青海省医疗保障定点医疗机构、零售药店服务协议（2024版）示范文本模板.docx

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1、附件：1.青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2024版）2.青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2024版）附件1青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2024版）甲方（医疗保障经办机构）：医疗保障经办机构代码：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方（医疗保障定点医疗机构）：定点医疗机构医保代码：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：青海省医疗保障局制青海省医疗保障定点医疗机构服务协议为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督

2、管理条例社会保险经办条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法处方管理办法等法律、法规、规章及相关政策规定，甲乙双方在协商、自愿的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲方为医疗保障经办机构，乙方为定点医疗机构。甲乙双方应当严格执行国家和青海省相关法律、法规、规章及相关政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员依法享受医疗保障待遇。第二条乙方为职工、城乡居民基本医疗保障参保人员及享受其他医疗保障人员（以下简称“参保人员”）提供的医疗保障服务，适用本协议。甲方按照法律、法规、规章及相关政策规定对乙方开展医保服务协议管理。第三条乙方为参保人员提供住院、普通门诊

3、、门诊特殊病慢性病、医保特殊药品、城乡居民“两病”、跨省异地就医结算等医疗保障服务。乙方所提供的医疗服务应符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第四条甲方享有以下权利：（一）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、协议管理核查、绩效考核、会计核算等所需要的医疗文书、信息数据，药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格，以及相关成本、资源消耗等数据资料；（二）有权对乙方申报的医疗费用进行审核，对乙方及其工作人员的医疗服务行为和履行医保服务协议等情况进行监督检查和绩效考核；（三）有权委托符合条件的第三方机构或专业人员协助开展医疗费用审核、检查等；（四）有权调查、处理乙方违约行为，

4、发现乙方存在违反医保服务协议约定情形的，根据医保服务协议予以相应处理；（五）有权向医疗保障、卫生健康、市场监管等部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方履行医保服务协议以及违法违规违约行为处理、绩效考核等相关情况；（六）有权要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；（七）法律、法规、规章规定的其他权利。第五条甲方履行以下义务：（一）贯彻落实医疗保障政策规定，加强医保基金管理,维护参保人员合法权益；（二）公布医疗保障政策调整情况，对乙方开展医疗保障政策、管理制度、操作流程等的宣传和业务培训；（三）落实首问负责制，为乙方提供医疗保障业务咨询和指导，协调解决乙方反映的问题；（四）按协议约定向乙方拨

5、付医保费用；（五）向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准；（六）明确支付方式、数据质量、支付标准、审核结算、协议管理核查、协商谈判、考核评价等要求；（七）向乙方反馈监督检查结果，对作出的违约处理进行解释说明；（八）遵守个人信息保护和数据安全有关规定，保护参保人员个人信息及乙方商业秘密；（九）组织乙方签订医保服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任，并向社会公布签订及解除医保服务协议的定点医疗机构名单；（十）法律、法规、规章规定的其他义务。第六条乙方享有以下权利：（一）有权获知医疗保障政策、费用结算流程等调整情况；（二）按协议约定获得应由甲方支付的医保费用；（三）有权要求甲方提供医保信息

6、平台数据集和接口标准；（四）有权对完善医疗保障政策提出意见建议，对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为；（五）有权要求甲方对作出的违约处理决定进行解释说明，对甲方的核查及处理决定进行陈述、申辩；仍有异议的，有权向医疗保障行政部门申诉；（六）甲方违反医保服务协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；（七）法律、法规、规章规定的其他权利。第七条乙方履行以下义务：（一）依据法律法规、医疗保障政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人员提供规范的医疗服务及医保结算；（二）规范医疗服务行为，提高服务质量，合理使用医保

7、基金，维护参保人员合法权益；（三）落实首问负责制，提供医保政策咨询服务，公布医保举报投诉渠道，处理举报投诉问题，并积极配合甲方开展举报投诉查处和参保人员信访回复工作；（四）建立健全医保基金使用内部管理制度、考核评价体系等，组织开展医保制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为；（五）主要负责人负责医保基金使用管理工作，配备专（兼）职管理人员实施医保基金使用管理；100张床位以上的医疗机构应设内部管理部门，配备专职工作人员；（六）在显著位置悬挂甲方统一制定的定点医疗机构标牌，设置医疗保障服务窗口和意见箱，宣传医疗保障政策、推广医保码使用；（七）将病历数据（主要

