麻醉科心脏手术麻醉技术操作规范2023版.docx

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1、麻醉科心脏手术麻醉技术操作规范第一节心脏瓣膜病病人的麻醉第二节冠状动脉旁路移植术的麻醉第三节肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉第四节慢性缩窄性心包炎的麻醉第五节原发性心脏肿瘤外科的麻醉第六节再次心脏手术的麻醉第七节心脏急症或外伤手术的麻醉第八节先天性心脏病的麻醉第一节心脏瓣膜病病人的麻酹一、二尖瓣狭窄【概述】L左心房压力负荷和容量负荷增加，左心房扩张，易发生房颤和形成血栓。心动过速减少舒张期充盈时间，左心房压力增加，易出现肺水肿。左心室充盈受损，心排血量下降。2 .肺静脉压和肺血管阻力增高，右心室压力增加。长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流,进一步发展，导致右心衰竭。【麻醉处理】L术前用药原则是在不影响

2、患者呼吸、循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。3 .左心室前负荷适当的前负荷，低血压可因低血容量引起，但要避免补液过快，发生肺水肿。4 .心率避免心率过快，控制房颤患者的心室率，可以使用洋地黄、臼受体阻滞药或钙通道阻滞药。5 .心肌收缩力许多患者在体外循环后需要变力性药物的支持。6 .体循环阻力宜维持后负荷在正常水平。7 .肺血管阻力高。避免缺氧和二氧化碳蓄积等任何原因引起的肺动脉压升。二、二尖瓣关闭不全【概述】L病因有二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎乳头肌断裂。8 .左心房和左心室容ht负荷增加，室壁张力增加。急性导致左心室功能障碍，慢性引起左心室扩张和肥厚。

3、9 .反流量取决于左心室和左心房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。【麻醉处理】L左心室前负荷维持足够的前负荷。10 心率正常或相对的心率增快，有助于降低心室容积，使反流减少。11 心肌收缩力避免心肌抑制，许多患者在体外循环前、后需要变力性药物支持。12 体循环阻力，减轻后负荷有助于缓解病情，避免体循环阻力增加。三、主动脉瓣狭窄【概述】L病因有风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。2 .呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。3 .左心室(压力)后负荷增加，心肌肥厚、僵硬，心房收缩在维持左心室充盈方面非常重要。4 .心室内压的增加、左室的肥厚加上冠状动脉灌注压的下降，可导致心肌缺血。【麻醉处理】

4、L麻醉诱导与维持尤其是主动脉瓣严重狭窄的患者，应特别小心维持血流动力学稳定，维持冠状动脉灌注压。麻酹诱导时备好血管加压药，如去氧肾上腺素，及时和积极治疗因血管扩张引起的低血压。5 .左心室前负荷避免前负荷过低。慎用扩血管药物，因其降低前负荷而减少心排血量。6 .心率、心律维持稍慢的窦性心率(5070min)较为理想。7 .体循环阻力维持后负荷，以保证冠状动脉灌注压。8 .心肌保护对有心肌肥厚者，要保证有充分的心肌保护，才可进行冠状静脉窦逆行灌注。四、主动脉瓣关闭不全【概述】L病因有风湿性心脏病、心内膜炎、创伤、主动脉扩张性疾病(动脉瘤、梅毒和马方综合征)。9 .左心室容量负荷增加，室壁张力增加

5、。急性导致左心室功能障碍；慢性引起左心室向心性肥厚，伴左心室容积增加和左心室压力轻度增加。10 进一步发展，导致左心室功能不全。【麻醉处理】L麻醉诱导与维持高度依赖内源性交感张力，麻醉诱导时宜小心慎重。避免任何心肌抑制和心率减慢。麻醉诱导时一旦出现低血压，宜使用正性肌力药如小剂量麻黄碱或多巴胺，不宜单纯使用血管加压药，必要时在麻醉诱导以前就进行正性肌力支持。11 左心室前负荷维持充足的前负荷。12 心率保持心率正常或轻度增加，维持稍快的心率(8090min)较为理想。13 心肌收缩力维持心肌收缩力。14 体循环阻力宜降低后负荷，改善前向血流。避用血管收缩药以免加重反流。第二节冠状动脉旁路移植术

6、的麻醉【概述】L概念及治疗原则（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化斑块所导致的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全堵塞，使冠状动脉血流不同程度地减少，引起心肌氧供与氧需失去平衡，而导致的心脏病，简称冠心病。作为全身动脉粥样硬化的一部分，冠状动脉粥样硬化表现为冠状动脉某部位的脂质、黏多糖、血小板及钙等的沉着，形成粥样硬化斑块，导致冠状动脉狭窄、血流储备能力下降，当心肌耗氧量增加时，产生心绞痛，甚至发生心肌梗死。另外，冠状动脉痉挛在心肌缺血的发生中也起重要作用。（2）目前冠心病的治疗主要包括3种，即药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术。药物治疗是最经典的治疗方法，仍然占有重要的地位。当冠心病

