关于DRG付费试点医院工作方案【6篇】.docx

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1、关于DRG付费试点医院工作方案【6篇】DRG付费试点医院工作方案1据长江日报报道，近日，武汉市召开按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点调研座谈会。会上透露，到202X年底，武汉市77家DRG付费试点医疗机构将按病组“打包”支付进行清算，并在10月开始试运行。一直以来，传统的“按项目付费”方式被认为是导致过度医疗、大处方的重要原因之一，在浪费医疗资源的同时也加重了老百姓就医负担，呼吁改革的声音不断。去年5月，国家医保局公布了疾病诊断相关分组(DRG)付费30个国家试点城市名单，武汉位列其中，作为试点城市中较早进入实际付费阶段的城市之一，同济、协和、省人民医院和武大中南医院“四大家”在内的57

2、家三级医疗机构、16家二级医疗机构、具有住院条件的4家一级医疗机构成为武汉第一批试点医疗机构。据悉，“武汉版”DRG付费分组方案在完全基于国家细分组规则下，对武汉本地细分组方案进行了优化，形成651个DRG组，总体入组率达到97.7%,分组效能和一致性达到或超过国家要求。DRG落地后，武汉市医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向以DRG为主和按床日付费、按人头付费等多种付费方式相结合的预付费制度转变。武汉市医保局相关负责人表示，未来，武汉还将进一步扩大试点范围，对全市一级、二级、三级医保定点医疗机构全面推行DRG实际付费。全国一盘棋，DRG付费遍地开花早在202X年6月，

3、国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，就提出推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。202X年12月10日，国家医疗保障局发布关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知，提出通过DRGs付费试点城市深度参与，制定并完善全国基本统一的DRGS付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。202X年6月，国家医保局等四部门联合印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知，确定了北京、天津、邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，确保202X年模拟运行，202X年启动实际付费。随后，包括30个试点城市在内，一批城

4、市都加快了DRG付费模式落地的步伐，今年下半年，DRG付费模式（拟运行）更是开始在全国“落地开花二9月16日，湖南省医保支付方式改革培训会暨DRG付费改革试点模拟运行启动仪式在郴州举行，意味着湖南省试点城市也开始进入DRG付费模拟运行阶段。8月27日，西安市政府报告了医疗保障改革创新情况。会上透露，DRG付费即将在6家不同类型试点医院模拟运行，配套政策改革已实现175种病种按病种付费、7种按床日付费、6种日间手术付费，医保付费效益明显提升。8月23日，六盘水日报报道了当地DRG工作的进展，作为贵州省唯一试点城市，目前六盘水明确了医保、试点医疗机构及第三方商业保险经办机构等15家改革部门工作任务

5、和完成时限，此外，统一医保版疾病和手术编码、升级改造信息建设等工作也在有序推进中。8月18日，临沂市疾病诊断相关分组付费（DRG）省级试点工作正式启动。作为山东省首批确定的十个省级试点城市之一，临沂市确定了4家首批试点医院，DRG付费系统的信息化建设也在进行中。此外，哈尔滨、镇江、湘潭等一大批国家试点或省级试点城市都安排了各自的DRG改革计划和时间表，力争在国家规定的时间节点启动实际付费。DRG付费模式将对医院、医生影响深远从试点城市逐渐铺开的势头上不难看出，DRG付费模式已经开始进入实操阶段。而大家更为关注的是，这种付费模式将给医院的运营、医生的诊疗行为产生什么样的影响。在DRG付费模式下，

6、医保部门不再按照患者在院的服务项目支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付,对医疗机构实行“超支不补、结余留用二因此，医院若想获得更多盈余，就要在采购、管理、用药等各个环节降低成本。首先是采购环节，在DRG付费模式下，医院必须主动在采购药品和耗材时降低成本；而在诊疗过程中，也要求医生合理用药，不过度检查和治疗，因为不必要的药品和治疗所造成的成本不再由患者买单,而是医疗机构自己承担。当然，一味节省也不行，毕竟保证患者安全和治疗效果才是医疗机构生存的基本，在这样的前提下，就需要医院改进管理模式，优化人才结构，积极实施精细化管理，同时建立符合新制服制度的绩效管理办法，形成良性

7、循环。此外，医疗机构和医生不能只“被动”接受政策，更应该参与医保政策的制定，学会与医保经办和管理部门理性博弈，为医疗从业人员和患者争取更大的利益。DRG付费试点医院工作方案2西安新闻网讯去年5月，我市被国家确定为DRG付费试点城市，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。那么，已经启动了一年半的DRG付费试点工作进展怎么样了？DRG付费改革工作又能给老百姓带来哪些实惠？记者为此采访了西安市医疗保障局Q西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（DRG）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多

