社区精神卫生服务与护理.docx
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1、社区精神卫生服务与护理第一节概述社区(CommUnity),是指具有一定的地域空间界限(行政划区、社团、工厂、商店、机关、公司、学校等),并由一定生产关系/社会关系的人群所组成。社区内的人群具有观念、情感等取向上的亲和力及凝聚作用。在地域人文特征上,社区具有沿袭性和随时代发展的流动性(如交往模式、生活习俗、行为规范)。社区精神卫生,是通过相应的组织形式和措施来开展工作,使社区内的全体居民具有良好的应激能力和社会适应能力,避免和减少心理和行为问题的发生。其中,精神障碍的防治及家庭护理是现阶段社区工作的重要内容之一。精神障碍尤其是重性精神障碍,大多属于致残性慢性疾病,病人只在急性发作期才住院治疗,
2、其他时间则生活在家庭和社区中,需要在家庭和社区得到照料。对精神障碍病人的社区护理,又是精神科护理学教学值得探讨的方向。工作在社区的护理人员,除了要熟悉前述机构内护理工作的共性知识和技能外,还需要掌握一些额外的社区工作方法,才能向生活在家庭和社区的精神障碍病人提供康复、治疗和整体护理服务。如何帮助病人减轻从医院返回到家庭后的困难;如何协助病人利用社区资源,进行康复休养,巩固治疗效果,防止疾病复发;如何恢复社会适应力,提高生活质量,最终达到回归社会的目的,都是社区精神卫生服务与护理需要关注的问题。第二节社区精神卫生服务的发展一、背景社区精神医学的兴起,主要基于以下方面:(一)医院服务的现状与实际需
3、求不相适应1993年据美国国立精神卫生研究所(NIMH)的一项在流调协作区域(ECA)所做的研究发现,按美国精神障碍诊断手册第三版(DSM-III)标准,对20,(XX)名调查人群给予标准化诊断,结论是美国每年每4名成人就有1个以上患有至少一种精神隙碍(占人群28%)o而实际患有符合DSMIII标准的精神隙碍者中约有72%的病人在过去一年中并不曾去任何医疗机构求治。这样,仅是建造精神病院,扩大收容床位,然后被动等待病人上门就显得远远不够了,因为近3/4的病人不能及时来就诊。改善这一状况的主要措施之一,便是发展社区精神医学。另一方面,即使能成功地说服72%未就诊病人中的小部分前来专科医院诊治,相
4、对于目前已经超负荷的精神卫生专业设施,也会出现人满为患的局面。发达国家尚且如此,对于发展中国家而言这类供需差距愈加明显。近年来,世界上许多发展中地区及国家,在发展其精神卫生事业方面,正视了这一现实,将社区服务作为优先发展之列。于是,社区精神医学在全球范围正方兴未艾地发展。(二)发展社区精神卫生服务势在必行20世纪50年代中期之前,美国政府曾花大力气发展精神科住院服务,全美精神科床位数曾达近56万张,至1980年缩减到13.8万张,约为1955年的1/4。原因之一,扩大医院收容能力时,若按流行病学调查所得到的精神障碍患病率数据,实际住院者仅为其中的极少数(Vl0%)。例如,像精神分裂症之类较为严
5、重而需要住院的精神障碍病人,一等到急性期病情控制或缓解后,至少70%80%的时间回到社区中长期生活,在缓解康复期则需要投入更多的人力及物力,提供出院后的长期社区服务。之二,人为地延长病人的住院时间,将不利于多数慢性病人的康复。有研究发现,许多长期住院的精神障碍病人,由于脱离了社会生活,反而导致进一步精神衰退和社会适应功能的减低,以至无法重返社会,造成所谓“住院综合征”。因此,从20世纪60年代开始,美国等发达国家逐渐重视发展社区精神卫生服务,并通过立法等形式,促进社区精神卫生服务。(三)发展社区精神医学的条件已经成熟社区精神医学的迅速发展,不仅是由于有现实的需要,而且是因为具备一定的条件。仅从
6、国内的现状看,其一,由于多年来专业卫生人员不懈地努力,竭力向各级政府及社会大众宣传精神卫生服务的重要性,使社会上,包括政府和老百姓,对精神障碍及精神卫生的态度和认识有了较大的改变,使社区精神医学的实践有了较广泛的社会基础;其二,在各级政府的重视下,不少地区将精神卫生的社区服务纳入社区综合治理的重要内容之一,专业人员通过各种形式培训了一批基层专业或兼职防治人员,组建了一支以社区精神障碍防治管理为重点的基本队伍,各地在多年来的实践中也积累了相当的经验;其三,20世纪50年代以来,精神科治疗手段的改善,特别是精神药物的发展和广泛应用,长效制剂的开发及投用,使多数病人的较多时间有可能在社区内接受治疗和
