妊娠合并艾滋医学幻灯片.ppt

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1、HIV母婴传播防治及阻断策略,一、HIV母婴垂直传播的定义,HIV母婴垂直传播是指HIV感染的妇女在妊娠期、分娩期或产后哺乳期将HIV传播给胎儿或新生儿。,二、预防HIV母婴垂直传播的必要性,全球AIDS 中,儿童包括婴儿占2%。在儿童新感染的70万病例中，80%90%为母婴垂直传播。未经干预的情况下，母婴传播发生率约为1550%。发展中国家母婴传播的感染率为25%35%，发达国家为15%25%。全世界每年有250万HIV阳性孕妇分娩，每天将约有2000 新生儿感染HIV，每不到分钟就有一名HIV阳性新生儿出生；,我国AIDS处于快速增长期，已开始从高危人群向普通人群蔓延，截止2003年底，全

2、国感染人数超过84万，至2004年上半年，妇女感染比例达39%。我国AIDS高发地区，孕产妇HIV阳性检出率为0.3%0.7%，母婴垂直传播的构成比出现上升趋势，由0.1%上升到0.9%。为此，讨论HIV母婴传播防治及阻断策略十分必要。,在不同干预力度的情况下到2010年我国艾滋病流行的结果估计,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2010,Per 10,000,干预不力,No.Of estimated,干预有力,一千万，2010,150万，2010,1 Million,60,50,4

3、0,20,30,10,1,3,Year,全国1998-2004年HIV感染者中母婴传播的比例,母婴传播的比例逐年增加,估计数（2006年年底）,目前实际感染者估计为4000多例,报告数,未知,三、HIV母婴垂直传播的途径,妊娠期,哺乳期,分娩时,母婴垂直传播感染率约2/3的是在母亲怀孕、分娩过程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。,传播途径,1、宫内传播：在HIV阳性的孕妇，其胎儿和胎盘中检测到HIV，但具体的传播机制不清，可以确定的是如胎盘胎膜损伤，可以促进HIV传播。顾推测 HIV可能直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿循环。宫内感染通常发生于妊娠晚期，尤其是妊娠36周以后（占70%）。

4、,2、产程中及分娩时传播：在宫缩时，经母体-胎儿微循环的血性传播感染的机率增大。胎儿经阴道分娩，与含有HIV的母体血液及宫颈或阴道分泌物接触时，含大量HIV的体液不可避免进入胎儿眼、鼻、口腔，造成胎儿HIV感染。尤其会阴侧切、应用胎儿头皮电极、阴道助产等操作，更增加了感染的可能性。目前认为，分娩过程中传播是HIV母婴垂直传播的主要途径。,传播途径,3、产后母乳喂养传播：HIV阳性的母亲乳汁中也含有HIV（检出率约58%），病毒是通过口腔或胃肠道进入婴儿体内的。母乳喂养传播HIV的危险性在产后1个月内最高，并且随着母乳喂养的继续，其危险性持续存在。在经济不发达的国家和地区，母乳喂养是HIV母婴传

5、播的重要途径。,传播途径,新生儿感染HIV原因,新生儿感染HIV的主要原因是通过其扁桃体上的淋巴上皮的粘膜、肠表面的肠上皮细胞。口咽部、扁桃体、内脏的溃疡或其它部位的暴露均可增加HIV感染的机会。,四、HIV母婴传播的影响因素,1妊娠期：母体的病情程度。AIDS较单纯的HIV感染者发生垂直传播的危险性高3倍。母体的病毒水平。母体的病毒数量是决定是否垂直传播的最重要因素，母体的病毒载量越高，母婴传播危险性越大。母体的免疫状态。母体CD4淋巴细胞数量与垂直传播几率呈反比，当CD4细胞数量正常时（800/mm3），母婴垂直传播为11%，当CD4细胞数700/mm3时，传播几率增加。相关疾病。如母体患