8、包括病案首页等信息）、诊断治疗信息、结算数据等涉及到医保管理服务和费用结算的各类相关数据实时传输至甲方；（八）向甲方或符合条件的第三方机构提供医保费用审核、结算、协议管理核查、绩效考核、财务记账等所需要的医疗文书及信息数据，如实报送药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进、销、存”）数量和价格，相关成本、资源消耗等数据资料，并对其真实性负责；（九）按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材“进、销、存”记录等资料，通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息；（十）严格规范医疗收费，公示医药价

9、格，向社会公开医药费用信息、费用结构等信息，接受社会监督；（十一）按照医疗保障部门要求，配合甲方推进各项医保改革任务；（十二）自觉接受甲方对医保服务行为的监管和检查；（十三）遵守数据安全有关规定，保护参保人员个人信息，保证医保数据安全；（十四）法律法规规章规定的其他义务。第八条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、执业地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，并提供批准变更文件（或证照）的原件、复印件及甲方要求的其他资料。同时，乙方应通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口进行

10、变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更：（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；（二）乙方涉嫌违法违规违约处于协议管理核查期间的;（三）乙方因违法违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表人、主要负责人等方式提出变更备案申请的；（四）法律法规和规章规定的其他情形。第九条甲乙双方均应履行本协议，依照国家、省、统筹地区有关法律、法规、规章及政策规定，监督对方执行有关法律法规政策和履约情况，向对方提出合理化建议。第二章医药管理第十条甲方应指导乙方做好青海省基本医疗保险生育保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录（以下简称“医保目录”）的对应工作

11、。乙方应严格执行医保目录及医保支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。优先配备、开展及使用医保目录范围内的药品、诊疗项目、医用耗材。乙方应当建立医保药品目录与本机构药品配备联动机制，根据医保药品目录调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等理由，降低目录内药品的配备、使用。第十一条乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度，全流程记录药品、医用耗材的“进、销、存等情况，建立台账，留存凭证和票据，确保相关信息数据可追溯。台账记录内容包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材

12、标明产地）、供货单位、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期、购进日期等信息。公立医疗机构所使用的药品及医用耗材须在青海省药品耗材采购平台上采购，因治疗确需线下采购的药品及医用耗材，应报同级医疗保障行政部门备案。鼓励非公立医疗机构实行线上采购。第十二条公立医疗机构应严格执行集中带量采购政策，优先配备、使用集中采购中选药品和医用耗材，不得以任何理由限制集中带量采购药品和医用耗材的配备和使用。甲方可对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。公立医疗机构每年与生产企业、配送企业签订带量采购购销合同。鼓励非公立医疗机构执行集中带量采购政策。第十三条公立医疗机构集中带量采购药品及医用耗材货款由

13、医保基金直接向配送企业支付，乙方应及时审核确认配送企业上传的结算数据。第十四条乙方对参保人员用药应符合药品法定适应症，严格执行医保目录内药品限定支付范围规定，并留存用药依据便于甲方核查。乙方超出医保目录、药品法定适应症、限定支付范围的费用，统筹基金不予支付。乙方不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。第十五条乙方应严格执行青海省医保特殊药品医保支付政策，保证参保人员待遇享受。乙方要根据临床用药需求，做到应配尽配、合理使用。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确需的医保特殊药品，应纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序，缩短周期

14、，及时采购。对确实无法配备的，按照“双通道”管理规定为患者提供处方外配服务。第十六条乙方经药品监督管理部门批准生产和使用，且纳入医保支付范围的医疗机构制剂，限乙方及经批准可以调剂使用的医疗机构使用，其他医疗机构使用医保基金不予支付。第十七条乙方应按照国家处方管理相关规定，认真做好处方的开具、审核、调剂、保管工作。严格按照处方管理有关规定，规范出院带药和门诊用药，出院带药的品种与出院诊断相符。第十八条乙方开展物理治疗、康复诊疗、中医诊疗、精神科诊疗、口腔科诊疗等服务项目时，应严格掌握适应症,建立治疗台账，明确记录治疗部位、次数、疗程等信息。参保患者每次治疗结束时，相应的诊疗项目执行单上应有具备资

