骨科关节外科疾病诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、骨科关节外科疾病诊疗规范诊疗指南2023版第一章肩部疾病第一节肩部撞击症第二节肩关节周围炎第三节肩袖损伤第四节弹响肩第五节弹响肩胛第二章肘部疾病第一节肱骨外上噩炎第二节肘管综合征第三节肘骨化性肌炎第三章腕及手部疾病第一节腕管综合征第二节月骨骨软骨病第四章髓部疾病第一节股骨头骨软骨炎第二节股骨头骨髓滑脱第三节弹响能一、关节外弹响二、关节内弹响第四节股骨头坏死第五章膝部疾病第一节膝分离性骨软骨炎与关节内游离体一、分离性骨软骨炎二、关节内游离体第二节色素绒毛结节性滑膜炎第三节Baker囊肿第四节膝滑膜软骨瘤病第五节酸骨软化症第六节膝部韧带及半月板损伤一、内侧副韧带损伤二、外侧副韧带损伤三、前交叉韧带

2、损伤四、后交义韧带损伤五、半月板损伤六、半月板囊肿七、盘状半月板八、膝关节创伤性滑膜炎第六章踝足部疾病第一节跟痛症第二节平足症第三节糖尿病足第一章肩部疾病第一节肩部撞击症【概述】冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，其联合腱附着于肱骨大结节，在三角肌外展肩关节的运动中协同下压固定肱骨头。肩峰底面、锁骨外端、肩锁韧带和喙肩韧带构成骨纤维弓。在肩关节外展时，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纤维弓与肱骨头之间发生撞击和挤压，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一组症状，称为肩部撞击症。由于日常活动时，肩关节常处于外展前屈内旋位,肩袖前部更易在肩峰前下方受到挤夹，而此部在解剖上恰为一缺血管区，易于损伤而不易修复构

3、成了本病的病理基础。反复的摩擦、撞击和挤压使肩峰下滑囊在早期表现为渗出，逐渐出现囊壁增厚、囊腔缩小、粘连和纤维化，肩袖可出现狭窄。所以本病在早期表现为疼痛，晚期可出现功能障碍,在X线片上亦有所表现。【诊断】Neer分期：I期：出血和水肿：多见于25岁以下，常见于投掷及游泳运动员。主要临床症状是运动后肩部疼痛。主要体征是冈上肌附着点和肩峰前缘压痛，肱骨外展60o120时出现痛弧、撞击征（中立位前屈疼痛）阳性，附加撞击征（1%利多卡因IOml肩峰下间隙注射后症状减轻）阳性。X线片无异常表现。Il期：纤维化和肌腱炎：多见于2540岁，主要症状是疼痛加重，影响工作和睡眠。主要体征是肩部摩擦感，肩外展到

4、10。时有卡住的感觉，主动和被动运动均有不同程度的受限。此阶段后期X线片可见肱骨大结节囊性变。In期：肩袖损伤、肱二头肌破裂和骨的变化：多见于40岁以上病例。肩袖损伤常先于肱二头肌腱损伤。主要症状是夜间疼痛甚为明显，同时伴力弱。主要体征是主动运动较被动运动范围更小，冈上肌和冈下肌萎缩,肩部外展外旋力弱，肩锁关节和结节间沟压痛，撞击试验可减轻疼痛，但力弱和运动障碍无改善。此期X线片可见肩峰前1/3下缘硬化，骨刺形成，肩锁关节和肩峰下间隙狭窄。肩关节造影提示肩袖破裂。【治疗】I期：保守治疗。包括避免做有可能发生撞击的动作；局部理疗和湿热敷；非蛰体类抗炎药可减轻疼痛，一般不主张肩峰下间隙封闭注射。I

5、I期：保守治疗同I期，此外应配合运动疗法，主要是体侧的短弧运动及对抗阻力的拉力运动以改善活动范围和增加肌力。经6个月以上保守治疗无效者,可于关节镜下行前肩峰减压术或手术切除肩峰下滑囊。In期：肩袖修补，自起点切断肱二头肌长头腱转移固定于其短头腱或喙突上,再行前肩峰成形术。第二节肩关节周围炎【概述】肩关节周围炎（简称肩周炎）也称粘连性肩周炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性炎症和退行性病变，逐渐形成关节内外粘连，出现疼痛和关节活动受限。好发于50岁左右的女性，有自愈倾向。【诊断】L可有肩部外伤史。2 .主要症状是逐渐加剧的肩部疼痛，伴有肩部功能活动障碍和僵硬，不同程度地影响

6、日常生活和工作。3 .患者肩部肌肉萎缩，以三角肌萎缩最明显；压痛，压痛点在肩峰下滑囊，肱二头肌长头、喙突及结节间沟等处；外展、内外旋活动受限，部分患者可因上肢血液循环障碍出现手部肿胀、发凉。4 .X线检查可有骨质疏松征象，有时肩峰下有钙化影。肩关节造影见关节囊挛缩，下部皱褶消失等改变。【治疗】本病以保守治疗为主。L非手术治疗急性期上肢悬吊以减少疼痛，局部理疗、针灸、按摩、局部封闭治疗，注意局部封闭药物应注射在关节周围的软组织内；服用非常体消炎镇痛药物；坚持功能锻炼，以主动运动为主，包括肩外展、上举、外旋等联合运动；还可于臂丛麻醉下行肩关节手法松解术，术后加强功能锻炼。2.手术治疗用于长期保守治

