鼻科病证：鼻鼽的诊疗.docx

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1、鼻科病证：鼻Wl的诊疗鼻孰亦称孰嚏，多因禀质特异，脏腑虚损，兼感外邪,或感受花粉、粉尘及不洁之气所致，以突然或反复的鼻痒、喷嚏频作、清涕如水、鼻塞等症为主要表现。西医过敏性鼻炎（变态反应性鼻炎）属本病范畴。本病可发生于任何年龄，但以青少年居多。病程久者，可引起鼻息肉。历史沿革鼻鼻丸之名出自素问脉解，医学纲目将其作为病名。古代文献对本病论述丰富。礼记月令说：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多勒嚏”，这是关于鼻勒的最早记载。内经中对孰、嚏已有大量论述，并认为其病因与时令气候有关，如素问金匮真言论说：“春善病孰蚓.故冬不按跷，春不孰蚓。”素问气交变大论说：“岁金不及，炎火乃行民病肩背皆重,孰嚏

2、，血下便注。”素问五常政大论说：“少阴司天，热气下临，肺气上从喘呕，寒热，嚏鼻九蚓，鼻室。”素问六元正纪大论说：“少阳司天之政三之气民病鼻丸蝴，渴，嚏欠。”素问至真要大论亦认为少阴司天，热淫所胜，或少阳司天，火淫所胜，以及少阴之复，热内作等，均致鼻丸嚏。又素问宣明五气说：“五气所病肾为欠，为嚏认为肾气不足，则呵欠、喷嚏。内经的论述对后世医家影响深远。隋巢氏诸病源候论卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，指出：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”唐孙思邈备急千金要方卷六上有治疗鼻塞脑冷出清涕的方剂，提出了脑冷肾寒的病因、症状及治疗方剂。宋赵佶圣济总录卷一百一十六指出鼻流清涕

3、不能自收，是由于“肺脏感寒，寒气上达”的缘故。金刘河间素问玄机原病式六气为病指出：“痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明所致。明戴思恭秘传证治要诀及类方卷十说：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”指出了脑冷肺寒的病因及其治疗药物。而徐春甫古今医统则认为:“鼻鼻丸者，热客太阴之经也。”指出了邪热犯于肺经的病因病理。清林佩琴类证治裁卷六认为：“有流涕成鼻孰者，肺受寒而成，宜温散，苍耳子散。”其论述与圣济总录“肺脏感寒”相同，还指出了辛温散寒的治法与方药。综上所述，历代医家对本病的论述有主寒、主热之分,有肺脏虚冷、脑冷肾寒、肺脏感寒、脑冷肺

4、寒等不同观点；主热者，有心火邪热干于阳明、邪热客肺等。前者为多数医家所倡导。【病因病理】本病有内因与外因二个方面，以内因为主。外因多为风寒异气侵袭，内因多为肺脾肾阳气亏虚、卫表不固，或肺胃、膀胱郁热。发作时多有营卫失调。病程长者，因耗气伤津,或邪毒久羁，以致病因病理更为复杂。1 .气虚鼻窍失煦：肺主气、主卫外。若先天不足，素体虚弱，产后体虚，病后失养，致肺脾亏虚，卫外不固，媵理疏松，营卫失调，风寒异气乘虚侵袭，宣降失调，为孰为嚏；又肺脾气弱，运化失职，气不摄津，津液壅滞，清涕下注为鼻丸。2 .阳虚鼻窍失煦：肺肾金水相生，肾为元阳之府，能温肺、暖土。若肾阳不足，肺失温煦，卫表不固，易感外邪侵袭；

