最新自身免疫病诊断中抗体检测方法的推荐意见.docx

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1、最新自身免疫病诊断中抗体检测方法的推荐意见自身抗体测定在自身免疫病的诊断、鉴别诊断及病情评估中具有重要作用。为推动我国自身抗体检测的专业化和规范化，中国免疫学会临床免疫分会在前期工作的基础上，由多学科临床医学及检验医学专家共同制订了自身免疫病诊断中抗体检测方法的推荐意见，内容涵盖风湿免疫病、自身免疫性肝病、胃肠道疾病、肾脏疾病、中枢神经系统自身免疫病、内分泌系统疾病和自身免疫皮肤病的相关自身抗体检测方法学推荐，可作为临床医师和检验人员选择自身抗体检测方法学的参考。自身抗体测定在自身免疫病诊断及鉴别诊断中具有重要作用。目前，自身抗体检测已在国内临床上普遍开展，其检测方法、试剂质量、仪器设备和操作

2、人员等因素，直接关系到检测结果及报告质量，可能影响临床医师对结果的判断和解读。为促进自身抗体检测的标准化，国内外不同学术组织陆续发布了专家建议或指南。如2002年意大利自身免疫性疾病诊断临床医学学组发布了针对抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)检测的指南z2009年美国风湿病学学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)和2013年欧洲自身免疫标准化促进会(EUrOPearlAutoimmunityStandardizationInitiative,EASI)提出关于ANA筛查方法和靶抗原确认的检测建议，2018年中国医师协会自身抗体检测专业

3、委员会提出抗核抗体检测的临床应用专家共识等。这些共识一定程度上推动了自身抗体的检测规范化。然而，针对临床常用的多数自身抗体检测，目前还缺少系统的方法学建议。为提升国内自身抗体检测专业水平，中国免疫学会临床免疫分会在2014年发布的自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议基础上，进一步制订了自身免疫病诊断中抗体检测方法的推荐意见（以下简称意见）。该意见的制订分三步进行。首先通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草意见草案。草案由中国免疫学会临床免疫分会的风湿免疫、检验、消化、肾内、血液、内分泌、神经内科及免疫学等多学科专家讨论并修改形成初步建议，每一条建议方法均附有基于GRADE法的证据质量

4、分级。草案提交中国免疫学会临床免疫分会专家组进行投票评分,计算所有评分（平均值标准差）作为每条建议的专家认可度，最终经进一步修改和完善后定稿。一、意见制订标准和评价标准（一）指标和方法学纳入标准意见中涉及抗体均为国内普遍使用、具有重要诊断价值的自身抗体以及卫生部临床检验中心室间质评涉及的自身抗体，综合专家委员会意见讨论形成。参评方法学为国家药品监督管理局室间质评涉及的、国内已上市且广泛使用的以及临床文献中常见方法学。（二）参考文献证据级别评价标准参考文献证据级别共5级：I级，使用盲法的大样本（200）随机对照方法学研究及方法学荟萃分析（meta-analysis）;11级，使用盲法的小样本（2

5、00）随机对照方法学研究，或未使用盲法的随机对照方法学研究，或采用有效替代标志物的随机对照方法学研究；11I级，应用相应方法的非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究；IV级，专家委员会或相关权威的意见；V级，专家意见。（三）专家评分标准及统计标准专家认可度评分按Delphi评分进行打分，0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同（02分反对，34分不推荐，56分酌情推荐，78分推荐，910分强烈推荐）。统计后评分平均值7分或回收委员评分未超过下发评分表半数的指标和对应方法学视为抗体检测方法学未形成共识予以排除。意见打分表发出48份，收回38份,有效38份。二、自身抗体检测方法

6、专家认可度评分和专家推荐（一）风湿性疾病相关自身抗体风湿性疾病相关自身抗体检测项目包括抗核抗体（antinuclearantibodieszANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodiesfANCA)、抗磷脂抗体、类风湿关节炎相关抗体等，见表1。1 .ANA:ANA是一组识别细胞自身抗原成分的抗体的总称，对自身免疫病的诊断、分型、活动性和疗效评价等方面有重要指示作用。ANA参考检测方法是间接免疫荧光法(indirectimmunofluorescencetesting,11FT),推荐首选Hep-2细胞为基质并参考猴肝组织基质区分

