-流行病学课件第十一章 循证医学PPT内容-.docx

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1、“流行病学课件第十一章循证医学PPT内容Il1、主要内容第一节循证医学的产生和进展其次节循证医学实践第三节系统综述第一节循证医学基础循证医学的产生和进展循证医学的概念循证医学的证据循证医学的应用一、循证医学的进展史古典流行病学的进展古典流行病学的进展临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起循证医学的诞生循证医学的诞生JohnSnow(18131858)1、古典流行病学伦敦宽街的霍乱流行的调查2、临床流行病学的崛起、临床流行病学的崛起治疗开头治疗开头疾病结局疾病结局疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特异劝慰治疗的非特异劝慰作用作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间

2、年龄、性别等影响转归的2、因素年龄、性别等影响转归的因素的作用的作用随机对比试验随机对比试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准I随机分组(randomallocation)!分组隐匿(allocationconcealment)I劝慰对比(PlaCebOcontrol)l盲法(blindingormasking)l维持原随机分组分析(intentiontotreatanalysis)!适当的样本量随机对比临床试验的进展和应用随机对比临床试验的进展和应用(randomizedcontrolledclinicaltrials)11948年世界上第一个RCT诞生11950年3、代方法学

3、上进一步完善11960年月开头应用于临床各个学科11970年月已完成大量随机临床试验1989年一项震动整个医学界的讨论年一项震动整个医学界的讨论在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的讨论证据伊恩.查默斯(IainChalmerS)医疗防治学问中的谬误医疗防治学问中的谬误I放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年I乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥IBeta胡萝卜素用于预防心脏病I维他命E用于预防肺癌这些讨论的重要启示这些讨论的重要启示实践阅历和理性推理是不完全牢靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的4、临床评估有意识、乐观和系统地实行

4、措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践全部医学实践的决策都应基于严格的讨论证据之上美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster高校循证医学工作组一篇题名为循证医学：医学实践教学新模式(Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeOfMediCine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA1992;268:420-5)3、循证医学的诞生、循证医学的诞生大卫大卫萨基特5、萨基特(DaVidSaCkett)加拿大临床流行病学家加拿大临

5、床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津高校循证医学中心首英国牛津高校循证医学中心首任主任任主任11998.7.4英国财经时报(FinanCialTimeS)认为循证医学是医学领域的又一宏大构想12022.9.9纽约时报(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的宏大思想之一,是一场发生在病房里的革命12022.8.4美国华盛顿邮报(WaShingtOnPOSt)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就循证医学的最终目标循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又铺张资源。循证医学6、将通过：促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施

6、限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用珍贵的医疗卫生资源二、循证医学的概念狭义的概念：早期的循证医学重新定义的循证医学广义的概念1、早期循证医学的概念、早期循证医学的概念鼓舞个体医生检索、评估和利用讨论证据，鼓舞个体医生检索、评估和利用讨论证据，进行临床实践。进行临床实践。2、重新定义循证医学、重新定义循证医学循证临床实践循证临床实践循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的讨论证现有最好的讨论证据据制定7、关于制定关于个体病人个体病人的诊治方案。的诊治方案。3、广义的循证医学、广义的循证医学广

7、义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险方案的制订循证卫生决策循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证8、据实施医学实践的文化推行和监督循证明践的机制循证医学需要的大环境循证医学需要的大环境三、循

8、证医学的证据证据的定义证据的分类证据的来源证据的分级证据的应用证明医学中各种大事真实性的事实，即各种医学科学讨论及其成果。证据是循证医学的关键点。（一）证据的含义（一）证据的含义证据的分类讨论方法讨论内容用户需求猎取渠道病因讨论证据诊断讨论证据预防讨论证据治疗讨论证据预后讨论证据其他医学讨论证据证据的来源主要包括：数据库、网站、杂志、指南等，常用的有：大型医学文献数据库、特地的循证医学证据数据库、网站资源、杂志、会议文献以及在研和（或）未发表的临床试验等。证据的分级图图2关于干预效果讨论的9、证据分级关于干预效果讨论的证据分级表表11-3GRADE证据质量和推举强度的分级标准证据质量和推举强度

9、的分级标准证据质量的分级高质量进一步讨论也不行能转变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步讨论很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能转变该评估结果（及效应大小的价值）低质量进一步讨论极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能转变该评估结果极低质量如何疗效评估结果都很不确定建议的推举强度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量凹凸的证据均显示利弊相当（引自：陈耀龙，李幼平，杜亮，等中国循证医学杂志，2022,8（2）：127-133）证据的应用可实施循证医学的领域可实施循10、证医学的领域（一）临床决策分析（二）病因及危急因素分析（三）卫生经济学证据的评价（四）卫生技术评估（五