6、性传播疾病、胎盘早剥、各种导致胎盘炎症或破损的诱因等都可造成胎盘屏障完整性的破坏，促进HIV病毒的传播，增加HIV母婴传播的危险性。母体不良行为。,HIV母婴传播的影响因素,分娩期：侵袭性的操作。阴道检查及侵袭性的操作如人工破膜、胎儿镜检查、胎儿头皮电极、会阴侧切、产钳或吸引器助产等，均增加感染性。胎膜早破。胎膜早破的时间长短，是影响母婴传播率的独立因素，如破膜时间4小时分娩，母婴传播发生率为14%；如破膜时间4小时后分娩，母婴传播发生率为25%。即分娩距破膜时间超过4小时,HIV母婴传播发生率升高1倍。产程时间。产程越长，胎儿与母体产道接触的时间越长，感染的可能越大。,分娩方式：在欧洲进行的

7、研究显示，HIV阳性孕妇在孕38周时随机分为剖宫产与阴道分娩二组，新生儿HIV感染率分别为3.5%（7/200）和10.2%（17/167）。而选择性剖宫产的感染率为2.4%，临产破膜后急诊剖宫产的感染率为8.8%。可见，在临产和破膜前的选择性的剖宫产可减少HIV母婴传播。其他：早产、产时出血、血性羊水等多将使母婴传播的危险性增加。,HIV母婴传播的影响因素,哺乳期：喂养方式。除前述的母乳喂养可提高HIV母婴传播率外，研究还发现，在产后3个月内混合喂养比单纯母乳喂养感染的危险性高。乳汁中的免疫因子可以中和分娩过程中婴儿感染的病毒。从而降低分娩引起HIV的传播。母乳中多种生长因子可以促进肠道上皮

8、屏障的成熟，有利于阻挡病毒的入侵。混合喂养时，食物和水使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，损伤肠粘膜，HIV易于入侵。抵消了母乳的免疫作用。,HIV母婴传播的影响因素,HIV母婴传播的影响因素-哺乳期,乳腺疾病。当产妇患有乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时，细菌的携同感染可以增加母乳中的病毒载量，HIV母婴垂直传播率明显增加。此外，HIV母婴传播的影响因素也与HIV病毒的分型（HIV-1型高于HIV-2型）、婴儿的遗传性有关。,五、HIV母婴传播防治及阻断策略,健康教育自愿咨询与检测（voluntary counseling and testing,VCT)抗逆转录病毒药物的应用安全分娩产后预防,健康教育

9、服务中的重要信息,（一）艾滋病的传播途径艾滋病病毒主要存在于艾滋病病人或病毒感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等体液之中。所以，艾滋病主要通过性、血液和母婴三种途径传播。,体液中 HIV含量,精液 11,000,阴道液 7,000,血液 18,000,羊膜液 4,000,唾液 1,1 ml 体液中 HIV 之平均病毒量,1.性传播 经性接触传播是目前全球主要的HIV传播途径，大约全球70 80感染者是通过性接触感染HIV；异性间性接触传播占70%以上、男性同性恋性接触传播占510。发生一次没有保护的性交，在男性同性恋中的传染HIV的概率约为0.5-3%；在异性性接触中，男性传给女

10、性的概率是 0.1-0.2%，女性传给男性的概率是 0.03-0.1%。,艾滋病“钟情”女性 生物学的易感性：女性感染艾滋病病毒的危险与男性之比大约为3.5：1，而有妇女病的女性则感染机会更多。和男人相比，女人暴露给（或接触到）其性伙伴性分泌物的粘膜表面更大；感染艾滋病病毒的精液含有的病毒浓度要高于女人的分泌物；此外，妇女在怀孕、分娩的过程中因出血而导致贫血、输血、注射的机会又大大增加，使医源性感染的可能性进一步加剧。社会和经济的易感性,2.血液传播接受血液或血制品：主要是指接受污染有HIV的血液或血制品，3%的HIV是通过输血或使用血制品而获得的。单次暴露的传染概率大于90-100%。静脉注

11、射吸毒：静脉吸毒者共用注射器或注射器消毒不严是感染HIV的危险行为。5%的成人感染者是通过静脉吸毒。单次暴露的传染概率为0.67%。,医源性感染：主要是指医疗器具（注射器、针头、手术器械、口腔科器械、接生器械）不洁，造成接受医疗服务者感染HIV，其中也包括医护人员在提供医疗服务时，暴露于感染者/患者的体液，而致感染HIV。不慎被污染HIV的器具如针头刺伤皮肤，或粘膜直接接触到含有HIV的体液，单次暴露的传播概率为0.3%0.5%其它，日常的理发、美容中发生意外损伤，与他人共用剃须刀、修脚刀、牙刷等也存在感染的可能性3.母婴传播,（二）生活中一般不会传染艾滋病的行为：,日常接触(共同进餐、握手、

