鼻科病证：鼻息肉的诊疗.docx

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1、鼻科病证：鼻息肉的诊疗鼻息肉多因寒热湿浊之邪壅结鼻窍所致，以鼻塞日久,鼻窍内见有表面光滑、半透明、触之柔软而不痛的赘生物,有碍气息为主要表现的瘤病类鼻病。又称鼻痔。中西医同名。本病多发于成年人。西医之鼻腔乳头状瘤亦可参照本病辨证论治。历史沿革古代文献关于鼻息肉的资料较丰富。鼻息肉一名首见于内经。灵枢邪气脏腑病形说：“肺脉微急为肺寒热若鼻息肉不通。”此即鼻息肉一名之由来。此后，隋巢元方诸病源候论将“鼻息肉”作为病名。宋朱佐类编朱氏集验方卷七：载：“雄黄散，治鼻痔。”此后历代医家又将本病称为鼻痔。关于鼻息肉的局部症状，历代医家均认为有鼻息不通,或不闻香臭等。唐孙思邈备急千金要方卷六上载有“治鼻中息

2、肉梁起方”，宋王怀隐太平圣惠方卷三十七有“治鼻生息肉鼻梁起方”，所谓“梁起”、“鼻梁起”，可能是指鼻息肉引起的外鼻变形，类似于“蛙鼻.”。赵佶圣济总录卷一百一十六最早对息肉的形态进行了描述，指出：“风寒客于肺经，则鼻气不利，致津液壅遏，血气搏结，附著鼻间，生若赘疣，有害于息，故名息肉。”明李梃医学入门卷四说：“鼻痔，肺气热极，日久凝浊结成息肉，如枣滞塞鼻窍。”陈实功外科正宗卷四又说：“鼻内息肉，结如榴子，渐大下垂，闭塞鼻孔，使气不得宣通。”这些均是关于鼻息肉形态的描述。历代医家关于鼻息肉的病因病理论述颇多，按其时间先后，主要有六个方面。肺经寒凝。隋巢元方诸病源候论卷二十九认为：“肺脏为风冷所乘

3、，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻髓，冷搏于血气，停滞鼻内，故变生息肉。”这一观点在唐、宋时代论述尤多。肺虚邪壅。唐孙思邈备急千要方卷六上首先用羊肺散内服治疗鼻息肉，方由羊肺、白术、肉茯蓉补肺为主；其后，宋陈言三因极一病证方论卷十六指出：“羊肺散，治肺虚壅，鼻生息肉，不闻香臭。”明代马苻以及清代张志聪注解灵枢中“若鼻息肉不通”一语时，均认为“皆属肺气不足，风邪有余所致也。”六淫、七情壅结。宋陈言三因极一病证方论卷十六指出：“鼻为清道。或七情内郁，六淫外伤，饮食劳逸，致清浊不分，随气壅塞，遂为,息肉，久而为髓”，最早提出了本病与六淫、七情有关。明窦梦麟疮疡经验全书赞同此种观点，指出：“鼻孔中息肉名曰鼻

4、痔，皆由六气、七情所感而生当戒酒节欲，除烦恼，戒忧愁，内服煎剂，外用点药，庶平复矣。”但有关此种病因病理的论述在明、清时代的医藉中不多见。食积热痰或阳明胃经湿热。元朱丹溪丹溪心法卷四指出：“治鼻中息肉，胃中有食积,热痰流注，治本当消食积。”明李时珍本草纲目卷四亦说：“鼻窒，是阳明湿热生息肉。”明、清时代对鼻息肉因于食积痰热的论述颇多。肺热邪壅或肺经湿热。明徐春甫古今医统认为：“至于生疮变生息肉，或窒塞，或流涕，皆是肺经之邪壅滞也。”又说：“肺脏热邪壅滞，上焦郁热，伏留不散，而成髓息之患矣。”此后，很多医家论息肉，常认为属“上焦郁热”或“肺脏热邪”所致。如外科正宗卷四说：“鼻痔者，由肺气不清，风