15、质的卫生技术人员（包括医师、技师或护士）及参保患者（或家属）签字确认，确因患者自身情况不允许且无亲属陪伴的，可改为一疗程结束后由家属签字确认，执行单由乙方留存至少2年，随时供甲方抽查审核。第十九条乙方应严格掌握各种检查和治疗项目对应的适应症和禁忌症，不得将大型仪器检查项目、特殊检查项目、与疾病无关的临床套餐式检验项目列为常规检查，不得事先将检查和治疗在住院结算，出院后到门诊完成诊疗;不得将参保人员在住院期间完成的检查、治疗项目及用药,要求患者进行门诊缴费、到药店购药或另设账号缴费。第二十条乙方应当加强医药服务行为规范管理，严格控制医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用比例，切实减轻参保

16、人员个人负担。第二十一条乙方应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请、审核及登记制度，按规定保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条形码、标签、增值税发票等）并向参保人员提供使用记录查询服务。第三章医疗服务第二十二条乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理诊疗、合理用药、合规收费，不断提高医保基金使用效能，控制医药费用不合理增长。不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。第二十三条参保人员就医时，乙方应当严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医保有效凭证，做到人证相符。人证不符的，不得进行医保结算。参保人员因年老体弱

17、、行动不便等特殊原因需要他人代为结算医药费用的，乙方应当要求其出示委托人和被委托人身份证明并做好登记，或通过亲情账户代为结算。乙方不得以任何理由收集、留存参保人员医保有效凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第二十四条乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治指征，按规定为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条件的参保人员办理出院手续，并结算医疗费用。乙方不得推诿和拒绝符合入院指征的参保人员住院治疗，不得为未达到住院指征的人员办理入院，不得以结算方式调整、住院天数限制、考核等为由，要求未达到出院指征的参保人员提前出院或自费住院。乙方不得分解住院、挂床住院。参保人员住院期间，

18、因病情需要院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。乙方对符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保费用结算，同时将情况通知甲方。乙方为参保人员办理入院手续时，应严格按医保信息系统要求上传相关信息。因乙方上传入、出院信息延迟或错误导致参保人员个人负担加重的，由乙方负责解决。第二十五条乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、完整、清晰，检查检验须有结果分析。中医及藏（蒙）医的理法方药应遵循辩证施治记录及分析说明。住院病历医嘱、病程记录、检查检验结果、诊断、治疗记录和票据、结算清单等7

19、项记载医疗服务内容的资料相互吻合（简称“七吻合”），并与实际情况相符。乙方及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出。第二十六条乙方对参保患者提供的已有检查检验结果符合互认条件、满足诊疗需要的予以互认，避免不必要的重复检查。乙方不得要求参保人员到院外检查及购药，确因需要,对于合理且必须的院外检查、购药，乙方应做好管理登记,并配合甲方做好检查。乙方与符合规定的临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订委托协议，需报甲方备案，备案后第三方服务机构提供医疗服务所产生

20、的符合医保支付范围的相关费用由甲方与乙方结算。未向甲方备案的第三方服务机构提供医疗服务所产生费用，由乙方承担。第二十七条乙方严格落实分级诊疗制度，执行差别化支付政策，确因病情需要转诊转院的，及时办理相关手续,不得将在本机构住院作为转诊的先决条件。第二十八条乙方提供门诊慢特病（含“两病”）认定服务的，应制定与门诊慢特病政策配套的管理制度和措施，严格按照门诊慢特病病种认定标准，积极主动开展认定，如实完整填写门诊慢特病认定表，全面、真实的提供与认定病种相关的化验、检查等资料，及时将相关资料上传至医保信息系统，并按甲方要求归档保存。不得出具虚假的门诊慢特病疾病认定证明，不得跨科室认定。乙方应加强门诊慢

21、特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用。第二十九条乙方应严格执行异地就医政策，做好政策宣传及异地就医直接结算服务，为异地就医参保人员提供与本地参保人员相同的医疗服务和管理，配合做好医疗费用手工报销线上办理、参保地医保部门核实有关医疗费用情况等事项。第三十条乙方经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动，应向甲方申请备案。乙方应完整保存患者诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现就医诊疗、处方开具、处方流转、费用结算、药品配送等全程可追溯。第三十一条乙方收治意外伤害参保人员时，首诊医生应如实在医疗文书中记录有关外伤时间、地点、原因、诊疗经过等信

