最新中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022年版).docx
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1、最新中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022年版)铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,P.aeruginosa,PA)是临床常见的革兰阴性杆菌,在自然界广泛分布,可在人体皮肤表面分离到,还可污染医疗器械甚至消毒液,具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA下呼吸道感染的种类主要包括肺炎、支气管扩张症(简称支扩)合并感染和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重,由多重耐药PA(multidrugresistantPaeruginosa,MDR-PA)引起的下呼吸道感染病死率高,治疗困难。中华医学会呼吸病学分会感染学组于2014年发表了铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共
2、识,对规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗发挥了积极作用。近年来,PA的流行病学、耐药情况不断发生变化,相关临床研究不断深入,新型抗菌药物研发上市,需要重新认识PA下呼吸道感染。感染学组组织以呼吸与危重症医学为主的多学科专家对2014版共识加以修订,在病原检测、诊断、抗菌药物、耐药菌治疗策略、综合治疗以及感染预防控制方面进行了较大的更新,以期更好地指导临床实践。一、PA的微生物学特点假单胞菌属为需氧革兰阴性杆菌,与不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等同属不发酵糖革兰阴性杆菌,是常见的条件致病菌,尤其是医院感染的主要病原菌之一。PA是假单胞菌属的代表菌株,占所有假单胞菌属感染的
3、70%以上。PA呈球杆状或长丝状,宽约051.0m,长约1.53.0m,一端有单鞭毛,无芽泡,无荚膜,成双或短链排列,能产生绿脓素和荧光素等多种色素,专性需氧。影响PA致病性的决定因素是细菌分泌的外毒素、形成的生物被膜以及相关的群体感应(quorumsensing,QS)系统。PA是临床上可形成生物被膜而致顽固性耐药的典型菌种之一,其生物被膜由细菌和细菌自身分泌的胞外复合物组成,生物被膜基质既可以作为结构支架,又可以作为生物被膜中细菌的保护性屏障。胞外多糖是构成生物被膜基质各种成分中最重要的部分,包括PsLPel和藻酸盐3种类型z在生物被膜的结构维持和抗菌药物抗性中起着重要作用。QS系统主要由
4、QS信号分子、信号合酶以及信号受体或调节蛋白组成,包括Lasl/R.RhII/R、PQS和IQS系统,它们相互关联并高度集成,每个系统都具有自动调节功能,同时还能调节其他系统的活动;QS系统启动后各子系统基因经过复杂的级联机制可调控PA产生对抗菌药物的耐药、形成生物被膜及产生毒力因子。PA还可分泌致病因子与宿主体内的特定位点相结合而具有强致病性。其中,In型分泌系统(T3SS)是主要的致病因子,PA可通过T3SS系统将毒力蛋白直接注入到宿主细胞中,干扰宿主细胞的信号传导并改变其功能,创造有利于细菌生存和扩散的环境。二、流行病学(一)疾病流行病学PA的分离率近年来有下降趋势,但仍然是院内下呼吸道
5、感染的重要病原体。我国医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)病原谱中,PA占16.9%22.0%,居第2位,其中二级医院PA比例略低于三级医院,在65岁的患者中,PA比例更高。中国院内感染的抗菌药物耐药监测(ChineseantimicrobialresistancesurveillanceofnosocomialinfectionszCARES)20072016年的10年HAP监测结果显示,PA是仅次于鲍曼不动杆菌的第2位致病菌(20.1%)。HAP中MDR-PA比例较高,碳青霉烯类耐药PA(CarbapenemresistantPseudomonasa
6、eruginosa,CRPA)的比例为36.6%44.8%,呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)患者的MDR-PA更高。美国疾病预防控制中心(CDC的全国医院感染研究数据显示,2017年MDR-PA导致32600例医院内感染,2700例患者死亡,感染人数呈下降趋势。PA导致的社区获得性肺炎(communityacquiredpneumoniaCAP)相对较少见。在美国CAP中PA的分离率仅为0.9%1.9%,中国的流行病学调查结果类似(1.0%),但在需要入住重症监护病房(ICU)的重症CAP中PA的比例可以高达1.8%8.3%;在既往感染过P
7、A、罹患支扩、极重度慢阻肺或气管切开患者中PA导致的CAP高达67.0%oPA是与CAP病死率有关的独立危险因素。结构性肺病如支扩、慢阻肺、肺囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)患者是PA定植或感染的高危人群。PA是成人支扩患者感染最主要的病原菌之一,也是支扩患者频繁急性加重、住院次数增加和生活质量下降的独立危险因素。研究显示在病原学检查阳性且有临床意义的住院支扩患者中,70.6%检出了PAo3.0%20.0%的稳定期慢阻肺患者下呼吸道痰标本和经支气管镜吸引标本PA培养阳性,而且定植的频率随着气流受限的加重而增加。多项研究显示采用合格痰作为标本,慢阻肺急性加重期PA分离率约为13.
