多角度认识慢性病管理.ppt

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1、多角度认识慢性病管理,重温慢性病管理规范老年人中医药服务管理规范从心理、心身疾病角度了解常见慢性病及调试方法,和大家再次重温慢性病管理规范,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（1）,一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测,患者健康管理技术体系-高血压患

2、者健康管理服务规范（2）,三、服务流程-高血压筛查流程图,09年规范为3天后复查,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（3）,三、服务流程高血压患者随访流程图,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（4）,四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的

3、地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（5）,五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访

4、血压达标人数/已管理的高血压人数100。六、附件高血压患者随访服务记录表,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）,一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2）,三、服务流程-2型糖尿病患者随访流程图,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服

5、务规范（3）,四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。,患者健康

6、管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（4）,五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表,患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（1）,一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

7、二、服务内容患者信息管理随访评估、分类干预每年至少随访4次。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、空腹血糖和心电图。,三、服务流程重性精神疾病患者管理流程,患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（2）,患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（3）,四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓

8、励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（4）,五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。六、附件 1.重性精神疾病患者个人信息补充表 2.重性精神疾病患者随访服务记录表,老年人中医药健康管理

9、服务,一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、工作要求五、考核指标六、老年人中医药健康管理服务记录表七、体质判定标准表,老年人中医药健康管理服务,一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民及慢性病健康管理服务。,老年人中医药健康管理服务,二、服务内容 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。,老年人中医药健康管理服务,二、服务内容（一）中医体质辨识。按照老年人体质辨识服务记录表采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。,

10、老年人中医药健康管理服务,三、服务流程,预约辖区内65岁及以上常住居民,根据中医体质辨识服务记录表所列问题采集信息进行评分,根据体质判定标准进行体质辨识,偏颇体质,平和体质,进行有针对性的中医药保健指导：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健,四、工作要求（一）方式：开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。（二）基础条件：开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。,老年人中医药健康管理服务,（三）人员要求：开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过中医药知识和技能培训的卫生

11、技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。,老年人中医药健康管理服务,（四）服务要求：1、服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。2、服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。3、每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。,老年人中医药健康管理服务,（一）老年人中医药健康管理服务率接受中医药健康管理服务65岁及以上居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率抽查填

12、写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表100。,老年人中医药健康管理服务,五、考核指标,老年人中医药健康管理服务,六、老年人中医药健康管理服务记录表,姓名：编号：,老年人中医药健康管理服务,六、老年人中医药健康管理服务记录表,老年人中医药健康管理服务,六、老年人中医药健康管理服务记录表,我们在推行此项工作中发现存在很多细节问题，所以我们就用了另一个版本的体质辨识，这个版本在设计题目时就大致分类，所以什么体质很容易知道。给大家看我们医院的体质辨识表,高血压、糖尿病均为心身疾病精神病人更是由于生物遗传因素，社会生活事件等因素所以从另一角度去了解这三类疾病,老年人中医药健康

13、管理服务,1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集信息时不能主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。,记录表填表说明：,老年人中医药健康管理服务,4询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附后）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“”。,记录表填表说明：,老年人中医药健康管理服务,6中医药保健指导：做了哪些指导请在相应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导或方法请具体填写。,记录表填表说明：,老年人中医药健康管理服务

14、,七、体质判定标准表,体质辨识表用好了，可以帮助我们医生更好的进行辨证施治，护理上辨证施护。,高血压、糖尿病均为心身疾病精神病人更是由于生物遗传因素，社会生活事件等因素所以从另一角度去了解这三类疾病,心身疾病的发病率,随着生活方式的改变，生活节奏的加快，应激源的增加，心身疾病在各种疾病中的比重越来越大。发病率有逐年增高的趋势总的来说：女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，工业发达地区高于工业不发达地区门诊与住院病人中1/3患有身心疾病,心理与疾病,（1）由于心理因素而引起的疾病(例如原发性高血压)；（2）虽是由于躯体因素引起的躯体疾病，但因心理因素作为第二位因素也参与了(例如心

