肾结石发病机制以及诊疗2024.docx

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1、肾结石发病机制以及诊疗2024结石是一种常见的疾病，其复发率很高，并且由于生活方式、饮食习惯和全球变暖，结石的患病率不断上升。肥胖、糖尿病、高血压和代谢综合征被认为是结石形成的危险因素。结石还会促进高血压、慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病的进展。肾结石的医学和外科治疗已取得重大进展，包括冲击波碎石术、经皮肾镜取石术和逆行输尿管软镜取石术等。药物治疗有利于结石通过尿路，促进结石排出和减少结石复发。我们对结石发病机制研究也取得了重要进展。肾结石是肾小管、肾盂中矿物质沉积，包含结晶成分和有机成分，在尿液中形成。草酸钙是大多数结石的主要成分，主要在肾乳头表面的磷酸钙矿物质表面形成。尿石症患病率高达14.8

2、%,并逐年增加，初次患尿石症后5年内复发率高达50%肥胖、糖尿病、高血压和代谢综合征是结石形成的危险因素，结石促进高血压、慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病的进展。有症状肾结石的治疗已发展为微创内镜手术治疗，降低了发病率，提高了清石率，改善了生活质量。预防复发需要行为和饮食干预，以及针对结石的药物治疗。需要更好的理解结石形成机制来预防结石并且开发药物。当尿液中矿物质过饱和时，形成晶体，最终形成结石。全球80%的肾结石由草酸钙与磷酸钙组成。其他常见结石成分包括尿酸、磷酸镀镁和胱氨酸。某些药物和不溶性药物代谢物也可能导致医源性结石。如HIV患者使用的蛋白酶抑制剂可增加结石风险。食物中溶解度差的毒物也会形

3、成结石，如三聚氧胺导致的尿路结石。”流行病学肾结石的发病率在多个国家呈上升趋势，并因性别、种族和地理位置而异。在美国，过去的数据显示男性患病率是女性的2-3倍，但近期数据表明差异正在缩小。女性结石患者数量增加的原因尚不清楚，可能与生活方式和饮食改变有关。结石患病率因种族而异，非西班牙裔白人患病率最高，其次是西班牙裔和非西班牙裔非裔美国人。环境温度和日照与结石患病率独立相关，炎热、干旱地区患病率较高。肥胖和糖尿病患者的肾结石患病风险增加。患有代谢综合征的患者结石患病率比正常人群高25%。此外心血管疾病患病率与肾结石病史有关，女性患者的心血管疾病风险增高，而男性患者没有。肾结石的发生机制/病理生理

4、学”肾结石患者能提供肾脏形态、尿液分析和结石晶体结构等信息，但这些仅反映结石形成后的状况。为了探明肾结石机制，已发展出理论模型、动物模型和细胞模型，这些研究结果有助于更好地理解结石形成的发病机制。”肾结石的细微结构肾结石主要由晶体和基质构成，根据成分不同，颜色、外表和大小各异。含钙结石的基质包含大分子和脂质，可诱导晶体成核。不同类型的结石具有不同的分子结构和形成过程。草酸钙和磷酸钙结石是两种主要类型，形成过程受多种因素影响。高钙尿、高草酸尿和低枸椽酸尿是草酸钙结石形成的主要危险因素，而磷酸钙结石的形成主要受高钙尿、低枸椽酸尿和尿液PH升高的影响。尿酸结石在肥胖和胰岛素抵抗患者中比例明显升高，占

5、肾结石的8-10%,主要由尿液酸性过高和尿酸溶解减少引起。高尿酸尿症与饮食摄入过多富含噤吟的食物或内源性尿酸生产过多有关，也与痛风有关。磷酸镀镁结石由感染产版酶微生物引起，可通过手术治疗。胱氨酸结石是遗传病，由胱氨酸重吸收减少引起，可复发。肾结石形成受多种异常因素影响，遵循结晶化学定律。结晶第一步是成核，分为均相成核和异相成核。均相成核需要高度过饱和度，通常在化学惰性的纯溶液中进行。异相成核在存在颗粒物时发生，过饱和水平低于均质成核。计算尿液相对于矿物的相对过饱和度需要测量15种尿液成分。成核的RSS水平取决于孵化时间和成核抑制剂的存在。钙盐的成核抑制剂在模拟尿液结晶条件下对钙盐的成核几乎没有

