精神科：注意缺陷多动障碍患儿的护理.docx

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1、精神科：注意缺陷多动障碍患儿的护理(一)概述注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivedisorder,ADHD)又称儿童多动综合征，是发生于儿童时期常见的一种行为障碍。以明显的、持续的注意缺陷、活动过多和行为冲动为特征，常伴有情绪不稳定、易激惹、学习困难及品行障碍。症状常发生于各种场合(家里、学校、诊室)，男孩明显高于女孩，智力正常。(二)病因及发病机制该病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因学说,如生物学因素、心理因素，研究认为是多种因素共同作用的结果。1 .遗传因素一些研究证明，本病可能有遗传基础。例如，本症患儿的父母及一级亲属中儿童时期有多动症表现者较多见。

2、单卵双生的同病率高达85.7%,双卵双生为33.3%。2 .生物化学因素通过对神经生物化学和神经药理学的研究，认为与去甲肾上腺素和多巴胺有效浓度降低有关。3 .器质性因素母孕期疾病，围产期损害，婴儿期中枢神经系统感染，颅脑外伤中毒和高热昏迷等都有一定的影响。4 .气质因素一些长期追踪研究显示，从小较为难养的儿童发展为多动症的可能性明显增加。许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。5 .心理社会因素家庭环境与社会教育对多动障碍的发生有很大的影响。例如，家庭气氛紧张,父母离婚，家庭破裂，自幼得不到温暖和照顾，或不当的教育方法，均可促使那些具有遗传因素的儿童发病。

3、没有循证医学的研究证据证明血铅水平、血锌水平与注意缺陷多动隙碍的发病有关。（三）临床表现注意缺陷、活动过多和行为冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状，也是确立诊断的必备条件。1 .注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的细微干扰而分心，集中注意力的时间越短，说明注意缺陷越明显。2 .活动过多：特征为与年龄不相称的活动过多。在婴儿期就可表现不安宁、过分哭闹、活动增多；长大入学后，上课时小动作多，不停地敲打桌面，在桌面和课本上乱涂乱画，不顾危险地攀高或与别人打斗等。3 .行为冲动：做事不加思索，不顾后果，全凭冲动行事；特别容易激惹、情绪不稳、对不愉快的刺激常做出过分的反应；做事常敷衍了事；玩游戏则急不可

4、待，常破坏游戏规则。4 .神经系统发育障碍：精细协调动作笨拙，如：翻掌、对指运动、系鞋带、钮扣不灵。视一听转换困难、听觉综合困难、视一运动障碍、空间位置感觉障碍等神经系统体征。还可伴有言语发育迟滞、言语异常等。(四)治疗1 .行为治疗行为治疗能有效地增加坚持在任务上的行为，降低攻击性，改善学业和行为操作。行为管理技术能有效地减少破坏性行为、增加课堂任务的完成。(1)正性强化包括赞扬、实质性奖赏和代币法。当儿童安静的坐在位子上或专注于做作业时老师及时给予赞扬和关注，如口头赞扬、微笑、点头和轻拍儿童的背部等。当伴随不当行为时则不给予这些正性关注。赞扬和忽视同时使用对于改变儿童的行为相当有效。实质性

5、奖赏是指给予特殊的活动或特殊的权利，如当他适当地和正确地完成了课堂作业就可以赢得额外的自由活动时间。代币法是儿童因为良好行为而获得分数、纸牌筹码、红星、红花、贴纸等，一天结束后将其转换为特殊权利或特殊活动等实质性奖赏。(2)负性后果包括斥责(reprimand)、反应代价(responsecost)和暂停(timeout)技巧。其中斥责与纠正是最常用的技巧，甚至它在维持适当行为上比赞扬更为重要。反应代价是指出现不适当行为时剥夺强化物，包括终止他正在享受的权利或喜爱的活动。这种策略常常结合在代币法中使用以降低破坏性行为，即因为良好行为而获得分数，因为不良行为而扣掉分数。已经证明，在控制多动症的行

6、为中，反应代价策略比斥责更为有效。暂停(或称为暂时隔离法)技巧对于有攻击性或破坏性行为的多动症常常有效，它是指当出现不适当行为时撤除正性强化。如短时间的关禁闭室，面壁而坐，离开游戏场所，要求他短暂的低下头而看不到其它人。对于长期的严重破坏性、攻击性行为，以斥责、反应代价和暂停技巧处理无效时可以试用停课技巧。(3)结构化管理在管理多动症儿童中，合理的教室环境设置和制定并张贴出课堂规则与任务安排表有助于改善儿童的课堂行为。如把儿童的座位安置在离开其它同学而靠近老师的位置，使儿童不影响别人，同时又可以得到老师频繁的关注和强化。把重新调回位置作为“表现好”的奖赏。另外，多动症儿童适合于处在那种比较封闭