7、经药物治疗无效，介入治疗后再狭窄或不适于介入治疗，心肌梗死后发生严重并发症如室壁瘤、室间隔穿孔和乳头肌断裂等，经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄、远端血管通畅，均适于外科手术治疗。主要方法包括冠状动脉旁路移植术（CABG）、室壁瘤切除或折叠术、室间隔穿孔修补术等。15 心肌氧供与氧耗的决定因素及左、右心室冠状动脉供血的时相差异（1）心肌氧供的主要决定因素：动脉血氯含量、冠状动脉血流（CBF）o动脉血氧含量取决于血红蛋白浓度、血氧饱和度和氧分压；CBF=冠状动脉灌注压（CPP）/冠状血管的阻力（CVR）。心肌代谢产物、自主神经张力、内分泌激素水平和冠脉解剖等因素影响CVR,CPP主要受血

8、流动力学因素的影响。（2）心肌氧耗的决定因素：心率、心肌收缩力和心室壁张力。其中心率是最主要的影响因素，室壁张力受心室内压（后负荷）、心室腔大小（前负荷）和室壁厚度等因素的影响。（3）左、右心室冠状动脉供血时相的差异：供应左心室的冠状动脉血流85%来自舒张期，只有15%来自收缩期；大部分血流供应左心室心外膜和心肌中层，而左心室心内膜下血流则全部来自舒张期。心肌收缩时，室内压增加，内膜下心肌收缩，导致内膜下小动脉关闭，故左心室心内膜下最易发生缺血。大多数人的冠状动脉为右优势（后降支起源于右冠状动脉）,由于右冠状动脉主要供应右室壁，故其收缩期与舒张期均有供血。16 冠心病心绞痛的分类和药物治疗（1

9、）根据WHO将心绞痛分为两型，劳力性心绞痛、自发性心绞痛。劳力性心绞痛又分稳定劳力、初发劳力及恶化劳力性心绞痛：自发性心绞痛根据发作时ST段压低或抬高分为单纯自发型（ST段压低）和变异型心绞痛（ST段抬高）。（2）稳定劳力性心绞痛治疗以B受体阻滞药为主，辅以硝酸酯类血管扩张药。初发劳力性心绞痛，由于病程短，临床表现差异大，常采用硝酸酯类、钙拮抗药邓受体阻滞药、抗血小板药等多种药物的联合治疗。对恶化劳力性心绞痛，常并用硝酸酯类及钙拮抗药以预防冠状动脉收缩，疼痛发作频繁时，常持续静滴硝酸甘油。自发型心绞痛治疗药物以钙拮抗药为主，有时需两种钙拮抗剂联合应用。对变异型心绞痛一般不主张单独应用|3受体阻

10、滞药。【麻醉处理】L术前用药（1）一般情况下，术前治疗用药如B受体阻滞药、钙离子拮抗药、硝酸酯类药应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。术前应停用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Il受体拮抗药，以防围手术期发生顽固性低血压。（2）应用镇静类药物建议根据病人的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理选择，以消除病人的紧张情绪、充分镇静。2 .麻酹诱导与维持（1）麻醉诱导：原则是根据病人的具体情况选择合理的药物与剂量，避免血流动力学的明显波动，维持心肌氧供需平衡及机体重要脏器的有效灌注。目前临床上最常用的阿片类

11、药是芬太尼（诱导剂量520ptgkg）或舒芬太尼（诱导剂量IS3Mgkg）,对于拟在手术结束后早期快速拔管的病人可选用瑞芬太尼0.2.0.5（kgmin）o镇静药根据情况可选用咪达哩仑（3-5mg）依托咪酯（0.3mgkg）或丙泊酚（0.5Img/kg）。为达到适宜的麻醉深度，并抑制气管插管时的应激反应，避免气管插管前低血压，应在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢、间断地给药。如麻醉诱导期间出现不可耐受的低血压，可静脉给予小剂妣麻黄碱（3-6mg）或去氧肾上腺素（0.05-0.2mg）,常可获得满意的效果。（2）麻醉维持：冠心病患者的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术剌激的强弱而明显

12、上下波动。一般而言，术前心功能较好的患者，只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，静脉氧饱和度（SvO2）70%,体外循环前心率在50/min左右无需处理；但应注意容量的控制，避免容量过度。血运重建前控制性心动过缓（心率50/min左右）、控制性血压偏低（收缩压90IoOmmHg）的循环状态，对无高血压病史的患者，更有利于心肌氯的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的患者，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时用正性肌力药来辅助循环。3 .体外循环冠状动脉分流移植术(CABG)的麻酹(1)心肌保护和重要脏器灌注：大多数病人体外循环期间采用主动脉根部插管正行灌注含血冷晶体

13、停跳液：冠状动脉病变严重患者为加强心肌保护可采用主动脉根部插管和冠状静脉窦插管行正行、逆行灌注。体外循环期间机体其他重要脏器的保护在于低温及较高的灌注压(50-80mmHg),维持SvO2在乃%以上。(2)体外循环期间低血压、高血压的处理转流开始后由于多种因素的影响，灌注压往往较低(3040mmHg),一般可通过增加体外循环流量维持血压在可接受的水平，如血压持续在低水平，可通过体外循环给单纯a受体兴奋药，如去氟肾上腺素50100空，往往可获得满意效果，但应注意病人对去氧肾上腺素的反应差异很大。由于多数冠心病患者年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应根据病人的年龄、温度、有无合并症等多种