7、疗无效者，适应证应严格掌握，注意除外其他颈肩部疾患。术式可根据患者实际情况选择肱二头肌腱移位术和喙肱韧带切断术。第三节肩袖损伤【概述】肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。【诊断】L临床表现常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。夜间症状加重是常见的临床表现之一。2.局部压痛、外展及上举功能受限。肩峰下凹征阳性臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。病史超过3周以上可有肩周

8、肌肉不同程度的萎缩。病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。3.辅助检查肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进入肩峰滑囊。X线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄。CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。MRl对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。另外，超声诊断方法也属于非侵入性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜检是一种理想的微创性检查方法。【治疗】L不完全断裂者，可采用外展架制动34周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗

9、和体疗。2.肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。常用的修复的方法是MdaUghlin法。存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。术后外展架固定45周，而后辅以功能锻炼疗法。第四节弹响肩【概述】是指肩关节在某些运动中出现听得见的咔嗒声或弹响，它不是独立的疾病而只是一个症状。【诊断】L在肩关节运动过程中出现暂时性的半脱位，继续运动时又自行复位而出现弹响，终成习惯。2.关节内或周围出现异常组织条索，如肌肉、肌腱的异位、异常肌肉等，在骨突上滑过时出现弹响。患者主要表现为弹响，并且能反复重现，长时间可出现疼痛，但多不严重。【治疗】应首先寻找弹

10、响的原因，如时间短症状不重者可行休息、理疗、可的松注射等保守治疗。对原因明确又符合手术适应证者，可行手术治疗。第五节弹响肩胛【概述】是指肩胛骨在运动时出现的能听到的弹响声，它可由下列原因引起:L骨质结构的变化肩胛骨上角的异常弯曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的肿瘤、弯曲、成角、骨折等改变。2 .肌肉的病变或滑囊炎肩胛骨运动中，肩胛关节肌肉病变可导致弹响出现。位于肩胛骨深面有三个滑囊，一为前锯肌的深面，另一在前锯肌与胸侧壁上部之间的结缔组织内，另外，在肩胛骨下角处可出现附加滑囊。【诊断】根据病史、临床表现、查体及X线检查可确诊。【治疗】保守治疗为主，如明确有骨性的改变，则可行手术切除。第二章肘部疾

11、病第一节肱骨外上醒炎【概述】肱骨外上健炎也称网球肘，是肱骨外上鳏伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎，影响伸腕和前臂旋转功能。【诊断】L起病缓慢，有腕部超常规活动或特殊职业，特别是手和腕部重复进行用力背伸动作。肱骨外上彳桀部位疼痛，向前臂外侧放射，严重者不能持物，拧毛巾。部分患者有患部隆起、压痛。3 .检查可发现局限性压痛点位于肱骨外上鳏、环状韧带或肱槎关节间隙处,常为锐痛；腕伸肌紧张征阳性和（或）牵伸试验（MilIS征）阳性。4 .X线检查常为阴性。【治疗】L非手术治疗包括制动、理疗、热敷和局部封闭。局部封闭注射点尽量靠近骨面。可在封闭之后石膏固定腕关节12周。2 .手术治疗仅适合于非手术治疗效果

12、不佳或反复发作者。一般行肌腱附着点剥离松解术。在伸肌总腱下方，有一个细小的血管神经索，在穿过肌筋膜时可能受到压迫，可手术松解或切断此束。第二节肘管综合征【概述】尺神经在经过肱骨内上醒后面的尺神经沟处易受压迫或由于摩擦导致尺神经炎。【诊断】L患者常感觉肘区疼痛，表现为刺痛，向近远端放射。环指、小指多出现间歇性麻木症状，与体位有关。3 .尺神经支配区的感觉障碍手尺侧及尺侧一个半手指感觉异常。4 .肌肉萎缩，肌力减退突出的表现是小指处于外展位；内收不能，握力、捏力减弱。5 .尺神经滑移随着肘关节屈伸，肱骨内上牌上方有异常活动。肘部外伤时可出现肘外翻畸形。6 .屈肘试验阳性屈肘时可加剧尺侧一个半手指的

13、麻木或异常感。肘部Tinel征阳性。7 .X线检查可发现肘部骨性结构的异常。肌电图检查对肘管综合征的诊断与鉴别诊断有一定的参考价值。【治疗】L保守治疗目的是减轻神经组织的炎性反应，改善神经的血液循环以恢复神经的轴浆运输。可采用石膏或夹板将上臂固定于伸直位，还可采用局部封闭缓解神经炎症。8 .手术治疗（1）肘管结构无明显异常者可选择局部减压术或内上噩切除。（2）肘管切开术症状较轻且间隙发作、无尺神经半脱位（极度屈肘位时尺神经滑移出尺神经沟内）、无疼痛症状、肘部骨结构正常、手术中发现卡压主要来源于肘管局部因素者可选择该术式。（3）内上股切除术在轻度患者疗效较好。神经前置术理论上可起到减轻神经牵拉作