8、弊少的医保支付方式。DRG付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。这样的DRG付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，DRG是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。DRG付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，DR

9、G支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。”因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益J相关负责人说，随着DRG付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。日前，国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了DRG付赛国家试点城市支付改革工作会，要求各试点城市按照试点方案要求，挖潜补短,以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半,西安市做了哪些努力？据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医

10、疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了关于印发西安市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案的通知，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家DRG付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强

11、化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的CHS-DRG细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合,规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市202X年底按DRG医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实

12、的数据基础。DRG付费试点医院工作方案3按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同？福建医保局为此作了详细解读。Ol什么是DRG收付费？DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者

13、按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检查、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)O02为什么要实施DRG收付费改革？DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检查和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管

14、理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。03实施DRG收付费改革有什么好处？（一）看病就医费用更直观更明晰DRG收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检查增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。（二）住院就医药品更有保障DRG收付费改革后，医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。（三）不设医保起付门槛按原有项目收费模式，参保人员

15、住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院,参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用（在设定的最高支付限额以内），医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。（四）兼顾了患者多层次就医需求患者按DRG收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。（五）不改变原有政策待遇DRG收付

16、费改革后，患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变Q04DRG收付费改革实施对象有哪些？在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。05哪种情况不适用DRG收费管理范围？住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例；住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例；住院期间死亡的病例，退出DRG,仍执行原有的收费政策；康复治疗、中医中治病例，以及选择

17、LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理，仍执行原有的收费政策。06哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目？自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出A类三人间标准的部分，由患者个人自付；达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付;新生儿费用（产科），按新生儿参保登记后各地现行政策执行。07实行DRG收付费后服务流程有哪些变化？DRG收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供DRG收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行DBG收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，及时与住院患者签定按DRG收付费知情告知书，并做好DRG收付费的政策解释

18、工作。DRG付费试点医院工作方案4为深化医保支付方式改革，稳步推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费，按照无锡DRG付费国家试点工作部署，结合我市实际，特制订以下实施方案：一、总体目标根据无锡市DRG付费国家试点工作202X年推进方案（锡DRG试点办（202X年内具备条件的观察点医院进入DRG实际付费阶段。二、进度安排（一）付费方案1、202X年2月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。2、202X年3-4月，制定我市DRG试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动DRG付费试运行。3、202X年4月-12月

19、，按照无锡市关于印发无锡市202X年DRG（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知（锡DRG试点办202X年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按DRG实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到DRG结算试运行要求。（二）信息建设1、202X年2月-202X年4月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。2、202X年4月至12月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好CHS-DRG分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作2.0版本的维护更新等工作，确保宜兴D

20、RG数据标准始终按照国家规范执行。3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实DRG监管信息数据基础。（三）监管培训1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、I）RG理论基础及付费测算和DRG相关的医保编码标准等相关培训。2、每季度分别组织全市观察点医院开展DRG专题培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨DRG推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展DRG培训和外出学习交流。3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。4、202X年4月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对

21、新纳入的9家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行DRG付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。5、组织各DRG试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市DRG数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，切实提高病案质控质量和填报水平。三、工作要求（一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡DRG付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入DRG实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建DRG改革工作专班，配强工作队伍，明确专

22、人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保DRG支付方式改革按时间节点推进落实。（二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照DRG结算的要求，完善信息系统，最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备DRG付费试运行条件提供保障。（三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展DRG支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，

23、充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展DRG付费改革工作营造良好的舆论氛围。（四）落实管理责任，确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月DRG推进落实情况，督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作，及时通报各医院工作进度，鞭策工作后进单位，确保DRG付费各项工作平稳DRG付费试点医院工作方案5为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。一、指导思想按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和

24、资源消耗程度进行DRG付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。二、总体目标建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组（DRG）付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。三、基本原则（一）实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有

25、病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。（二）科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。（三）兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。四、主要措施（一）结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善

26、基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。（二）建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金

27、控费作用的意见（财社发（202X年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。（五）充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激

28、励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。五、实施步骤（一）项目筹备（202X年10月-12月）。L成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。2 .统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作

29、编码统一使用疾病分类与代码国家临床版2.0手术操作分类代码国家临床版2.0。全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造；DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构HlS信息系统连接调试。3 .数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构202X年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。（二）数据分组及制定运行方案（202X年12月-202X年2月）。L国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析