5、又肾阳不足，命门火衰，不能温化固摄水液，寒水上泛，以致清涕下注为孰。3 .郁热熏鼻：鼻为肺窍，阳明经、太阳经循行于鼻。反复感受风寒异气，饮食鱼虾腥荤，致肺胃或膀胱郁热内生,上蒸鼻窍，气血郁滞，复感风寒异气侵袭，致营卫失调，发作鼻.鼻丸；膀胱郁热，则经脉失调，太阳之气痹阻于下，津液运行失调，寒水侵泛于上而为孰嚏、清涕。素问痹论说：“少腹膀胱内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”【临床表现】病史多有过敏史或过敏家族史，或伴有其他过敏性疾病。症状每于接触某种物质（如吸入被絮灰尘、花粉等）后发作，接触某些化学物质，以及情绪变化、气候变化等亦可成为诱因。症状突然发作的阵发性鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞。发作时

6、鼻内奇痒，喷嚏少则几个，多则几十个，鼻涕呈水样,量多。发病迅速，发作快，消失也快，发作过后则如常人。部分患者在症状发作时伴有眼痒、结膜充血或其他过敏疾病（如哮喘病）的发作，在间歇期可有交替性鼻塞。症状呈常年性或季节性（花粉播散季节）反复发作，尤以早晚发作次数较多。检查发作时鼻黏膜多为苍白水肿（彩图3）,鼻内大量清水样分泌物潴留，间歇期鼻黏膜可为苍白、淡紫、暗红或正常。过敏原皮试或鼻黏膜、球结膜攻击试验阳性。鼻分泌物涂片检查见较多嗜酸性白细胞。鉴别诊断伤风鼻塞：初起时除有鼻塞、喷嚏、流清涕外，尚有头痛，周身不适，微有恶寒发热等全身症状可资鉴别。【辨证论治】L肺虚鼻窍失煦证主证阵发性鼻痒、喷嚏、流

7、清涕，早晚易发，检查见鼻黏膜色淡、水肿。伴恶风，容易感冒，面色不华，舌质偏淡，苔薄，脉缓弱。证候分析气虚卫表不固，不任风寒异气侵袭，而正气与之抗争，故阵发鼻痒、喷嚏，以驱邪外出；病属阳气不足所致，早晚阳气少而阴气多，故易发作；发作时邪正交争,肺之宣降失调，营卫不和，致津液壅滞，且因气虚失固，故见清涕长流；气虚寒滞鼻窍，且津液停滞不行，故发作时鼻黏膜淡白、水肿。全身及舌脉所见，为气虚之证。治法益气固表，摄津止涕。方药玉屏风散合桂枝汤加减。方中黄黄、白术，益气固表以御邪；桂枝、白芍，调和营卫以止嚏、除涕；防风祛风，则卫表益固；生姜、大枣、甘草，调和脾胃，有助正气康复。全方合用，共奏益气固表，摄津止

8、涕之功。若小便清长、舌淡、脉沉者，多兼阳虚，酌加附片温阳；遇风冷必发，发则喷嚏频作不已，面色淡白，苔白，脉细紧者，多属肺寒，宜用小青龙汤加减，以温肺散寒，化饮止鼻丸。若小儿患鼻鼻丸者，因小儿发育尚不成熟，尤以脾胃易损，或成年人鼻鼻丸而伴头重头昏，四肢困倦，纳差，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉细缓弱者，宜用参苓白术散加乌梅、细辛、苍耳子之类，以健脾益气，固表止嚏。2 .阳虚鼻窍失煦证主证阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕。且喷嚏频作，连连不已，清涕量多如注。鼻黏膜苍白紫暗、水肿。伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿后余沥，夜尿频，舌质淡胖，苔白，脉沉弱等肾阳亏虚证。证候分析媵理疏松，风寒异气侵袭，故阵发鼻痒、喷嚏