7、核型的IIFT筛查，采用线性免疫印迹(lineimmunoassay,LIA)、酶联免疫试验(enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA)或化学发光免疫分析(chemiluminescenceimmunoassay,CLIA)等方法确认靶抗原；当临床高度怀疑自身免疫病诊断时，不论ANA筛查结果如何，都应进行ANA靶抗原检测18抗可溶性抗原(extractablenuclearantigen,ENA)抗体:一类识别包括SmxnRNP(主要成分是UIRNP)、SSAxSSBxSd-70、JO-1、核糖体P蛋白等在盐水中可溶解抗原的自身抗体。其中抗Sm抗体对系统性红斑狼

8、疮(systemiclupuserythematosus,SLE)的诊断有重要价值；高滴度抗U1RNP抗体为混合性结缔组织病的特征指标；抗SSA抗体和抗SSB抗体多见于干燥综合值Sjgren,ssyndrome,SS)和SLE患者；抗Scl-70抗体对进行性系统性硬化症有诊断意义；抗Jo-1抗体见于多发性肌炎(polymyositis,PM)患者；抗核糖体P蛋白抗体是SLE的特异性抗体之一，与中枢神经系统、肾脏和肝脏受累相关。抗ENA抗体建议直接检测靶抗原或先使用IIFT初筛再确认靶抗原，靶抗原检测建议采用CLIAxELlSA或UA。抗组蛋白抗体和抗核小体抗体抗组蛋白抗体主要见于药物诱导SLE

9、o抗核小体抗体为SLE标志抗体之一，与疾病活动性相关，多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎中。建议选择ELISA或CLIA检测。抗着丝粒蛋白B抗体：对系统性硬化症局限型有诊断意义。建议选择ELISA或CLIA检测。因其荧光核型特征明显,在使用IIFT筛查ANA时便能很好地区分，也可选择HFT筛查再经ELISA确认靶抗原的检测策略。抗PM-ScI抗体、抗Ku抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗OJ抗体、抗Mi2抗体：肌炎相关自身抗体，其中抗PM-ScI抗体、抗Ku抗体见于肌炎、重叠综合征等自身免疫病；抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗OJ抗体见于PM特别是PL-12和P

10、L-7被认为是PM标志抗体但阳性率低抗Mi-2抗体是皮肌炎特异性诊断标志，抗体阳性患者皮肤症状更严重，但预后较好且对激素治疗反应更佳。上述抗体建议采用CLIA、ELlSA或LlA检测。抗双链DNA抗体：SLE诊断条件之一（诊断特异度为95%）,并且抗体滴度与病情活动程度、肾损害相关，应定期使用相同定量方法检测，以便监测疗效和评价预后。公认的最佳检测方法为IIFT和RIA法（Farr法）18。虽然Farr法的敏感度和特异度均优于HFT,但鉴于实验操作和硬件要求，推荐首选以绿蝇短膜虫为基质的IIFT检测，也可采用ELISAxCLIA或RIA（Farr法）。2 .ANCA:ANCA相关小血管炎（AN

11、CA-associatedvasculitis,AAV）重要血清学标志。首选以乙醇固定和甲醛固定的中性粒细胞为标准基质的IIFT筛查，ELISA确认靶抗原。对于肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎疑诊患者,可采用高质量ELISA或CLIA直接检测靶抗原蛋白酶3和髓过氧化物酶19。3 .抗磷脂抗体：抗磷脂抗体是与抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)密切相关的一组自身抗体，也是导致SLE等自身免疫病预后不良的潜在风险因素。其中抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin,aCL)和抗2糖蛋白1抗体(anti-2-glycoproteinIza2GP1)是APS的

12、诊断和分类指标，建议采用ELISA或CLIA定量检测。通常应检测IgM和IgG亚型,当检测结果均为阴性但仍怀疑为APS时则补测IgA亚型20。检测血浆样本时应考虑抗凝剂的稀释作用，样本血小板含量应低于10000l20o4 .类风湿关节炎相关抗体：包括类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)和抗环瓜氨酸肽(cyclicCitrullinatedpeptide,CCP)抗体等,其中RF和抗CCP抗体已纳入类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)诊断标准。类风湿因子：常见于RA、SS及混合性冷球蛋白血症等系统性自身免疫病，也见于感染性疾病和少数健康人群。主要为IgM亚