14、因素确定合适的血压，一般应维持较高的流技2.42.6L/(min-m)和较高的灌注压。体外循环期间高血压一般可通过加深麻醉、应用血管扩张药处理。(3)停机后的处理：停机后的处理主要包括正性肌力药、血管扩张药、B受体阻滞药或钙通道阻滞药等的应用，是冠心病麻醉的重要环节之一。冠心病患者由于心肌缺血、心肌梗死或室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使不少医师在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常给予正性肌力药来增强心肌收缩力。但任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓“安全”、“保险”角度，常规或预防性使用正性肌力药,对患者并无益处。建议应用正性肌力药的适应证:肺毛细血管楔压(PCWP)16mmHg,

15、而平均动脉压(MAP)70mmHg或收缩压V90mmHg,心脏指数(CI)2.2L(minm2),SvO265%;正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农等。硝酸甘油扩张冠状动脉、降低心肌氮耗、降低肺动脉压和PCWP,建议在冠心病病人麻醉中应用，特别是高血压、PCWP急性左心室或右心室功能不全等情况下应用；但须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病人年龄的增长，效力也逐渐减弱。B受体阻滞药对冠心病患者的有益作用已被充分肯定，根据具体情况可选用艾司洛尔、美托洛尔等。由于B受体阻滞药的负性肌力、负性变时等作用，应在严密的监测下，稀释、小剂量叠加，从深静脉(颈内或锁骨下)途径缓慢给药，

16、一旦心率出现下降趋势即刻停药。对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病人，因易促发心力衰竭,应避免应用。钙通道阻滞药地尔硫革可扩张冠状动脉、防治冠状动脉痉挛、增加冠状动脉血流、改善心肌缺血，对心肌收缩力抑制不明显，对于全动脉化的病人可选用剂量IS3mg(kgmin)0二氢毗嚏类钙通道阻滞药尼卡地平在全动脉化的病人也常应用。4.非体外循环CABG的麻醉非体外循环下CABG由于手术是在跳动的心脏、无机械辅助循环的情况下进行,因此麻醉处理的困难较大。冠状动脉吻合期间，维持稳定的血流动力学、保持冠脉血流量，是麻醉处理的关键。有关非体外循环下CABG病人的术前用药、麻醉监测、麻醉诱导及维持等见体

17、外循环CABG麻醉处理章节。下面简要介绍非体外循环CABG麻醉处理的几点须注意的事项。（1）容量控制：一般情况下，非体外循环CABG远端吻合口的吻合循序是前降支、回旋支、右冠状动脉。吻合回旋支之前应限制液体输入量，因过多的前负荷增加心脏左心室舒张末容量，心室室壁张力增加，进而增加心肌氮耗，而且也降低心肌的灌注压，减少心肌血供，对冠心病患者极为不利。同时，心室过度膨胀增加外科医师操作的难度。容量应在吻合右冠状动脉时根据当时的心率、血压及失血量等适时补充。（2）低血压的处理：冠状动脉远端吻合期间，因搬动心脏干扰循环，血压一般要有所下降，特别是在吻合回旋支时，如收缩压能维持在80mmHg、平均动脉压

18、在60mmHg以上，可暂时不进行处理。如血压低于上述水平，同时出现心律失常或ST段改变，须立即与外科医师沟通暂缓搬动心脏，使心脏恢复原位。药物处理可选择去甲肾上腺素（52Omg单次静注）、去氧肾上腺素（5020Omg单次静注）或麻黄碱（3-5mg）一般情况下再次搬动心脏，血压下降、恶性心律失常的发生往往会有所减轻，循环动力学可趋于稳定。冠状动脉固定器有压迫和吸引两种类型，后者对血流动力学的影响较前者要小。固定回旋支和下壁血管对血流动力学的影响最大，宜采取头低位和向右侧倾斜，不但有利于心脏射血和增加心排血量，而且利于暴露术野和吻合。（3）硝酸甘油：为避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动

19、脉痉挛，也为避免药物增加外周阻力的同时对冠状动脉张力的影响，可持续静注硝酸甘油，剂量应不影响动脉血压。（4）保温：低温增加外周血管阻力、心肌氧耗，降低心肌的室颤域值，使心肌应激性增加，易发生心律失常。同时低温还增加手术期间的失血量，因此须注意保温。可以使用变温毯和呼吸道气体保温、保湿设备，尽量保持合适的室温（25C）,患者的中心和外周温度均应维持在36C以上。第三节肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉【概述】肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophicobstructivecardiomyopathy,HOCM)属原发性心肌病,病因未明。主要特征为左心室肥厚，以室间隔为甚，由于室间隔高度肥厚向左心室腔