15、脑血管病、癌症)；（3）是因心理因素而引起的心理疾病，但表现为躯体症状的疾病（神经性呕吐、心脏神经病）,心身疾病种类,1、消化系统：胃、十二指肠溃疡，过敏性结肠炎，慢性胃炎，神经性厌食，神经性呕吐，心因性多食或贪食症，慢性胰腺炎等。2、呼吸系统：支气管哮喘，神经性咳嗽等。3、循环系统：原发性高血压、冠心病等。4、神经系统：肌肉紧张性头痛，偏头痛等。5、内分泌、代谢系统：糖尿病，肥胖症等6、骨骼肌肉系统：全身肌痛症，书写痉挛等。7、泌尿生殖系统：神经性多尿、阳痿等。,心身疾病种类,8、皮肤科：慢性寻麻疹、湿疹、神经性皮炎、多汗症等。9：耳鼻喉科：美尼尔综合征、口吃、晕动症等。10、眼科：原发性青

16、光眼，弱视等。11、儿科：遗尿（粪）症、胃肠功能紊乱、周期性呕吐等。12、妇产科：功能性子宫出血、更年期综合征、月经不调、心因性不孕等。13、某些癌症。,常见的几种心身疾病,一、原发性高血压病高血压病人的90%，成年人10%左右影响因素1、生物因素：遗传：双亲之一子女28%；双亲均患子女45%摄盐量高肥胖2、社会心理因素（1）社会因素：战争、社会动荡、自然灾害等（2）心理因素：情绪因素:隔离鼠群养鼠工作压力：人格特征：A型行为、敌意、焦虑与抑郁等。,精神紧张导致原发性高血压,精神紧张导致原发性高血压,二、冠心病1、A型行为时间紧迫感：行为急促，速度快；办什么事总想提前；脾气急躁，缺乏耐心，常因

17、急于考虑做什么事情彻夜不眠，甚至半夜起床做事情；争强好胜、暴躁：常常是雄心勃勃，目标远大，措施强硬，行为刚毅、果敢勇猛，只想到奋斗目标，不顾不良后果。有时甚至一意孤行，独断专横。敌意：总是把周围的人看作自己的竞争对手，把外界环境中不利因素比重看得大，有很强的他人和环境控制欲。,A型行为方式做一件事总想一下子干完，不干完不踏实总觉得时间紧张不够用，走路风风火火，上楼梯三步并两步；遇堵车，坐立不安，恨不得把司机换下来，自己开；若排长队买东西，宁可不买;做工作总要尽善尽美，比别人好，让领导说不出什么；不喜欢别人插手自己的工作，总觉得不如自己干得好；有很强的竞争欲，很强的嫉妒心，人际关系也比较紧张。相

18、反：B型缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。,三、糖尿病1、情绪：情绪激动时，血糖、尿糖、酮体增多。2、生活事件 大多数病人发作前经历灾难性生活事件。3、人格因素：被动、依赖、不适应、回避痛苦、不善于延迟满足、注意涣散、对应激的唤醒水平低、缺乏安全感、优柔寡断等,四、胃溃疡1、情绪：抑郁2、应激：长期应激影响消化系统功能，产生溃疡。3、工作压力：4、生活事件：家庭矛盾、经济压力、不良习惯等。5、人格：工作认真负责、强烈进取心和依赖愿望、性格内向、易怨恨不满、常常压抑愤怒等,“执行的猴子”-抉择,让两只猴子各坐在自己的约束椅子上，每20秒钟给一次电

19、击。每个猴子都有一个压杆，其中一个若在接近20秒钟时压一下，能使两只猴子避免电击。否则，两只猴子便一起受到同样电击。因此，这只猴子总是惦记压杠杆，以免被电击；而另一只猴子对是否压杠杆与电击无关。结果表明，两只猴子被电击的次数和强度虽然一致，但疲于压杆的猴子由于心理上负担沉重而患胃溃疡；另一只猴子却安然无恙。,五、恶性肿瘤1、C型行为癌症易感人格，患病率是非C型行为的4倍。核心特征：不善表达自己；高度顺从于社会 童年形成压抑、克制内心痛苦而不对外表达的性格具体表现：与别人过分合作协调、姑息，谦让；原谅一些不该原谅的行为；生活和工作中没有主意和目标，不确定性多；对别人过分耐心；尽量回避各种冲突；负

