喘证中医内科学.ppt

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1、中 医 内 科 学,第一章 第四节 喘证,(一)涵义：喘证是以气息迫促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为主要临床表现的一种病证。喘是多种急、慢性疾病中，肺失肃降的一种症状。轻者仅有呼吸困难，不能平卧；重则稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煸动；严重者喘促持续不解，烦躁不安，面唇青紫，肢冷、汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。,概述,（二）历史沿革1、早在黄帝内经对喘证的临床表现，病因病机就有论述。2、金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治将喘证列为“上气”，而在“上气”病中即包括“喉中有水鸡声”的哮病及“咳而上气”的肺胀，并列射干麻黄汤等方进行治疗。,3、金元以后，诸多医家充实了内伤因素的证

2、治。如丹溪心法喘说“亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘”。4、景岳全书喘促篇云“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。将喘证以虚实分类，至今仍作为辨证纲领。5、类证治裁喘证之“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”，更是对喘证治疗的高度概括。,喘证虽是一个独立的病证，但可见于各种急慢性疾病过程中，主要见于西医的喘息型支气管炎、肺部感染、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺、以及癔症等疾病中。当这些疾病出现喘证的临床表现时，可参考本节进行辨证施治。,病因病机,风寒侵袭，壅遏肺气，郁闭皮毛，肺失宣降 风热犯肺，邪热壅腑，蒸液成痰，清肃失司 外寒未解，内已化热 肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒所郁 恣食肥

3、甘厚味 饮食生冷 酒食伤中 痰湿郁久化热 肺热素盛，痰与热结，致痰热交阻,肺失宣降 肺气上逆 喘证,脾失健运，蕴生痰浊,上干于肺,外邪侵袭,饮食不当,情志不遂，肝失调达，肺气闭阻 郁怒伤肝，肝气上逆乘肺 忧思伤脾，脾失健运 郁怒伤肝，肝气横逆乘脾 久病肺弱，咳伤肺气 中气虚弱，肺失充养，肺阴不足 肺气不足，气虚血瘀，可加重喘促 肺病日久，肺虚及肾 劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳 肾阳虚衰，水邪泛滥，凌心射肺,情志失调,久病劳欲,蕴生痰浊，痰浊干肺,气失所主,肾失摄纳,肺肾出纳失常 喘证,【诊断要点】1临床特征 以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。2病史 多有慢

4、性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。3辅助检查 合并感染者，白细胞数及中性粒细数可增高。X线胸片、心电图有助于诊断。体格检查常可见桶状胸、叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。或下肢浮肿、肝肿大。,【鉴别诊断】1喘证与气短 相同：均有呼吸困难。不同：喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。如证治证补喘病说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也”。,诊断与鉴别,2喘证与哮病 哮指声响名，为喉中

5、有哮鸣音，是一种反复发作的独立疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。,诊断与鉴别,（一）辨证要点1辨病位 在肺：新病，外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。在肺肾：久病，劳欲，肺肾亏虚表现，呼多吸少。在肺肝：情志诱发。在心：伴心悸者。2辨虚实 实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高伴痰鸣音，起病急骤，脉数有力；虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，起病较缓，时轻时重，反复发作，脉来微弱或浮大中空。,辨证论治,（二）治疗原则对于喘证的治疗，当分清虚实。实喘祛邪为先，区别寒热、痰浊、气郁之不同，采用温宣、清肃、化痰、

6、降气等法。虚喘治在肺肾，以扶正为要，当区别阴阳虚衰之不同，采用补肺、固肾、益气、养阴、温阳等法。虚实夹杂、寒热错杂者，又当分清主次，权衡标本，予以处治。由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以应积极治疗原发病，不能见喘治喘。总之，实喘在肺，重在祛邪利气；虚喘在肺肾，重在培补摄纳。,（三）分证论治实喘1风寒壅肺证候 喘咳气促，胸部胀闷，痰多色白而清稀，口不渴，初起多兼恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。审证要点 咳喘痰液清稀色白，兼风寒表证证候分析 病机 风寒束肺，肺失宣降。治法 疏风散寒，宣肺平喘。方药 麻黄汤合华盖散加减。,2.表寒肺热证候 喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰黏稠不爽，胸胀或痛，伴