10、）循证医疗卫生保健证据的应用11-233循证决策三要素循证决策三要素证据不等于决策！证据不等于决策！其次节循证医学实践主要内容一、概念二、循证明践的五部曲一、概念人们应用循证的原则和理念去查找、评价有关证据的过程，即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个（实践的）过程二、循证明践的五部曲提出问题全面检索查找证据严格评价证据得出结论，应用证据科学决策后效评价二、循证明践的五部曲（一）提出问题：PICoS/PECOS格式将讨论问题结构化，即：病人或人群（Patientpopula11、tion）指病人所患疾病类型及其诊断标准、讨论人群的特征；干预（intervention）或暴露（expose）；）k

11、k（comparator）：讨论结果（OUtCome）；讨论设计（Setting）5个要素。（三）证据评价证据评价的基本要素内部真实性重要性适用性。（五）后效评价包括自我评价和效果评价两个部分。1自我评价在循证医学实践中，最重要的评价方式就是对于循证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价2循证明践的效果评价循证明践经过上述几个步骤的自我评价之后，循证明践者将对自身的力量、水平和缺陷有了充分的熟悉。主要包括：（1）医疗卫生实践质量是否得到了改善（2）多少医疗卫生实践有证可12、循第三节系统综述第三节系统综述meta分析或系统综述分析或系统综述meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、

12、定量的整合与总结证据的讨论方法回答三个问题：定性结论定量结论在什么病人或条件下疗效更大一、基本概念一、基本概念系统综述（系统综述（SyStematiCreView,SR）：针对某个主）：针对某个主题进行的二次讨论，在复习、分析、整理和综合针对该题进行的二次讨论，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照肯定的标准化方法。定的标准化方法。系统综述基本内容系统综述基本内容清晰地表明题目和目的清13、楚地表明题目和目的采纳综合检索策略采纳综合检索策略明确的讨论入选和排解标准明确的讨论入选和排解标准列出全部入选的讨论列出

13、全部入选的讨论清晰地表达每个入选讨论的特点并对它们的方法学质量进行分析清晰地表达每个入选讨论的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明全部排解的讨论的缘由阐明全部排解的讨论的缘由假如可能使用假如可能使用meta分析合并合格的讨论的结果分析合并合格的讨论的结果假如可能对合成的结果进行敏感性分析假如可能对合成的结果进行敏感性分析采纳统一的格式报告讨论结果采纳统一的格式报告讨论结果meta分析（分析（meta-analysis,MA）：一类统计方法，用来比较和综合）：一类统计方法，14、用来比较和综合针对同一科学问题所取得的讨论结果。比较和综合的结论是否有意针对同一科学问题所取得的讨论结果。比较和综合的

14、结论是否有意义，取决于这些讨论是否满意特定的条件。义，取决于这些讨论是否满意特定的条件。系统综述和系统综述和metameta分析的关系：分析的关系:I定量的系统综述：使用了定量的系统综述：使用了meta分析对资料进行定量合并分析对资料进行定量合并I定性的系统综述：未使用定性的系统综述：未使用meta分析对资料进行定量合并分析对资料进行定量合并进行系统综述和进行系统综述和meta分析的意义分析的意义I整合海量信息整合海量信息I有助于克服传统文献综述的缺陷有助于克服传统文献综15、述的缺陷I关心临床医生或医疗卫生决策者作出科学决策关心临床医生或医疗卫生决策者作出科学决策I为制定疾病防制策略和措施供

15、应科学依据为制定疾病防制策略和措施供应科学依据二、二、步骤和方法步骤和方法选题和讨论方案的制定选题和讨论方案的制定检索和收集原始文献检索和收集原始文献依据入选标准选择合格的讨论依据入选标准选择合格的讨论文献评价文献评价建立数据库建立数据库汇总结果汇总结果总结报告总结报告（一）选题和讨论方案的制定确定讨论问题确定讨论问题采纳采纳Pico格式将讨论问题结构化：格式将讨论问题结构化：即确定讨论对象(即确定讨论对象(PartiCiPantS)的特征、干预措施O的特征、干预措16、施(intervention)a与什么进行比较)、与什么进行比较(ComPariSOn)和观看的结局指标()和观看的结局指标(outcome)对象对象P干预干预I比较比较C结局结局0心肌梗塞患者心肌梗塞患者阿司匹林阿司匹林劝慰剂劝慰剂非致死性心肌非致死性心肌梗死的发梗死的发生状况生状况实例：实例：阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。选题和讨论方案的制定选题和讨论方案的制定I选题、立题的依据；选题、立题的依据；I系统综述的目的；系统综述的目的；I纳入原始讨论的标准；纳入原始讨论的标准；I检索策略；检索策略；I系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结17、果分析；系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析；I其它：封面、致谢、利益冲突、