12、拥抱、礼节性亲吻、咳嗽、打喷嚏、共用电话、医院探视)；献血；公用马桶；共用游泳池游泳；接触粪便、尿液、口水、汗液、眼泪。HIV偶尔也存在于其他体液中，如眼泪、唾液和汗液中，但是一般情况下存在的数量很少，不足以导致HIV的传播。蚊虫叮咬；,艾滋病感染过程,一期：急性感染期，13月，抗体阳转 窗口期：从机体感染HIV到产生相应抗体的这段时间叫窗口期，一般平均为13个月，95%以上HIV-1感染者产生抗体的时间是在感染后3个月以内，个别人可到6个月。二期：无症状携带症状，615年，或更长，因为体内产生抗体对抗HIV，因此可以在这段时期内保持健康。三期；艾滋病潜伏期，最多23年四期：艾滋病期。病毒在免

13、疫细胞内生存，并慢慢摧毁细胞，免疫受损后，机体抗感染能力减弱，一段时间后发展为艾滋病患者。,PMTCTVCT服务重要性,VCT服务是其他HIV/AIDS服务的重要切入点有效地实施VCT服务可以促使人们接受HIV/AIDSVCT服务能减少家庭冲突、抛弃、甚至暴力情况对于怀孕前后的HIV阳性妇女，VCT服务科帮助他们做出进一步干预的决定帮助HIV阳性的妇女计划他们以及家庭的未来,HIV母婴传播防治及阻断策略,（一）孕产妇VCT服务 原则与孕产期保健相结合，向每一位孕产妇提供咨询服务；提供VCT服务应越早越好，知情决定妊娠；患有生殖道感染的孕妇应视为重点对象；建议双方均接受检测；非高危孕产妇、孕早期

14、已检测阴性者，产前/时不必再作常规检测；,检测前咨询的相关问题,1、提供艾滋病及预防艾滋病母婴传播的信息，告知咨询检测是保密的。2、评估以往的危险行为，发生的原因3、提供检测信息，有关检测的知识，分析检测的利弊4、求询者自行决定是否检测（知情选择）,检测前 咨询的相关问题,同意检测：介绍检测步骤，结果的可能性分析，安排检测，预约取结果的时间、地点、联系方法，等待期间的支持服务，提供服务信息。放弃检测：强调艾滋病病毒检测的重要性，提供有关知识，讨论行为改变，强调安全的性生活。,检测后咨询的相关问题阴性结果,再次进行健康教育，强调性传播及母婴传播，帮助制定改变危险行为的计划，使用安全套；若有危险行

15、为，分析是否在“窗口期”，若不排除“窗口期”建议再次检测；建议性伴也要检测，鼓励与其讨论HIV感染状况;,检测后咨询的相关问题阳性结果,1、解释阳性结果，HIV抗体阳性仅表示有感染，而不是得AIDS，HIV感染后至患病有很长的潜伏时间,平均810年，在潜伏期内乐观科学的生活将延缓发病；2、介绍艾滋病病毒感染与妊娠关系孕妇免疫机能处于抑制状态，可能加重CD4细胞的丢失；同时妊娠期发生机会性感染较多，此时期进行药物治疗又因妊娠而受到种种限制，上述原因促使艾滋病病毒感染者病情进展；,艾滋病病毒感染与妊娠关系,妊娠期阴道分泌物中病毒的含量增高2-3倍，要减少性接触，采取措施；HIV感染者发生自然流产和

16、胚胎停育增加；HIV感染孕产妇早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加；合并性病者母婴传播的几率增加。生殖器感染后，阴道分泌物或生殖器溃疡均可增加胎儿、新生儿感染HIV的机会；,3、再次强调孕产期及产后病毒可能通过胎盘、产道、哺乳感染后代，孩子可能成为感染者；4、孕妇为艾滋病人母婴传播的几率是无症状阳性者的3倍；5、若父母故去，将成为艾滋病孤儿；孩子得不到呵护；,检测后阳性结果咨询 终止妊娠指导,怀孕小于12周者，尤其对于病毒载量1000拷贝/ml,或者CD4细胞350个/mm3者；大于12周但身体欠佳者；已确诊为艾滋病病人；合并性病者，治疗效果不理想者终止妊娠要征得本人、配偶及家人同意（知情