14、用，但可导致神经局部缺血及瘢痕形成而影响疗效。第三节肘骨化性肌炎【概述】指正常无钙化的肌肉组织发生了钙化，也叫异位骨化，外层为包裹的纤维结缔组织，里面是成骨细胞，有骨小梁结构等类骨组织，中心是活跃的原始细胞。【诊断】L本病多见于儿童，常伴有巨趾或巨指征、短颈等其他畸形。广泛的肌肉骨化为一种先天性、遗传性疾病。2.骨化性肌炎多见于外伤、肌肉过度锻炼、截瘫及横贯性脊髓炎和脑瘫的恢复期。首发于颈、背部肌肉，出现肿胀、疼痛、变硬等。病变多侵犯颈、背、胸、上肢等部位肌肉，一部分肌肉肿胀消退，另一部分肌肉又出现症状，此起彼伏,骨化过程逐渐完成，最后形成骨桥，导致关节固定、运动障碍。治疗】L一般治疗骨化性肌

15、炎诊断确立后，肘关节应妥善加以保护，是否行主动关节活动锻炼要视情况而定，如局部有肿胀、压痛及温度增高；活动时疼痛加重,则不应过度活动；如上述症状不明显，则应在疼痛可忍受的情况下锻炼，以保留一定程度的关节活动和功能。有人认为放射治疗能影响炎性反应过程，可防止骨化性肌凡影响肘关节屈伸功能，而骨化性肌炎处于静止者，即异界限清楚，方可考虑手术切除。切除的目的是不使任何与骨骨组织残留，以防止复发；切除时宜切除骨化肌肉连同薄层正常肌肉，彻底止血。术后石膏固定13周。第三章腕及手部疾病第一节腕管综合征【概述】腕管系腕部掌侧腕横韧带和腕骨围成的骨纤维隧道。有拇长屈肌、指深、浅屈肌和正中神经通过。任何因素使腕管

16、缩小或内容物增大时可卡压管内的正中神经，称为腕管综合征。腕部骨折、脱位后的畸形愈合、骨赘和腕管内肿瘤均可引起本病，慢性运动性劳损也可引起此病。正中神经受压于肌腱和腕横韧带之间，屈腕程度越大压迫越重，而腕关节中立位腕管最松弛，如手用力握拳，则正中神经受压更大。如反复握拳动作是长期工作姿势，指屈肌腱在腕横韧带的近侧缘上长期、反复、强烈的摩擦后，可发生肌腱体积的增大，压迫正中神经。【诊断】L中年居多，可为双侧，但活动多的一侧症状较重，病史较长，拇指、示指、中指感觉过敏、迟钝、麻木或疼痛，深夜疼痛剧烈，可以痛醒，反复屈伸腕关节后症状加重。患者常以腕痛、指无力、持握物品障碍及所握物不自主从手中掉下为主诉

17、。2 .大鱼际肌萎缩，大鱼际中的拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌都受正中神经支配，有不同程度的萎缩和肌力减弱。检查时，需从侧面观察，双侧对比。两点辨别觉检查、大鱼际肌力检查、腕部触痛检查，以及激发试验对腕管综合征的诊断具有重要价值。激发试验包括屈腕试验（患者两肘置于桌上,前臂与桌面垂直，两腕掌屈，此时正中神经被卡压在腕横韧带的近侧缘上，如有疼痛症状加剧，并与夜间疼痛相似即为阳性）、神经叩击试验（TineI征，轻扣腕正中神经，手部正中神经分配区域有放射性刺痛）、Phalen试验和止血带试验。3 .腕以下正中神经感觉和运动传导减慢是腕管综合征肌电图的典型表现。4 .X线检查、CT在有骨性异常时具有重要

18、的诊断意义。5 .MRI在诊断不清时可作为一种辅助检查应用，但一般不常规使用。【治疗】L保守治疗安全有效，可用石膏或夹板固定腕关节于轻度背伸位12周，保持腕部充分休息，夜间疼痛患者睡眠时也需固定，以避免腕的掌屈。也可进行腕管内局部封闭治疗，在掌长肌和正中神经尺侧进针，避免损伤正中神经。6 .手术治疗非手术治疗无效、有明显的神经病变或反复发作时可手术治疗。手术的目的是增加腕管容积或减小腕管内容物体积。第二节月骨骨软骨病【概述】又称月骨无菌性坏死或Kienbock病,发病原因与月骨血供较差、长期受压或损伤有关。【临床表现】好发于2030岁青年人，男性较多，右手多见。患者常有使用电钻、风镐等职业史。

