品所得结果的

37、一致程度，反映检测系统的随机误差，常用变异系数（Coefficientofvariance,CV）表示。血清TC、TGxHDL-CxLDL-C.APoAI、APOB和LP（a）测定的CV应分别小于3%、5%、4%、4%、3%、3%和4%o正确度指在多次独立检验分析中重复分析同一样品所得结果的均值与靶值的差异，反映检测系统的系统误差，用偏倚表示。靶值一般指参考（标准）物质定值或参考方法测定值。血清TC.TG、HDL-CxLDL-CxApoAIxAp。B和Lp（a）测定的偏倚应分另U在3%、5%、5%、士4%、5%、5%和10%范围内。准确度指在多次独立检验分析中单次测量结果与靶值的最大差异，用总

38、误差（TE）表示。靶值一般指参考方法定值、其他可靠方法的测定值，或来自多种方法的均值（公议值）o在检测系统特异性良好的前提下，TE主要来源于精密度和正确度（用公式表示为：TE=偏倚绝对值+1.96XCV）。血清TC、TG、HDL-C、LDL-C测定的允许总误差应分别小于9%、15%、13%和12%。精密度、正确度和准确度，尤其准确度是检测系统的主要分析质量指标。目前我国绝大多数血脂检测系统精密度良好，部分检测系统可能存在正确度和准确度不佳的问题。2 .特异性：特异性是影响准确度的重要因素。检测系统应具备只作用于目标血脂指标、不受其他血清成分影响的能力。目前我国TC和TG检测系统特异性良好，部分

39、脂蛋白和载脂蛋白检测系统可能存在特异性问题。3 .测量区间：检测系统测量区间应至少覆盖下列血脂范围：TC2.0010.00mmol/L;TG0.30-10.00mmol/LzHDL-C0.302.50mmol/L,LDL-C0.507.00mmol/LzApoAI0.502.00g/LzApoB0.50-2.00g/LzLp（a）5800mg/L或7-240nmolLo（三）检测系统性能验证任何新选用的检测系统，在用于临床样品检验前，均应进行性能验证，以保证检测系统性能符合上述质量技术指标。具体验证方法可参阅有关行业标准或文献。（四）血脂检测使用经过验证的检测系统进行临床样品血脂分析，按检测系

40、统或试剂说明书规定的程序进行分析操作。需要注意的是，校准是正确度的关键因素。检测系统校准物的定值应使临床样品测定结果可溯源到已有的参考系统，若非封闭系统，组合系统的校准物在该系统中要具有互换性。三.质量保证临床实验室应建立完善的全面质量管理系统，规定血脂测定各主要环节的工作条件和程序。对血脂检测准确度、精密度等指标进行定期评估与日常监控（I类推荐，B级证据）o我国医疗机构样品采集和检验分析有时分属不同部门，部门间应密切沟通，保证相关工作程序的有效实施，尽量减小检验前因素对血脂测定的影响。临床实验室应根据工作经验、行业交流、科学文献等选用性能可靠的血脂测定方法和检测系统（主要是试剂和校准物）。应

41、尽量保持使用同种检测系统，不宜随意、频繁更换。如需更换系统，在用于临床检测前，应对新的检测系统进行方法验证，并与原检测系统进行比对。临床实验室应进行内部质量控制。质控品应适宜血脂分析，足够均匀、稳定，浓度在主要医学决定水平附近至少2个水平；应尽量长期使用同种质控品，不宜频繁更换；每批检验分析至少进行1次质控。临床实验室应定期参加国家或地区认可的室间质量评价计划，尤其是基于参考方法定值的标准化计划室间质评(正确度验证计划)以提高血脂检测的正确度。四、量值溯源及标准化血脂测定的标准化的核心是量值溯源。即在建立1个可靠的参考系统作为正确度基础的情况下，通过标准化计划将正确度转移到常规测定中去，使常规

42、测定结果可溯源到参考系统所提供的正确度基础上来。1.血脂测定的参考系统：国际上已建立较完整的TC、TGxHDL-C和LDL-C测定的参考方法，研制了TC和TG的一级(纯度)和二级(血清基质)参考物质，并建立了基于同位素稀释气相色谱质谱法(isotopedilutiongaschromatography-massspectrometry,ID-GC/MS)和同位素稀释液相色谱质谱法(isotopedilutionliquidchromatography-massspectrometry,ID-LC/MS)等原理的参考方法。HDL-C、LDL-C也建立了参考方法和二级参考物质。ApoAIxAPOB