6、影响，而钙盐在肾小管液中的RSS通常高于3-4分钟内形成产物的量。因此，成核抑制剂在防止含钙结石中的作用是值得怀疑的。晶体在肾脏内形成晶核后，暴露于尿液中可促使结石通过结壳生长。有两种途径可以建立结石成核的假设，这两种途径都可以在任何成石过程中起作用，但来自特发性结石患者的结石通常附着在RandaIPs斑上。在游离颗粒学说中，晶体在肾小管中的尿液内成核、生长和聚集。一旦晶体聚集形成大颗粒，要么是由于颗粒过大而不能通过肾小管管腔，要么是颗粒附着到肾小管上皮细胞上，结果都是颗粒被留在了肾脏里。在高过饱和度的情况下,晶体沉积阻塞集合管形成RandaIPs2型病变或栓子，突出到肾盂中并暴露于肾盂尿液中

7、。一旦小管开口被阻塞，尿液淤滞可促进栓子后面小结石的形成。类似地，肾盏中未附着的结石也可以通过游离颗粒机制形成。游离颗粒学说得到动物模型和组织培养研究的支持。高草酸尿或高钙尿实验可导致肾小管管腔内尿液过饱和，形成草酸钙或磷酸钙晶体。这些晶体可能由于管腔变窄或肾小管弯曲而留在尿液流受阻的部位。集合管开口狭椎状，可能阻碍尿液通过，造成管腔堵塞。晶体附着于肾小管上皮或基底膜（因上皮脱落而暴露）也可能导致晶体留滞。游离颗粒学说涉及的结石包括磷灰石、透钙磷石和胱氨酸结石，以及原发性高草酸尿症和减肥手术后高草酸尿症患者的草酸钙结石。上皮损伤和脱落常见于透钙磷石和高草酸尿症草酸钙结石的患者。栓子可充当未来晶

8、体沉积和结石生长的基底，由相同或不同的晶体组成。”结石形成的机制之一是固定颗粒学说，即结石附着在肾乳头表面的钙化斑块（RandaILs斑）上形成。斑块起始于磷酸钙晶体在肾脏间质的形成和沉积。许多特发性草酸钙结石附着在RandaIPs斑上。斑块中的磷酸钙沉积似乎始于肾间质深处，与集合管和直小血管（与Henle神平行的血管）相关。Haggitt和Pitcock在肾间质中发现了与胶原纤维有关的茜素红染色阳性的层状球粒样晶体。Cooke及其同事在正常肾脏中发现了一些钙化，都发生在HenIe拌的基底膜上并延伸到髓质问质中，一些集合管和血管中也出现了此类钙化。”Stoller等对105个尸肾进行高分辨率X

9、线摄影，发现57%的肾脏存在上皮下RandalrS斑，延伸至乳头深方，与集合管和直小血管密切关联。止匕外，肾间质、集合管和血管周围发现散布的磷酸钙沉积。Evan等检查了因各种原因导致肾结石患者的肾脏乳头，发现所有特发性含钙结石均附着于上皮下Randall,s斑,证实了早期观察结果，即Randalls斑的形成与Henle株基底膜的相关性。斑块中已鉴定出骨桥蛋白、重链间抑制因子、胶原蛋白和锌等成分。有趣的是，非结石患者的肾脏中也发现斑块。Evan等假设，沉积物从Henle拌基底膜迁移到间质并与1型胶原结合，形成合胞体，其中矿物漂浮在有机物的海洋中。显微镜观察和研究显示，间质中磷酸钙沉积与细胞降解产