20、内突出,收缩时引起左心室流出道梗阻。心室肌和室间隔增厚，收缩期二尖瓣前向运动，使收缩期左心室流出道狭窄，致左心室排血受阻。此类患者的流出道梗阻与瓣膜狭窄引起的梗阻不同,梗阻程度随每次心搏而变化。由于心肌病理性增厚，心室舒张顺应性降低，左心室舒张末压上升，妨碍左心室充盈。正常人左心室舒张末压在等容舒张期降至最低点，随之心室快速充盈，而此类患者舒张压力下降延长到舒张中期，使心室充盈时间缩短。凡增强心肌收缩力、减少心室容量、降低血压的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收缩力、增加前负荷和后负荷的因素则可减轻流出道梗阻。【麻醉处理】L术前用药术前服用的B受体阻滞药和钙通道阻滞药不宜停用，术日晨应给予足

21、量地西泮类药或镇静药，以消除患者的紧张和恐惧情绪，使患者入手术室时进入浅睡眠状态。2 .术中监测术中除常规监测心电图、有创动脉压及中心静脉压外，应放置食管超声。食管超声可评价心室的收缩和舒张功能、瓣膜的形态和功能、左心室流出道的疏通效果及SAM征的改善程度等。3 .麻醉原则(1)以适当的麻醉深度抑制心肌收缩力，避免应激反应。此类患者的左心室收缩功能多较正常人强，对麻醉药、(3受体阻滞药、钙通道阻滞药的耐受力较强，虽术前2服大量的B受体阻滞药和(或)钙通道阻滞药，心脏仍能耐受较深的麻醉。(2)保持心脏的前、后负荷，避免使用血管扩张药。此类患者前负荷下降可使左心室腔容积缩小而加重流出道梗阻。后负荷

22、降低不仅可反射性增强心肌收缩力，而且增加了左心室与主动脉之间的压力差，也可加重流出道梗阻。如用血管扩张药来降低肺毛细血管嵌顿压以求达到“正常值”，则可能会促发低血压，加重流出道梗阻。如术中血压较高，应首先加深麻醉；如血压仍高，可静脉注射P受体阻滞药美托洛尔(0.10.3mgkg)或艾司洛尔(0.52mgkg),也可静脉注射钙通道阻滞药维拉帕米(0.050.lmgkg)或地尔硫革(0.1S0.2mgkg).(3)维持“满意”的心率和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物。此类患者术中“满意”的心率，应维持在术前或略低于术前安静时的水平。麻醉诱导和维持期除保持较深的麻醉外，应避免使用可增快心率的药物。

23、心率增快使舒张期缩短，心室充盈减少，加重流出道梗阻。一旦发生，须立即治疗。首选药物为美托洛尔，如血压也高，可静脉注射地尔硫革。因该类患者的心房收缩对左心室充盈至关重要，如出现异位心律（如房颤等），须积极治疗以恢复窦性心律。由于此类患者对麻醉的耐受性较强，一般不会因循环抑制而发生低血压。如术中、术后出现血压下降，应首先补足容最，若无效，可用。受体兴奋药增加外周阻力，如小量去氧肾上腺素（苯福林，0.10.2mg）或甲氯明（甲氧胺，3-5mg）即可奏效，并可消除或减少左心室与主动脉之间的压力阶差而明显缓解流出道梗阻。第四节慢性缩窄性心包炎的麻醉【概述】慢性缩窄性心包炎是心包的慢性炎性病变，可引起心包

24、增厚、粘连、缩窄甚至钙化，使心脏的舒张活动受限，从而影响心脏功能，导致心排血血底下降，全身血液循环障碍。多由结核性心包炎所致，其次为急性心包炎迁延不愈，由病毒、寄生虫、纵隔放疗、类风湿或创伤所致的占少数，部分病例属特发性，原因不明。L由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动，右心室的舒张充盈受限，腔静脉回流受阻,静脉压因而升高。肝脏由于慢性淤血而肿大，还可出现腹水、胸腔积液和下肢水肿。左心室舒张充盈受限制时，引起肺循环淤血和压力增高，临床上可出现呼吸困难。2 .由于心脏舒张充盈功能受限，导致每搏量下降、心排血量下降、血压下降，心室舒张末压增高。交感神经反射性兴奋，出现代偿性心率增快，这是唯一的代偿

25、机制。心率增快不足以满足需要时，则出现心源性休克。【麻醉处理】L术前准备。加强全身支持，如低盐及高蛋白饮食，输注清蛋白和少量新鲜血液。心率过快者可给予小剂量洋地黄，控制心率不超过120/mino利尿、补钾，纠正水、电解质平衡失调。3 .气管插管全身麻醉。选择对循环功能抑制最小的药物，用乙托咪酷0.150.3mgkg,或咪达喳仑0.05-0lmgkg,芬太尼IoS20g/kg进行麻酹诱导，肌松药选择应根据心率决定，避免心动过速或过缓，维持适当心率对保持心排血量很重要。4 .术中应严密监测动脉压、中心静脉压和心率的变化。手术开始即可使用较大量的利尿药。心包切除前注意补充容量，维持血压；心包切除后控