19、起病比较缓慢，腕关节酸痛无力，休息可以缓解。局部肿胀和压痛都十分明显，腕关节的活动受限。【诊断】L腕关节胀痛、乏力，疼痛可向前臂放射，活动时加重，休息后可缓解，可伴有腕部活动受限，尤以背伸受限最明显。腕背部轻度肿胀，月骨处压痛明显，叩击第3掌骨头时月骨区疼痛。7 .X线片早期无异常，数月后骨密度增加，月骨中心可逐渐出现圆形透光区，随后月骨外形可不规则，晚期常伴腕骨间退行性变。【治疗】L腕关节背伸20。30。固定，常需1年左右。8 .月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除、人工假体置换术。9 .晚期有严重骨关节炎表现者，可考虑槎腕关节融合术。10 本病的病理改变不可逆转，预防重于治疗。第四章S部疾

20、病第一节股骨头骨软骨炎【概述】本病为股骨头骨断的缺血性坏死，又名Legg-GalVe-Perthes病、扁平髓等。发病原因尚不清楚；多数认为与缺血有关，即因嵌关节静脉回流障碍和骨内高压产生了股骨头骨新的骨化和坏死，导致股骨头不同程度的畸形与髅关节活动受限，最后导致骨关节炎。病理发展可经历缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期等四个阶段。在股骨头骨器的骨化中心出现以后（1岁以后）至融合之前（1819岁）均可发病，以岁儿童最多见。男女比例6：1,单侧多见。患者多主诉患侧髓部和腹股沟内侧疼痛，可以向同侧膝关节放射，运动后更加明显，休息后可以缓解，伴跛行。大腿的肌肉以及臀肌出现萎缩，髓关节的活动明显受

21、限，以外展、内旋和后伸最为明显。患者往往否认有外伤史。【诊断】L患者主诉髅部疼痛、逐渐加重，保护性跛行步态，少数患者有膝部放射痛，对主诉膝痛的儿童，应注意检查酸关节。患肢肌肉萎缩、内收肌痉挛、麒部前方和臀部有压痛，晚期患肢略有短缩，Thomas征阳性，患肢外展、后伸、内旋受限。2 .X线检查拍双靛正位片及蛙式位侧位片。X线片表现与病理过程密切相关。如症状发生时间短，则一月内复查X线片。如有内收肌挛缩或滑膜炎应牵引数日再拍蛙式位像。缺血期骨化中心较小，密度增高，滑膜肿胀，关节间隙增宽；血供重建期骨化中心周围有新骨沉积，并逐渐发生“碎裂”，头端扁平，颈部宽粗；愈合期骨稀扁平，密度略高，“碎裂”现象

22、消失，颈部宽粗；畸形残存期股骨头呈蘑菇状，脆臼也可变形，患胺可出现半脱位，干器端有囊性变。Catterall根据X线片股骨头受累的范围，将股骨头骨软骨病分为四型。I型：股骨头前部受累，但不发生塌陷，骨朗板和干爵:端无病变。11型：半个股骨头发生坏死，正位与蛙位片上显示坏死部分密度增高，在坏死骨的内侧和外侧有正常骨组织柱状外观。此型X线所见的骨组织柱对判断预后非常重要。m型：半个股骨头以上至3/4的股骨头发生坏死，股骨头外侧的骨组织柱消失，股骨头严重塌陷，骨曾板呈坏死改变，干脆端受累出现囊性变，塌陷的坏死骨块较大。此型坏死塌陷范围越大，则预后越差。IV型：整个股骨头均呈坏死塌陷，骨骸板遭受破坏，

23、严重者失去正常生长能力，股骨头的塑造潜力受到严重抑制。此期无论采取何种治疗方法，最终结局都很差。尽管如此只要给予适当的治疗，仍然可以减轻股骨头的畸形程度。3 .同位素扫描可早期发现股骨头坏死区呈放射性稀疏或缺损，再生期则呈放射性浓聚。比通过X线提早确定坏死的范围、显示坏死区的血管再生。【治疗】L非手术治疗（1）观察：5岁以下患者，病变累及股骨头50%以下，仅需限制其剧烈活动。（2）休息及牵引：如关节活动受限，卧床牵引以缓解滑膜炎及肌痉挛。如有肌肉挛缩，应行松解。可给予非雷体消炎镇痛药物止痛。（3）支架：用支架将股骨头控制在股臼内，甑关节处于45O外展及内旋位，至重新骨化，最少需要18个月，每3

24、个月拍一次X线片复查。2.手术治疗（1）滑膜切除术：可以改善股骨头血供。（2）骨钻孔减压术：可以增加骨萌的血运。（3）骨瓣、血管植入术：改善股骨头的血供，效果尚不肯定。（4）内翻内旋股骨转子下截骨术，适用于股骨头向心性差，CE角小于20。者，可以增加脆臼对股骨头的包容和改变股骨头受力点。（5）骨盆截骨术（Salter或Chiari）适用于股骨头骨甑全变形或有半脱位者。第二节股骨头骨髅滑脱【诊断】L外伤史。2 .腰部疼痛，局部压痛，微关节功能障碍，患肢呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形。3 .X线片示股骨头向上、外方移位，股骨头与股骨上端关系异常。【治疗】L外伤性股骨头骨髓分离类似成人股骨颈头下型骨折

