色素减少性皮肤病的诊治常规.docx

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1、色素减少性皮肤病的诊治常规一、白瘢风白瘢风为一种后天获得性色素缺乏症。（一）病因与发病机制白瘢风的发病机制尚不明确，一般认为是具有遗传素质的个体在多种内外影响因子刺激下发生免疫功能、神经精神、内分泌及代谢功能等各方面的紊乱，导致体内色素相关酶系统抑制，使黑素生成障碍或直接破坏黑素细胞，最终使皮肤色素脱失。许多研究结果显示表皮黑素单位的氧化还原状态受损是导致非节段性白瘢风免疫反应的原发性缺陷，而节段性白瘢风可能是由于镶嵌式发育素质导致黑素细胞脱失引起。L遗传因素白瘢风具有家族聚集性，患者亲属患病率国外报道为18.75%40%,国内为3%12%,高于一般人群，且差异有显著性，提示遗传因素在白瘢风发

2、病中发挥一定作用。分离分析显示它不符合常染色体遗传和性联遗传模式，而更接近多基因遗传模式，即几个基因同时改变而致病或增加了疾病的易感性（如与黑素细胞早熟死亡相关的基因等），但其易感基因至今尚未发现。2 .氧化还原功能受损白瘢风患者的黑素细胞对氧化性损伤敏感，导致黑素细胞早期死亡，可能与酪氨酸酶相关蛋白-1(TRP-I)的合成和加工过程异常有关，后者不仅参与黑素的生物合成，而且在防止早熟的黑素细胞死亡中有一定的作用。3 .免疫机制其依据有以下几种。(1)组织学及免疫细胞化学研究显示白瘢风表皮黑素细胞消失，活动性白斑边缘的真皮内有淋巴细胞浸润。(2)患者血清中存在抗黑素细胞自身抗体，其滴度与病变程

3、度成正比。(3)将活动性患者血液中提取的IgG加入培养基中，能引起补体介导的黑素细胞破坏。(4)将正常人皮肤移植到裸鼠，注射白瘢风患者血清IgG可使移植的皮肤出现白斑。(5)白瘢风患者可合并其他自身免疫性疾病，部分患者血清中可测到抗甲状腺球蛋白、抗平滑肌、抗胃壁细胞等器官特异性抗体。这些发现均表明白瘢风是与自身免疫密切相关的疾病。4 .褪黑激素学说不同浓度褪黑激素具有不同作用，低浓度可抑制细胞生长，对黑素合成无作用，而高浓度时抑制黑素合成，但对细胞生长无作用，这一作用是特异性的，因为相应浓度的直接前体和褪黑激素降解产物对细胞的增殖或黑素合成均无作用。褪黑激素对细胞增殖和黑素合成的不平行作用显示

4、其可以通过不同机制调节黑素细胞增殖和黑素合成这两个过程，如调节机制失调则可能致病。5 .表皮角质形成细胞分泌的细胞因子失平衡虽然黑素细胞是疾病的受损靶细胞，但角质形成细胞作为黑素细胞抗氧化分子的提供者在黑素合成中共同起作用，角质形成细胞ET-1,BFGF等表达的改变可影响控制黑素细胞生长的细胞因子发生改变，从而影响黑素细胞生长。(二)临床表现白瘢风在任何年龄均可发病，多见于青壮年。任何部位皮肤均可发生，但好发于暴露和皱褶部位。如颜面部、颈部、躯干部和四肢等，口唇、阴唇、龟头及包皮内侧黏膜亦可累及；皮损对称分布，亦可沿神经呈节段性分布。皮损为局限性色素完全脱失斑，乳白色，大小及形态不一，指甲至钱

5、币大小，可呈圆形、椭圆形或不规则形，白斑处毛发也可变白，进展期脱色斑向正常皮肤移行，发展较快，并有同形反应，即压力、摩擦、外伤后可形成继发白瘢风；少数病例白斑相互融合成大片，泛发全身如地图状，另有少数患者的皮损毛孔周围出现岛状色素区，稳定期白斑停止发展，境界清楚,边缘有色素沉着环。病程慢性迁延，可持续终身，亦有自行缓解的病例；其病程一般可分为进展期、静止期和退行期。根据皮损范围和分布可将本病分为三型。(1)局限型：一个或数个白斑局限于一个部位，又可分为：节段型。白斑按皮节分布；黏膜型。白斑仅累及黏膜。（2）泛发型：最常见，许多白斑广泛分布于体表；寻常型。白斑散在分布于体表。面肢端型。白斑分布于

