耳鼻咽喉科助听器及其选配技术.docx

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1、耳鼻咽喉科助听器及其选配技术广义地说，凡能有效帮助听力损失者听清楚声音的各种装置都可称为助听器。本节介绍的是可根据患者不同听力损失进行补偿的高级电声放大装置。一、分类L根据形态分类常见的助听器有盒式、耳背式(BTE).耳内式(ITE)、耳道式(ITC)和全耳道式(CIC)o此外还有眼镜式、信号对传CRoS,双侧信号对传(BICROS)和骨导助听器等。2.根据信号处理技术分类(1)模拟信号处理(ASP)：使用传统的信号处理技术，音质如录音磁带。其主要结构如框图所示。(2)数字信号处理(DSP)：经模拟一信号(AD)转换后用数字技术处理信号(DSP),有更好调节，再经信号一模拟(DA)转换得到如同

2、CD的高保真放大声。此外，该种助听器还有多程序选择、多通道处理、更精细调节和广泛的适用性等优点。二、助听器新技术L压缩与放大技术感音性听力损失者因有重振现象，其动态范围(听阈和不适响度级的分贝差DR)变小，助听器只有将声音压缩和放大在个体的DR之内才会给患者带来较好的聆听效果。理想的压缩与放大应尽可能模仿正常耳蜗的功能，现在多用多通道滤波技术和快速傅立叶转换(FFT)来实现。宽动态范围压缩(WDRC)是于低阈值启动，压缩比持续均匀变化的一种算法，可使外界宽范围声音压缩到窄小的动态范围中。WDRC适合于轻、中度听力损失者。对重度患者,联合使用WDRC和压缩限幅或削峰效果更好。对习惯于线性放大和削

3、峰技术助听器的患者，改用WDRC助听器时会有一个适应过程。2.降噪技术环境噪声是影响助听器效果的一大因素，目前公认提高信噪比是在噪声中提高言语清晰度的有效办法。用高通滤波或在低频处改变压缩的传统办法，未能取得理想效果。在这方面的革新技术有。(1)方向性技术。假设佩戴助听器者对感兴趣的言语信号总是位于其前方，若用方向性拾音系统可有选择地放大前方的声音，相应地限制侧、后方的声音，从而排除干扰,听清前方的语音。现在多用两个或三个拾音器，并有实境自适应方向系统和智能转换等功能。方向性技术主要用于在噪声中聆听患者前方的谈话，若背景声也是有用信号，如圆桌会议讨论或驾车等情况则不宜使用。听障儿童需要适应全方

4、位的声环境，亦不宜长期使用带方向性技术的助听器。(2)净噪系统。在信号调制基础上研制的降噪新技术。该系统将全部信号分割为17个频段，在每个频段内对言语信号和噪声信号进行调节，“剥离”噪声，保留言语信号和维持动态的时间常量，从而达到较好的降噪目的。3反馈抑制技术反馈(啸叫)声严重影响助听器效果，甚至使患者畏惧。传统的反馈抑制技术，如削峰、降低高频增益、密封耳模和缩小或堵塞气孔等办法均有佩戴不适、声音失真和言语辨别率差等弊病。利用相位消除技术研制的数字反馈抑制系统(DFS),在不降低增益的前提下，可较好地抑制啸叫，解除患者的烦恼，且享受到开放耳的舒适性。DFS的基本原理是收集和分析助听器从外耳道溢

5、出并进入拾音器的声音，自动产生除相位相反外其余均相同的信号，用“以毒攻毒”的方式来消除反馈。4 .开放耳技术低频听阈小于40dBHL的患者戴上助听器后常诉听声音如在桶里，有很闷的堵塞感。将气孔开大和做短的传统办法虽有一定作用，但啸叫声也常随之而来。随看WDRC和DFS的推广，基本解决了反馈啸叫的问题，从而可使助听器的耳模或耳塞从闭合式转为开放式，使患者佩戴舒适。5 .移频技术有研究表明当高频听力损失大于60dB时，放大这些频段的声音不但不改善言语识别，甚至反而有负面影响。如果采用移频技术(FST)将关键的高频言语信息进行实时动态言语重新编码(DSRC),动态辅音推动(DCB)和按比例压缩(PF

6、C)等处理，则可将有用信息移到具有较好残余听力的区域。这是一种介于助听器和人工耳蜗之间的方法，目前已有专门产品面市。三、适应证与禁忌证L适应证助听器可使大多数听力损失者得益。世界卫生组织（WHO）向发展中国家推荐的适用范围如下。儿童：0.5、1、2、4kHz四个频率平均听阈3180dBHLo成人:0.5、1、2、4kHz四个频率平均听阈4180dBHL02 .禁忌证先天性内耳未发育或无残余听力者为助听器的禁忌证。外耳道闭锁或耳漏者不适合用气导助听器，但可用骨导助听器。四、选配技术L选配流程助听器是特殊商品，必须正规就医，科学选配，不可随意购买。选配流程如下。在耳鼻咽喉科门诊就诊，作规范的耳科学