10、物、膜结合囊泡、未鉴定纤维类物质和胶原纤维有关。囊泡中含有针状晶体，可能是磷酸钙。有理论提出，晶体形成始于胞膜结合囊泡中，通过胶原蛋白矿化传播，导致矿化作用移动并指向肾乳头上皮下，最终形成RandaIrS斑。关于RandaIrS斑的起始位置和形成原因尚不清楚,有学者认为其形成可能类似于血管钙化。游离颗粒学说和固定颗粒学说机制的关键差异在于初始病灶位置。Randalls栓子（游离颗粒）是小管内沉积物，由磷酸钙组成，暴露于尿液中生长。而RandaIIzS斑（固定颗粒）是上皮下的沉积物，需突破上皮才能暴露于尿液并继续生长，可能与基质金属蛋白酶的参与或斑块生长的物理突破力有关。斑块主要由磷灰石组成，栓

11、子可由任何在过饱和尿液中析出的固体构成。栓子和斑块都覆盖有有机基质，属于肾脏上皮细胞产生的大分子，是上皮细胞暴露于小管晶体沉积的一种反应。肾盂尿相对于草酸钙通常是亚稳定的，为草酸钙的异相成核和结石生长提供条件。动物模型和组织培养研究表明，上皮细胞连续暴露于晶体将产生大量大分子，包裹晶体聚集体后促进结晶和结石生长。在斑块或栓子上形成和生长草酸钙晶体，最终将导致含钙结石的形成。磷酸钙也是草酸钙适宜的成核因子，可自身转化为草酸钙。因此，结石形成是一系列事件的最终产物。特定矿物的晶体生长速率取决于尿液中的RSS水平和调节物质。镁、枸椽酸盐、焦磷酸盐、ADPxATP.磷酸肽、粘多糖、非聚合T-H蛋白、肾

12、钙蛋白、骨桥蛋白、钙粒蛋白、Od-微球蛋白、2-微球蛋白、UPFT和间抑制因子（bikunin轻链）等物质可延迟钙盐晶体生长和/或聚集的速率。仅发现柠檬酸盐和镁在含钙结石患者尿液中的排泄量低于非结石患者。”另一类调节物质，称为结晶促进剂，可能促进钙盐结晶，包括基质物质Al35、未知尿蛋白和糖蛋白、Tamm-Horsfall蛋白聚合形式（尿类粘蛋白）。目前无证据显示结石患者过度排出这些大分子，但研究人员正研究它们在结石生长中的作用。”结石形成与血管钙化血管钙化和特发性肾结石形成之间存在关系。肾结石中的磷酸钙沉积与血管钙化的过程相似，提示两者可能有关联。血管平滑肌细胞在高浓度钙和磷酸盐环境下会转化

13、为成骨表型，此过程通过上调RUNX2、MSX2转录因子来激活BMPs和WNT信号通路。此外，氧自由基也参与了这个过程。转化后的细胞能产生基质蛋白。肾上皮细胞也具有成骨能力。患有遗传性高钙血症的大鼠中BMP2、RUNX2和OSteriX的基础水平较高。高草酸尿症、高钙尿症、低枸椽酸尿症和肾脏氧化应激等异常情况可以促进肾上皮细胞向成骨表型转化，这种去分化过程促进了磷酸钙晶体的沉积和RandaIrS斑的形成。AtcendingdescendingP利bUrctcrMci 100 mProtruding 突出生长 crystal飞； ff Pdpillary6VV 力而1 wHc1的储体 图5 水草酸

14、钙结石患者肾脏乳头表面的扫描电子显微镜下图像A:结晶从肾乳头表面向外突出，推开上皮细胞（箭头），表面有纤维物质覆盖，并被结晶外壳包围。B:纤维物质覆盖突出生长的晶体表面。C:完整的一部分乳头表面上皮。图6Randall,s斑和草酸钙结石的形成过程实验结果和临床数据推测结石形成多步骤过程,涉及RarldaIrS栓子和斑的形成。简化展示步骤,但结石形成受多种因素影响。a:在Randall斑形成中，首先磷酸钙和/或草酸钙在HenIe拌末段和集合管系统起始段出现小管内液体过饱和（步骤）。之后的过程分为两条途径，其中一条是磷酸钙过饱和导致磷酸钙沉积在Henle神基底月身步骤），开始了斑块的形成过程（图1