22、息，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，乙方应为参保人员办理直接结算，不得以外伤为由按自费处理;涉及第三方外伤医疗费用，按相关法律法规规定执行。第三十二条除急诊、抢救等特殊情形外，乙方提供医保基金支付范围以外的医药服务的，须经参保人员或其近亲属、监护人签字同意。由于未签署知情同意书而发生费用纠纷的，由乙方承担责任。第三十三条乙方要加强病案质量管理，严格按照国家医疗保障基金结算清单规范填写医保基金结算清单，原则上参保患者出院结算7个工作日内完成医保基金结算清单审核,并上传至甲方，确保医保基金结算清单完整度、合格率、准确性、及时性，不得高套高编，将普通疾病诊断高套重大疾病诊断，多录编码、多填报疾病

23、诊断等。对结算清单中的疾病诊断和手术操作编码，乙方应按照国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码，疾病诊断和手术编码对照库映射后再准确上传至医保信息系统。第四章医疗费用结算第三十四条乙方应严格执行国家和青海省医疗保障部门制定的医药价格政策，规范收费，并按要求公示医药价格。（一）公立医疗机构（含军队医疗机构）所使用的药品及医用耗材，以实际购进价格为基础实行“零差率”销售，不得加价。（二）非公立医疗机构应立足医保定点属性，合理定价，即药品单价50元以下（含50元）的在实际购进价格的基础上加价率不高于15%、50.01-100元（含100元）的加价率不高于12%、IOo元以上的加价率不高于10%,但最

24、高加价额不超过75元。协议期内国家谈判药品以医保支付标准为销售价格，不得加价。鼓励非公立医疗机构在平台采购的集中带量中选药品，按中选价格销售。医用耗材以实际购进价格为基础实行“零差率”销售，不得加价。（三）中药饮片、中药配方颗粒加价率严格控制在实际购进价格的25%以内。经药监部门批准允许调剂使用的医疗机构制剂，调剂使用的医疗机构不得加价销售。乙方应合规收费，未经省级医疗保障行政部门批准的项目不得收费，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费结算。第三十五条乙方应严格执行国家和青海省医疗保障部门制定的

25、支付政策。（一）协议期内国家谈判药品执行全国统一的医保支付标准，超标准不予结算。（二）集中带量采购中选药品以中选价格作为医保支付标准，超标准部分个人承担。（三）竞价药品执行全国统一的医保支付标准，超标准部分个人承担。（四）纳入医保特殊药品管理的未实行集中带量采购的常规药品，以挂网采购价作为医保支付标准，超标准部分个人承担。第三十六条乙方应按医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用，为参保人员提供医疗费用“一站式”结算服务。参保人员在乙方就医结算时，属于参保人员个人承担的费用,由乙方直接与参保人员结算，并出具医疗收费专用票据（电子发票）。属于医保基金支付的费用，由乙方先垫付，合规费用由甲方按相关规

26、定与乙方结算。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方为参保人员办理出院手续及医疗费用结算时，应如实提供医疗费用结算单据和相关资料，并承担其解释工作。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第三十七条乙方应在规定时间内完成上月医疗费用的拨付申请，同时向甲方报送加盖乙方公章或医保业务专用章的基金拨付单、医疗收费专用票据等相关资料，并按规定留存相关资料备查。乙方逾期未申请拨付医疗费用的，甲方采取电话、书面函告等方式通知乙方。第三十八条甲方结合实际，推行常规住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DlP）付费，医疗

27、康复、慢性精神疾病等长期住院费用可按床日付费，符合条件的日间手术按病种付费，鼓励开展适宜的中医药服务。乙方应按照甲方要求，配合推进医保付费方式改革。第三十九条乙方应当按照医疗保障、卫生健康等部门政策规定，建立健全医保费用内部审核制度，规范医疗服务行为和医保基金使用行为。定期对本单位申报的医保费用进行分析，加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人员权益，不得推诿拒收病人、不得转嫁医疗费用。第四十条甲方应不断完善医疗费用审核制度，加强对乙方医疗费用的审核。甲方通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审、大数据分析等方式对乙方申报的医疗费用进行审核，发现乙方申报费用