17、同意书）。,检测后阳性结果咨询 继续妊娠指导,提供所有的支持信息：如服用抗病毒药物、人工喂养、新生儿治疗，介绍措施，取得配合；定期产前检查，观察病毒载量；妊娠期间避免危险行为和不安全性行为；性生活时使用安全套；住院分娩。,HIV母婴传播防治及阻断策略,（二）孕产期抗反转录病毒药物的应用WHO推荐的首选方案孕期+分娩期+产后新生儿。奇多夫定（AZT或ZDV）维乐命（NVP）联合用药：孕期母亲用药。孕妇自妊娠28周开始服AZT，300mg，日2次，直至临产。临产后母亲用药。AZT 300mg，每3小时1次口服，直至分娩结束。同时，临产后再加用NVP200 mg一次性口服。如果服用NVP24小时后仍

18、未分娩，临产后应重复NVP200 mg一次性口服。对于选择性剖宫产，至少应在手术前2小时口服NVP200 mg。保证孕妇体内NVP水平并能够向胎儿转运,新生儿用药。出生后72小时内，按2mg/Kg(或混悬液0.2ml/Kg)1次性服用NVP，最多不超过6mg(或混悬液0.6ml)；AZT，2mg/Kg，每6小时1次，如果母亲曾用药达到4周以上，则婴儿用药1周。如果母亲用药不足4周，则婴儿用药应持续6周。,方案二:分娩期+产后新生儿(维乐命单剂方案)孕妇临产后服用维乐命（NVP）200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量维乐命（NVP）200mg。婴儿出生后4小时内服用维乐

19、命 2mg/kg，最多不超过6mg。如果新生儿1小时内呕吐，则应重复服用维乐命一次。妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平。妊娠期病毒载量低至测不出水平时，HIV垂直传播的发生率极低。,孕期已预防性的规范用药者，阴道分娩与剖宫产对于病毒垂直传播的风险无显著差异。孕期未规范用药者，在足月妊娠后、产程尚未发动且胎膜未破前择期剖宫产终止妊娠，是首选的分娩方式。对新生儿的处理应避免皮肤及粘膜的损伤，尤其在清理新生儿呼吸道时，要避免咽喉部粘膜的损伤，严格执行脐带的消毒处理、新生儿保温等常规要求。避免妊娠期/产时进行创伤性检查或处理,（三）安全分娩,HIV母婴传播防治及阻断策略,

20、（四）产后阻断,1、新生儿预防性用药：对于母亲未在孕产期用药或服用NVP不足2小时内分娩的情况，新生儿于生后60分钟内服用首剂NVP 2mg/kg，至少在4872小时内服用第二剂2mg/kg。2、选择正确的喂养方式HIV产后传播的主要途径是母乳喂养。在充分咨询的基础上，帮助HIV感染母亲权衡母乳喂养和人工喂养的利弊，对婴儿出生后喂养方式做出正确的选择。,HIV母婴传播防治及阻断策略,首选人 工 喂 养,人工喂养必须使用干净开水。喂养的器皿（奶嘴、奶瓶、小勺、杯子等）必须保持干净。确信母亲能按照母乳替代品的配制要求配制。如果不能做到上述要求，可选择纯母乳喂养。,纯母乳喂养,发达国家停止母乳喂养，

21、不发达国家也劝说不要母乳喂养。在经济不发达的地区，如果确实不能得到干净、安全和营养的母乳代用品，才选择纯母乳喂养。纯母乳喂养最好不超过3个月。,避免混合喂养,混合喂养在三种喂养方式中传播几率最高。混合喂养时，食物和水使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，损伤肠粘膜，HIV易于入侵。抵消了母乳的免疫作用。混合喂养发生肠道感染的比率比纯母乳喂养高数倍。,1、HIV检测HIVIgG经胎盘进入胎儿体内，部分新生儿出生时即带有HIV抗体，80-90%在 9-12个月消失。18各月基本上全部消失。18个月后HIV仍然阳性，视为自身感染产生的抗体。,六、婴儿管理的相关问题,新生儿生后9-12个月进行第一次抗体筛查，