9、；阳虚则卫表益疏，固摄无权，故发作时喷嚏频频，清涕量多如注；气虚寒凝鼻窍，且津液停滞不行，故发作时鼻黏膜紫暗、水肿。全身及舌脉所见为阳气亏虚之证。治法温肾壮阳，固表止嚏。方药温阳祛风汤加减。方中锁阳、蛇床子、淫羊蕾，温肾壮阳，阳盛则卫表自固；白芷、细辛，温肺散寒驱邪,邪祛则媵理缜密；桑棋子、枸杞、白芍，滋阴养血，于阴中求阳，滋而不腻；乌梅敛肺涩津止涕；白蓑藜祛风止嚏。全方合用，共奏温肾壮阳，固表止嚏之功。3 .郁热熏鼻证主证阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻黏膜暗红，或潮红，或苍白。伴口苦咽干，小便黄短不利，大便或干结，舌质偏红，苔黄，脉细数或数。证候分析风寒异气侵袭鼻窍，正气与之相搏，驱邪外出，故

10、阵发鼻痒、喷嚏、流清涕；病本为郁热，病之标为寒水，若郁热胜，则鼻黏膜暗红，若寒水胜则鼻黏膜苍白；全身及舌脉所见为肺胃、膀胱郁热之证，而兼阴液不足之象,乃郁热久羁伤阴所致。治法清热凉血，祛风止嚏。方药清热止嚏汤加减。方中葛根、黄苓清肺胃郁热;赤芍、生地清热凉血；知母、黄柏、泽泻，清膀胱郁热，肉桂助气化以利膀胱水道；红花、细辛祛风止嚏。若鼻黏膜暗红者，加丹皮；小便黄短者加木通；鼻痒重、喷嚏多者，加紫草、蝉蜕；大便干结者，加麻仁、郁李仁。【其他治疗】一、外治1 .吹鼻.：碧云散或鹅不食草研粉，每用少许，吹鼻内，每日23次。2 .滴鼻：鼻敏水或1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每日34次。二、针灸治疗L体针法：气

11、虚鼻窍失煦证取太渊、列缺、禾髅、太白、足三里；阳虚鼻窍失煦证取太溪、命门、禾髅。均为补法，或用电针、温针，每日1次。郁热熏鼻证取禾髅、合谷、尺泽、足三里、阴陵泉。泻法，每日1次，10次为1疗程。3 .耳针法：取内鼻.、神门、内分泌、肺、脾、肾等。埋针或用王不留行贴压，两耳交替施针，23日1次，10次为1疗程。4 .灸法：主穴取印堂、上星、百会、禾髅，配穴取身柱、膏盲、命门、肺俞、肾俞、足三里、三阴交，每次各12穴，温和灸1520分钟，至局部发热燃红为度，每日1次，710次为1疗程。5 .穴位贴敷法：用冬病夏治方或代温灸膏，贴大椎、肺俞、膏盲、肾俞、颤中，每年三伏天时，于第一、第二、第三个进伏日

12、的上午各贴一次，每次保留4小时以上，连续三年。或于平时上午贴,保留4小时以上，每周1次，连续3次为1疗程。【预防调护】1 .避免接触或服食引起本病发作的风寒异气、药品、食物等；戒烟洒，避免不良刺激。2 .每日早晚以双手食指上下反复按摩鼻背至局部发热感。3 .晨起用冷水洗面，晚上热水浸足1520分钟。4 .注意加强食疗，少食生冷、寒凉食物，适当多食温补食品。【自学指导】1 .古代医家对本病病因病理认识有主寒、主热二种观点，而以主寒者多。2 .本病有内因与外因二个方面，以内因为主。外因多为风寒异气侵袭，内因多为肺脾肾阳气亏虚、卫表不固，或肺胃郁热、膀胱郁热。发作时多有营卫失调，这是鼻勒病理的基本环