26、制输液，较好地维持容量负平衡,维护心功能。5 .应密切观察术野的状况。锯开胸骨后牵开器应逐渐撑开，过快、过度的牵拉可使心包更加绷紧，心室充盈骤减，血压下降。游离两侧胸膜附近的心包时应手控呼吸配合外科医师操作。游离下腔静脉入口处及心尖部时常发生较明显的低血压，应密切监测血压并随时与外科医师联系，防止长时间低血压诱发室颤。心包尚未剥离之前发生室颤时无法放置去颤电极,使心脏复苏更加困难。同时密切注意可能出现的膈神经损伤、冠状动脉损伤和心肌破裂等其他手术并发症。6 .体位宜采用适当头高位，防止心包剥离后静脉回流骤增，失去心包的脆弱心肌不能适应而产生急性心力衰竭。此时，应限制液体输入，立即应用洋地黄和利

27、尿药，必要时可用多巴胺3-5、g/(kgmin)泵入，维持循环平稳。7 .心肌长久受压，活动受限，心肌萎缩，心包剥离后室壁水肿，收缩无力易于扩张，因此术后充血性心力衰竭是死亡的主要原因。术后应严密监测中心静脉压，继续强心利尿，严格控制液体输入量。多巴胺可持续到术后23d,必要时适当延长呼吸支持和气管插管时间。第五节原发性心脏肿瘤外科的麻醉【概述】原发性心脏肿瘤是指起源于心壁或心腔的肿瘤，不包括转移至心脏的肿瘤，可分为良性和恶性，前者约占70%,包括黏液瘤和非黏液瘤，黏液瘤占40%50%,后者以肉瘤为主。肿瘤的性质与位置不同,所引起的病理生理与血流动力学改变亦不同。黏液瘤通常带蒂,突入心腔，质脆

28、，瘤组织易脱落引起栓塞，可随心内血流运动，导致瓣膜启闭异常，主要的特点是心脏杂音随体位的改变而变化。其他类型肿瘤可挤压或浸润心肌，引起心脏舒缩功能障碍，突入心腔能使血流梗阻。一些肿瘤能导致心包积液，产生心脏压塞(心包填塞)症状。原发性心脏肿瘤麻醉风险包括：L左心房黏液瘤因体位变动可堵塞二尖瓣口，导致急性肺水肿。右心房、右心室肿瘤可引起反复发生的肺动脉栓塞，而导致肺动脉高压。8 .肿瘤脱入瓣口造成梗阻，或大量心包积液发生心脏压塞时，常需急诊手术，术前准备可能不完善。【麻醉处理】L术前用药在避免抑制呼吸、循环的前提下，消除患者紧张情绪。9 .术中监测除心脏手术常规监测外，有条件应监测术中经食管超声

29、(TEE),可确定肿瘤位置，及随血流运动情况。对于右心房肿瘤患者，可指导手术医师静脉插管，以免肿瘤脱落引起栓塞等并发症。注意监测活化凝血时间(ACT),一些左心房黏液瘤患者可发生肝素耐药，主要原因是血浆抗凝血酶皿的含量和活性降低。10 麻酹特点因肿瘤引起的血流动力学改变不同而异，左心房黏液瘤的麻醉与二尖瓣狭窄麻醉处理原则相似。（1）从麻醉诱导至建立体外循环这段时间，应尽量避免患者体位过多变动。麻醉诱导时，手术医师应到手术间，体外循环机器要准备好，以备发生严重血流梗阻时紧急建立体外循环。（2）对于肝素耐药患者，在追加肝素的同时给予新鲜冷冻血浆2U。（3）体外循环开始后维持适当偏低的血压，并尽早使

30、心脏停搏，对防止肿瘤脱落有益。（4）围手术期注意观察和监测患者的中枢神经系统功能。（5）有些少见的心脏嗜铭细胞瘤患者，术前根据其分泌成分不同，选择应用B受体阻滞药，控制好血压、心率。手术操作触及瘤体会发生严重高血压，可根据血压升高情况输注酚妥拉明，而切除肿瘤后会出现严重低血压，除补液外，可能还需要使用a受体兴奋药。第六节再次心脏手术的麻醉【概述】因原发疾病不同，病理生理也不同，具体可参照相应章节。然而，再次心脏手术有一些共同点：L再次手术原因多为原发疾病的继续治疗或恶化。11 与初次手术相比，再次手术时患者年龄增大，原有疾病如先天性心脏病、瓣膜病和冠心病恶化，多数伴有心功能受损，存在心肌缺血，

31、血流动力学不稳定。12 有时需急诊手术，术前准备不足。13 手术时间较长，术中心脏表面游离操作时，心肌损伤严重。14 严重心血管事件发生率增加，死亡率增加。麻醉风险包括：L渗血及大出血原因有术前抗凝药物应用不当，患者自身凝血机制障碍，术中游离粘连组织致创面广泛渗血,术后鱼精蛋白中和不足。开胸时可出现右心房、右心室或主动脉撕裂，造成致命性大出血。15 体外循环前发生室颤心脏表面游离操作、电刀刺激等因素是室颤的主要原因，其次，术中大出血、过敏反应，灌注压下降，也可导致室颤发生。术前消化系统淤血，营养不良，长期应用利尿药，内环境紊乱，亦可能是室高发的原因。心脏完全游离前除颤困难，多需心脏按摩紧急建立