13、型，在RA患者中的阳性率为70%90%,其他亚型(IgA和IgG)对RA的诊断也具有一定提示意义。RF的定量检测建议采用免疫比浊法(immunoturbidimetricassay,IA)、ELISA或CLIA0抗CCP抗体：可识别人工合成的CCPo抗CCP抗体的敏感度与RF相当，但特异度更高，二者联合检测有利于提高RA患者的血清学检出率。建议采用CLIA或ELISA定量检测。抗突变型瓜氨酸波型蛋白抗体及其他抗瓜氨酸化抗原的抗体、抗氨基甲酰化蛋白抗体、抗通衬蛋白抗体、M3受体抗体、葡萄糖-6-磷酸异构酶抗原等均为风湿性疾病相关标志物，其临床意义和检测方法可参考有关文献。（二）自身免疫性肝病相关

14、自身抗体自身抗体联合检测有助于提高自身免疫性肝病的检出率，应结合实际情况进行抗体谱筛查，提升诊断效率，见表2表2自身免疫性肝病相关自身抗体的检测方法推荐唳目推荐方法专家认可度评分平均值土标港差（95%）文斯正据等级抗平滑肌抗体IIFT8821.40(8.299.34)I3抗肝当微粒体1抗优ELISA7.702.22(6.878.53)I112111F7.112.11(6297.93)11(221杭/，8覆I型抗原抗体ELISA7.78227(6.948.63)m23IIFT7.032.49(6.157.91)山22ELISA8.022.31(7.168.88)I网抗线苞伍抗伍11F8.001.

15、49(7.428.58)IWLIA7.2.27(6.10-v7.90)113抗可溶住肝抗原防85抗原抗体ELISA7.632.27(6.798.48)m(24怔PlO(WtELISA8.262.00(7.52899)1125igp21(体EUSA8172.04(7.418.93)11(25抗早相比弱三In扃童自抗体EUSA7.93232(7.01-8.84)ffl26注：检测亚型未明魂段的均为IgG型IFT为间受免侵灵光法LIA为线性免疫印迹法，ELISA为雷联免疫吸附法1 .抗平滑肌抗体（anti-smoothmuscleantibodies,ASMA）:高滴度阳性支持自身免疫性肝炎（aut

16、oimmunehepatitis,AIH）诊断。主要靶抗原是微丝肌动蛋白（包括G-肌动蛋白和F-肌动蛋白），其中高滴度抗F-肌动蛋白抗体诊断I型AIH的特异性较高27。建议采用以大鼠胃为标准基质的HFT检测,对F-肌动蛋白ASMA荧光参考猴肝、Hep-2细胞、VSM47细胞等基质的荧光结果，对非F-肌动蛋白ASMA荧光参考大鼠肾、大鼠肝基质的荧光结果辅助判断27。2 .抗肝肾微粒体1(liver-kidneymicrosomal1zLKM-1)抗体:II型AIH标志自身抗体，但检出率较低，也见于慢性丙型肝炎患者。抗LKM-2抗体与药物诱导肝炎相关，抗LKM-3抗体见于丁型肝炎和少数11型AlH

17、患者。建议采用ELlSA或以大鼠肾和大鼠肝为基质的HFT检测。3 .抗肝细胞溶质抗原1型(livercytosoltype1,LC-1)抗体:II型AIH标志自身抗体，但检出率低，也见于丙型肝炎患者27。抗体滴度与疾病活动性有关。常与抗LKM-1抗体同时检出，但仍有约10%的11型AIH患者仅能检出抗LC-1抗体。目前认为抗LC-1抗体较抗LKM-1抗体对II型AIH的诊断更特异。建议采用ELISA或以大鼠肝为基质的UFT检测。4 .抗线粒体抗体(anti-mitochondrialantibodies,AMA):靶抗原为线粒体膜上的9个蛋白亚类(M1M9)。AMA是原发性胆汁性胆管炎(pri