13、节。应注意充分理解其病因病理的机制，才能更好地掌握本病的发病规律和辨证论治规律。3 .根据病史、症状特点与检查，本病的诊断不难。其主要诊断依据是它的特征性症状，即反复阵发性鼻痒、喷嚏、流大量清涕，且呈突然发作，症状发作快，消失也快，发作过后则如常人。这些特点与伤风鼻塞不同，后者早期症状亦有鼻痒、喷嚏、流清涕，且多伴恶寒发热、头痛、周身不适等表证可资鉴别。4 .本病的辨证以整体辨证为主，结合局部辨证。气虚或阳虚鼻窍失煦证，以全身肺脾气虚或肾阳亏虚表现为主要依据，局部辨证均以鼻黏膜淡白为主要表现；郁热熏鼻证,整体辨证以二便、舌象、脉象等有郁热之象为主要依据，局部辨证多为鼻黏膜暗红或潮红，亦有苍白者

14、。5 .辨证论治方面，气虚鼻窍失煦证，治宜益气固表，摄津止涕，用玉屏风散合桂枝汤加减，或用小青龙汤、参苓白术散加减；阳虚鼻窍失煦证，治宜温肾壮阳，固表止嚏,用温阳祛风汤加减；郁热熏鼻证，治宜清热凉血，祛风止嚏，用清热止嚏汤加减。6 .本病的针灸治疗方法比较重要，特别是穴位贴敷疗法具有简便、疗效比较可靠、费用低廉的特点，应予掌握。7 .由于本病往往比较顽固难愈，故本病的预防调护显得比较重要，如能坚持做到，可收事半功倍之效。【参考文献资料】西医认为过敏性鼻炎属I型变态反应。机体吸入变态反应原（常见者如室尘、花粉等）后，产生特异性IgE并结合在鼻黏膜的肥大细胞、嗜碱细胞的细胞膜上，此时鼻黏膜处于致敏

15、状态；当再次吸入同样的变应原后，变应原即与特异性IgE结合，从而激发致敏细胞膜一系列的生化反应，产生以组织胺为主的多种介质释放，表现为阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻塞，鼻黏膜呈淡蓝色），毛细血管通透性增高（黏膜水肿），副交感神经活性增高，腺体分泌旺盛（清涕如注），感觉神经敏感性增强（阵发性喷嚏），同时也还存在内分泌功能偏低等病理变化。西医对常年性变态反应性鼻炎的治疗方法主要有如下一些方法：药物治疗：交感神经兴奋疗法：麻黄素25mg,口服，每日3次。调整血管通透性：葡萄糖酸钙、维生素C。抗组胺药：息斯敏、扑尔敏、扑敏宁、安其敏,任选一种。变态反应介质阻释药：色甘酸二钠、酮替芬之类

16、，口服。激素疗法：强的松IOnIg,或地塞米松0.5mg,每日3次，口服，不超过1周。脱敏疗法：特异性脱敏治疗。非特异性脱敏治疗,如细菌脱敏治疗、组织胺脱敏治疗、封闭抗体脱敏治疗（用胎盘脂多醵0.5Ing或2mL,肌肉注射，每日1次，20次1疗程。局部治疗方法：烧灼法：用棉签醮10%硝酸银溶液涂抹下鼻甲表面及其相对应的鼻中隔黏膜，以降低鼻黏膜敏感性，每周12次。鼻堤封闭：0.5%普鲁卡因，每侧0.5ImL,每周23次，3次1疗程。滴鼻剂与喷雾剂，如地塞米松5mg,加入1%麻黄素9mL,或用二丙酸氯地米松气雾剂、2%色甘酸二钠溶液。手术：鼻内翼管神经切断术、筛前神经切断术等，可使神经兴奋性降低。但术后仍可复发，现已少用。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P238241）【复习思考题】1 .古代文献对鼻勒的病因病理有哪些方面的论述？2 .鼻勒的主要临床表现及其特点有哪些，如何诊断鼻孰，鼻勒与伤风鼻塞如何鉴别？3 .鼻孰的病因病理如何，为什么说营卫失和是本病的基本病理环节？4 .鼻勒的辨证要点、治法、代表方剂如何？5 .鼻勒的预防护理主要应注意哪些方面？