6、面和肢体远端。混合型。上述几型不同组合而成，如面肢端型十节段型等。（3）全身型：全身皮肤完全或几乎全部脱色，亦有毛发变白。（三）组织病理表皮黑素细胞及黑素颗粒明显减少，基底层几乎完全缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。（四）诊断L色素脱失性白斑，大小、形态不一，与正常皮肤之间的边界清楚，周围常有着色深的边缘。可发生于任何部位,好发于暴露和皱褶部位。2 .白斑上的毛发可变白或无变化。3 .可发生于任何年龄。多见于青壮年。无明显自觉症状。（五）鉴别诊断L贫血痣先天性淡色斑，多在出生时即有，由于淡色斑处毛细血管较正常少，摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处不能明显发红，由此可与白瘢风鉴别。4 .无色素痣出生时或出

7、生后不久发病，损害往往沿神经阶段分布，表现为局限性或泛发性淡色斑，境界模糊，边缘多呈锯齿状，周围无色素增加晕，感觉正常，持续终身不变。5 .花斑癣多发于胸背的色素减退性白斑，其上可见细薄鳞屑，真菌镜检可见短粗的菌丝和抱子。4,外阴白色病变外阴局部皮肤、黏膜粗糙增厚或萎缩性白斑，周围无着色深的边缘。6 .单纯糠疹通常发生在儿童或青少年面部的鳞屑性浅色斑，任何季节均可发病，但皮损以冬、春季较为明显。7 .硬化萎缩性苔芽病因未明的少见病，表现为多数境界清楚的白色萎缩性丘疹，晚期真皮上层胶原硬化，皮损因之发硬，可伴有女阴及肛周皮肤萎缩。8 .无色素性色素失禁症从躯干到四肢泼水样色素减退斑，单侧性分布，

8、患处发汗功能减退，毛细血管张力减退,往往继发水疱性皮损，病变部可凹陷性萎缩或隆起。(六)治疗L本病尚无特异疗法主要采用各种方法控制病情进展使之稳定，然后使皮损区色素恢复，达到形态和功能上的修复。传统方法有饮食疗法、心理治疗、局部糖皮质激素、PUVA疗法、中草药、外科表皮移植。9 .常用30%补骨酯酊外用,Ih后照射阳光或狭波UVB(311nm)疗法每周3次,起始剂量为280Jc11)2,以后每次治疗可逐渐递增剂量，一般每次增加15%；不良反应为轻微的红斑和瘙痒，患者可以耐受。10 UVA与局部糖皮质激素霜联合治疗UVA或日光照射可增加黑素细胞密度以及酪氨酸酶活性，使黑素合成增加；同时局部外用糖

9、皮质激素每日1次，3个月内未见色素再生应停止用药。11 自体表皮移植适用于病情处于稳定期的患者。12 黑素细胞移植适用于病情处于稳定期的患者可成功治疗节段性白瘢风，而对非节段性白瘢风来说，移植的黑素细胞可能会再脱失，特别是受压部和易受外伤处。二、离心性后天性白斑离心性后天性白斑亦名Sutton痣，晕痣，可能是白瘢风的一种变型，约1/5的病例可与白瘢风同时发生。好发于青少年，皮损中心有斑点状色痣，偶见毛痣、蓝痣、纤维瘤和恶性黑素瘤等，周围环绕圆形或卵圆形色素减退斑，边界清楚，大小不等，色泽均匀，单发或多发；可累及身体各部，但以躯干多见。晕轮可同时或间歇发生，围绕数个痣的周围，边缘无色素沉着。50

10、%病例的中心痣，在5个月至8年内自然消退，部分白晕随后亦消退。组织病理示中心色痣为混合痣或皮内痣，周围白斑处表皮基层内黑素减少或消失。一般不需治疗。中央痣若冷冻、激光或手术切除，则有白晕扩大及继发白瘢风的倾向。三、特发性点状白斑特发性点状白斑可能与老年性白斑、对称性进行性白斑和特发性点状色素减少症为同一疾病，只是在临床表现略有差异。皮疹为针头至黄豆大白斑，圆形或卵圆形，直径不超过1cm,边界早期模糊，日久清楚，颜色早期淡白，日久瓷白，表面光滑，无细屑，早期不凹陷，日久可稍凹陷，无自觉症状。好发于躯干、四肢，对称或不对称，发病年龄从3岁开始，50岁以上者为最多。本病需与白瘢风鉴别，后者白斑大小形