28、有不符合医保支付规定的，应告知乙方并说明理由或通过信息系统提示乙方。乙方对审核情况存在异议的应在5个工作日内（遇系统故障等特殊情况顺延）向甲方提交文字说明及相关佐证材料，乙方逾期未提出文字说明和佐证材料的，视同认可扣款事由及金额，甲方可拒付有关费用。第四H一条甲方应当在乙方申报医保费用的10个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统故障等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓拨付待核实的费用。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的责令退回。甲方向乙方拨付周转资金的，乙方须在甲方规定时限内返还周转金。对甲方不予支付的违法违规违约费用，乙方不得作为医保欠费处理，不得长

29、期挂账不予处理。第四十二条为督促乙方严格履行协议，提高医疗服务质量，维护医保基金安全，甲方每月预留一定额度的费用作为医保服务质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、年度考核结果等，与乙方清算医保服务质量保证金。第四十三条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或违反规定的，甲方有权追溯并对违规费用进行扣除,涉嫌欺诈骗保的，按相关法律法规规定处理。乙方有权对甲方认定的违规结论进行陈述、申辩，确有争议的，有权向同级医疗保障行政部门申请调解。第四十四条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医保费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理终结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经合法有效的法律文书确认乙方

30、有责任的，乙方责任范围内及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。第四十五条乙方应按照档案管理有关规定，将参保人员医疗费用结算票据、出院诊断证明等医保结算资料建档管理，以备甲方核查。第五章监督考核第四十六条甲方应建立并完善医保服务协议管理核查制度，依法依规开展协议管理核查。甲方及甲方委托的第三方机构可定期、不定期的对乙方履行医保服务协议情况进行核查。核查范围和对象可延伸至乙方的内部科室及相关医务人员。第四十七条甲方及甲方委托的第三方机构实施协议管理核查时，核查人员不少于2人，并主动表明身份、出示有关证件。核查完毕后，将核查结果以书面形式反馈乙方。乙方应当积极配合核查，按要求提供相关资料，确保

31、提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍核查或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对核查结果当场签字确认并加盖公章。拒绝签字或盖章的，核查人员应在核查结果上注明。第四十八条甲方按照青海省医疗保障定点医药机构绩效考核办法，对乙方履行医保服务协议情况进行绩效考核,并以适当形式反馈绩效考核结果，考核结果与年终清算、医保服务质量保证金退还、协议续签等挂钩。第四十九条甲乙双方均应认真履行本协议，并相互进行监督。甲乙双方就医保服务协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者提请同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。第五十条甲方应与卫生健康、市场监督等部门建

32、立费用发生有关的行政处罚信息共享机制。暂不具备条件的地区,乙方受到上述部门费用发生有关的行政处罚的，应在行政处罚决定书送达之日起30个工作日内向甲方报送行政处罚相关信息。第五十一条甲方对乙方提供的异地就医直接结算服务与本地就医服务一并纳入监督考核，违约行为按本协议相关条款处理。其他医疗保障部门委托甲方对乙方实行监督检查的，乙方应予以配合。第五十二条乙方年度绩效考核不合格的，甲方应当中止乙方医保服务协议，并限期整改。中止期结束，仍整改不到位的，甲方可终止乙方医保服务协议。第五十三条甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的，有权要求乙方配合检查。检查期间，甲方

33、有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用）、中止本协议，直至检查处理结束，查证属实的，甲方依据本协议约定进行处理并向同级医疗保障行政部门备案。第六章信息系统管理第五十四条甲乙双方应严格遵守国家、省信息系统安全管理相关规定，建立信息安全体系，协调做好医保信息系统安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。甲乙双方不得泄露参保人员参保及就医信息。第五十五条甲方应向乙方提供医保信息平台接口标准。乙方应严格按照接口标准在约定时间内做好本单位信息系统与医保信息平台的对接及更新，安装和维护费用由乙方承担。乙

34、方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，甲方不得以任何名义收取费用及指定运行维护供应商。乙方应指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限。第五十六条乙方应当完善本机构信息系统（即HIS系统），经甲方验收相关接口合格后与医保信息系统有效连接。乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采取有效的安全防护措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因系统升级、更换硬件等原因重新安装信息系统时,应保存各类检查检验等医疗文书的原始信息，并向医保信息中心报备，因乙方原因造成数据丢失，产生的损失由乙方承担。第五十七条甲方应按照国家要求，建立医保药品、医用耗材、医疗服务项