5、湿郁滞而成。”清祁坤外科大成卷三说：“鼻痔由肺经湿热内蒸，如朽木而生芝兰也”。邹岳外科真诠亦说：“鼻痔由肺经风热湿邪凝滞而成。”燥火内燔，风寒外束。明孙一奎医旨绪余认为：“痔珠息肉之类，皆由积久，燥火内燔，风寒外束，隧道壅塞，气血升降被其妨碍，浇培弥厚，犹积土而成埠也。”但后世很少有此类认识的论述。关于鼻息肉的治疗，主要有五种方法。一是导引，见诸病源候论摘养生方导引法，后世论述较少。二是灸法。如备急千要方卷六上载：“鼻中息肉，灸上星三百壮，穴在直鼻入发际一寸。又灸上星两旁相去各一百壮。”后世医著亦有所论，穴位多选头面部。三是外治，主要是鼻内点药、吹药、敷药。自唐代起，历代医藉均多有所载。四是内

6、服。五是摘除，其法始载于外科正宗（文献见第一章发展史）。综上所述，祖国医学对鼻息肉认识很早，对其临床特征有比较形象的描述；对其病因病理有比较深刻的认识；临床治疗方面，也积累了相当丰富的经验。【病因病理】本病多继发于鼻勒或慢性鼻渊。其病因病理主要有二个方面。L肺胃湿热熏鼻：肺开窍于鼻.，主宣发、肃降，输布津液，通调水道；脾主运化，升清降浊，与阳明互为表里,阳明经脉循行于鼻.。若反复感受风寒、风热之邪，久蕴于肺，或饮食不节，脾胃受损，湿热内生，循经上蒸鼻窍，结聚日久，变生息肉。如医学准绳六要说：“息肉必由上焦积热，郁塞已久而生”，又说：“至于酒客膏梁，辛辣炙燃太过，火邪炎上，孔窍壅塞，则为鼻渊，鼻

7、中浊涕如涌泉，渐变鼻峨、蚓血、息肉、鼻痔等证。”2.寒湿凝结鼻窍：肺脾肾阳气亏损，肺虚则宣降失司，卫外不固，风寒之邪屡袭，冷搏于血气，津液壅遏，停著于鼻；脾虚则运化失司，湿浊内生，上干清窍；肾虚则阴寒内盛，水湿不化，故肺脾肾阳气亏虚，则寒湿浊邪与津液互结于鼻窍，凝聚日久，变生息肉。如仁斋直指说：“肺为风寒所伤冷气停聚，血脉阴凝，岁月庵久，转加壅结，于是变生息肉。”【临床表现】病史多有鼻勒或慢性鼻渊病史，病程多经年累月。症状渐进性鼻塞，嗅觉减退，闭塞性鼻音。流涕、头痛，或有睡眠打鼾。后鼻孔息肉尚小，有呼气时鼻阻塞感；息肉阻塞咽鼓管咽口，可引起咽鼓管阻塞症状。检查鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个新生

8、物，表面光滑，多为灰白色，如荔枝肉或剥皮葡萄，半透明，触之柔软不痛，可移动，一般不易出血（彩图6）。息肉大者，可突出于前鼻孔，或伸入鼻咽部（彩图5）。巨大或多发性息肉，因塞满鼻腔，可使鼻背饱满，以致外鼻增宽，形成“蛙鼻”。X线鼻窦照片检查，多见有慢性鼻窦炎改变。鉴别诊断1 .外翻性乳头状瘤：多见于鼻前庭及鼻中隔，多为单发，质较硬，呈桑根状。需病理切片确诊。2 .内翻性乳头状瘤：多发生于一侧鼻腔，外形如多发性鼻息肉，表面粗糙不平，色淡白或淡红，质软，易出血。需病理切片确诊。3 .鼻咽纤维血管瘤：多发于男青年，有鼻塞及反复鼻Iffi或鼻腔大出血病史，赘生物多在鼻腔后段或鼻咽部，基底广，偏于一侧，不