25、，处理方法可行骨牵引闭合复位，多枚骨圆针固定。4 .陈旧股骨头骨虢滑脱者宜行切开复位内固定或粗隆间楔形截骨术第三节弹响龌分为关节外弹响和关节内弹响。主要指髅关节运动时出现的能听到或感觉到的弹响声。一、关节外弹响【诊断】较为常见，又称为弹响舱或阔筋膜紧张征。主要是由于麟胫束的后缘或臀大肌肌腱部的前缘增厚，胸关节屈曲、内收或内旋活动时上述增厚的组织滑过大粗隆的突起而产生弹响，同时可摸到和见到一条粗而紧的纤维带在大粗隆上滑过。一般不痛或只有轻度的疼痛。后期由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。查体时发现大粗隆部振动最明显，出现滑囊炎时局部可触及一处轻压痛的肿块。诊断时宜行X线片检查，排除骨关节的

26、病变。【治疗】轻者可以理疗、局部封闭，症状严重、条索状增厚明显者，保守治疗多无效，应行手术治疗。二、关节内弹响【诊断要点】较少见。一种类型发生于儿童，由于股骨头在髅臼的后上方边缘轻度自发性移位，造成大腿的屈曲和内收而发生弹响，最后可变为习惯性。另一种类型见于成人，由于股韧带呈条索状增厚，在虢关节过伸尤其是外旋时与股骨头摩擦而产生弹响，程度不定。【治疗】第一种类型可用绷带制动，防止屈8活动46周。第二种类型可予理疗及局部封闭。疼痛较重时，可手术松解。第四节股骨头坏死【诊断】因髅部骨折/脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。可能与血管侧支循环

27、差、导致微细损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升高有关。病理表现主要为骨坏死与坏死后的修复。L临床表现本病多见于3050岁，男性多见，约50%病例为双侧发病。主要症状为酸关节疼痛、功能受限和跛行。疼痛可为急性剧痛或慢性钝痛。有的局限于髓部，有的还放射到膝关节。功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退行性变。跛行则与疼痛和畸形有关。后期有骨关节炎表现。查体表现为酸关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。“4”字征阳性。5 .检查（1）X线片必须采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判断股骨头是否全部坏死，因其可补充前后位因做臼重叠而显示不清的不足。X线片改变一

28、般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。坏，死常发生在股骨头的前、上节段，相当于在站立时股骨头的负重部分。在早期，关节下方可见l2mm宽的透明带即所谓新月征。坏死骨多呈圆锥形，其基底向关节面，其尖端指向股骨头中心。坏死骨呈不规则疏松及致密。锥形并不经常出现，梭形或半月形也能见到。在死骨的下方为一层新骨大量生成的致密区。死骨受压后，关节面塌陷，死骨被压挤向股骨头中心。此种股骨头虽经修复和重建，但已不呈球形。软骨裂缝虽经纤维软骨修复,关节面已不光滑。后期,严重的关节退行性改变已不可避免。（2）同位素扫描：多表现为患胺出现热区，如发现热区中有冷区即可确诊。6 3）MRl可早期显示骨坏死改

29、变，可以分为五期：O期：患者无自觉症状，X线无表现，在MRI的T2加权像上出现“双线征”，即负重区出现外围低信号环绕内圈高信号外围的低信号为反应性增生的骨小梁,高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。I期:股骨头不变形,关节间隙正常。在Tl加权像上负重区显示线样低信号，而在T2加权像上表现为局限性高信号或“双线征”。Il期：股骨头不变形，关节间隙正常。在Tl加权像上股骨头区有硬化缘围绕较低的新月形不均匀信号的坏死区。In期：股骨头开始变形，软骨塌陷，新月体形成，关节间隙正常。在Tl力口权像上为带状低信号区；T2加权像上，由于关节液充填骨折线呈高信号。N期：关节软骨彻底被破坏关节间隙狭窄，伴退行性改

30、变。3.股骨头缺血性坏死的临床分期（I）FiCat将股骨头缺血性坏死分为四期：I期：骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；Il期：骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头的轮廓尚属正常；In期：股骨头塌陷，死骨可游离，关节间隙尚正常；N期：股骨头塌陷，关节间隙变窄，微臼呈退行性改变。（2）ARCo分期：将股骨头缺血性坏死分为。期至终末期：。期：骨的活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。I期：骨扫描阳性或MRl检查阳性，或两者均呈阳性。根据股骨头受累的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累15%；股骨头受累15%30%;股骨头受累30%。口期：X线片呈现异常（股骨头斑点

31、状表现、骨硬化、囊性变及骨质疏松），X线片及CT片上见股骨头塌陷，骨扫描及MRl检查呈阳性，散臼无改变。根据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累V15%；股骨头受累15%-30%；股骨头受累30%o皿期：新月征，根据股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。新月征5%或股骨头塌陷V2mm；新月征15%30%,股骨头塌陷24mm;新月征30%,股骨头塌陷4mm。N期：X线片显示股骨头变扁，关节间隙变窄和微臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘。V期：关节完全毁损。【治疗】L非手术疗法病变早期，可采用非手术疗法。停用激素、戒烟酒，46个月内避免负重，以后亦应避免激烈活动和持重。理疗