11、状不一，周边色素加深。与花斑癣鉴别，后者有细薄鳞屑，真菌检查阳性。本病无需治疗。四、无色素痣无色素痣病因不明。一种先天色素减退斑。多数为局限性，亦可呈系统性。（一）发病机制目前多认为本病是一种发生学上的畸形或与黑素体聚集和输送障碍有关。（二）临床表现通常出生时即有或出生后不久发生，92.5%患者在3岁前发病，7.5%患者在儿童期发病，皮损持续终身不变。好发于躯干上部或上肢。背部和臀部，其次可见于胸部、腹部、面部、颈部和手臂。表现为大小不一、苍白色、局限性色素减退斑，而且为一致性不完全脱色，境界模糊而规则，有时边缘呈锯齿状，周围几乎无色素增殖晕。无色素痣可分为局限型、节段型和系统型，前两者约占9

12、8%以上，系统型少见；节段型往往沿神经节段分布，四肢多呈条状或带状，躯干可呈方形。10%患者可出现皮肤外异常如脑发育迟缓和癫痫。(三)组织病理表皮钉突多变平，黑素细胞数目正常，但其树突发育不良，外形粗而短，黑素细胞萎缩成类圆形，多巴反应减弱或阴性。超微结构显示黑素化的黑素小体大小正常，但数目减少，部分消失；黑素细胞内黑素体自噬、聚集成簇或转移异常，角质形成细胞中黑素体数目减少，真皮上部嗜色素细胞未见增多。用抗c-kit蛋白的单克隆抗体(YB5.B8)和抗黑素小体单克隆抗体(TA99)对患者的冷冻切片进行免疫组化染色,表皮黑素细胞c-kit蛋白表达强阳性，TA99的免疫活性很弱，与白瘢风患者表皮

13、黑素细胞的表面标记均丢失有所不同。(四)诊断L限局性色素减退斑。单侧性或列序性分布。2 .皮损常位于躯干上部或上肢。3 .出生时即有，终身不退。（五）鉴别诊断L贫血痣先天性淡色斑，多在出生时即有，由于淡色斑处毛细血管较正常少，摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处不能明显发红，由此可与无色素痣区别。2,白瘢风后天发病，限局性或广泛性色素脱失性白斑，周围常有着色深的边缘。（六）治疗治疗效果不佳，必要时可试用自体表皮移植。五、贫血痣贫血痣为一种先天性局限血管发育缺陷。（一）临床表现L单个或多个圆形、卵圆形或线状边界清楚的淡白色斑。4 .胸背部多见，亦可累及其他部位。3,常在生后或儿童期发病，一般终身不退。

14、5 .玻片压皮损周围正常皮肤时皮损消失。5,摩擦皮损处或冷、热刺激皮损处不发生红斑反应。6 .皮损内注射乙酰胆碱、毛果芸香碱、组胺、5-羟色胺或前列腺素E,局部不产生红斑反应。（二）组织病理血管结构正常。（三）鉴别诊断L无色素痣出生时或出生后不久发病，损害往往沿神经阶段分布，表现为局限性或泛发性淡色斑，境界模糊，边缘多呈锯齿状，周围无色素增加晕，感觉正常，持续终身不变。2,白瘢风后天发病，限局性或广泛性色素脱失性白斑,周围常有着色深的边缘。（四）治疗一般不需要治疗，如皮损影响美观，可行美容手术。六、斑驳病斑驳病又称图案状白皮病，它是一种少见的以色素减少为特征的常染色体显性遗传性皮肤病，过去曾称

