精神障碍社区康复服务资源共享承诺书、登记表、服务协议模板、康复评估、回访记录.docx

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1、附件：L保密承诺书（模板）2 .服务承诺书（模板）3 .精神障碍社区康复服务资源共享与转介流程图4 .基本情况登记表（模板）5 .精神障碍社区康复服务协议（模板）6 .康复评估（模板）7 .回访记录（模板）保密承诺书（模板）根据中华人民共和国民法典、中华人民共和国精神卫生法等规定，在为精神障碍患者提供社区康复服务过程中,（机构名称）郑重承诺：L严格遵守保密原则，未经精神障碍患者及监护人（含经监护人授权的照料人）同意，不得向第三方透露涉及患者个人身份信息和其他可能危害精神障碍患者权益的隐私信息。2 ,保管好精神障碍患者的社区康复服务资料。3 .保密原则例外。经社会工作师或精神科医师评估，认为精神

2、障碍患者有可能出现行为失控危及自身和他人人身安全或司法机关介入调查时，社会工作师有权利告知患者家属、主管医生、护士或配合司法机关提供相关真实资料。4 .有专门规定的按其规定执行。承诺人（精神障碍社区康复服务机构法定代表人）:年月日服务承诺书（模板）如出现下列情形之一的，本机构或本机构相关专业人员自愿退出精神障碍社区康复服务国家转介信息平台，并由本机构15日内自行删除相关专业人员注册信息或由相关民政部门删除本机构或本机构相关专业人员有关注册信息：（）书面表示不再从事精神障碍社区康复服务；（二）本机构无正当理由三年内未开展精神障碍社区康复服务或本机构相关专业人员无正当理由三年内未开展精神障碍社区康

3、复评估、督导、康复技术指导和研究、直接服务等活动；（三）经有权机关查明存在违反法律、行政法规、规章等监督管理规定的行为；（四）经有权机关查明存在侵害服务对象权益的行为；（五）法律、行政法规规定的其他情形。承诺人（精神障碍社区康复服务机构法定代表人、相关专业人员）：年月日精神障碍社区康复服务资源共享与转介流程图-J -J* mxn fcmi基本情况登记表（模板）登记日期年月日姓名性别民族联系电话身份证号码住址监护人姓名监护人联系电话我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加社区康复活动。患者（监护人，含经监护人授权的照料人）签名：签字时间：年月日婚姻状况已婚未婚离婚丧偶分居其他居住情况与亲属共同生活与

4、朋友共同生活独自生活，但家人定时探望独自生活家庭电话联系人姓名联系人电话共同居住者（可多选） 父母配偶子女同胞 亲戚口朋友同学同事 其他无与共同居住者的关系好良好一般差很差居住环境好良好一般差很差经济状况好一般口困难经济来源工资积蓄家人支持政府救助（低保残疾人补贴）其他无钱物管理自行决定支出由家人协助管理由家人管理疾病诊断情况首次发病时间既往行为口攻击、冲动行为史犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史尢严重自伤、自杀行为史、药物、酒精滥用史、具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征目前行为/危险已发生危害他人安全的行为口存在危害他人安全的危险已发生自杀自伤服药依从性规律间断

5、口不服药医嘱勿须服药服约方式自行服药他人给药自己服注射给药治疗药物及每日剂量约物不良反应选）震!页静坐不能肌肉僵硬眩晕口之力嗜睡恶心便秘呼吸困难月经紊乱治疗效果痊愈好转口尢变化加重其他基础性疾病信心脏病糖尿病高血压其他无注：在符合的项目上打3，或者填写相应内容。精神障碍社区康复服务协议（模板）甲方：乙方：丙方（监护人，含经监护人授权的照料人）:为有效开展精神障碍社区康复服务相关事宜，按照法律、行政法规的相关规定，双方（三方）达成如下协议：1 .乙（丙）方自愿，并向社区、街道提出申请，要求进行精神障碍社区康复服务。2 .经甲方评估，乙方符合精神障碍社区康复服务条件，甲方提供相应服务。3 .乙（丙