32、、中药治疗等有助于缓解症状。2.手术疗法在股骨头塌陷前的早期患者可考虑股骨头钻孔减压和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。对于有部分关节面坏死塌陷的病例，可选择截骨术;对整个股骨头坏死塌陷者可采用魏关节融合术或髅关节置换术。疼痛明显,不能耐受较大手术者，可以选择闭孔神经切断术，以解除症状。症状明显的年轻患者可以行微关节融合术。第五章膝部疾病第一节膝分离性骨软骨炎与关节内游离体一、分离性骨软骨炎【概述】分离性骨软骨炎也称干脆性骨软骨炎或剥脱性骨软骨炎，一般认为外伤造成关节面骨折或因多次重复外伤引起局部血运障碍致软骨下骨损伤坏死后，剥脱的骨软骨或软骨碎片与母骨完全分离，形成关节内游离体。本病多见

33、于青少年。多有膝关节创伤史。以膝、肘关节最多。【诊断】L临床表现典型表现受累关节疼痛、压痛，上下楼、半蹲位时疼痛加剧，在某一特定位置常有打软腿的现象。并可出现关节活动受限、肿胀、关节积液或交锁等症状。查体：受累关节肿胀、压痛，关节积液征阳性，活动受限。2.X线表现可见含骨的碎片及母骨缺损处。晚期可见骨关节炎改变。【治疗】关节内有游离体时，手术摘除。母骨缺损处可用克氏针钻数个孔以刺激软骨生长，3个月后负重。碎片尚未游离时，采用石麻固定及对症治疗。二、关节内游离体【概述】膝关节内游离体是膝关节内可以移动的骨性或软骨性组织，可引起疼痛、交锁等一系列临床症状。游离体的来源包括：滑膜软骨瘤病、关节软骨磨

34、损剥脱的软骨（如分离性骨软骨炎及骨软骨炎）、关节软骨骨折脱落形成、半月板破裂后脱落的半月板组织和脱落的骨赘。关节内游离体的存在可诱发或加速骨软骨炎的发展。【诊断】L临床表现本病多见于中老年。常在某一特定位置出现关节活动受限或交锁现象，如合并骨关节炎则受累关节疼痛、肿胀和关节积液。大多数患者无明显临床症状，少数患者查体时可发现关节活动时的顿挫感，可于主动屈伸膝关节时出现关节交锁。2.X线表现不伴随钙化的软骨性游离体在X线片上常不显影，骨性游离体可表现为关节腔内边缘光滑的高密度影，常存在于股骨后方关节间隙内，变换关节姿势后复查X线片发现高密度影位置改变有助于明确诊断。有时需与籽骨及滑膜软骨瘤鉴别。

35、籽骨位于关节腔外，位置不会改变。滑膜软骨瘤病形成的关节内外高密度影常为多发或体积较大，单纯关节内游离体数量一般不超过12个。【治疗】无症状的关节内游离体、关节活动受限不严重或交锁不频繁的患者可观察随访。关节活动明显受限、频发关节交锁时可手术治疗。尽量利用关节镜取出游离体，避免切开手术导致术后粘连，从而影响关节功能。因创伤、分离性骨软骨炎或滑膜软骨瘤病产生的游离体，应根据原发病情况决定是否手术和手术方式。第二节色素绒毛结节性滑膜炎【概述】本病是一种滑膜增生性病变,伴棕黄色色素沉着、绒毛和结节形成。本病也可发生于滑囊和腱鞘，分别称为色素沉着绒毛结节性滑囊炎和局限性结节性腱鞘炎，后者也称腱鞘巨细胞瘤

36、。【诊断】L临床表现好发于青壮年。单关节起病，膝关节多见。有局限性和弥漫性二种。局限性往往有蒂，称为局限性结节性滑膜炎；弥漫性，起病缓慢，称弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎。起病缓慢，患部有疼痛、肿胀、关节积液、滑膜增厚、关节功能隙碍甚至关节强直，可触及结节性肿块。穿刺见有棕红色液体，放出液体后积液迅速复现。查体：受累关节局部肿胀、压痛、关节积液，活动受限，晚期关节功能障碍甚至关节强直，可触及结节性肿块。2检查（I）X线表现：X线平片可见软组织肿胀，结节状软组织阴影，关节间隙正常或稍窄，骨质正常或有表浅的骨质破坏，偶见骨质增生。（2）关节空气造影：可显示有大小不等的结节。（3）关节镜检：可见绒毛