7、管理;其四,近年来,随着医学模式的转变,精神障碍的管理模式也由集中封闭式管理,朝着以社区为基础开展精神障碍康复为目标的转变,现代康复医学的概念和手段正逐渐融入到社区服务之中。(四)时代对精神卫生服务提出了新的要求随着工业化、都市化及现代化的进程,精神科服务范围在逐渐扩大,精神障碍谱也发生了相应的变化。例如,发达国家中的酒精和物质滥用(依赖)已成为重要社会问题。再如,由于卫生保健工作的加强,使人口死亡率逐步下降,人口老龄化带来的诸如老年性痴呆之类的老年精神卫生问题日趋显著。另据1997年亚太会议资料示,情感性精神障碍的患病率在有些国家(澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等)已高出精神分裂症34
8、倍,尤其是因重型抑郁症所致的自杀年死亡率占整个人群自杀死亡的40%60%,而自杀的危机干预主要是在社区开展。另一方面,当代社会中,伴随物质生活的改善和发展,人们对精神生活提出了更高的要求。诸如,儿童心理行为问题,青少年适应不良问题,成人应激引起的心身疾病问题,以及家庭心理卫生问题等。原先并不是精神科服务的主要内容。目前都已成为精神卫生的重点之列。在我国,既往社区服务的主要对象一直是精神分裂症,精神发育迟滞等慢性病程病人,虽然一段时期内这个重点不会改变,但随着发展,社区服务范围必将进一步拓宽。(五)我国政府对社区精神卫生工作的关注和重视中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定作出了积极发展社区卫生
9、服务的重大决策。在此决策颁布后,我国许多城市结合当地实际情况,积极探索,使社区精神卫生服务工作在广度和深度上又有了进展,如心理保健知识教育、心理咨询服务,对社区散在的慢性精神障碍病人和康复期病人的治疗、管理、预防复发及康复的全方位的服务,组织家庭看护小组、家庭访视、工疗站、福利工厂等。在1997年全国精神卫生服务研讨会议上,就社区工作提出了社区卫生服务以居民健康为中心,把预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育等融为一体,将居民的常见病、多发病在社区解决等。所以精神卫生社区服务将有强大的生命力,在社区,精神科护士在精神卫生社区护理工作中将发挥更大的作用。二、社区精神卫生服务的发展历程在许多发达国
10、家,对于精神障碍的治疗和管理历程,大体上经历了三个时期:首先是工业化前期,即18世纪中叶以前,当时既没有精神障碍专科,也很少有精神障碍的诊疗机构,病人分散在社会上;其次是工业化发展时期,即20世纪50年代以前,各国建立了许多精神病院,精神障碍病人主要集中到精神病院进行治疗;第三阶段是第二次世界大战以后,尤其自20世纪50年代起,提倡让病人重返社会,在社区中预防治疗及康复管理。因此,社区精神医学的历史并不太长,在世界上也是从20世纪60年代开始成型。继人道地对待精神障碍病人、精神药物的开发和应用以后,有人将之誉为精神医学发展的“第三纪元(thethirdera)”。在我国,社区精神卫生工作大体上
11、经历了三个阶段;建国初15年的初创时期;“文革”10年的停滞及20世纪70年代后期的复苏;社区精神医学在20世纪80年代的兴起和20世纪90年代的发展。(一)建国初期15年的概况1958年6月2日卫生部在南京召开了第一次“全国精神障碍专业会议”,针对当时国内广大地区缺医少药,精神障碍病人“看病难、住院难”的状况,大会制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针,把在社区开展精神卫生服务列为工作重点之一。“南京会议”以后,为贯彻大会精神,各地相继在专业机构内建立了防治科(组),积极开展社区精神障碍防治工作,主要工作有:不少地区(如南京、上海、长沙等地)开展大规模的精神障碍普查;专业
12、人员深入基层,送医送药上门,使不能住院诊治的精神障碍病人在社区得到了医治的机会;在社区培训基层卫生人员;向社会宣传和普及精神障碍防治知识。”普查、普治、培训I、宣传”是当时工作的主要特点,基本上属于打基础阶段,尤其是规模宏大的社区调查,尽管工作比较粗,但对了解精神障碍的分布、推动精神卫生结构的建设及引起政府重视方面起了很大的作用。(二)“文革”10年的停滞时期及20世纪70年代后期的复苏1966年6月开始的“文革”,使社区精防管理工作几乎陷入瘫痪,当时受极“左”思潮的影响,废除了一些合理的治疗,社区精神卫生事业的发展也停滞不前。但“文革”后20世纪70年代后期,通过专业人员的努力,逐渐使社区精
