小儿心衰诊治进展.ppt

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1、小儿心力衰竭诊治进展,前 言,心力衰竭（充血性心力衰竭,简称心衰）是多数心血管病的最终结局，也是心血管疾病的最常见的死因。世界各国心衰发病率不一，但研究表明发病率呈现上升趋势。慢性心衰预后不佳，一旦作出心衰诊断，约三分之一的病人在两年内死亡，80%在六年内死亡。心衰的防治已经成为心血管疾病治疗以及维护人体健康的核心焦点,心力衰竭是儿科心血管病危重症之一。如不及时治疗，可危及生命，近年来以及器械检查与诊断技术发展较快，心衰已由定性诊断和半定量诊断发展。由于对心衰发病机制、病理生理的研究逐渐深入，治疗方法也有很大进展。,前 言,经过一系列大规模国际临床随机试验的研究结果的总结及证据的积累（循证医学

2、）,对心衰的定义、发生机制、诊断与治疗等方面都有显著的进展。,定 义,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，由于心功能减损，虽经发挥代偿能力后，心输出量仍绝对或相对不足，致使组织灌注不足，不能满足静息或活动情况下全身组织代谢的需要，因而体内有关部位发生血液瘀积，产生一系列的临床症状和体征。国内儿科界小儿心力衰竭定义(2005.10,三亚)：心力衰竭是指在正常生理静脉压的状况下,心脏不能射出足够的血液以满足身体代谢的需要。,定 义,从血流动力学角度而言，由于心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常，即属于心衰。心衰的现代概念则认为心衰的实质是由于心肌能量不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌

3、病。,分 类,按发病急缓，可分为急性心衰和慢性心衰；按发生衰竭的部位，可分为左心衰、右心衰和全心衰；按心排血量分，可分为低排血量型心衰和高排血量型心衰；按心功能受损阶段不同分为收缩功能不全性心衰和舒张功能不全性心衰。,舒张功能不全性心衰,传统概念主要强调心脏收缩功能的减退，而对舒张功能障碍认识不足。收缩性心衰是由于心室收缩功能障碍，导致心脏泵血功能低下，并有静脉淤血表现，临床特点为心室腔扩大、心室腔收缩期末容量增大及射血分数（EF）降低。舒张性心衰是指因心脏舒张功能异常（心室舒张期松弛和充盈障碍），导致心室接受血液能力受损，表现为心室充盈阻力增加，压力增高，心室充盈能力减低，并有静脉淤血表现。

4、临床研究发现许多收缩功能障碍的心衰患者，同时也有不同程度的舒张功能障碍。,无症状性心力衰竭:存在心肌损害的基础病 有心功能减退的客观证据(EF0.4)缺乏心衰的症状和体征有症状性心力衰竭:充血性心力衰竭,病因及诱因,影响心排血量的5个要素分别为前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率和心室收缩的协调性。通常心脏通过以下三方面的调节达到增加射血量的目的,包括:通过神经和体液因素增快心率;通过循环中的儿茶酚胺和自身调节增加心室收缩性;通过外周静脉收缩和肾脏对血管内液体的潴留增加心脏前负荷。,病因及诱因,这几个因素相互制约又有机联系，保证机体正常的血液循环。如这些环节中的某一个或几个发生变化,通过心脏的调节

5、,射血量仍不能满足身体代谢的需要,将导致心衰。因此心衰病因有心肌收缩功能障碍，容量负荷过重，压力负荷过重，心律失常，心室舒张顺应性异常。,病因及诱因,小儿心力衰竭的常见病因 心肌收缩功能障碍（心肌衰竭）：心肌炎、扩张型心肌病、心内膜弹力纤维增生症,营养不良,局部缺血前负荷增加:心脏结构异常(左向右分流型先心如:室间隔缺损,动脉导管未闭,瓣膜返流性疾病如主动脉反流,二尖瓣反流,复杂心脏畸形),贫血,脓毒症，急性肾炎后负荷增加:心脏结构异常(如:主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄,主动脉缩窄),高血压，肺动脉高压心室舒张期充盈障碍:肥厚型心肌病,限制型心肌病,心包填塞,病因及诱因,在儿科临床工作中需要注意

6、不同年龄阶段的患儿,引起心衰的主要原因也有不同。胎儿期心力衰竭通常是由母婴血型不合造成的溶血性贫血,以及室上性心动过速等心律失常所引起。新生儿及婴儿期,引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形,常见的有室间隔缺损、完全性大动脉转位、主动脉缩窄及动脉导管未闭。心肌炎、心弹、心肌病及室上速也是婴幼儿急性心衰的常见原因；近年来,川崎病的发病率逐年增高,成为婴幼儿期心力衰竭的病因之一。,病因及诱因,婴儿期心衰较儿童期多见在年长儿,心力衰竭的发生则主要由于感染性心肌炎、原发性心肌病、心脏手术后、高血压、肾脏疾病,以及风湿性心脏病遗留的慢性瓣膜疾病引起。近来,违禁药物如吸入可卡因和其他中枢神经兴奋药成为青

7、少年心力衰竭的直接原因。因此,对其他原因不能解释的心力衰竭患者应考虑其是否应用违禁药品。,病因及诱因,约80%-90%的心衰发生是有诱因的感染是诱发心衰是最常见的诱因，以呼吸道感染占首位；其他如过度劳累及情绪激动、贫血及营养不良、心律失常、钠摄入量过多、应用药物不当（如洋地黄、心得安）、电解质紊乱和酸碱平衡失调、输液输血过多或加快等。,发 病 机 理,人们对心衰的认识过程由心脏本身心脏外又回到心脏本身这一回归过程。对衰竭心脏本身的探讨已成为当今心衰研究的主要方向之一,发 病 机 理,器官系统水平心衰发病模式的四次演化1 心衰是系统水平的储备功能下降（1903-1940年）洋地黄的应用2 心-肾

