颅脑损伤护理常规.docx

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1、颅脑损伤护理常规（一）术前护理1 .评估和观察要点令病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。令安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。令疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。令心理状况：了解患者和家属的心理状态。2 .护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体,心电图，胸部X光

2、片。2）专科检查：影像学检查：头颅CT1）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、撮鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤准备：

3、术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全,以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟

4、通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3 .宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食，以免因进食不善引起出血

5、。（4）体位指导：对于颅底骨折的病人应采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后35天，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。4 .注意事项：(1)手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。(2)服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。5 .效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。(二)术后护理1 .评估和观察要

6、点(1)手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护土严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性及安置的引流管。(2)病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；观察头部伤口情况；观察药物作用及用药后的反应。(3)并发症的观察：观察患者有无脑水肿、脑疝、颅内压增高或降低、癫痫、昏迷、蛛网膜下隙出血等并发症的发生。(4)术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；钻

7、孔引流术后的病人妥善固定头部引流管,保持引流通畅，采取平卧位或者头低脚高位，利于引流；开颅血肿清除术后患者应抬高床头15。30。，以利于静脉回流，减轻脑水肿；脑脊液耳漏或鼻漏病人平卧或患侧卧位。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口情况，钻孔引流术后的病人，更换引流袋时严格无菌操作，以防引起颅内感染；脑脊液耳漏或鼻漏病人，避免清洁鼻腔或耳道，避免撮鼻，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管。(4)避免颅内压增高：保持病室安静，减少探视，保持大便通

8、畅，勿用力探鼻、咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。(5)给氧：遵医嘱给氧，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。(6)心理护理：有失语的病人应与病人有效沟通，及时满足病人的生活需要，并帮助病人语言功能锻练。(7)高热护理：高热可采用药物或物理降温。中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。(8)并发症观察与护理：1)脑水肿：主要表现为头痛、嗜睡、失语、偏盲、偏瘫等症状和体征。当发生弥漫性脑水肿时，则出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、意识障碍，晚期可能引发脑疝的出现。术后24小时应密切观察神志、瞳孔及生命体征。观察病人四肢肌力，伤口疼痛程度及持续时间。遵医嘱按时快速输入脱水药20

9、%甘露醇125250ML2)脑疝：小脑幕切际疝表现为意识、瞳孔的改变及生命体征紊乱，同时伴有颅内压增高的表现及运动障碍。枕骨大孔疝表现为剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝表现为对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。护士应掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。3)颅内压增高或降低：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。如病情允许，可抬高床头15。3

10、0。遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素；引流过多可造成颅内压降低，要注意观察及听取患者主述有无头晕、头疼等不适，发现异常及时通知医生。4）癫痫：由于脑外伤或手术创伤形成新的癫痫灶可引起癫痫发作，应密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型,遵医嘱给予抗癫痫药物。给予舒适、安静的修养环境，避免强烈刺激。设专人留陪，放置床档，确保安全。5）昏迷：由于脑缺氧致脑细胞代谢障碍，脑干水肿，脑疝，或由于脑水肿、脑血肿致脑组织发生功能和结构上的损伤都可发生昏迷。严密观察神志、瞳孔、生命体征变化。遵医嘱按时给予各种药物如脱水剂、激素、促进脑细胞恢复药物。保持呼吸道

11、通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物。给予病人舒适体位，如病情允许头部抬高1530。，减轻脑水肿。翻身时要注意保持肢体功能位置。6）蛛网膜下隙出血：表现为头痛、发热、颈强直等。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定、排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。3 .宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗生素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，以清淡、高蛋白、丰富维生素及粗纤维易消化饮食为主，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。（3）安全指导：术后观

12、察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑,防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。有视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。（三）出院指导L休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤2 .复查：术后三个月门诊复查。3 .饮食：术后注意合理饮食，选择富含维生素、高蛋白饮食，防止便秘。4 .禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，1个月禁止洗头。5 .环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。6 .心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。