9、能移动。表面可见血管，色红，触之硬,易出血。注意不可行活检，以免引起大出血。【辨证论治】1 .湿热熏鼻证主证鼻腔息肉，并时有黄浊涕，头昏沉。检查见鼻黏膜肿胀色红，息肉色淡红或暗红，表面光滑或不太光滑，触之稍硬，可出血。全身症状多不明显，或有大便不爽，小便黄，舌质红胖，苔黄腻，脉滑。证候分析湿热邪浊结聚鼻窍，日久变生息肉，清窍不利，故见鼻腔息肉，并见流黄浊涕、头昏沉，鼻黏膜暗红肿胀等；病属湿热熏蒸，故见息肉淡红或暗红。全身及舌脉所见为肺胃湿热之证。治法清肺胃热，利湿散结。方药辛夷清肺饮去麦冬、百合，加木通、车前子、僵蚕、苦参。方中黄苓、桅子、石膏、知母清解肺胃郁热之邪；木通、车前子利湿化浊；辛夷

10、花、枇杷叶宣肺通窍；升麻引药直达病所；甘草调和诸药。2 .寒湿凝结鼻窍证主证鼻息肉，并时流黏白浊涕，头昏或胀痛。检查见鼻甲黏膜肿胀色苍白，或色微淡，鼻腔或有黏白浊涕。息肉呈荔枝肉状，表面光滑，色灰白，半透明，触之柔软不易出血。全身或见面色淡白，容易感冒，倦怠乏力，舌质淡，苔白，脉虚弱。证候分析寒湿浊邪上干，结聚日久，变生息肉，鼻窍不利，故见鼻息肉、流白浊涕，头昏沉；病属寒湿，故鼻黏膜肿胀色淡或苍白，息肉灰白。全身及舌脉所见，为阳气亏虚之证。治法温肺升阳，散寒解凝。方药温肺汤加细辛。方中丁香、细辛、麻黄、葱白温肺散寒解凝；葛根、羌活、防风疏风祛湿；黄黄、甘草益气扶正；升麻引药直达病所。【外治】L

11、局部涂药法：可选用下列药物：用幽砂散，以麻油或水调和，放于棉片上，敷于息肉根部或表面，每日1次,714天为1疗程。或于息肉摘除术后涂于创面，以减少复发。丁香、甘遂各18g,青黛、草乌、枯矶各3g,共研末，麻油调和，点涂息肉，每日1次。明矶散：明帆30g甘遂3g白降丹0.6g雄黄L5g水或麻油调涂鼻息肉，每日1次，7天为1疗程。2 .局部吹药法：瓜蒂、细辛各等分，共研末，每用少许吹息肉处。硼砂IOg明矶6g雄黄3g冰片O.5g,共研末，吹于鼻息肉上，每日34次。3 .手术摘除。【预防护理】1 .积极治疗鼻腔疾病，特别是鼻摄九、鼻渊，是预防本病的关键。2 .节制饮食，少食辛辣炙燃、肥甘厚味，以免滋

12、生湿热。【自学指导】1 .古代文献关于本病的论述颇多，可以从三个方面进行认识。一是关于鼻息肉形态的描述；二是关于本病的病因病理论述，三是关于本病的治疗方法。其中病因病理认识分为六个方面，即肺经寒凝、肺虚邪壅、六淫七情壅结、食积热痰或阳明经湿热、肺热邪壅或肺经湿热、燥火内燔。治疗分为五种方法，即导引、灸法、外治、内服、摘除。2 .鼻息肉多继发于慢性鼻渊和鼻揭址其病因病理主要是湿浊凝结，有寒、热之分。一是肺胃湿热熏蒸，二是阳气亏虚，寒湿浊邪凝结鼻窍。3 .根据其临床表现特点，特别是检查见到鼻腔息肉状赘生物这一体征，其诊断一般不难。如需鉴别诊断，一般以手术摘除后行病理切片检查的结果为依据。4 .本病

13、的治疗在临床上一般以手术治疗为主，尤其对于较大的息肉是如此。若并发于鼻渊、鼻孰者,应内治与外治相结合，并加强对鼻渊、鼻鼻丸的治疗。因孰、渊不愈，则息肉难除；而息肉不去，则鼻九、渊难医。临床上亦多有单用内治法或局部涂药法治愈鼻息肉的报导。内治法方面，局部症状不是辨证论治的主要依据，主要依据是局部体征、鼻分泌物性状、舌象、脉象和全身某些症状。证属湿热熏蒸者,治宜清肺胃热，利湿散结，用辛夷清肺饮加减；证属寒湿凝结鼻窍者，治宜温肺升阳，散寒解凝，用温肺汤加细辛。【参考文献资料】1 .西医认为鼻息肉属鼻腔赘生物，其致病因素复杂，学说甚多，尚无定论。一般认为属多因素致病，其中以鼻的变态反应和黏膜的慢性炎症