7、恶寒身热，烦闷身痛，口渴，有汗或无汗。舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。审证要点 以喘咳气逆，痰黄黏稠与表证共见为审证要点。病机 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法 解表清里，宣肺平喘。方药 麻杏石甘汤加味。,3、痰浊阻肺证候 气喘，咳嗽，痰涎壅盛，咯吐不爽，胸中满闷，呕恶纳呆，舌苔白厚而腻，脉滑。审证要点 咳喘痰多与苔腻。证候分析 病机 脾虚生痰，痰浊阻肺，肺气上逆 治法 祛痰降逆，宣肺平喘。舌苔白厚腻方药 二陈汤合三子养亲汤加减。,4、痰热郁肺证候 喘咳气涌，胸中胀闷，痰黄黏稠不易咯出，甚或夹有血色，伴胸中烦闷，身热有汗，渴喜冷饮、面红、咽干、尿赤、大便或秘、舌红、苔黄腻，脉滑数。审证要点

8、喘咳气涌，痰黄黏稠及里热证。证候分析 病机 痰热壅肺，肃降无权治法 清热化痰，泻肺平喘。方药 桑白皮汤加减。,5、肺气郁闭证候 每因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，气憋、胸闷胁胀、咽中如窒，常伴精神抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。审证要点 因情志刺激而诱发气喘、气憋、胁胀证候分析 病机 肝郁气逆，肺气郁闭 治法 开郁降气平喘。方药 五磨饮子加减。,虚喘1肺虚证候 喘促短气，气怯声低，咳声低弱。痰吐稀薄，自汗恶风。舌淡，脉虚弱。审证要点 喘促气短声低，自汗恶风证候分析 病机 肺气虚弱，肃降无权。治法 补肺益气，敛肺平喘。方药 补肺汤加减。,2肾虚证候 喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则尤甚，腰膝

9、酸软，跗肿，汗出肢冷，舌质淡，脉微细或沉弱。审证要点 喘促，动则尤甚，呼多吸少，腰膝酸软证候分析 病机 肾气亏虚，摄纳无权治法 补肾纳气。方药 金匮肾气丸合参蛤散加减,3喘脱证候 喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐而不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠。舌质淡白无华或干瘦枯萎，少苔或无苔，脉浮大无根或结代，或见歇止、模糊不清。审证要点 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘证候分析 病机 肺肾虚极，累及心阳，阳气外脱 治法 扶阳固脱，镇摄肾气。方药 参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧等。,案例分析,万某，男，61岁，1998年10月6日初诊。患咳

10、嗽气喘20余年。每遇气候转凉，劳累而发作，冬季发作尤甚。西医诊断为慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。近又犯病迁延月余而不愈，遂求中医治疗。证见咳嗽痰多，咳吐白稀泡沫痰。日咳痰量约100ml以上；胸闷气憋，动辄加重，甚则倚息不能平卧，伴畏寒背冷，神疲乏力，纳差便软，脘腹作胀，口唇及舌质暗红而润，舌苔厚腻白黄相兼，脉虚弦滑，右关弦滑甚，右寸浮细滑，左寸脉弱。方用：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，法半夏10g，五味子10g，白芍10g，生姜10g，大枣6枚，葫芦巴10g，补骨脂15g。7剂，水煎服。再诊时，患者咳嗽喘憋明显改善，痰量已减过半，全身症状亦有减轻，厚腻苔已减过半，守方再服7剂

11、。三诊：咳喘基本缓解，痰量日有十余口，以白黏痰为主，脉浮已除。改用补中益气汤加减：黄芪30g，党参30g，炒白术10g，当归10g，升麻10g，柴胡10g，炙甘草10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣6枚，葫芦巴10g，补骨脂15g。四诊：体力改善，动辄气喘也减轻，嘱其坚持服用，减少反复发作，控制病势发展。,喘证是指由于外感或内伤，导致肺气升降出纳失常，以呼吸困难，气息迫促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为主要临床表现的一种病证。病因为外邪侵袭，内伤饮食，情志失调，劳欲久病所致。病位主要在肺、肾，亦与肝、脾有关，严重者可涉及到心。病机主要是肺气升降出纳失常。病理性质有虚实之分，实喘为邪气壅肺，肺失宣降；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。辨证治疗以虚实为纲。实喘治应祛邪利气，虚喘治宜培补摄纳，虚实夹杂者，当虚实兼治。严重时可出现喘脱危候，预后凶险应积极救治。临证首先需要注意寒热的转化互见，根据兼夹情况予以治疗。在反复发作过程中，每见邪气实而正气已虚，表现为肺实肾虚的“上盛下虚”证，治当疏泄其上，培补其下。其次当分清脏腑主次以及气虚、阳虚、阴虚的不同而分别施治。虚喘有补肺，补肾的不同，其中尤当重视治肾。如出现喘脱危候，治宜扶正固脱，潜镇摄纳，积极抢救。,小结,