15、”肾小管内发生结晶形成（步骤），磷酸钙晶体移至肾间质或被细胞内吞重新沉积于小管基底膜上（步骤）O另一种途径是，肾脏上皮细胞暴露于磷酸钙和/或草酸钙后，产生氧自由基和成骨相关因子，如RUNX2、OSteriXxBMP2、BMP7、BMP受体2、胶原蛋白和骨桥蛋白，基底侧产生基质囊泡并发生钙化（步骤）。b:磷酸钙晶体沉积于Henle祥和/或集合管的基底膜上,导致矿化过程继续。出现胶原纤维和膜囊泡钙化（步骤）。矿化前沿到达肾乳头表面后形成上皮下斑块（步骤）。斑块破裂，暴露磷酸钙晶体于肾盂尿液中，草酸钙处于亚稳定状态（步骤）。尿液大分子沉积于磷酸钙晶体表面，促进草酸钙晶体沉积（步骤”诊断，筛查和预防泌

16、尿系结石患者通常表现为肾输尿管绞痛和腰痛，伴有肉眼血尿、呕吐，部分患者可能无症状。只有当结石排出、取出或通过影像学检查发现时，才可诊断为尿石症。儿童肾结石症状不明显，表现为镜下血尿、排尿困难、腹痛和尿路感染等，2岁以下患儿临床表现非特异性，如烦躁、呕吐、哭泣和躁动，高钙尿症或高尿酸尿症可能是尿结石的唯一线索。对疑似结石患者，详细的病史和体格检查是必要的，临床诊断通常也需要影像学支持。肾脏和尿路超声能识别出肾盏、肾盂、肾盂输尿管连接部以及膀胱输尿管交界的结石，并可能诊断出结石的间接体征。超声检查对肾结石的敏感性和特异性较高，但对输尿管结石的敏感性和特异性较低。腹部X线平片诊断性能中等，已不再广泛

17、用于评估侧腹痛。但腹部X线平片在区分不透射线和透射线的结石以及后续治疗中仍可能有作用。静脉肾盂造影曾是尿路结石的诊断金标准，但现已被无造影剂CT取代，后者无论在何处、大小和组成上均能识别输尿管结石，并可识别泌尿系统以外病因。无造影剂CT还能确定结石的密度和内部结构以及皮肤到结石的距离，对指导体外冲击波碎石很有用处。结石成因分类肾结石患者根据成分和病史分为不同类别，影响诊断和预防治疗，但有局限性。化学方法不精确，应使用红外光谱或X射线衍射。单发结石患者容易分类，但区分单一和复发性结石需长时间观察。大多数患者一生中只排石一次，初次含钙结石患者的复发时间可能长达5年，只有少数患者复发次数4次。因此,

18、用复发性含钙结石患者描述5年内复发3次或以上的患者，其他为偶发性结石。尽管结石数目代表尿石症的临床活动，但其代谢活性的概念不同，指正在进行的结晶驱动过程，可能导致新结石的形成或现有结石的增大。理想情况下，这一概念应指导临床医生决定如何治疗患者，但缺乏可靠的代谢指标。首次确诊（最可能）结石的患者可能与复发性结石患者有相同的尿代谢异常。偶发性复发性结石者可能也是如此。因此，需依靠代谢活动的替代标志物：临床活动，也有其局限性。复发性含钙结石患者在相对较短的时间内排出许多新发结石，应视为具有代谢活性，即使连续影像检查显示结石增长。即使是第一个结石，也应视为具有代谢活性。相比之下，同一时间内发现多个肾结

19、石的患者可能不代表临床活动性，因为结石团簇可能在很短的时间内由于代谢紊乱而快速形成。因此，患者具有代谢活性，但可能在诊断时没有。建议评估尿石症不仅根据结石成分和临床活动，还要在诊断过程和患者分类中评估发生并发症的风险。诊断诊断和制定预防结石策略需要了解代谢背景和评估慢性肾脏病、代谢性骨病风险。评估尿液结晶倾向可评估肾结石的代谢机制和诊断系统性原因，确定CKD和MBD风险并获得饮食指导。专有软件可计算多种盐的过饱和度，但非必要。CKD和MBD的危险因素可根据结石患者是否存在这些疾病的风险进行分类。危险因素包括远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进等遗传性疾病。含钙结石患者中，高复发