14、刺激最为重要。其病理为高度水肿的疏松结缔组织，有白细胞和淋巴细胞浸润，息肉组织中的血管和腺体无神经支配，因而其腺体扩张，血管通透性增高，很容易促进息肉的发展。治疗方法主要是手术摘除。对于巨大息肉，术前可先口服强的松，每日3060mg,连服2周，以使息肉缩小。摘除息肉后，在窥鼻镜下行筛窦开放,彻底清除窦内病变黏膜，对防止息肉复发十分重要。术后以类固醇激素喷入鼻腔，每日2次，连续12个月，可防止或延缓息肉复发。对于鼻息肉初发或较小者，可用皮质类固醇激素气雾剂（如倍氯米松）鼻内喷雾，每日34次，每次50100g,以阻止息肉发展或使其缩小。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P251252）2 .明张介宾景岳

15、全书卷二十七：鼻髓息肉阻塞清道，虽鼻为肺窍，而其壅塞为患者，乃经络肌肉之病，此实阳明热滞留结而然。故内治之法，宜以清火清气为主，外治之法，宜以黄白散及千金息肉方，雄黄散或简易息肉方之类主之。3 .清祁坤外科大成鼻部鼻痔卷三：鼻痔生于鼻内，形如榴子，渐大而下垂，令人气不通畅。由肺气湿热内蒸，如朽木而生芝兰也。宜辛夷清肺饮，外兼消痔散等药点之，化水而消。乃节厚味，戒气怒，省房事，庶不再发。4 .清张璐张氏医通卷八：鼻息肉：上焦积热郁久而生，有诸中而形外，必内服清火利膈药，宜凉膈散加减，须断酒厚味。为面脂，绵裹塞鼻.，数日自消。韩氏云：富贵人鼻中肉赘，臭不可近，痛不可摇，束手待毙者，但以白矶末加阿魏

16、、脑、麝少许，吹其上，顷之，化水而消，内服胜湿泻肺之药。此厚味拥热，蒸于肺门，如雨霁之地，突生芝菌也。鼻痔与息肉大同小异，痛极而不下垂者为息肉，此血热胜也，阿魏为血积之向导，白矶为涤垢之专药，兼脑麝以开结利窍也。鼻痔则有物下垂而不痛，乃湿热胜也。胃中有食积，热痰流注，内服星、半、苍术、酒洗苓、连、神曲、辛夷、细辛、白芷、甘草，消痰积之药，外用胆帆、枯矶、辛夷仁、细辛、杏仁为散，入脑、麝少许，雄黑狗胆，或猪脂和研裹内中，频换自消。5 .清沈金鳌杂病源流犀烛卷二十三：又有鼻痔者，始而鼻内生痈，窒塞不能闻味，宜通草散。痈久不愈,结成息肉，如枣核塞于鼻中，气塞不通，由胃中有食积，热痰流注，故气凝结也，宜星夏汤，外用瓜矶散、蝴蝶散。或由肺气热极而为息肉，宜黄连清肺饮加海藻，外以辛夷膏塞之。或息肉结如榴子，渐至下垂，孔窍闭塞，气不得通，此由肺气不清，风热郁滞而成也，宜辛夷消风散、黄苓清肺饮、辛夷荆芥散，外以瓜矶散塞之，必戒厚味嗜欲。甚有鼻中息肉，臭不可近，痛不可摇者，亦由膏梁气积，湿热蒸于肺门，如雨霁之地，突生芝菌也，宜胜湿汤、泻白散，外以白帆末加硼砂少许，吹其上，顷之即化为水，渐下而消。【复习思考题】1 .历代关于鼻息肉的病因病理有哪几种认识？有哪些治疗方法？2 .鼻息肉是如何发生的？3 .鼻息肉的诊断要点有哪些？4 .如何治疗鼻息肉，试述其辨证论治？