32、体外循环，心功能受损严重，围手术期循环衰竭，死亡率增加。16 心功能损伤术前心功能差，术中游离心脏表面造成心肌损伤，心肌保护不佳，心脏负荷改变，如合并或类似于缩窄性心包炎剥脱后或瓣膜置换后的心室前负荷突然增加。17 过敏反应发生率增高心脏手术中较易发生过敏反应的药物有抑肽酶、鱼精蛋白等。再次手术患者是发生过敏反应的高危人群，尤其是半年内再次应用上述药物者。再次应用抑肽酶过敏反应发生率为2.5%。【麻醉处理】再次手术麻醉处理与其相应首次手术基本原则相同，但因麻醉风险不同而有其特殊性。L术前评估及用药了解病史、各种检查结果及术前治疗情况。初步评估患者对手术麻醉耐受情况。术前1周停用阿司匹林，瓣膜病

33、术前3d停用华法林，可改用低分子肝素抗凝。术前用药原则为在不影响呼吸、循环的前提下，充分镇静镇痛，消除患者紧张。18 麻醉前准备及术中监测备好抢救药物、体外除颤器，除颤电极最好选用粘贴于患者背部的软式除颤电极。监测应全面，如ECG、有创动脉压（穿刺部位应选择上肢，因此类手术多需股动、静脉建立体外循环）、中心静脉压、SpO2.鼻咽与直肠温度，建议使用肺动脉导管。有条件可应用TEE。19 血液保护（1）术前积极治疗凝血机制异常，及时停用抗凝药物。（2）应用肝素时间应征求外科医师的意见，以减少渗血，采用自体血回收装置，预先备好体外循环机。合理使用大剂量抑肽酶。（3）外科医师可先游离出股动、静脉，一旦

34、出现致命性大出血，应立即给予肝素，建立体外循环，如升主动脉破裂，转机后应采用深低温，停循环继续开胸，这样可避免继续开胸时血液从破裂口流出，而无有效血液循环。注意监测ACT,因肝素有可能从破裂的心脏或大血管流失，造成抗凝不足，此时可在体外循环机中预充肝素。（4）合理使用血液保护药物。20 体外循环前室颤应对及心肌保护（1）术前调整好心功能，稳定内环境，保持水、电解质平衡。（2）备好抢救药物，备体外除颤电极（麻醉诱导前背部贴好软性体外除颤电极），最好游离出股动、静脉，以便一旦出现室颤和复苏困难，尽快建立体外循环。（3）术中小心使用电凝和电刀，避免引发室额，尤其在游离心包粘连时，及时提醒外科医师。（

35、4）积极预防及处理术中突发心血管事件，如大出血、过敏反应。应在基本具备快速建立体外循环的前提下使用抑肽酶。（5）大剂量芬太尼麻醉能减少应激反应，维持循环稳定，避免循环抑制药物，体外循环前少用或不用吸入麻醉药物。第七节心脏急症或外伤手术的麻醉心脏急症手术的主要特点是病情紧急，没有足够的准备时间，有时甚至边抢救边了解病情，故对麻醉科医师的应急处理能力提出较大考验。临床常见的有内科介入治疗失败及其并发症需要紧急进行冠状动脉旁路移植术（CABG）、心肌梗死的严重并发症威胁生命、心脏外伤和心脏压塞等紧急状况。一、冠状动脉旁路移植术（一）血流动力学稳定者通常术前尚有一定的准备时间，可以完成必要的病史和体格

36、检查，尽量调节心血管功能到适当程度，但术前可能已经接受抗凝或溶栓治疗。尽管可以耐受一定的常规医嘱时间，但在心肌梗死早期就迅速恢复冠状动脉血流，仍然是减少并发症和病死率的最有效方法，提倡在急性心肌梗死发病46h,进行紧急CABG以挽救心肌。L术前评估（1）等待进入手术室期间，病人可以转移到ICU或冠心病监护病房（CCU）,以便在病情变化时得到外科、麻醉科和重症监护人员的快速处理。（2）迅速进行术前评估，可在稳定病人或向手术室转运的同时进行。将评估限于必要的病史、体格检查、估计心肺储备、损伤情况、侧支循环程度和左心室功能。（3）劳力性心绞痛可能需要使用硝酸甘油、肝素、溶栓治疗和镇痛药。（4）低轼血