20、率或患有MBD的人，发生CKD的风险增加。所有非钙性尿石症患者都有发展为CKD的风险。初次或偶发性结石患者中，结石成分、家庭和个人病史、影像学和实验室数据表明，这些人患有疾病，使他们患CKD的风险更高。儿童（和年轻人）应考虑存在患CKD和MBD的高风险。CKD可由结石并发症（肾盂肾炎和阻塞性肾病）或泌尿外科治疗导致。建议结石和CKD患者转诊至肾脏内科。”结石分析对非含钙结石患者至关重要，是诊断的关键。例如，胱氨酸尿症可通过结石成分分析诊断。鸟粪石和草酸钙混合结石提示代谢障碍。含钙结石的成分多为混合性，与致病机理和结石形成有关。不透射线结石的腹部X线平片可推断含钙成分。双能CT检查有望作为尿酸结

21、石的诊断工具。实验室评估：在所有结石患者中，急性发作3周后进行初始代谢检查。含钙结石诊断依据既往结石和/或合并症病史（表1）,非含钙结石诊断依据结石成分（表2）。未进行结石分析或成分未知，进行含钙结石检查。儿童含钙或成分未知的结石与复发者一样进行评估，尿液分析可能足够。遗传学研究显示，肾结石和钙质沉着患者中有高达11.4%的成人和20.8%的儿童最终确诊为单基因疾病，如胱氨酸尿症。几项研究在大量肾结石患者中未发现突变基因携带者，因此可能无需对结石患者的基因突变进行系统调查。这些发现暗示应彻底调查患者的临床表现。”应分析所有结石，离子浓度测定可识别尿石症、CKD和MBD风险。高钙和/或低磷酸盐水

22、平提示甲状旁腺功能亢进，低钾或低碳酸氢盐水平提示肾小管性酸中毒。日常饮食和液体摄入至少需从两次24小时尿液中获取数据，并按照实验室指示收集。高钙尿症患者晨尿中尿钙与肌醉之比可评估骨转换。肾小管性酸中毒可通过尿液PH值、枸椽酸水平等确认。尿羟脯氨酸可评估MBD治疗效果。24小时尿液排泄可提供营养习惯和蛋白质摄入量等信息。甲状旁腺功能亢进时，应测量甲状旁腺激素水平并进行显像。”在日常饮食和摄入液体时，至少需要收集两次24小时尿液数据，并按照实验室指示在塑料瓶中进行。准确性可通过评估肌好来验证。含钙结石的常见代谢危险因素需要检查，同时注意鸟粪石并发症。观察典型晶体，背景条件与感染石相同。接受或即将接

23、受6-筑基丙酰甘氨酸或d-青霉胺治疗的患者必须检测总蛋白尿，随机尿中测定的PH值可用于指导治疗。预防结石形成可能引发严重疾病，如CKD、MBD和ESRD。因此，预防策略应针对CKD、MBD和ESRD。MBD方面的预防措施已有报道。全面的代谢评估后，将采取一系列预防措施，包括改变生活方式、营养建议和特定药物干预。含钙结石尚无药物治疗方法。非特发性含钙肾结石应采取特殊治疗。预防措施对特发性结石病有帮助。含钙结石患者的营养建议包括增加饮水量（每天2L,夏季3L）,维持24小时尿量2L的饮食，保持每天不低于800-1OOOmg的均衡饮食，减少肉类和家禽摄入量（每公斤体重08g）,减少盐摄入量（每天2g

24、,相当于5g食盐）,增加蔬菜消费量，避免过多食物摄入和碳酸饮料。大多数结石患者应避免低钙饮食，因为会增加草酸盐吸收，导致结石产生。低草酸盐饮食很难实现，应限制或避免草酸盐含量很高的食物。食用富含草酸盐和钙的食物是减少草酸盐吸收的一种可能策略。如果结石仍复发，或者有CKD和/或MBD风险，或者在某些人群和尿液代谢异常严重的人群中，可以考虑药物治疗。曝嗪类药物可减少结石并可能改善骨矿物质密度，尿液中钙水平较高或相对较高的含钙结石复发的患者应考虑使用。别瞟吟醇或非布司他可能对高尿酸含钙结石患者有用。在两项随机试验中，枸椽酸盐可增加尿液中枸椽酸，并抑制含钙结晶活性。推荐用于复发性CaOx结石、远端肾小