30、，进行分组、测算付费标准、制定DRG付费运行方案（试行）。4 .根据DRG付费运行方案，制定DRG付费考核方案（试行），为试运行阶段顺利开展做好铺垫。（三）试点运行（202X年3月-202X年5月）。1 .首批试点医院。铜仁市人民医院（三甲）、万山区人民医院（二甲）、德江县人民医院（三级综合）、沿河县人民医院（二甲）、德江县中医院（三级）。2 .空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从202X年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。（四）正式运行、全面铺开（202X年6月开始）

31、。根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从202X年6月起，正式启动运行DRG付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行DRG付费。从202X年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段。（五）DRG付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。六、组织保障（一）加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进DRG付费支付方式改革工作。各区（县）要比照市级成立工作领导小组，确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进。

32、（二）紧密衔接，同步推进。在推进DRG付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。（三）加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、ICl）编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。（四）政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革

33、宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平QDRG付费试点医院工作方案6为深化医保支付方式改革，高质量完成按疾病诊断相关分组付费国家试点工作任务，根据国家医保局等四部门关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保发202X年试点，不断巩固和深化总额预算管理下DRG结合点数法付费，探索长期慢性病按床日付费、中医药服务按疗效价值付费等多元复合支付方式，进一步完善金华市DRG“病组点数法”付费体系。实现“421”工作目标，即巩固完善支付政策体系、按国家标准做好系统升级、开展

34、基于DRG大数据分析应用、做好国家DRG医保信息采集和培训评估工作四项工作任务，建设完善的DRG付费及DRG监管两个应用系统，培养一支医保人才保障队伍，把金华市打造成按疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。二、组织机构（一）成立两项国家级试点工作领导小组金华市人民政府成立金华医保两项国家级试点工作领导小组，由分管市长任组长，分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长，相关部门为成员，统筹领导国家试点工作。（二）领导小组办公室领导小组办公室设在市医疗保障局，承担领导小组日常工作，负责试点工作各项任务的组织和实施，指导全市医疗机构开展具体工

35、作,研究解决试点中的问题和困难。市医疗保障局分管局长担任办公室主任，市医疗保障局医药服务管理处负责人任副主任，县（市）医疗保障局、医保中心负责人为成员。（三）DRGs管理专家组成立由全市临床医药、医保政策、医保管理、编码专家等组成的金华市DRGS管理专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证，开展DRGS点数法相关评审评议等工作。（四）第三方技术团队全市通过购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DRG相关技术，完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。（五）成立DRGS金华实验室金华市医保局、清华大学、金华市中心医院、国新健康在金华成立DRG实验室，开展DRGs付费政策技术

36、研究及人才培训工作。三、主要任务（一）巩固完善DRG付费体系。L总额预算，精控基金。（1）建立年度医保基金支出合理增长机制。根据住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素，结合浙江省下达金华的控制目标，协商谈判确定住院基金年度支出增长率。以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。总额预算住院医保基金支出包含异地就医住院医疗费用，促使医疗机构努力提高医疗服务水平。（2）建立区域医保总额控制机制，年度医保预算总额不再细分到各医疗机构。（3）建立“结余留用、合理超支分担”机制。基金预算结余部分的85%,由各医院按点数比例分享

37、，反之医院对超出预算部分按85%比例承担损失。2 .病组定价，“点数法”付费。（1）根据国家DRG分组技术规范及编码标准、浙江省DRG分组标准，调整完善我市疾病诊断分组器系统（202X年7月起已投入运行，634组）、DRG付费系统，实现金华DRG框架与国家标准统一。（2）进一步完善疾病分组支付标准（以平均历史成本确定），引入ECC（临床诊断复杂度）技术进一步优化我市DRG,形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺二（3）引入“点数法”，以点数法调控各医院的医保基金额度。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准，按相对比价关系用“点数”形式体现，年终按决算总额与总点数确定点数价值及医保结算总额

38、。3 .智能监管，强化管理。（1）全面推进医保智能监管体系。依托全市统一的医保智能监管系统，启用事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核三大功能，实现对医疗服务行为全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医生工作站，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药二（2）探索医疗服务质量辅助评价分析。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度（共纳入50个指标，目前评价使用了37个）系统全面评价医疗质量，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。（3）探索建立点数奖惩机制。在综合智能监管评分、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上，