7、的教室中，这可以使他们少受外界环境的影响而分散注意力。对于每节课的课堂安排和组织，老师应当作出很好的计划并预测可能的课堂意外情况，应当在教室里张贴一日计划表和课堂规矩。提供一些视觉帮助是有用的，如使用手势信号，张贴颜色鲜艳的彩色张贴以提醒儿童注意自己的行为。使用“好行为钟”，当儿童表现良好行为时钟走动并记录时间，当表现不恰当行为时钟停止走动。教学安排和学习任务布置要增加新颖性和趣味性。允许儿童在活动中采用适合自己的步调，甚至允许儿童自己安排活动，适当缩短学习时间。2 .认知行为治疗认知行为治疗引入多动症的治疗中，最开始是用于处理多动症儿童的冲动控制问题。自我监督和自我强化是指儿童监督和评价自己

8、的学习与社会交往行为,然后根据这些评价进行自我奖赏。在程序实行中教会儿童怎样观察和记录自己的行为，怎样评价自己的行为，并决定是否得到奖赏。自我监控和自我奖赏能使完成任务时的不良行为减少，坚持在任务上的行为增加。3 .家庭治疗家庭治疗(familytherapy)是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态，因此家庭治疗属于广义集体心理治疗的范畴。（1）预备性会谈：治疗师邀请家庭成员来治疗室，通过会谈来了解家庭的构成情况、家庭的特点、家庭成员间的相互交流方式与相互作用方式。要注意让每一个家

9、人都参与谈话，畅所欲言，并仔细观察各种非语言表达的内容，主要包括家庭结构、交流情况、家庭气氛、调整改变的可能性。（2）治疗性会谈：治疗师每隔一段时间，与来诊家庭中的成员一起会谈。会谈时，要努力营造一种融洽的对话气氛，让所有家庭成员都感到受尊重，能积极、自然地表达自己的态度与感受。治疗师要针对在诊断性评价时，对家庭得出的一般印象和主要存在的问题，采取相应的干预措施，特别要注意“问题”在保持家庭平衡上具有不可忽视的作用。在进行治疗性会谈时还有一些技巧，如把握谈话的方向，不纠缠于症状或者缺陷，要着眼于现在与未来，着眼于解决当前的问题。（3）治疗持续时间：每次治疗性会谈需要1小时左右，每周1次，以后可

10、逐步延长至一月或数月1次。每个疗程一般在610次。（4）治疗终止：通过一系列的家庭会谈和相应的治疗性作业，如果家庭已经建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新的、有效的解决问题的技术，代际间的等级结构、家庭内的凝聚力、成员中独立自主的能力得到了完善和发展，原来维持症状的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考虑结束家庭治疗。4 .社会技能训练多动症儿童容易与周围人发生冲突，受到排斥和拒绝，随之伴有更多的情绪问题。社交技能训练作为多动症多维治疗的方法之一，主要用来帮助儿童提高社交技能和降低与同伴交往的困难。在干预方法实施中，采用模拟、排练、矫正反馈等行为治疗技术，教儿童介入社交、交

11、谈、控制愤怒和解决冲突的技巧。单独使用社交技能训练对改进多动症儿童社交技能的作用并不明显，然而，当它与其他的干预方法合并使用时能产生明显的效果。5 .教师的作用（1）教师讲课要生动，充分利用现代的教学手段，如多媒体教学法，更好地吸引学生注意力，和增加学习兴趣，使轻度的多动症儿童坐得住，延长注意时问。（2）将多动症儿童安排在普通学校与同等智力水平的儿童同班学习，同时还要进行特殊心理辅导。对这类儿童不岐视、不讽刺、不放弃管理，对他们行为、情绪方面的表现如同关心其他躯体疾病一样给予同情、理解和爱护。最好安排孩子在教师能照顾得较多的座位上听讲，并与其他有行为问题的孩子隔离开。上课时，可有意识地请其每隔

12、8至10分钟用回答问题、到黑板上演算、到讲台前朗读、讲解等方法促进孩子注意力集中，并及时予以表扬及鼓励。当多动表现及不适宜行为出现时,可采取冷处理或正性转移（指派做些力所能及的事情）等方法，促进患儿进入良性循环。（3）多组织患儿参加各种体育活动，通过有组织的活动，使他们过多的精力得以疏泄,注意力集中，运动协调性和视觉空间定向能力也能得到发展与提高。6 .家长的作用（1）在医生的指导下，进行综合治疗。家长必须清楚地知道多动症的治疗需要医生、学校及家庭互相配合进行药物的、教育的、环境的综合性治疗，才能收到满意疗效。其中，药物治疗虽然占重要地位，但不是唯一的治疗方法，因此必须克服单纯依靠药物治疗的观