25、管酸中毒、慢性腹泻、药物或饮食引起的尿酸过多、MBD患者。枸椽酸钾通常比枸椽酸钠更有效，但过度治疗可能会增加形成新的CaP结石的风险，但在特定患者中复发率降低。”为防止尿酸结石，需减少尿液中尿酸过饱和，方法为增加尿量（2L）和服用碳酸氢钠或枸椽酸钾以将尿液PH增加至7.0左右。虽临床数据不支持，但若有高尿酸尿症且饮食措施未能使尿酸正常，可使用别噤醇或非布司他。”胱氨酸结石预防和治疗包括降低尿液中胱氨酸浓度、增加溶解度，方法包括每天饮水量3L,服用碳酸氢钠或枸椽酸钾以提高尿液PH值。治疗早期需频繁监测尿液PH值，后期可降低监测频率，目标PH为7.0-8.0o若半胱氨酸尿症300mol/mmol肌

26、好或预防失败，可使用6-筑基丙酰甘氨酸或d-青霉胺，但两者均可能引起蛋白尿性肾小球疾病，应定期监测尿液中的蛋白。理想情况下，应评估胱氨酸的溶解度。胱氨酸结石患者需密切随访，因具有高代谢活性（高复发率、快速生长、鹿角结石形成、需外科手术和易发CKD）.法国队列研究：442患者中26.7%患有CKD,仅22.5%eGFR90ml/min/1.73m2,鹿角结石病史和多次结石手术是CKD和肾切除的相关危险因素。应监测尿液PH和尿量。”鸟粪石易复发，需寻找并治疗代谢异常。彻底清除结石，才能预防复发。感染难治愈，清除结石后需长期抗生素治疗。”治疗外科治疗在过去的30年中，小儿和成年患者有症状肾结石的治疗

27、已从开放式取石手术发展为内镜手术。肾结石的三种最常见的治疗方式包括体外SWL（全世界统计使用率40%至50%）,硬性或软性逆行输尿管镜碎石取石术（30%至40%）和PCNL（5%至10%）o根据医师的经验，结石本身因素（大小，位置和组成）和患者临床特征（生活习惯，合并症和解剖结构），这些治疗方法都有其特定的风险和获益。通过咨询医师和选择治疗方式，患者期望达到较高的结石清除率，较低手术风险和较快的恢复时间。SWL使用高能量声波碎石。超声波由能量源产生，透过患者身体，聚焦在结石上，释放能量，导致结石内部破坏并碎石。手术常在深度镇静或全麻下进行，利用荧光或超声检查引导，精确聚集声波。尽管近十年使用率

28、下降，SWL仍是全球最常使用的肾结石治疗方式。术后1-3个月行腹平片检查（或超声检查）。4mm以下残石可自行排出，因此无意义结石患者被视为无结石患者。腹平片和CT比较的术后清石率存在差异，CT更敏感。小的不透射线结石（尺寸2cm）位于肾脏中上盏或肾盂的，SWL的清石率与输尿管镜取石的清石率相等（50-80%）。下盏结石仍是挑战,包括解剖学因素和结石位置限制排出。较大结石碎石后清除率差，大多数临床医生不对尺寸大于1cm的下盏结石进行SWLoSWL可能需要多次治疗才能达到与PCNL和输尿管镜取石的效果，风险与肥胖症和结石密度有关。肥胖患者SWL清石率较低，因为肾脏及结石深度超过碎石机焦距或体位阻挡

29、视野。密度大的结石对冲击波的抵抗力更强，通常将结石的CT值作为结石密度的替代指标，大多数泌尿科医师认为CT值大于1,000HU的结石体外碎石不容易成功。SWL的缺点可被高生活质量（QOL）和低术后并发症补偿。相比输尿管手术，SWL患者恢复更快，满意度更高，尤其是无支架置入的患者。SWL并发症很低，包括5%的石街和2%的尿路感染。主要术后并发症如败血症或严重出血很少见，但鹿角或复杂结石时发生率较高。术前有尿路梗阻或尿培养阳性需彻底治疗。大多数患者会出现一过性血尿，几天内消失。术后影像学检查发现血肿发生率为25%,有症状的出血很少，输血的比率非常低。输尿管镜碎石术是通过内镜伸入患侧输尿管、肾脏，从