13、防工作得以复苏。有些地区及单位,结合当地实情,摸索和创造了适合我国国情的社区精神障碍防治办法及措施,部分地区在“复苏”中,逐步形成社区精神障碍病人三级管理的早期雏型。(三)20世纪80年代社区精神医学的兴起社区精神医学作为一门学科,在我国真正意义上的发展,应算作20世纪80年代以后。1980年及1986年,在国家政府的重视下,卫生、民政、公安三部联合在沪分别召开了2次全国性的会议。前者为“全国精神障碍防治管理工作经验交流会”;后者为“全国第二次精神卫生工作会议”(第一次为“南京会议”)。在会上,主要介绍和交流了上海等地社区工作经验和方法。以此为起点,全国各地社区精神卫生服务全面展开。(四)20
14、世纪90年代社区精神医学的发展1991年,国务院批转了残疾人事业“八五”纲要。翌年,根据纲要精神,三部一联(中国残联)联合颁布全国精神障碍防治康复“八五”实施方案,自此,社区精神障碍防治康复工作被正式纳入了国家发展计划。“八五”期间(19901995),在全国64个试点市、县,7,OOO万人口中,对70多万精神障碍病人开展“社会化、开放式、综合性”的社区防治康复服务,经评估验收,整体成效十分显著,45万重性精神障碍病人的监护率达到90%,显好率达60%,肇事率下降8%,社会参与率达到50%,并使6,OOO人解除关锁。19962000年的“九五”纲要及其实施方案,使这一工作范围进一步拓宽。已在全
15、国200个市县、2亿人口、200多万精神障碍病人中,对120万重性精神障碍病人开展社区防治康复工作。目标是在社区施行开放式管理和综合性的康复措施,建立起全国性的精神障碍防治工作社会化体系。(五)21世纪的展望跨入新世纪,我国社区精神卫生服务工作进入了新的发展时期。为了使我国精神卫生总体水平与国家经济建设和社会进步的要求相适应,2001年10月,国家卫生部、民政部、公安部及中残联在北京召开了“全国第三次精神卫生工作会议”,并提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的工作原则,翌年,又联合下发了中国精神卫生工作规划(20022010年)。2004年9月,国务院办公厅转发了由卫生部
16、、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部和中国残联联合签署的关于进一步加强精神卫生工作的指导意见,明确指出:“精神卫生已经成为重大的公共卫生问题和较突出的社会问题”。“加强精神卫生工作,做好精神障碍的防治,预防和减少各类不良心理行为问题的发生,关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定,对保除我国经济社会全面、协调和持续发展具有重要意义把精神卫生工作的重要性提到相当高的高度,即与科学发展观及建立和谐社会相联系,又把精神卫生问题定性为公共卫生问题,必将进一步推动我国社区精神卫生服务的发展。第三节社区精神卫生护理工作范围及特点一、社区精神卫生护理工作的范围和要求上世纪50年代后期,由LeaVeH和C
17、Iark提出的预防分为三级的概念,覆盖了几乎所有的医疗行为和护理内容的全过程,迄今仍奉为经典。其创意可从疾病发展自然史来理解,即一种疾病在自然环境下由病前期发展,必然将通过其早期阶段;在经过疾病急性期后(经过或未经过医疗干预),可发展为完全或部分病愈,也可恶化极致引起死亡;那些部分病愈的病例,可持续发展或呈慢性化状态。在此意义上,预防及护理所涉范围,不仅针对疾病发生前和发生中,而且还针对疾病一旦发生后的病情进一步加剧、复发或出现并发症等环节。(一)一级预防为病因学预防,在于预防危险因素,防止疾病发生,是在发病前采取措施。护理服务对象为精神及心理健康者,即精神健康及心理危害发生前的人群。早期概念
18、就强调,除积极探索病因、开展特异性措施外,还应将“健康促进(healthpromotion)”工作列入一级预防之列。例如,在整体健康服务领域,对某种疾病采用免疫接种就属于特异性病因预防;而通过宣传教育,提倡适当的营养摄入和体育锻练等非特异性手段,以增强对疾病抵抗力则是广义的一级预防内容。特异性病因预防对多数病因不明的精神障碍确有困难,然而,必须强调的是,精神障碍一级预防的概念也应拓宽,既要努力开展病因学研究、寻找特异性的预防途径;也要重视全社会人群“健康促进”、尤其是针对各类精神卫生亚健康人群的预防性工作,积极探索素质因素及环境因素的致病作用。换言之,在重点人群(儿童青少年、孕产期妇女、老年、