35、目、疾病诊断和手术操作等基础数据库,组织做好医保信息业务编码标准数据的应用和动态维护工作，并及时通知乙方做好更新维护，乙方应予以配合。乙方应在院内信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。乙方的基本情况、医保医师、医保护士、医疗设备设施、药品和医用耗材等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。因乙方信息维护不及时、对应不正确发生的错误费用，由乙方承担。第五十八条甲方应依托全国统一的医保信息平台，推进医保电子处方落地应用，提供“进、销、存”系统对接接口；乙方应配合做好电子处方流转、“进、销、存“电子管理系统与医保信息平台的对接。第五十九条乙方应按照甲方要求配备必要的医保费用结算设备，加强对

36、医保结算和服务设备的宣传推广，不断提高医保结算和相关服务的便捷性。引导参保人员使用医保码、社会保障卡、身份证、人脸识别等方式联网结算医疗费用。积极探索上线移动支付、信用就医等线上支付渠道。乙方要配备支持医保码使用的自助服务端或扫码设备，确保参保人员通过医保码和移动支付实现挂号、就诊、取药、取报告和结算全流程服务。乙方应加强对医保业务综合服务终端的管理，不得转借或赠予他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方承担。乙方新增结算设备，应向甲方备案。解除或终止协议时，乙方应妥善处置结算设备。第六十条乙方应按照甲方要求，通过医保信息系统实时将参保人员发生的诊疗服务、医药费用以及医保基金

37、监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除后及时上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担。乙方应按要求向医保信息平台传送全部就诊人员相关信息。第六十一条甲乙双方应制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医结算的，须及时通知对方且启动应急预案，保障参保人员合法权益。因信息系统故障暂时不能结算的，甲乙双方应做好解释工作，待故障排除后及时结算。第七章违约责任第六十二条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正,或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：（一）未按规定向乙方提供咨询、查询服务，或未落实首问责任制，相互

38、推诿扯皮的；（二）未按协议规定拨付医保费用的；（三）未按协议约定对乙方作出的违约处理决定进行解释说明的；（四）未提供医保信息平台数据集和接口标准的；（五）向乙方指定与医保对接信息系统运行和维护供应商的，或收取费用的；（六）工作人员违反工作纪律规定，对乙方造成严重影响的；（七）其他违反法律、法规、规章及本协议约定的行为。第六十三条甲方发现乙方存在违反协议约定情形的，可采取约谈、暂停拨付、不予支付或追回已支付的医保费用、要求支付违约金、中止相关责任人或责任部门涉及医保基金使用的医药服务，直至中止或解除医保服务协议。（一）经查实，乙方未按本协议要求落实管理措施、履行义务或违反医疗保障政策，尚未造成医

39、保基金损失的，甲方可以约谈乙方，督促乙方限期整改。（二）经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、限期整改的基础上，可以暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束，乙方整改合格为止）：L未准确真实提供基础数据库信息，或未按甲方的医保数据库及时更新维护本机构系统的；2 .未做好医保信息系统安全防护措施的；3 .未建立药品、医用耗材“进、销、存”台账、未按要求传输相关数据的；4 .未在规定时限内签订集中带量采购中选产品购销合同、未及时审核确认集中带量采购中选产品货款结算数据的；5 ,具备条件但拒不配合医保支付方式改革的；6 .未建立医保基金使用内部管理制度，或者相关财务制度、管理

40、制度等不健全、管理混乱；没有专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作；7 .未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材“进、销、存”记录等资料；8 .未按规定通过医保信息系统传送医保基金使用有关数据的；9 .未按规定向医疗保障行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息的；10 .未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；11 .除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医保基金支付范围以外的医药服务的;12 .拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的；13 .其他违反医疗保障政策或医保服务协议约定，情节较轻的。第6至12

41、项在规定时限内未整改或整改不到位的，提交行政部门予以行政处理。（三）经查实，乙方有下列情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用，已支付的予以追回。情形较重的可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%（下同）；拒不改正或造成严重后果的，中止相关责任人或责任部门3个月（含）以上6个月（含）以下涉及医保基金使用的医药服务：1 .误导宣传、错误解释医疗保障政策规定，损害参保人员权益，造成参保人员群访、缠访的；2 .以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医药消费的；3 .拒收、推诿参保人员，或以定额、支付标准等为由降低参保人员的医疗服务质量，减少合理、必要