7、和听力学检查，明确听力损失的原因、性质、程度和病程，确定是否为助听器的适应证。咨询助听器服务中心，结合具体情况，就单耳或双耳助听、助听器种类、性能、价格等获取信息，认为合适者，可初试助听器。初试合适，取耳印，制作耳模。验配。适应和康复训练。保养、维修和随访服务。3 .验配方法（1）比较法。根据患者听力损失的性质、类型和程度，预选几只助听器给其试听，比较不同助听器的效果，选用最优者。此法费时、粗糙，且受心理因素影响大。有实验表明，用3只同型号同参数的助听器单盲测试听损者的助听效果,大多数患者反映第二只助听器最好。由于这些缺点，现已很少使用此法。(2)处方法OLybarger提出“半增益定律方即感

8、音神经性听力损失者(尤其是轻和中度)助听器的增益量为患者0.5kHzIkHZ和2kHz纯音听阈平均值的一半。如三个频率听阈的均值为60dB,则助听器需要30dB的增益。用这种“处方”可大致框定助听器的范围，使选配简化。在半增益定律的基础上又衍生出许多公式，如适用于线性放大的频率响应公式有libby、Lybarger.skinner、POGoi、berger.nal和DSL等，适用于非线性放大的频率响应公式有NAL-NLKFIG6、DSL(i/o)、LGOB和IHAFF等。现在绝大多数都在电脑上编程选配，我们无需强记每一公式的算法，但应熟悉每一公式的适用对象。要注意的是处方法仅提供一般规律，实践

9、中应根据患者具体情况灵活应用。另外，处方法提供的是插入增益(IG)而助听器手册提供的是2CC耦合腔的参数,使用中要注意两者的转换。4 .电脑编程近年来随看数字信号处理助听器的普及，验配和调试都在电脑上操作。11家著名助听器厂商联合开发了“Hi-Pro”编程器和“Noah”编程软件，使数字助听器既有共同平台，又可容纳各厂商的程序和数据，为推广数字助听器做出了重要贡献。5 .功能性增益和“香蕉图”功能性增益为非助听听阈和助听听阈之差，反映了该助听器在不同频率的放大功能。正常人长时间平均了言语声谱(ASS)用HL表达时呈香蕉形，俗称言语香蕉图。测量助听后各频率的听阈若都在香蕉图内,说明该助听器调试得

10、比较理想，否则应调整助听器和(或)耳模，使功能性增益在香蕉图内。6 .真耳测试患者佩戴预选的助听器后在真耳测试仪上调试和测量外耳道深部近鼓膜处的插入增益，使其尽可能达到目标增益。这种方法使助听器选配真正做到了“因耳制宜”,是较理想的技术。真耳测试仪通常还具备助听器分析功能，可分析助听器在2CC耦合腔内的电声性能。五、选配的常见问题1 .单耳或双耳选配只有双耳聆听才是自然的听觉方式。双耳听力损失者应尽可能双耳选配助听器。其优点是：双耳整合效应至少可增加3dB的增益，对重度听力损失者尤其重要。由于克服了头影效应，不但听声清晰而且恢复了立体定位能力。此外，对抑制耳鸣和避免迟发性听觉剥夺等方面也有明显

11、好处。如果由于种种原因只能单耳配助听器时，应做如下考虑。一耳轻度，另耳中度听损；或一耳中度另耳重度听损或全聋，配中度听损耳或用BICROS助听器。一耳全聋，另耳正常或轻度听损，用CROS或BlCROS助听器。两耳平均听力损失不大时，在残余听力较多、听阈曲线较平坦侧选配助听器。2 .形式选择年迈、手运动不便者宜用盒式助听器，儿童或重度听损者宜用耳背式。3 .信号处理方式选择传导性听力损失或听阈曲线较平坦者，可选模拟信号处理助听器，感音神经性听力损失或听阈曲线起伏较大者，宜选数字信号处理助听器。4 .儿童选配由于听力损失影响言语和认知发育，一旦明确为永久性听力损失，应尽早选配助听器并进行康复训练。

12、若经新生儿听力筛查并明确诊断的婴儿，应在6月龄内选配助听器。听障儿童不会表述或表述能力差，选配常处于被动状态。尽可能收集多种资料，综合评估患儿听阈（最小反应阈）进行科学验配和观察助听后反应非常重要。5 .老人选配老年性听力损失属感音神经性，动态范围小,多有重振现象，应选用非线性放大的助听器。有条件时最好选用数字信号处理助听器。老年聋的言语识别率降低不仅是外周听力减退所致，同时受中枢影响。单靠助听器补偿减退的外周听力往往效果不理想，必须强调助听后的综合康复训练。6 .价格一般而言，助听器的性能和价格是呈正比的。由于患者听力损失的性质、程度和形式不同，要求助听器的性能也不同，价格也会呈现多样性。选

13、购助听器首先应考虑其性能是否能很好地补偿该患者的听力损失。如能，就是好的助听器。如听阈呈平坦型的传导性听力损失患者，用较便宜的模拟线性助听器就会达到较好效果。从这个意义上说，好的助听器不一定是最贵的；最贵的助听器如果调节不当，也不会是适合的。7 .适应和康复佩戴助听器有一个逐步适应过程，切忌一曝十寒。一般第一周每天戴23h,第二周每天46h,第三周每天8h左右。开始只限于在室内较安静的环境下使用，最好是一对一的交谈，以后再逐渐过渡到人较多的场合。不要急着听懂每一句话，抓住主题，懂得主要意思就是成功。与人交往时不但要注意听，而且要着眼看着对方，这对理解是非常有益的。应当相信经过科学选配的助听器会随着康复的进展越戴越好，但不可能一蹴而就。