8、0%35.0%;肺功能越差,PA分离率越高;采用经支气管镜保护性毛刷采集的标本,即使避免了呼吸道污染仍有3.0%10.0%慢阻肺急性加重患者下呼吸道标本中分离到PAo(二)病原菌相关流行病学中国细菌耐药监测网(Chinasurveillanceforbacterialresistance,CHINET)资料显示,2021年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第4位,呼吸道标本分离菌的第3位。近5年来PA的分离率占革兰阴性菌第34位(10.6%13.3%)。20142019年全国细菌而寸药监测网(ChinaantimicrobialresistancesurveillancesystemZC
9、ARSS)涵盖全国1400多家医院的数据显示,PA占据革兰阴性菌的第3位(8.5%9.1%),其中支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarIavagefluid,BALF)标本分离菌中PA占第1位(19.1%),但其构成有下降趋势。PA的耐药性问题值得关注,特别是CRPA,仍然是当前临床抗感染治疗的难题。CHINET数据显示,PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率在20052021年呈平稳下降趋势。近5年数据显示,PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率波动于18.9%30.7%;对多黏菌素B的耐药率较低(0.5%1.2%),对哌拉西林/他嗖巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、庆大霉素、环丙沙星、头抱他咤、头抱
10、毗胎和哌拉西林的耐药率20.0%。20142019年CARSS数据显示PA对各种抗菌药物的耐药率均MIC%与临床疗效密切相关,此类药物需日剂量分34次给药,可以延长药物暴露时间,加强杀菌作用,提高临床疗效。(1)抗PA青霉素类及其与B-内酰胺酶抑制剂复合制剂:包括哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他哩巴坦、替卡西林/克拉维酸等,其中最具代表性的药物是哌拉西林/他嗖巴坦,具有较强的抗PA活性,是治疗PA感染的基础用药之一,常用剂量为4.5gz1次68h,静脉滴注。主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调。(2)抗PA头泡菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂:包括头抱他咤、头抱哌酮、头泡口比胎、头泡哌酮/
11、舒巴坦,以及近年来新上市的头抱他咤/阿维巴坦、头泡洛扎/他嘤巴坦、头抱地尔。常用剂量为(均为静脉滴注):头抱他咤,2g,1次/8h;头抱哌酮,2g,1次/8h;头抱哌酮/舒巴坦,3g(2:1剂型),1次68h;头泡毗胎f2g,1次812h;头抱他咤/阿维巴坦,2.5g,1次/8h;头抱洛扎/他嘤巴坦,3g,1次/8h;头抱地尔,2g,1次/8h。此类药物主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调、肝酶升高等。(3)抗PA碳青霉烯类及其与B-内酰胺酶抑制剂复合制剂:包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南,及近年来新上市的亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦,后两者已被批准用于HAP/V
12、AP.复杂尿路感染和复杂性腹腔内感染。常用剂量为(均为静脉滴注):亚胺培南,0.5g,1次/6h;或1g,1次68h;美罗培南,1g,1次68h,对DTR-PA感染可用至2g,1次/8h,输注时间3h;比阿培南,0.30.6g,1次68h;亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦,1.25g,1次/6h;美罗培南/法硼巴坦,4g,1次/8h。此类药物主要不良反应为肠道菌群失调。(4)单环B-内酰胺类:氨曲南一般不单独用于PA下呼吸道感染,应与其他抗PA有效药物的联合应用。多用于对青霉素类及头抱菌素类过敏者以及产金属酶PA感染者。常用剂量为2gl1次68h,静脉滴注。常见不良反应为静脉炎、皮疹、胃肠道反应。
13、2.抗PA氟嚏诺酮类:主要有环丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星,属于浓度依赖性抗菌药物,AUC/Mlc与临床有效率相关性最高。日剂量单次给药可提高临床疗效,但其毒性亦具有浓度依赖性。左氧氟沙星因半衰期较长,推荐日剂量单次给药,对于细菌负荷升高或者MIC较高的菌株,可增大日剂量并一日两次给药,常用方案为0.50.75g,1次/d,静脉滴注;重症感染可用至0.5g,1次/12h,静脉滴注。环丙沙星由于半衰期较短,同时日剂量单次给药会明显增加不良反应,故采用日剂量分23次给药,常用方案为0.4g,1次812h,静脉滴注。西他沙星推荐IOomgJ次/d,中重度复杂感染可增加至100mg,1次/12h,静脉
14、滴注。此类药物常见不良反应为胃肠道反应、神经系统反应、肝酶增高等。3 .氨基糖苗类:常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素,应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星,其中以阿米卡星的活性最强。属于浓度依赖性抗菌药物,Cmax/MIC与细菌清除率和临床有效率密切相关,同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖首类摄取有饱和现象,因此,日剂量单次给药可在保证疗效的同时,减少耳、肾毒性,并且有助于遏制细菌耐药性,通常推荐的静脉应用剂量阿米卡星为15mg/kg,1次/d;妥布霉素和庆大霉素为5.1mg/kg(病情危重时7mg/kg),1次/此类药物静脉应用时肺泡上皮衬液药物浓度较低,因此一般不
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