39、形成医院的年度考评结果，并通过调节点数予以奖惩。（二）规范全市医保支付政策。L在全市范围内统一推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。全市执行统一的DRGS标准，统一的DRG基准点数，具体DRGS点值由各统筹区按基金预算执行情况确定。以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金。4 .探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式支持中医药事业发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，选择适宜病种（中医骨科治疗等）探索开展按疗效价值付费。5 .完善DRG付费相关配套办法（1）完善DRG付费实施办法。将跨省、跨市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付，进一步

40、加大对医疗机构开展新技术、新项目等的支持力度，探索长期慢性病按床日付费形成机制及其它多元复合支付方式。（2）完善与DRG付费相适应的定点医疗机构协议管理。通过协议管理，指导医疗机构完善内部医疗管理，规范医疗服务。（3）优化工作机制。通过不断优化完善预算协商谈判、特病单议、点数形成、病组调整、激励约束、招标采购等与深化支付方式改革相配套的工作机制，确保预算管理科学、医保支付合理，从而充分激发医疗机构主动控费提质的内生动力。（三）开展基于DRG大数据分析应用1 .构建基于DRG大数据的科学、合理的数据分析体系。通过优化筛选评价指标和指标分析模型，建立多维度、多指标的DRG大数据分析系统，对医疗质量

41、开展分析评价，及时发现和防止医疗质量下降、医疗服务不足、分解住院、低标准入院、虚假住院、挂床住院、高低反套等预付制医保支付方式可能引发的问题。2 .建设DRGS监管系统。通过运用人工智能算法模型、机器学习等技术手段，及时发现DRGs付费模式下医疗机构出现的套高诊断、服务缺失等行为，及时发现基金运行过程中的问题及风险，保障基金安全，提高医保管理水平。（四）完成国家局部署的工作任务，培养医保人才保障队伍。1 .根据DRG付费国家试点工作的要求和医保信息采集标准，按时完成信息采集及统一报送工作。2 .做好DRG付费办法实操培训I,提高医保部门运用DRG工具的能力，引导医疗机构做好病案、编码培训工作，

42、切实规范病案编写工作，培养医保人才保障队伍。3 .工作评估。四、工作安排（一）第一阶段（202X年6月9月）制定金华市疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案，上报202X年住院数据,参加业务培训。（二）第二阶段（202X年9月一202X年12月）1 .根据国家DRG分组规范结合省标准完成DRG分组对照调整，与我市634组DRG对照模拟运行，评估国家标准分组结果与我市现有分组结果的差异性。2 .按国家DRG分组规范和标准进行适应性调整，结合我市实际，及时完善我市DRG分组及相应点数。完成付费系统的升级，全面支持国家统一代码标准。3 .根据国家标准，按月上报住院数据。4 .完善DRG付费实

43、施办法。5 .成立DRG实验室。委托实验室开展DRGS质量评价、门诊支付方式课题研究。（三）第三阶段（202X年1月一202X年12月）1 .根据评估结果启用国家版DRG进入试运行。在实际运行过程中，不断总结完善DRG分组，完善配套政策。2 .深化支付方式改革。探索开展门诊支付方式、中医按价值付费改革。3 .建设完成DRG大数据分析系统、DRGs监管系统，开展基于DRG大数据分析应用。4 .完成DRG国家试点工作安排，确保试点工作取得实效。5 .及时总结评估DRG付费及监管经验，把金华市打造成按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。

44、五、保障措施（一）加强组织领导。全市各级医保部门要提高政治站位，高度重视DRG付费国家试点工作，层层压实责任，精心组织实施，确保试点工作平稳、有序开展，不断推动医保支付方式改革向纵深推进。（二）加强统筹协调。市医保局及时向国家、省医保局报告试点工作推进情况，加强与财政、卫生健康、中医药管理部门沟通协调，及时研究处理工作过程中存在的问题，采取有效措施，平稳推进试点工作；具体责任部门要加强与DRG付费国家试点工作组建立工作交流机制，从制度建设、技术支撑等方面保障试点工作有序推进。（三）加强经费保障。市、县（市）两级要按“共建共享、资金分担”模式，强化经费保障。积极向上级部门争取支持，通过招标引入第三方专业化服务等举措，不断完善“病组点数法“（DRG）付费保障体系。（四）加强督查考核。将DRG付费国家试点工作纳入对各县（市）医保工作的年度考核。领导小组要加强对DRG付费国家试点工作的指导，不定期对工作进行督查。关于DRG付费试点医院工作方案【6篇】.doc