15、为部分白化病，但此名称现已不用，因这两种疾病的发病机制并不相同。斑驳病的发生是由于各种原因累及黑素母细胞并使其在胚胎期不能迁移至皮肤或不能分化为黑素细胞所致。（一）临床表现本病出生即有，浅色人种可出生以后发病，是一种局限性皮肤和毛发色素缺乏，任何部位均可发生。患处呈现白色或粉红色，毛发亦变白，其形状、大小不一，分布亦不规律，最具特征的是发生在额部中央或稍偏部位的三角形或菱形白斑，并伴有横跨发际的局限性白发，白发呈网眼状。胸、腹及上肢部位可见岛屿状白斑，不对称。本病可伴发其他畸形，如虹膜异常、聋哑、精神发育异常、兔唇和耳、齿畸形等。（二）诊断L位于额部的不规则形白斑。2 .白斑处有横跨发际的白发

16、，称白色额发。3 .胸、腹及上肢部位可见岛屿状白斑，不对称。4 .组织病理示白斑皮肤无色素，基底层以上有透明细胞,数目减少。黑素细胞形态不正常。（三）鉴别诊断白瘢风：后天发病，限局性或广泛性色素脱失性白斑，周围常有着色深的边缘。（四）治疗目前无有效的治疗方法。七、白化病白化病又称为眼-皮肤白化病。患者眼、毛发及部分或全部皮肤缺乏色素。系一隐性遗传的先天性疾病，其遗传系由单个隐性基因所决定。常有家族史。（一）病因及发病机制白化病是最早引起注意的遗传性疾病之一，但其分子机制尚未完全清楚。白化病患者黑素细胞数目与形态正常，且多巴反应多为阳性；由于先天性酶缺陷（酪氨酸生成不足或酶活性降低或缺乏)致使黑

17、素细胞内前黑素体不能转变成黑素体或黑素体不能黑化而出现白化病。近期研究显示，至少存在7种不同的基因突变可引起色素合成减少，产生各种与白化病相关的临床症状，包括皮肤、毛发和眼睛的色素减退,这些基因包括酪氨酸酶(TYR)基因、P基因、酪氨酸酶相关蛋白1(TYRPT)基因、TYRP-2基因、PlneIT7基因等。(二)临床表现患者由于全身皮肤色素缺乏，致使皮肤毛细血管显露而呈现红色，对紫外线高度敏感，较正常人高612倍；毛发呈纯白色、银白色、淡白色、黄白色等，有丝绢样光泽，外形纤细如丝；眼睛表现具有特征性，眉毛和睫毛呈白色或淡黄色，由于缺乏色素，儿童期虹膜为透明淡灰色，瞳孔为红色，成人期呈青灰色、淡

18、褐色，有昼盲状态。临床可分为三型：(1)OCAI型：泛发型白化病即眼、皮肤白化病，属常染色体隐性遗传，由TYR基因突变导致，后者位于llq21,有5个外显子和4个内显子，其转录产物为含铜的黑素合成限速酶，结构为含529个氨基酸的跨膜蛋白。该型的大多数患者皮肤、头发和眼睛完全无色素，皮肤呈白色或粉红色,毛发为白色或淡黄色；虹膜透明，脉络膜也失去色素，瞳孔发红、畏光，皮肤不能晒黑(OCAIA),对光高度敏感，日晒后极易发生皮炎；TYR基因某些核昔损伤可使酶仍有部分功能，因而部分患者可被晒黑，皮肤、头发可有中等程度的色素(OCAIB)o(2)0CAn型：部分白化病，由P基因突变引起，后者编码一种Il

19、OkD蛋白质，位于黑素小体膜，与保持黑素小体的PH有关，并可影响黑素细胞转运黑素小体。患者皮肤、头发和眼睛残留少至中等程度的色素，可有雀斑、痣等，临床最常见的类型；出生时额上方即有一撮白发，其下皮肤呈白色；此外额、鼻、须、胸及腹部也有不规则排列、大小、多少不等的色素脱失斑，一般不对称，终身不消退；有的患者可有单侧虹膜色素缺乏，眼底白化，黄斑发育不良，斜眼及弱视；也可伴发共济失调，耳聋及智力障碍者。(3)OCAm型：眼白化病，以前曾称为Brown白化病,属性联隐性遗传，由TYRPT基因突变所致，后者位于9号染色体，其产物在小鼠中表达DHICA氧化酶活性，在人黑素细胞中参与保持酪氨酸蛋白的稳定性并调节它的催化活性,并保持黑素小体的超微结构，同时可影响黑素细胞的增殖和死亡。患者出生时皮肤、头发和眼睛残留少量色素，以后色素会逐渐增多，仅眼呈白化病表现，虹膜和眼底色素缺乏。