37、和滑膜上点状紫瘢，局限型可见蒂部。（4）病理学检查：滑膜面有结节状突起，质地较软。切面呈实质性或囊性。镜下见绒毛表面覆盖不规则的单层或复层滑膜细胞，间质丰富，内有许多小血管、淋巴管及成纤维细胞。【治疗】对局限型，可将病灶及其周围一部分滑膜切除但常有复发倾向。对弥漫型，往往需辅以小剂址放射治疗。有骨质破坏者可行刮除术、刮除植骨术。关节面破坏严重者可行关节融合术或关节置换术。第三节Baker囊肿【概述】本病为发生于胭窝的囊性肿物，内为胶冻状液体。有两种情况:囊壁为纤维组织与腱鞘相连者实为腱鞘囊肿。囊壁为滑膜组织，与关节相通者实为关节疝，后者多见。现多认为此为膝关节骨关节炎或其他滑膜炎的合并表现。【

38、诊断】除胴窝有一囊肿外，多伴有膝关节症状。肿物有一定张力，在伸膝时较明显，屈膝时不易触摸。【治疗】使膝关节得到真正充分休息，囊肿可缩小。囊肿穿刺抽吸后注入类固醇激素有一定疗效。保守治疗无效者可行手术切除但术后易复发。术中注意避免损伤周围神经血管组织，对于腱鞘来源的囊肿应尽量切除全部囊壁，对于关节疝应封闭囊肿通向关节腔的蒂部。第四节膝滑膜软骨瘤病【概述】多认为是滑膜化生性软骨，并非真正肿瘤。病因未明。【诊断】L临床表现青中年多见。膝关节好发，其次是音氤肩、肘、踝等关节，发生于指间关节者罕见。病程较长，主要是间歇性疼痛，或伴有功能障碍，关节轻度肿胀，活动时有各种不同声响，可有少量关节积液或可触及肿

39、块、游离体。2 .X线检查现象。3 .病理学检查见关节内有大量数目不等的软骨体且有钙化、骨化大体见软骨体质硬，似玻璃，大小数目不等，呈圆形、椭圆及不规则圆形。镜下见滑膜结缔组织及软骨化生。有时可见成片的成纤维细胞肿大向软骨细胞过渡，开始形成软骨。【治疗】切除病变滑膜，清除关节内游离软骨体。滑膜切除应力求彻底，否则残留滑膜仍有可能再次形成化生性软骨体。偶见滑膜软骨瘤病恶变为软骨肉瘤者。第五节髓骨软化症【概述】也称6骨软骨软化症。是指黑骨由于外伤或劳损致使软骨面被磨损,出现局限性软化、纤维化、龟裂、软骨缺损、骨质既露，碎裂软骨脱落形成关节游离体而引起膝关节慢性疼痛的疾病。【诊断】L临床表现多数年轻

40、发病，早期症状为上下楼出现膝关节疼痛，打软腿，以半蹲位发力和下楼梯时最明显。骐骨关节面有压痛。患膝伸屈时，吩骨下发出摩擦音。抗阻力伸膝时，疼痛加重。有时浮斯1试验阳性，股四头肌轻度萎缩，关节活动多不受限。查体：膝前轻微肿胀、压痛，抗阻力伸膝疼痛，IS骨研磨试验阳性（骸股关节面有粗糙感、摩擦声和疼痛）。2 .X线表现晚期可见骸骨关节面硬化、软骨下骨质囊性变，边缘部出现骨质增生，骸股关节间隙变窄等改变。【治疗】L一般疗法避免半蹲位工作或负重，早期可选用非常体消炎镇痛药。局部糖皮质激素注射有效，但不超过3次，每次间隔一周以上。另外，有规律地进行股四头肌锻炼、理疗、中药外敷能减轻症状。3 .手术治疗病

41、变局限者，可行关节镜下软骨缺损处钻孔术，以刺激纤维软骨再生；对骸骨外侧半脱位或脱位者行外侧支持带松解术，症状严重且经其他疗法无效者，可行骸骨摘除术。术后早期进行功能锻炼。第六节膝部韧带及半月板损伤一、内侧副韧带损伤【诊断】L有明确的小腿外翻受伤史。4 .患膝肿胀、疼痛、可见皮下瘀斑、重者患肢不能负重，行走时关节不稳定。查体膝内侧压痛明显，内侧副韧带断裂合并内侧半月板损伤时可出现膝关节交锁,内侧应力试验阳性。偶有合并腓总神经损伤。5 .膝关节外侧加压下，X线正位片见内侧关节间隙张开对内侧副韧带损伤诊断意义重大。6 .MRI对判断膝部软组织、韧带损伤的诊断等较X线有价值。T2像可见灰色韧带影中断，

42、出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。【治疗】L非手术治疗部分撕裂损伤，关节轻度不稳定者可用弹力绷带包扎或石膏固定于功能位46周，固定后即开始作股四头肌收缩活动，解除绷带或石开后进行膝关节屈伸功能锻炼。7 .手术治疗对韧带断裂及破坏的关节囊进行修补，半月板撕裂可同时切除，腓骨小头骨折应注意维持骨片与韧带的联系，将骨片复位固定。无条件修补可作韧带重建术。如合并有腓神经损伤需进行探查。8 .中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封闭。二、外侧副韧带损伤【诊断】L有明确的小腿内翻受伤史。2 .患膝肿胀、疼痛、可见皮下瘀斑、重者患肢不能负重，行走时关节不稳定。查体膝外侧压痛明显，外侧应力试验阳性。3 .膝