37、症可能与左心室功能不全、肺水肿有关，需要吸氧。（5）适当地安慰和镇静，减轻紧张情绪。苯二氮革类和阿片类药可能影响心肺功能，应在监测下使用。（6）术前尽可能建立有创监测。（7）改善心脏功能，适当补充液体、使用血管活性药物。注意转运途中对主动脉内球囊反搏（IABP）的监护。（8）禁饮食时间不足者注意误吸。2.术中处理（I）正在使用抗凝药物者，警惕置入有创监测时出血。快速完成中心静脉通路，避免延误体外循环的建立。（2）麻醉诱导和维持。预防气管插管和外科刺激引起的高血压，同时避免心肌过度抑制和外周血管扩张。选择以阿片类镇痛药为基础的复合麻醉技术，可用依托咪酯和小剂量阿片类药快速麻醉诱导，但对处于血流动

38、力学不稳定的边缘患者，适当减少镇痛药和麻醉药的剂量。（3）内科介入治疗后冠状血管内膜常明显肿胀，易发生动脉血流阻塞，需要维持适当的体循环灌注，以保证冠状动脉的灌注，特别是右冠状动脉损伤时。（4）体外循环者常规给予足量的抑肽酶。（5）建议给予镁剂（劈胸骨时静脉给予l2g硫酸镁）预防心律失常。（6）脱离体外循环时常须同时给予正性肌力药和IABP。可联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和（或）米力农等。（7）停止体外循环后纵隔出血很常见，通常需要血液制品。（二）血流动力学不稳定者临床表现可为轻度左心室功能紊乱到心源性休克，甚至心脏骤停。快速建立体外循环，迅速和有条不紊地进行外科处理。L术前评估（1）及时处

39、理血流动力学不稳定的心肌缺血患者，需要足够的麻醉人员有效地管理气道和血流动力学参数。外科人员需要迅速刷手，随时准备开始手术。灌注师需要快速完成体外循环准备.（2）低心排血量、伴有肺水肿和组织灌注不足者，麻酹用药须小剂量、逐渐追加，避免任何低血压的可能性。有时需要在全麻诱导前，局麻下行股动脉和股静脉插管，便于病人不稳定时立即启动体外循环。（3）转运到手术室前已经气管插管和机械通气的患者，有时仅需要给予肌松药和吸入低浓度麻醉药即可。麻醉性镇痛药如芬太尼，可在以后追加或根据病人对外科刺激的反应需要时追加。（4）心脏骤停者需要连续心脏按压，间断时间不应20s,皮肤消毒和铺巾期间不能停止按压。胸骨劈开后

40、继续进行胸内心脏按压。（5）可以使用介入治疗时插入的导管建立有创监测，以避免延长手术开始时间。2.术中处理（I）当危重病人突然送到手术室时，麻醉科医师应沉着冷静，避免场面忙乱，与外科医师和灌注师之间必须有很好的交流和沟通。（2）建立体外循环前须保持体循环血压。（3）尽早给予肝素，以便在血流动力学恶化和需要紧急体外循环时，保证有足够的抗凝作用。（4）动脉或静脉插管的选择根据临床情况。（5）通常体外循环时间较长，体外循环期间必须监测肝素、血糖、血红蛋白、代谢和尿量。（6）脱离体外循环可能很困难，有时需要反复试脱。（7）准备好需要的血管活性药物JABP设备。（8）必要时选择合适的时机安置Swan-G

41、anz导管。（三）术后处理L介入失败后CABG死亡的术前危险因素：既往心肌梗死、需要心肺复苏、心源性休克、左心室功能损害、多支冠状动脉病变、高龄和再次冠状动脉手术等。2 .术后早期通常需要镇静和机械通气。3 .在ICU要纠正凝血功能障碍、调整前负荷和改善外周灌注。4 .切记在撤除任何心肺支持之前都要有一定时间的心血管稳定期，停用血管活性药物时,缓慢减量并评估病人减量后的心血管反应。术后早期有时须短暂停用镇静以评估神经状况。5 .警惕术后病人处于围手术期心肌梗死、多器官功能紊乱和院内死亡的高危时期。二、急性室间隔穿孔L室间隔梗死通常发生在急性心肌梗死后的26d。室间隔穿孔最常发生在首次透壁性心肌

42、梗死而侧支循环缺乏者,最常见部位是室间隔前部。由于室间隔缺损导致左向右的分流，使右心室容量超负荷、肺水肿、双心室衰竭，最终引起心源性休克。通过超声心动图可以确定。超过1/4的病人同时需要心肌再血管化。6 .麻醉处理（1）稳定病情和做好手术准备。左向右分流的程度决定手术的紧急性。大多数病人需要IABP和心脏支持药物。（2）维持前负荷和心肌收缩力。（3）保持灌注压的同时降低后负荷。（4）避免心肌抑制。（5）避免增高或降低肺血管阻力的操作。.（6）CABG后保持较低后负荷。3.手术病死率与手术时的心功能状态有关，术后持续性心源性休克预后较差。三、急性主动脉源关闭不全L急性主动脉瓣关闭不全急症手术的常