13、点，以免忽略心理教育和提供适当环境的有效帮助。（2）营造一个温馨、和睦、民主的家庭氛围，家庭成员在教育的指导思想方面要统一认识。家庭气氛要轻松愉快，父母关系不和、常吵架打骂、离异分居、过分拥挤、家庭环境杂乱等情况均不利于治疗。7 .药物治疗主要以中枢兴奋剂为主。（1）哌甲酯：目前在国内使用的哌甲酯有即释哌甲酯（利他林）和控释哌甲酯（专注达）两种。利他林在服药后1.52.5小时血药浓度达高峰，半衰期23小时，1224小时内从体内清除。临床效果发生在服药后30-60分钟之内，高峰时间持续13小时，整个药物作用维持46小时。缓释剂的半衰期为标准制剂的2倍，在服药后12小时产生作用，高峰期维持35小时

14、，作用时间维持到8小时。利他林的代谢是经过去酯化作用变成利他林酸，小部分经过羟基化成B羟基哌醋甲酯，剩下的部分变成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，这些代谢产物均没有药物活性。专注达是控释剂，作用时间为12小时，能有效改善ADHD一天的症状，副作用与利他林相似。(2)匹莫林：一般在服用一周后左右才出现疗效，该药能改善注意力，增强自制能力，每日仅需服用一次,37.5mgd,观察一周，若疗效不明显可加服IOmg最大剂量以每日60mg为宜。该药对肝脏的毒副作用较明显。(五)护理8 .一般护理(1)生活自理能力的护理和训练护理人员除了协助和督促患儿做好晨晚间护理外，还应在生活自理能力方面给予指导和训练，如使

15、患儿严格遵守作息时间，保持个人卫生，培养饭前、便后洗手，晨晚间洗漱的良好习惯等。(2)安全护理保持安静舒适的环境，注意房间安静，防止因为环境的影响而分散儿童的注意力。房间里的物品应简化，防止患儿粗大的动作或精细协调动作笨拙导致损伤。防范患儿由于冲动行为而给自己和他人带来的威胁和伤害。密切观察病情，严防病情变化而发生意外，确保患儿安全。(3)心理护理D应对患儿具有爱心和关心，与患儿建立良好护患关系，提高其自尊心及价值感，并争取家长和老师的主动配合。2)按医嘱进行心理治疗和行为治疗，如正性强化、观察学习、消退法等。9 .社会适应能力的训练(1)注意患儿的社会功能训练，培患儿独立生活能力。针对不同年

16、龄患儿安排力所能及的家务劳动。增加体育锻炼及手指技巧训练内容。(2)注意力的训练D通过游戏比赛等形式对注意力进行训练，使集中注意力的时间逐渐延长,注意力涣散逐渐改善。例如：循环式的造句游戏，接球游戏，特殊训练工具的使用。增添不同年龄段的游戏设施，在课间或者做作业间歇期游戏。2)在限定的时间内将不同的颜色、不同质地、不同形状的物品分开，安装玩具等，并且要求患儿每完成一个步骤要大声说出下一个步骤，不断强化自己，调节自己的行为。3）让患儿参加课堂的学习，若参加的时间逐渐延长，并且能够按照要求进行,遵守课堂纪律,应及时给与正性强化和鼓励。允许分段完成作业或某一计划。应注意安静，尽量避免可引开注意力的刺

17、激源。要善于发现患儿的优点，创造机会让其发展优点，以获得长辈和同学的表扬。（3）与患儿建立良好的护患关系要热情主动地去接触患儿，在与患儿一起游戏的过程中进行交谈，取得患儿的信任。掌握患儿的特长、兴趣、爱好，发挥其积极性，分配一些患儿可以完成的任务，使其树立自信心。锻炼与其他人合作交往的能力，并在训练中要不断地鼓励、支持患儿，完成每项训练内容。切忌简单粗暴、惩罚患儿的方法，这样会使患儿产生逆反心理，导致患儿感情冲动，妨碍训练效果。（4）集体健康教育将有相同问题的儿童集中在一起，充分发挥相互间积极一面的影响和作用，而避免和化解消极方面。训练和帮助患儿的人际沟通和应对技巧，如学会善于与小朋友游玩和谦让等。（5）家庭健康教育父母的态度对儿童治疗的结果影响极大，如父母容易频繁责备儿童的问题行为。因此要教育父母，使其了解和谐地与孩子相处，选择合理的期望水平，建立良好的方式限制患儿某些行为，指导儿童完成一些家务劳动。要求父母学会进行前后一致的、正性的行为矫正方法。