42、的检查治疗及用药的；4 .将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员个人自费，或将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的；5 未向甲方备案的第三方服务机构提供医疗服务所产生的费用纳入医保基金结算的；6 .出具虚假的门诊慢特病、“两病”疾病认定证明，为不符合条件的参保人员办理门诊慢特病和“两病”认定的；7 .违反“七吻合”或住院病历医嘱等7项医疗服务内容与实际情况不一致的；8 .未按规定书写及管理医疗文书，建立治疗台账的；中医及藏（蒙）医的理法方药未遵循辩证施治原则进行记录及分析说明的；或未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细的；9 .未严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的,或药品

43、、医用耗材等违反加价规定的；10 .违反医保信息系统管理规定，违规操作造成医保基金损失的；11 .未规范填写医保基金结算清单，或升级疾病诊断、违规高套高编，将普通疾病诊断高套重大疾病诊断，多录编码、多填报疾病诊断的；12 .未严格执行出入院和重症监护病房收治指征，造成医保基金不合理支出的；13 .造成医保基金损失的其它违规行为。（四）经查实，乙方有下列情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用，已支付的予以追回，并要求支付违约金，或中止责任人（或相关责任部门）6个月（含）以上1年（含）以下涉及医保基金使用的医药服务，同时提交行政部门予以行政处理：L分解住院、挂床住院；2

44、.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3 .重复收费、超标准收费、分解项目收费的；4,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6 .将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；7 .造成医保基金损失的其它违法行为。（五）经查实，乙方有下列情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用，已支付的予以追回，并要求支付违约金，同时中止相关责任人或责任部门6个月（含）以上1年（含）以下涉及医保基金使用的医药服务，并提交行政

45、部门予以行政处理：L诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开医药费用票据；2 .伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3 .虚构医药服务项目等；4 .其他骗取医保基金支出的行为。（六）乙方发生下列情形之一的，或发生本协议第（三）项违约行为造成医保基金较大损失及社会影响较大的，甲方可在第（三）项处理的基础上予以乙方中止协议处理，中止时间3个月（含）以上6个月（含）以下：1.限期整改期间未按时限要求整改或整改不到位的；2医疗机构执业许可证中医诊所备案证诊所备案凭证等证照有效期已届满，仍继续经营的；3 .年度绩效考核不合格的；4

46、 .法律法规和规章规定的其他情形，或其他违反医疗保障政策且情节较重的。乙方违反本协议约定，被甲方给予中止协议处理的，中止协议期满应向甲方提交继续履行本协议的书面申请及相关资料。经甲方审核合格的，恢复协议管理，乙方按约定提供医保服务；审核不合格的，甲方按协议约定进行处理。（七）乙方发生下列情形之一的，或发生本协议第（四）、（五）项违约行为且性质恶劣，造成医保基金重大损失或社会影响严重的，甲方不予支付违规费用，已支付的予以追回，并解除协议，同时向社会公布，并纳入失信管理范围：L法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保服务协议约定，或有违法失信行为的；2 .医保服务协议有效期内累计2次及以上被

47、中止医保服务协议或中止医保服务协议期间未按要求整改或整改不到位的；3 .将科室承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医保服务的；4 .为不具备医保结算资格的分支机构、非定点医药机构以及其他机构（与定点医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外）、或处于中止协议的医药机构提供医药费用结算的；5 .以弄虚作假等不正当手段申请取得医保定点的；6 .被吊销、注销医疗机构执业许可证中医诊所备案证或诊所备案凭证等证照的；7 ,被发现重大信息发生变更但未办理变更的；8 .篡改医保网络数据、恶意攻击医保网络的；9 .将医保结算设备转借、赠予中止协议的医药机构、非定点医药机构以及其他机构使用，

48、或擅自改变收费系统终端设备使用地点的；10 .在突发重大公共卫生事件期间，擅自提高医疗服务收费价格，囤积居奇、哄抬药品价格的；IL未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；12 .医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医保基金重大损失的；13 .法律法规和规章规定的其他情形。第六十四条乙方因严重违反医保服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年未完全履行违约责任的，甲方不受理其医保定点申请；乙方因存在违法行为被解除服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的,甲方不受理其医保定点申请；乙方解除协议后通过变相的更改名称、法定代表人等信息后在原址重新取得医疗机构执业证照相关资质申请医保定点的，甲方视原协议解除违约违法情况，1年或3年不受理其医保定点申请；法定代表人、主要负责人或实际控制人曾