18、marybiliarycholangitis,PBC)的诊断标志,阳性率近95%。抗AMA-M2抗体诊断PBe的特异度和敏感度最高。建议采用大鼠肾为标准基质的11FT并参考大鼠胃、大鼠肝、HEp-2细胞等基质的荧光结果筛查AMA,使用ELISA或LIA区分AMA亚类。5 .抗可溶性肝抗原/肝胰(solubleliverantigen/liver-pancreas,SLA/LP)抗体、抗SPloO抗体、抗gp210抗体、抗早幼粒细胞白血病蛋白(Promyelocyticleukemiaprotein,PML)抗体:目前认为SLA和LP是同一抗原,对AIH高度特异，见于I型和II型AIHo抗SPl

19、Oo抗体、抗gp210抗体见于部分PBC患者，均为PBC特异性ANA(特异性95%)。在患者伴有胆汁淤积和特异性ANA荧光模式(核点型或核周型)或ELISA阳性结果(Sp100,gp210)时可以诊断AMA阴性PBC28。抗PML抗体见于PBC等多种自身免疫疾病。建议上述抗体采用ELlSA检测。(三)胃肠道疾病相关自身抗体胃肠道疾病相关自身抗体包括抗酿酒酵母抗体(anti-saccharomycescerevisiaeantibodies,ASCA)、抗胃壁细胞抗体(parietalcellautoantibodieszPCA)x内因子抗体、抗麦胶蛋白抗体(anti-gliadinantibo

20、dies,AGA)、抗组织型谷氨酰胺转移酶(tissuetransglutaminase,tTG)抗体和抗肌内膜抗体(anti-endomysialantibodies,EMA)等z见表3o表3胃肠道疾病相关自身抗体的检测方法推荐檄BIfi目检存方法专事认可度评分(平Wa，除双星(95%CnJ文中皿第等1mw死CX(IgGj8)EUSA8.21*1-60(7.60*8.83)mt抗!壁a抗体EUSA8.04*1.76(7.347J4)mtDFT72*214(a厮&65)(31CUA7.W2.08(6.75-8.50)EUSA7.60*24(6.76-8.44)M刈秋际*曰优体(IaU8)EUS

21、A8371(7.7-8.96)11(32优电钟谷氨WG)ML33(7.31-M)(tt35抗HIrSl筑位EUSA7.94243(7.(M-44)623*5nns三fi3aEUSA7.85aZ(H(6,9972)W345nas三W:11FT800129(7.46-4)MS67wttEUSA7.94206(7.04.79)M5W7筑B哈渤体OISA7.942.067.0k79)M567注：切皿深第w三50均为依dIIFT力风必疮缶;玄：且必力联免破滋声1 .抗表皮棘细胞桥粒抗体：天疱疮疾病标志抗体,主要靶抗原是桥粒芯糖蛋白1(desmogleins1,Dsgl)和桥粒芯糖蛋白3(desmogle

22、ins3,Dsg3)。构成细胞桥粒的Dsgl和Dsg3均为钙依赖性跨膜糖蛋白，参与上皮细胞间联合。Dsgl主要分布在表皮和黏膜表面，其次为基底层；Dsg3表达于整个黏膜上皮，表皮上仅分布于基底细胞附近。抗Dsgl抗体是落叶型天疱疮相关自身抗体，抗Dsg3抗体是寻常型天疱疮的标志性抗体，2种抗体的水平与疾病活动性和治疗效果相关。2 ,抗BMZ抗体：大疱性类天疱疮(bullouspemphigoid,BP)相关自身抗体,主要靶抗原是跨膜蛋白BP抗原180(BPl80井口BP抗原230(BP230),其他识别抗原还包括层黏连蛋白1、层黏连蛋白5、4整合素和Vn型胶原等。BP180和BP230共同构成半桥粒，主要分布于上皮细胞和基底膜间，参与连接基底层和基底膜。抗BP180抗体水平与疾病严重程度及瘙痒呈正相关,而抗BP230抗体被认为是继发产物，可加重炎症反应68,69。上述抗体建议使用灵长类食管、舌、盐裂皮肤为基质的HFT初筛，使用ELISA进行靶抗原确认和抗体水平监测。本共识是根据已有的证据和专家观点达成，供参考而非强制性措施。临床实际应用中应结合当地实际条件进行综合考虑和采用。