22、阴性者，用另一种试剂再次筛查，仍阴性者排除HIV感染。阳性者18个月后第二次筛查，阴性者，用另一种试剂再次筛查，仍阴性者排除HIV感染。两次筛查阳性者，做确认试验。对母乳喂养者需要监测更长时间，尤其长期母乳喂养者，18个月后仍有感染可能。,预防HIV母婴传播新生婴儿管理程序,产前咨询、产时药物预防,NVP:2h,60min 2mg/kg,48-72h 2mg/kg。,NVP:2h,4h.2mg/kg.St.,喂养方式的选择和预防接种,9-12个月第1次HIV筛查,阴性,另一种方法快速检测,阴性,无感染！,阳性,阳性,18个月另一种方法第2次检测,阴性,无感染！,阳性,确认试验,阳性,纳入艾滋病

23、综合防治系统,2、预防接种,计划免疫预防接种对HIV阳性母亲的婴儿预防各种传染病同样十分重要。HIV病毒主要攻击的靶细胞是CD4+T淋巴细胞，导致获得性免疫缺陷病。应按常规计划免疫预防接种程序接种。,预防接种,如果婴儿出现艾滋病临床症状，或者检测CD4T淋巴细胞明显降低，除不接种卡介苗外，应按照正常预防接种程序接种其他疫苗。不得借故不予以接种。HIV感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗。2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。,3、新生儿感染HIV的临床表现,生长发育异常：胎龄小，平均为37周。未成熟儿占33%、超未成熟儿占18%。低出生体重、小头等畸形发生率高。74%的患儿，表现为全身淋巴结肿大，直径2cm

24、。肝脏、脾脏、腮腺肿大。间质性肺炎。CD4T淋巴细胞百分比、CD4/CD8降低，平均IgG升高。,细菌性感染：急性细菌性肺炎、败血症，其它还有化脓性中耳炎、蜂窝织炎、脑膜炎、骨髓炎等。慢性腹泻，持续时间30天不明原因持续性发热，持续时间30天神经系统损害血小板减少机会性感染：与成人艾滋病时相似。恶性肿瘤：卡波济肉瘤少见，多发生淋巴瘤。其它：肝炎综合征、心肌病综合征导致死亡的主要原因，最常见的是卡氏肺孢子虫肺炎。,妊娠合并梅毒,梅毒是由梅毒螺旋体(TP)引起的慢性全身性性传播疾病,可通过性接触水平传播,也可通过胎盘经血液垂直传播。梅毒可严重干扰妊娠，引起流产、死产、胎儿水肿、胎儿宫内生长受限、围

25、生儿死亡，或给受感染的存活婴儿带来严重后遗症。,诊断,1、临床病史和体征2、实验室检查：梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验,非梅毒螺旋体抗原血清学试验：RPRT、RUST 简便、易行、敏感性、特异性较高,可作定性、定量试验,常用于梅毒的筛查。对一期、潜伏、晚期梅毒的敏感性为60%90%,对二期梅毒的敏感性近100%。定量试验检测的反应素滴度变化常与梅毒的活动性平行,经治疗后滴度可下降或转阴,故临床可作为疗效观察指标,梅毒螺旋体抗原血清试验：是用特异性螺旋体作抗原,TPHA、TPPA 梅毒螺旋体感染的确证试验,但此类试验的滴度变化与梅毒活动性无关,此试验通常终身阳性,故不能作为评价疗效或判定复发与再感染的指标。,治疗,治疗原则是及时、足量、正规，治疗后定期追踪观察。青霉素依然是治疗妊娠梅毒的首选药物,至今为止尚未有耐青霉素梅毒螺旋体的报道妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。,结局,能很好的阻止早产、死胎、死产的发生,控制新生儿先天梅毒的发生率,但并不能杜绝先天梅毒，14%16%的胎儿会死亡或受感染对妊娠早期未做梅毒螺旋体相关检查,而在中晚期产前检查时发现隐性梅毒的孕妇,且RPR1：16，建议终止妊娠。,