43、关节内侧加压下，X线正位片见外侧关节间隙张开对外侧副韧带损伤诊断意义重大。4 .MRI对判断膝部软组织、韧带损伤的诊断等较X线有价值。T2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。【治疗】L非手术治疗部分撕裂损伤，关节轻度不稳定者可用弹力绷带包扎或石膏固定于功能位46周，固定后即开始作股四头肌收缩活动，解除绷带或石膏后进行膝关节屈伸功能锻炼。5 .手术治疗对韧带断裂及破坏的关节囊进行修补，半月板撕裂可同时切除。无条件修补可行韧带重建术。6 .中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封闭。三、前交叉韧带损伤【诊断】L详细询问病史有助诊断，多为急性损伤。7 .伤后关节有错动感和撕裂感，

44、局部疼痛肿胀，膝关节无力不稳。8 .检查膝部有压痛，自主活动障碍，关节腔穿刺可抽出积血，前抽屉试验阳性。9 .屈膝90。向前侧牵拉胫骨近端，X线侧位摄片并与健侧对比有助于诊断。10 MRIT2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。11 膝关节镜检查可确定韧带损伤。【治疗】L非手术治疗单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30。位，固定6周左右。石膏固定早期即开始股四头肌训练。2 .手术治疗多数的前十字韧带损伤的修复重建手术可以在关节镜下完成。（1）新鲜损伤：主要适于：前十字韧带断裂合并内侧韧带损伤，后十字韧带断裂或外侧韧带损伤；膝关节前外侧或前内侧

45、旋转明显不稳，或出现内、外翻异常活动时。胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位者。伴有内侧半月板破裂者应手术探查。具体修复方法据断裂部位不同而异，包括股骨噩附着点撕脱修复、胫骨附着点撕脱修复、韧带实质断裂修复以及胫骨噩间隆凸部撕脱骨折修复等。术后长腿石商固定膝关节于屈曲20oS30。位，练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定68周，拆除后练习膝关节活动。（2）陈旧性前交叉韧带损伤的治疗：对年龄较大，症状不严重，股四头肌萎缩有膝关节骨关节炎表现者，宜行保守治疗；而对年岁轻，症状较严重，无骨关节炎表现者，可行修复或重建手术治疗。修复手术根据膝关节不稳定情况，可选用以下手术：

46、鹅足成形术、髅韧带部分移位术以及重建手术等。四、后交叉韧带损伤【诊断】L详细询问病史有助诊断，多为急性损伤。3 .伤后关节有错动感和撕裂感，局部疼痛肿胀-膝关节无力不稳。4 .检查膝部有压痛，自主活动障碍，关节腔穿刺可抽出积血，后抽屉试验阳性。5 .屈膝90向背侧推胫骨近端，X线侧位摄片并与健侧对比有助于诊断。6 .MRIT2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。7 .膝关节镜检查可确定韧带损伤。【治疗】1 对于不全断裂损伤，可作前后石膏夹板固定于功能位46周。早期在固定下作股四头肌收缩锻炼。2 .韧带完全断裂合并以下情况，应考虑手术：胫骨平台后缘骨折明显移位；陈旧性

47、断裂；关节稳定性极差；合并内外侧副韧带损伤者。3 .严重断裂无法修复的可于关节镜下行韧带重建术，韧带部分可用自体吩腱、半腱肌腱或人工肌腱替代，韧带止点重建可选用挤压螺钉、锚钉或骨块。术后石膏固定68周，逐步功能锻炼。不宜过早负重。五、半月板损伤1诊断】L关节局部肿胀，多呈弥漫性，病程长者常显示股四头肌萎缩，关节内侧或外侧处疼痛，活动及行走时加剧。2 .关节交锁征，即关节伸屈活动过程中，在突然出现剧痛的同时，关节固定于某一个体位上，犹如被锁住一样，不敢继续活动或变动体位。此症状多见于半月板损伤者外，亦可见于膝关节内游离体。3 .压痛，见于关节间隙处，内侧半月板前角撕裂痛点位于内侧间隙前方，外侧前角撕裂则位于外侧膝眼处，后角损伤在胭窝部有压痛，屈曲位时明显。而半月板体部损伤则压痛多不明显。4 .膝关节活动受限。5 .碾磨试验阳性，MCMUrry试验阳性，过伸试验阳性，重力试验阳性等有助于诊断，但不是绝对确诊的依据。6 .X线平片可排除膝关节骨质病变及关节内骨性游离体。关节造影阳性率一般在90%左右MRl不仅可早期确定关节软组织、韧带损伤，而且是唯一可确定关节内半月板损伤的无创性检查方法。7 .关节镜检查不但有利于半月板损伤的诊断，还可同时进行治疗。【治疗】原则为尽量以姑息、无创方法治疗半月板损伤，尽量保留半月板