30、而进行碎石和传递其他器械，如导丝、球囊扩张器、激光光纤和取石网篮。虽然是非侵入性手术，但需要腰麻或全身麻醉。硬性输尿管镜用于输尿管远端结石治疗，软性输尿管镜具有弯曲功能，可到达肾脏集合系统角落和肾盏变异区域。医生放置输尿管导引鞘可减少损伤并使视野更清晰。秋激光是碎石术的首选方法。一项meta分析表明，输尿管镜碎石术清石率高、二次手术率低，是直径小于10毫米的输尿管结石的首选治疗。对于直径大于10毫米的输尿管结石,输尿管镜碎石可提高清石率，减少二次手术。对于肾下极的肾结石，输尿管镜的清石率与SWL相近或更高。软性输尿管镜和无头取石石篮的出现使下极结石可移位到更易碎石的肾上极位置。”相比SWLz输

31、尿管镜碎石手术并发症发生率高，住院时间长（表3）。许多并发症由术后输尿管支架置入引起。虽然支架管设计有弯曲以维持位置，但大多数患者能感觉到膀胱端的支架管，引起血尿和膀胱刺激症状（215）。对于多发或不透X射线的结石患者、肾积水患者、肥胖患者或高密度结石患者输尿管镜碎石的治疗效果优于SWLo对于孕妇或患有出血性疾病的患者，输尿管镜碎石更加安全。PCNL是经皮肾镜取石术，通过皮肤、肌肉和肾周脂肪进入肾脏碎石，适用于直径2cm的结石。患者全身麻醉后，利用体表标志定位肾脏，穿刺肾脏。扩张和放置鞘后,使用硬性和软性肾镜进入肾脏碎石。PCNL总体清石率在80-90%左右,对于大结石和鹿角结石的患者，PCN

32、L是标准术式，与开放手术成功率相近，并且住院时间缩短了75%PCNL损伤较大，术后并发症包括脓毒症、输血、气胸、血管损伤需要介入栓塞、结肠穿孔等。需要第二个甚至第三个通道来达到彻底的清石效果，有时甚至需要输尿管镜与肾镜相配合。药物治疗肾绞痛治疗与药物排石：肾结石引起的肾绞痛，首选药物治疗为NSAIDs,若无法缓解,使用阿片类药物。静脉输注对乙酰氨基酚与吗啡镇痛作用相似。解痉剂无明显镇痛作用。经皮肾造屡术或输尿管支架置入充分引流是最终解除肾绞痛的方法。充分水化，仅在长期呕吐时才需静脉输液，否则不利排石且增加疼痛和并发症风险。a-肾上腺素能受体拮抗剂（主要是坦索罗辛）和钙离子通道阻滞剂可扩张输尿管

33、、促进结石排出。口服药物溶石仅适用于尿酸结石，调节尿液PH值至7.0,增加尿量和减少尿中尿酸含量。少数研究证明口服6-筑基丙酰甘氨酸可用于治疗胱氨酸结石。经皮溶石已很少使用，效率远不及微创内镜碎石技术。生活质量尿石症和肾结石患病率上升，约9%-12%的美国成年人患病。多数无症状，但并发症发生率增加。复发率高达50%。治疗和生活方式改变可改善患者生活质量。SF-36量表用于评估患者的生活质量，结石患者在多个领域评分低于正常人群。女性患者评分大多低于男性。结石发作时间对评分有重要影响。尿石症患者的QOL评估对决策管理重要，当前治疗尿路结石的指南未参考QOL指标。一项研究发现，手术治疗后的患者在生理