20、性情绪控制能力强，特别是愤怒；屈从于权威；追求完美、生活单调等。,六、支气管哮喘发生率：0.52%(China)520%由情绪因素引起，特别是剧烈的情绪表达。依赖性强，易焦虑，比较幼稚，希望得到他人的照料，社会适应消极，欲望水平过高挫折、剧烈的情绪反应（大哭大笑）、家庭不良气氛：诱发或加重病情,心身疾病患者的特点,1、自身有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷，容易受到外界刺激的影响。2、存在紧张刺激的因素，导致心境长期不稳定。3、先有紧张刺激后发病。4、刺激越大越久，心身疾病的表现就会越重。5、单纯医学治疗而不从心理上进行调适，治疗效果较差。治疗原则：心身同治,心身疾病的预防,矫正不良个性：易

21、暴怒、抑郁、孤僻及多疑等矫正行为问题：吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等减少压力与心理刺激出现情绪问题及时疏导、调控有心身疾病遗传倾向，如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象(如血压偏高)等情况者，更应注意加强心理预防,国外有研究表明，70%以上的肥胖者是在充满批评与责备的家庭中成长的，这个数据说明肥胖者要减肥的关键在于学习自我认同和自我接纳。1、婴儿时期，母亲只按固定时间给孩子喂奶。而小孩在吃奶时间到来之前，早已感到了饥饿和不安;2、少儿时期，父母用各种好吃的，对孩子进行奖惩或安慰;3、遇事易冲动，容易悲观。进食之后，心理上能获得一定程度的放松。养成情绪性进食的习惯。爱自己、赞同自己、

22、相信生活的进程，感觉自己是安全的，任何变化都是自己可以应对的，这些心理暗示是最好的减肥处方。对食品以外的事物产生兴趣，学会用“脑”而不是“胃”来解决生活中的问题。,心理压力大有可能导致：一：感冒二：头痛三：失眠四：口唇疱疹,神经性呕吐又称心因性呕吐表现为反复餐后呕吐，严重时可呈喷射状，一般无恶心，呕吐亦不费力气，呕吐量多少不等，特点是不影响食欲和体重，不呕吐时依然活跃如常，体检没有任何器质性疾病的表现。可见于任何年龄，甚至是婴幼儿。预防主要依靠发现与解决不良的心理因素，药物的对症治疗作用较小。,心脏神经病(植物神经紊乱,神经官能症)因长期精神紧张,心理压力过大,以及生气和精神受到刺激后所引起情

23、绪不稳,烦燥焦虑,烦起来电视不能看,甚至听到说话都浑身难受,心慌,爱生气,易紧张,恐惧害怕,敏感多疑,委屈易哭,悲观失望无愉快感,不愿见人,不想说话,对什么都不感兴趣,看什么都不高兴,甚至自觉活着没意思入睡困难,睡眠浅,早醒梦多,身疲乏力,记忆力减退,注意力不集中,反应迟钝.胃肠功能紊乱,如没有食欲,进食无味,腹胀,恶心,打嗝,烧心,胸闷气短,喜长叹气,喉部梗噎,咽喉不利头痛,头昏,头憋胀,沉闷,头部有紧缩感重压感,头晕麻木,两眼憋胀,干涩,视物模糊,面部四肢憋难受,脖子后背发紧发沉,周身发紧僵硬不适,四肢麻木,手脚心发热,周身皮肤发热,但量体温正常,全身阵热阵汗,或全身有游走性疼痛,游走性异

24、常感觉等.多次检查结果都比较正常,什么病也查不出来,疑病症(hypochondriasis)可能是种类疾病中最常见的，其主要的障碍与轻微的躯体不适有关，如咳嗽或感冒会视为如肺癌或脑肿瘤等严重疾病的症状。躯体化疾病(somatization disorder)其主要特征是对身体有持续好几年，反复且多重的不适，因此而来寻求药物治疗，也因而影响到其生活型态。躯体疼痛疾病（somatoform pain disorder）主要的特征是对躯体的疼痛过度的反应，而找不到生理上的原因或医学上所能解释的原因。,二）与患者有关的特质,躯体型疾病大约开始于三十岁以前，通常伴随着长期性但不存在的原因，似乎女性出现的