43、见原因有心内膜炎、主动脉夹层和瓣膜置换后瓣周漏。由于左心室容量负荷突然增多，使左心室舒张末期压进行性增高，起初二尖瓣提前关闭，有助于防止肺血超负荷，但左心室的逐渐扩张，导致二尖瓣瓣环扩大和功能性二尖瓣反流，最终损害心室功能。每搏量减低和左心室舒张末压的增加，导致心脏指数下降、冠状动脉灌注压降低和肺水肿。急性主动脉瓣关闭不全的有效治疗是主动脉瓣置换。2.麻酹处理（1）维持窦性心律，心率维持在8090/min。（2）降低后负荷（慎重，突然下降可引起冠状动脉灌注不足），使用药物有硝普钠、硝酸甘油等。（3）维持或必要时增加前负荷。由于二尖瓣反流的影响，Swan-Ganz导管可能对前负荷估计偏低。（4）

44、避免心肌抑制。正性肌力药物对维持心率和增强心肌收缩力有益，但在主动脉夹层破裂者慎用。（5）禁忌使用IABP,同样不适合使用股动脉-股静脉转流。（6）端坐呼吸、低氧血症、低血压和严重肺水肿的患者，麻醉诱导可非常困难，即使小剂量的麻醉药，都可能引起急剧的血压降低。四、急性二尖瓣关闭不全L急性心肌梗死后有0.5%的病人可发生急性二尖瓣反流，可能是瓣膜本身损坏（急性心内膜炎）、瓣环扩大或缺血、乳头肌断裂伴瓣下结构病变的结果。急性反流使顺应性差的左心房扩张,导致左心房和肺动脉压突然增高。伴随着左心室功能不全,临床上表现为肺水肿、低氧血症、低血压和心源性休克。病人状况迅速恶化，手术前常常需要血管活性药物和

45、IABP治疗。手术治疗的方法有瓣膜成形术或瓣膜置换术。2.麻醉处理。（1）稳定病情，如果可能术前应尽量插入SWan-GanZ导管。（2）使用TEE监测心脏和瓣膜功能及其修复情况。（3）保持心率和前负荷.（4）维持或增加心肌收缩力，减轻后负荷（减少反流量）。（5）脱离体外循环常出现低心排血量综合征，是术后患者死亡的最常见原因。通常需要正性肌力药和血管扩张药。五、心脏外伤L急救处理（1）抗休克治疗：尽快放置中心静脉测压管，快速静脉输血和补液，补充血容量，支持血液循环，适当使用升压药物。心脏外伤患者常规准备血液回输装置。（2）保持呼吸道通畅，支持呼吸功能：迅速气管插管建立人工气道，人工呼吸。血胸或（

46、和）气胸者，胸腔插管行闭式引流。（3）心包穿刺：确诊心脏压塞者，紧急行心包穿刺术。经心包穿刺急救后，尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主，辅助其他抗休克措施。低血压时，可适量给予升压药物（如多巴胺等），以增加心肌收缩力。2.麻醉处理（1）特殊处理。刺入心脏的刺伤物如尖刀留在胸壁，术前不宜拔出。手术前发生心脏骤停，须紧急开胸做心脏挤压，解除心脏压塞，并以手指暂时控制出血部位，改善心排血量。体外心脏按摩不仅无效，而且加重心脏压塞。（2）快速建立监测和静脉通路，迅速补充血容量和稳定循环。（3）麻醉诱导和维持。全身麻醉。麻醉诱导时可因扩张周围血管诱发心脏停搏，因此要准备紧急开胸。手术开始时浅麻醉，

47、病情危急、神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。（4）在心脏压塞时，因心包张力极高，一旦切开减压，血液涌出，患者可有血流动力学改善,但应迅速补充血容量。显露心脏伤口后可用手指按压暂时止血,然后进行修补缝合。第八节先天性心脏病的麻醉一、先天性心脏病的病理生理先天性心脏病（简称先心病）种类繁多，同种病变之间的差别也很大。其病理生理取决于心内分流和阻塞性病变引起的解剖和生理变化。从血流动力学角度可以分以下4种类型:分流性病变，梗阻性病变，反流性病变，混合性病变。二、各种先天性心脏病的麻醉（一）动脉导管未闭（PDA）【概述】L分流量的大小取决于导管的直径和体血管阻力（SVR）与肺血管阻力（PVR）比值

48、（SVRPVR）o2 .动脉导管分流，使主动脉舒张压降低，心肌灌注减少。3 .主动脉分流使肺血增多，左心室舒张末容量增大，导致左心室扩张、肥厚和舒张末压力升高。4 .当左心房压增高时导致肺水肿，肺血管阻力增高，从而右心负荷增加。【麻醉处理】L同时监测右上肢和股动脉血压，辅助判断主动脉缩窄和避免外科误操作。5 .全麻下结扎动脉导管时，应施行控制性降压。6 .深低温低流量体外循环经肺动脉缝闭时，须注意避免主动脉进气。（二）主-肺动脉间隔缺损【概述】L与动脉导管未闭相似。7 .分流直接从主动脉灌入肺动脉，缺损较大，分流量多。8 .缺损较大时，早期即出现充血性心力衰竭。9 .肺动脉高压和肺血管阻塞性病变发生早。【麻醉处理】L小婴儿体外循环前控制肺血流，