34、功能、行为活动限制、健康状况等方面的评分高于对照组，但疼痛评分较低。比较不同手术方式，PCNL的评分较差，SWL的QOL评分最高。手术步骤多与低的QOL评分相关,手术结束时置入输尿管支架与QOL评分较低相关。残余结石碎片4mm会影响QOLoo最后，除了碱化疗法244,245外，改变饮食习惯或药物治疗都不能改善生活质量。总结与展望JohnWickham指出结石手术经历了开放到微创到无创的进程，但药物治疗是目标。三十年后，SWLx微创术后，肾脏残石问题仍待解决。残石由CaOX构成，草酸脱竣酶和甲酸脱氢酶可溶解结石碎片，但需考虑在支架上结合酶或其他缓释植入物。结石患者的疾病管理落后，研究较少，泌尿科

35、医师对结石疾病的代谢问题了解不足。另一种疗法是倒立疗法，用于肾下极残石患者，结合震动碎石增加频率，尽管存在争议。”超声排石技术可用于消除结石碎片，但未获FDA批准，仅用于临床实验。药物可促进肾盏肌肉收缩，利于结石碎片排泄。大结石碎片不易排泄，可能与肾盏肌肉收缩受阻有关。治疗结石的趋势是积极且微创地清除碎石片，但对无症状的少量CaOx结石患者，是否需要治疗仍待考量。含钙结石患者在发作后十年内的平均复发概率约为50%。”最近的研究关注Randalls三oCaoX结石形成的关键因素包括过饱和CaOx和低pH目标是减少CaP3f274-276表面上的CaOx沉积。CaOx结石的形成涉及CaP和CaOx

36、成核的复杂相互作用以及晶体生长聚集。阻止这两种晶体在肾单位不同层面上的沉积可以减少最常见的结石形成。”在肾单位中，近端小管的氧化应激可能诱导脂质过氧化并损害刷状缘膜。释放的含有磷脂的膜片段和囊泡可以促进磷酸钙（CaP）和草酸钙（CaOx）在低于正常晶体所需饱和度的饱和度下沉积。尿液中含有高浓度的草酸盐时，CaOx的沉淀才更多。尿液的稀释与降低肾小管、肾间质CaP和CaOx沉淀有关。*表示仅当尿液中存在非常高浓度的草酸盐时,CaOx才会沉淀。AP,离子活性产物。多种预防钙结石复发的措施虽然被应用，但无法完全阻止结石形成。其中一个原因是患者依从性不足，另一个原因是缺乏有效手段阻止CaP沉积。当前的

37、治疗手段仅能解决特发性患者含钙结石形成环节的最后步骤。对于无结石患者，减少尿液中CaOx含量可以预防复发。如何减少CaP沉积？是否可以通过短期治疗如巨噬细胞吞噬作用减少肾单位或肾间质尿液CaP含量？或者干预CaP沉积的其他步骤以减少结石形成？放射学方面的发展可能可以检测和定量细微CaP沉积物的形成。在大多数患者中，结石的形成是偶然事件。只有根据风险因素和治疗时长制定个体化治疗方案才能提高患者依从性。尿液PH值是不精确的，更精确的分析对于特殊时期是必要的。这些信息可以通过详细询问病史、在尿液发生低PH或CaOx过饱和时详细分析危险因素来获得。实现预防复发的个体化方案设计。软性输尿管镜术去除肾结石

38、已在临床上广泛开展，如果不适合采用软性输尿管镜，则使用越来越小的经皮器械粉碎越来越小的结石。制定每个医疗方案时，医师都应在治疗目标和实现该目标所付出的代价之间达到平衡。药物治疗也应纳入治疗手段之一。未来，对于个体化治疗，应进一步发展并研究以更好地预防复发。随着对结石形成机制的进一步了解，一些更为常规的治疗方法可能成为许多特发性钙结石患者的福音。如果泌尿科医师没有兴趣和责任在这方面努力，那结石患者的治疗方面就无法取得进一步的进展。粉碎结石和预防复发之间的互动是成功的必要前提。这两个方面都需要基础研究和临床研究的大力关注。泌尿科医师在各种内镜检查过程中具有特殊的优势，可以以肉眼观察和记录结石的临床或病理学特征。需要强调的是，结石患者需要不仅仅是外科手术，更是一种医学上的综合治疗。