6、）方应如实反映乙方心理特征，身体状况，既往病史，近期病情及服药情况，不得隐瞒。4 .甲方按约定向乙方提供相应服务，但不承担监护人法定义务。一、服务内容及时间以精神康复综合服务中心、日间活动中心、农疗站、工疗站、住宿机构、康复会所等形式，为精神障碍患者提供服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、日间照料等服务；为精神障碍患者家属提供社会救助、社会福利政策和专业康复资源链接，专业康复知识指导、照料技能培训I、家庭喘息服务、家庭支持网络建设等服务。精神障碍社区康复服务频次为每月不低于1次每次服务时长不低于1小时,服务人员宜2人及以上（最好是

7、1男1女、二、双方的权利义务（一）甲方的权利、义务。L甲方应根据协议约定的服务内容，认真做好乙方的康复服务工作，在服务中尊重乙方，同时要保护乙方隐私权利。2 .与精神障碍患者及其家属和相关方共同制定康复服务计戈山3 .积极协调各类康复资源，为精神障碍患者提供个性化社区康复服务，促进其社区康复的成效。4 .按规定开展阶段性评估，上传相关评估和服务资料，确保精神障碍人员能接受合适的社区康复服务。5 .在开展社区康复服务过程中，应开展安全教育，做好安全防护工作，对精神障碍人员的基本安全负责。6 .甲方提供服务要满足服务时长，保证服务质量；乙方在服务时段外突发的意外不测，甲方无过错，不承担责任。7 .

8、甲方应如实填报服务记录，不得弄虚作假。8 .建立档案的归档、保管、借阅、保密、登记及销毁制度，保护精神障碍人员及家庭隐私。（二）乙（丙）方的权利、义务。1 .乙（丙）方要如实详细填写信息采集表，如因隐瞒病史产生的一切后果，均由乙（丙）方自行负责。2 .主动表达自己的需求，积极参与社区康复服务计划的制定和实施。3 .甲方提供精神障碍社区康复服务时，乙（丙）方应积极配合参与必要的活动。4 .如康复者对服务过程感觉不满意，可随时提出中止服务的要求。5 .如经评估，认为已经达成训练目标，可申请结束在社区康复机构的服务。6 .乙（丙）方在接受精神障碍社区康复服务中，不得有伤害甲方的行为。7 .如有申诉的

9、需求，可通过口头、书面或电子邮件的方式向社区康复服务机构或当地民政部门进行实名申诉。三、甲方在服务期间，如发生以下情况之一的，甲方有权终止服务协议。1 .乙方患有传染性疾病。2 .乙方处于发病期间且病情不稳定，需要住院治疗。3 .乙方患有严重的器质性疾病（心、肝、肾、脑、糖尿病等），需要住院治疗的。4 .乙方拒不配合甲方服务的。5 .其他原因不宜继续进行服务的。四、其他事项L本协议未尽事宜，可由双（三）方另行协商签订补充协议。6 .本协议双（三）方签名有效。7 .协议一式两（或三）份，各方各持一份，具有同等法律效力。甲方签章：联系电话：乙方签名：联系电话:丙方签名：联系电话:年月日康复评估（模

10、板）评估内容评估工具评估结果疾病状态（含服药依从性能力）精神状况综合评估表心理社交功能心理社交功能评估表生活自理能力社会适应能力社会适应能力评估表就业能力社会功能缺陷筛选量表就业意愿强烈一般口无康复效果显著口有效口无效姓名：评估人员签名:评估日期:年月日回访记录（模板）姓名：回访内容就业患者1 .能完成岗位彳壬务,履行岗位职责高效完成基本完成不能完成2 .能良好处理人际关系很好一般糟糕3,工作满意度满意一般口不满意接受具他类型社区康复服务患者L生5舌自理状况能自我照料需要协助不能独立生活2 .参加劳动状况没有问题基本可以不能3 .理解交流状况没有困难轻度困难困难结束康复服务且无就业、未接受具他社区康复服务的对象L生活自理，能自我照料完全没有问题基本可以完全不能2 .功能恢复，能参加劳动完全没有问题基本可以完全不能3 .社会参与，能无障碍交流完全没有问题基本可以完全不能是否规律服药是否回访人员签名：回访日期：年月日