43、和Lp(a)测定的标准化问题非常复杂z目前尚无公认的参考方法。美国疾病控制与预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）建立了ApoAI测定的高效液相色谱质谱法（highperformanceliquidchromatographymassspectrometryzHPLC-MS）候选参考方法,正在研发基于ID-LC/MS的Lp（a）候选参考方法。二级参考物质为WHOIFCCApoAI（冻干血清，编号SP1-01）、ApoB（冰冻血清,编号SP3-08）和Lp（a）（编号IFCCSRM2B）o我国现已建立较完整的TC.TG.HDL-C和LDL-

44、C测定的参考系统，其他项目测定的参考系统正在建立中。目前国内外公认的血脂与脂蛋白分析参考系统见表1。表1血脂与脂蛋白测定的参考系统项目1级参考材料参考方法2级参考材料TC纯胆固醇ALBK法（CDNISTSRM909NIST SRM911CC , SRM1951C我国 GBWo9203HPLC法（我我国 GBWO913国JeTLM认8 , GBWO914509148,GBW0ID-LC-MS/M9178C09180S法（我国JCTLM认证）GBW ( E ) 0909ID-Ge-MS 法95090999(NIST、CDC等）TGNISTSRM1595二氯甲烷/硅NISTSRM909我国GBWO9

45、149酸/变色酸法C,NISTSRM1(CDC)(N951cCEP推荐）我国GBWO914ID-LC-MS/M5-09148,GBWS法（我国C09178C-0918DC比对方法）OClGBW(E)0ID-GC-MS法90995090999(NISTxCDC等）HDL-C同TC超离心/肝素NISTSRM1951M2ALBKC法我国GBW0917(CDC)(N8C09180C,GCEP推荐）BW(E)090995-090999LDL-C同TC定量法（CDNISTSRM1951C)(NCEPC推荐）我国GBW09178C09180C,GBW(E)090995090999ApoAI纯化的ApoAIB

46、CRCRM393暂无WHOIFCCSP1-01CDC用RIA法为对比方法定值我国GBWO9193-09196ApoB超离心纯化的LDL(d1.030-1.050)暂无WHOIFCCSP3-08NWLRL用INA法为对比方法定值；我国GBW0919309196Lp(a)2份超离心纯化Lp(a)暂无WHOIFCCSRM2BNWLRL用ELISA法为对比方法定值注：TC为总胆固醇，TG为甘油三酯，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，ApoAI为载脂蛋白AI,ApoB为载脂蛋白B,Lp(a)为脂蛋白(a),CDC为美国疾病控制与预防中心，NCEP为美国国家胆固醇教育计划，N

47、IST为美国标准物质研究院，WHO为世界卫生组织，NWLRL为美国西北脂质研究实验室，JCTLM为国际检验医学溯源联合委员会,IFCC为国际临床化学联合会JD-MS为同位素稀释质谱法，ID-LC-MS/MS为同位素稀释液相色谱串联质谱法，ID-GC-MS为同位素稀释气相色谱质谱法，INA为免疫散射比浊法，RIA为放射免疫测定，SRM为标准参考物质，CRM为有证标准物质,ELISA为酶联免疫吸附试验,ALBK为正己烷抽提L-B反应显色法,HPLC为高效液相色谱法zGBW为国家一级标准物质,GBW(E)为国家二级标准物质2.血脂测定的标准化计划：主要有应用参考物质和应用参考方法2种方式，各有其优缺点。应用参考物质相对简便，是目前最常用的方式，如美国CDe-国家心肺血液研究所血脂标准化计划和我国国家卫生健康委员会临检中心的血脂正确度验证计划等；但参考物质种类和浓度水平有限，还可能存在基质效应。应用参考方法，即用参考方法和常规方法同时分析有代表性的、足够数量的、分别取自不同个体的新鲜样品，是最有效的标准化方式。如美国CDC的胆固醇参考方法实验室网络(CholesterolReferenceMethodLaboratoryNetworkzCRMLN)血脂标准化计划，但此方式比较复杂，受有无参考方法和足够量新鲜临床样品的限制。APOAI、ApoB的标准化计划与L