25、比率较普遍。患有此疾病的人，通常对其症状或诊疗史有不切实际或先入为主的解释，而不强调其生活的部分，结果在职业与社交功能上受到伤害。经由家庭和社会经验的增强，常表现习得性无助的态度，并倾向于气馁、担心、生气和低自尊。有一些躯体型疾病和人格类型的关系密切，不同人格型态伴随有特殊型态的躯体疾病。,和转换型疾病有关的无力感，通常只是限定在先前受到伤害或生病，或其他一些重要特殊事件而影响到躯体的部分。个案倾向于详尽地描述他们地症状，但对引发症状的潜在原因却表现的毫不关心。部分患有酒瘾的几乎没有任何能力去经验或表达其感受。倾向于依赖和无助，而以躯体的不适作为与他人维系关系或获得关注的方法。转换型病患来自于

26、低社会经济团体的相当普遍，并且常常伴有依赖型人格或戏剧型人格。,疑病症开始于儿童或青少年期，但相当多的患者发病在中年期，通常与中年期的转变有关。疑病症通常和家庭史中早期的死别及父母过度的保护有关，疑病症和转换型疾病一样，来自于低社会经济地位的人群。其他的，如忧虑、焦虑、不信任，潜在生气与不安，强迫性的特质、对疾病的害怕、低疼痛阈、人格异常及破碎的早年关系都通常伴随着疑病症。另外此类疾病可能是情境性的或是长期性的，通常会因应激的次数和情绪的激起而恶化,躯体化疾病似乎也包括家庭因素，如患有此病的女性亲戚中，通常发现类似症状而他们的男性亲戚中，特别是他们的先生或父亲经常有酒精滥用或是反社会行为，那么

27、通常她们也会有相同的疾病。患有此类疾病的患者倾向于来自一破碎的家庭，而当他们小的时候通常有适应上的问题，并且许多人曾经遭受过虐待。这些患者的共同特征是具操纵性、自我毁灭性、依赖性、情绪表达过度，以及暴露和自恋的特质。,三、心理因素影响身体状况,一）症状描述“心理因素影响躯体状况”和躯体型疾病的诊断是有所不同。“心理因素影响躯体状况”包括身体肥胖、偏头痛、粉刺、气喘、风湿性关节炎、溃疡、反胃和呕吐。,与患者有关的特质患者通常经历较多的生活压力，而其所使用的因应机制也常无法有效的帮助他去处理压力。倾向于有处理情绪的困难，特别是有攻击性，以致会将情绪转移到躯体的障碍上。通常会因为身体虚弱或本身即有患

28、此病症的倾向，而使之在压力或压力逼近的刺激引发下，发展成为医疗上的疾病。潜在的忧郁常常是伴随于心理因素而影响到身体的状况。而与自我肯定技巧不足有关的人际冲突，则常会在症状开始之前发生。像躯体型疾病一样它倾向于在家庭中发病，且通常与过去家庭中功能失调的事件有关，特别是母亲和小孩之间关系破裂。,值得指出的是慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久；免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大；社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。,应急(心理压力)导致心身疾病,心身医疗

29、：12月号（1996）,理性部位,情感、本能的部位,大脑皮质,大脑边缘系统,下丘脑,植物神经系统,心理压力或应急,各种主诉,长期反复压力影响器官功能,心血管系统,消化系统,等,精神紧张导致消化性溃疡,压力,大脑皮质,大脑边缘系统,副交感神经活动亢进,交感神经活动亢进,精神紧张导致消化性溃疡,竞争加剧的“不良反应”,随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。,儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、

30、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗,对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。近期统计资料显示，我国70的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的510，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。,我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/3,据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心理障碍者约各

31、占13。我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血管病占13强，其它神经系统疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障碍)占13。在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与 应激相关的疾病患者中有90就医于综合性医院。这些患者往往以躯体症状为主诉，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或拒绝去精神专科就诊。,中华医学会05年4月公布:北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中,发生率高达 25%经精神科医生测评后发现,其中39

32、-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于90%;仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗,一.心身疾病的概念是随着对医学、疾病病因研究的深化而发展的,在20世纪中叶，亚历山大对当时认为病因不明(从生物医学观点出发)而又有典型躯体症状的“神圣的七种病”进行了重点研究，发现这是一些受心理、社会因素影响而有躯体病理形态变化的疾病，后来被称为经典的心身疾病。以弗洛伊德为首的许多专家指出，由情绪障碍而引起的躯体障碍是广泛存在的事实，是不容怀疑的，而这些病态如果没有心理学的乃至心理生理学的理解，至少