19、灾后、在职、被监管人群)中,通过开展心理保健和疾病防治知识宣传教育,达到一定“知晓率”指标、建立心理健康档案等早期监测的相关工作,属于一级预防的范畴。(二)二级预防服务对象为疾病发生前期的病人。疾病的早期发现和早期干预是其主要内容,防止和避免疾病的慢性化发展是其主要目标。同时,积极识别和处理各种并发症、防止复发、减免影响整体心身健康的各种有害因素等,都是二级预防的题内之意。推衍到现代概念,中国精神卫生工作规划(20022010年)提出的,要达到对若干重点疾病(精神分裂症、抑郁症、双相障碍、老年性痴呆)“提高识别率、降低未治率”指标的相关任务,无疑属于二级预防的工作。同理,近期对于精神障碍与躯体
20、障碍共病现象(COmOrbidity)的调查和研讨,正成为世界性整体医学研究的热点之一;尤其是2005年世界精神卫生日“让精神健康和躯体健康持续终生”主题口号的提出,从某种角度看,也为50年前提出的二级预防概念作出了当代诠释。(三)三级预防服务对象为需要康复和长期照顾的病人。与传统意义的康复(rehabilitation)服务的内容密切相关。指疾病一旦发生后采取各种综合措施,尽量减少疾病对病人各种功能的影响;并通过针对性功能训练,补偿病人已经引起的生理、心理和社会适应的功能残损(impairment)、残疾(disability)和残障(handicap);恢复病人的学业、职业、人际交往、生活
21、自我料理等病前社会角色功能。当然,当代概念的康复,己拓展到“调整周围环境和社会条件”的层面,还包括纠正和处理疾病继发的观念、情绪、行为的紊乱,即心理健康的促进;尤其是将提高生活质量、实现“平等机会”和“社会一体化”列入了康复的总目标。“消除偏见、勇于关爱”的口号就体现了这一精神。总之,三级预防和康复服务的主要对象是慢性疾病病人和残疾人。在精神医学领域,目前主要是那些呈慢性病程的高复发率、高致残率的精神障碍者,如精神分裂症、抑郁症和老年性痴呆病人。主要服务的场合是社区,即社区康复(CBR),是三级预防的主战场。对此,在社区可针对上述三个层次开展护理工作:(一)一级预防保健中护理工作的范围和要求1
22、 .健康教育注意从青春期到老年期的心理卫生教育,包括各生理阶段的精神卫生指导,个体应变能力的培养,提倡娱乐活动,加强一般和特殊学校的精神卫生工作等。2 .咨询各综合性医院、精神科医院应开设心理咨询门诊,包括对父母的咨询、婚姻咨询、高危儿童咨询、为某些教育者咨询等。3 .增进精神健康的工作如服务对象的自我精神健康保健,社会及环境精神卫生,良好的个人生活方式、工作或劳动条件,适宜的锻炼和劳逸结合等方面。4 .特殊预防工作如消除精神障碍或疾病病因,减少致病因素,提高个体及家庭成员的适应能力,保护高危人群等。(二)二级预防保健中护理工作的范围和要求1 .早期发现精神障碍可通过定期精神健康调查,社区居民
23、中自我精神健康评估检查,家访巡回和提供咨询等护理活动时发现。2 .确认精神健康的危险因素及相关因素收集影响精神健康并造成精神障碍、精神障碍边缘状态及精神障碍的危险因素和相关因素。3 .及时帮助和护理精神障碍病人及家庭如及时进行危机干预,及时要求病人求医和尽早合理用药,防止各种暴力和意外事故发生。4 .联系会诊、转诊发现行为异常者,要及时通过与社区人员协作,联系专科医师会诊或转介到专业医疗机构。(三)三级预防保健中护理工作的范围和要求L防止病残在治疗、护理过程中,尽可能使病人恢复心理功能和社会功能;预防疾病的复发,减少后遗症和并发症。5 .康复护理坚持做好康复护理工作,使病人早日恢复家庭生活,重
24、获社会生活的能力。康复护理的主要内容为:功能性或调整性的心理康复,各种工娱治疗站、作业站、娱乐站内病人的护理与训练指导,与精神康复有关的健康教育、咨询等。6 .调整环境指导并协助家庭成员调整出院病人或家居病人的生活环境,安排好他们的生活日程,调剂其娱乐与休息,适当地解决与病人精神有关的问题等。7 .督导病人巩固治疗为做到病人在家庭、社会生活时能继续进行治疗,如访视时督促、协助病人或家庭成员能认真落实按时、按量服药,自理生活、社会技能训练等。8 .做好管理工作包括康复之家、病人公寓、寄养之家的管理,如制定规章制度,注意环境的布置和设施的装备,病人及照顾者的管理等。管理好这些机构,使其工作正常运行
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