33、到现在为止是无法使其治愈的。对这样的躯体异常赋以心身疾病的名称而区别对待，当然是必要的了。,心身疾病的概念,心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化是由量变到质变的暂时性的生理反应称为心身反应；把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍；有器质性病变的则称为心身疾病。,心身疾病的治疗原则,心-身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状,抑郁的定义,定义：由多种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境及情感障碍。精神科：抑郁症 恶劣心境 其他精神障碍伴发的抑郁综合科：抑

34、郁综合征,焦虑概念,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,抑郁/焦虑流行病学,抑郁症（AHCPR,1993）据WHO估计，全世界抑郁症患者有3.4亿（2005）我国调查资料抑郁症的患病率为3.86%（1999）不按性别分，患病率为5.8%，终生患病率为17.1%焦虑症（Devane CL 2005）国外报告一般人口中患病率为4%左右 美国估计正常人群中终身患病机率为5%美国全国急诊医疗普查的资料显示，焦虑是病人求医的最常见主诉之一，出现率为11%到综合医院就诊的病人中，近1/4会出现抑郁/焦

35、虑症状,抑郁症状群,三大主要症状判断标准情绪低落思维迟缓运动抑制其他症状多种表现躯体症状容易误诊 涉及多个系统、器官，往往是就诊主诉的主要内容 最危险的症状自杀实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高20倍。,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、体重减轻性欲下降焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁在综合医院的多种表现形式,神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的躯体化症状,国内对首诊于

36、综合医院的抑郁症患者的 调查发现，他们的躯体不适诉说包括,张虹等.上海精神医学.1998.新2(2):80.季建林.中国医学论坛报。1997;24(41):14,各种疼痛 头昏 尿频 头痛 关节炎等,胸闷 心慌 消化系统症状 疲乏无力,焦虑症状群,心理症状 担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等。躯体症状 交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等。运动症状 震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等。,绝大多数的焦虑障碍病人首次求医是在基层医疗机构，包括急诊。基层医疗保健中

37、费用支出最多的也是心境或焦虑障碍病人 焦虑在日常医疗实践中亦特别多见。焦虑病人的主诉通常主要是躯体的症状。有1项研究表明，高达20%的病人在过去6个月里曾接受过苯二氮卓类治疗。(季建林中国临床医学杂志,2005年第6期),综合医院焦虑问题非常突出,国外对焦虑的识别,焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症,英国情况：50的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗,焦虑患者（1000人）,70初级(综合)医院就诊（740人）,50确诊（370人）,10治疗(37人),综合医院病人为什么会出现焦虑症状,对健康的过分关注疑病，疑医慢性病程对死亡或残疾的担忧器质性原因内分泌异常社会

38、压力耻病感、污名化，比如性病、精神障碍经济负担人格因素,焦虑通常以躯体症状主诉为主,大多数焦虑症病人（83%）只对他们的医生主诉有躯体症状一项回顾性分类研究并发现：有1/3至一半的老年住院患者有严重的焦虑症状，然而只有8%的病人被诊断为焦虑症（Mulsant等）,躯体疾病中的焦虑,患病率高诊断率偏低未治疗治疗不充分由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在 例如，由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑症状,躯体疾病中的焦虑症状,癌症,卒中,心脏病,肠易激综合症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,许多躯体疾病患者存在着焦虑问题,焦虑对生活质量的影响,长期处于焦虑状态可以引起诸多疾病，如焦虑性神经官能症，高血压、糖尿病、神经性皮炎等心身疾病。急性焦虑发作时，往往易引起脑血管意外或心肌梗塞而死亡，故应对焦虑及时处理治疗。焦虑常与抑郁症、强迫症共病，而患者往往不予重视，致使最佳治疗时机丧失，从而导致社会功能的明显下降甚至丧失。,抑郁症,广泛性焦虑,惊恐障碍,社交焦虑症,PTSD,强迫症,焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病,WHO基层保健研究（1996）：合病率50%国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%,及时诊断和治疗抑郁/焦虑的重要性,减低病人的痛苦和死亡危险完全意义上的健康改善社会功能减低医疗费用提高躯体疾病患者治疗依从性,