8、疾病模型（1940-1960年）心衰个体少尿、水肿，前向学说及后向学说利尿剂在心衰治疗中的应用3 心脏-循环模型（1960-1980年）心衰个体不仅存在心脏功能减退，同时有外周阻力和前负荷的增加血管扩张药的应用4 内分泌模型（1980-1990年）心衰时血浆儿茶酚胺和肾素血管紧张素-醛固酮大幅度增加，且与病人的预后相关联故有ACE-和受体阻滞剂的应用。,神经内分泌激活 交感神经系统激活大量去甲肾上腺素和肾上腺素释放 血中儿茶酚胺增高 代偿作用：增加心肌收缩力 心率增快 外周血管收缩，维持血压,有害作用：直接心肌毒性作用 心肌细胞-肾上腺素能受体下调 降低心肌收缩力 心肌代谢增加，氧耗加大 外周

9、血管收缩，后负荷过重 激活肾素血管紧张素醛固酮系统 加重外周血管收缩及水钠潴留,肾血流灌注降低 交感兴奋 低钠饮食 利尿剂 肾素 血管紧张素原 血管紧张素I ACE 血管紧张素II（强烈收缩血管心肌重塑）醛固酮（水钠潴留，排钾）,发 病 机 理心肌重塑与心衰的生物学治疗,20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。,心肌重塑：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质的量和组成的变化。临床表现：心肌肌重、心室容量的增加和心室 形态改变有关因素：去甲肾上腺素、血管紧张素II、机

10、械刺激、细胞因子、氧化应激,发病机理心肌重塑机制示意图,初始心肌损伤（血流动力负荷过重、心肌梗死、炎症）继发性介导因素（去甲肾上腺素、血管紧张素、机械应激、内皮素、炎症性细胞因子、氧化应激）心肌重塑（心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、胚胎基因表 型、细胞外基质变化）临床表现心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球状）疾病进展（症状、并发症、死亡）,心衰的生物学治疗：抑制与心肌重塑有关的刺激、介导因素，延缓或防止心肌重塑的发展，从而改善心肌的生物学功能。大量的实验和临床试验资料证实血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂可防止心肌重塑的发展，降低死亡率。心衰的生物学治疗是心衰治疗的新纪元，是未

11、来治疗的方向。,发 病 机 理心肌重塑与心衰的生物学治疗,诊 断,心力衰竭的诊断需综合病因、病史、症状、体征及客观检查的情况而决定。心力衰竭的临床表现是诊断的重要依据。近年来心脏器械检查与实验检查技术的发展较快,心衰已由定性诊断向半定量诊断发展。,诊断-临床表现,心力衰竭患儿的典型临床表现包括以下三方面。1 交感神经兴奋以及心功能障碍 主要表现为心动过速、烦躁多汗、心脏扩大、第一心音低钝,严重者可出现奔马律,末梢循环障碍,脉压窄少数患儿出现交替脉,四肢末端发凉,以及组织长期灌注不良导致的生长发育迟缓。,2 肺循环静脉瘀血 左心衰竭可表现为肺循环瘀血,临床上可出现呼吸急促,严重者可有呼吸困难和发

12、绀,新生儿与小婴儿吸奶时多表现为气急加重,吸奶中断。肺水肿可出现湿啰音。肺动脉和左心房压迫支气管可出现哮鸣音。肺泡和支气管黏膜瘀血患儿可咳血性泡沫痰,但在婴幼儿少见。,诊断-临床表现,3 体循环静脉瘀血 主要表现为肝脏肿大、颈静脉怒张和水肿。其中,肝脏肿大是体循环静脉瘀血最早、最常见的体征,若肝脏短时间内增大伴触痛则更有诊断意义。年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张(半坐位时颈外静脉膨胀),肝颈静脉回流征阳性。但在婴儿由于右心房至下颌角的距离短,颈部皮下脂肪较多,颈静脉怒张不明显，但可见头皮静脉怒张。水肿在小婴儿表现不及年长儿明显,常为全身性，眼睑与骶尾部较明显，极少表现为周围凹陷阱性水肿,如每日测体

13、重均有增加,则是体液潴留的客观指标。,诊断-检查,1 胸部 X线检查 胸部 X线检查通常表现为心影增大,肺淤血或肺水肿,透视下可见心搏减弱。通常心胸比例超过0.5,提示心脏增大。正常新生儿及婴儿心胸比例可达 0.55。但是在急性心力衰竭和舒张性心力衰竭患者中,不一定有心脏增大的表现。如胸片显示肺静脉充血,肺间质及肺泡水肿提示严重左心室功能不全。2 心电图检查 可提示房室肥厚、复极波及心律的改变,有助于病因的诊断及洋地黄药物应用的参考。,诊断-检查,3 超声心动图检查 超声心动图可检测心脏和大血管的解剖结构、血流动力学改变、心功能及心包情况,有助于病因诊断及对收缩和舒张功能的评估。射血分数（EF

14、）在众多心脏收缩功能指标中最常用且最有价值。射血分数为心室泵血功能指标,前、后负荷增加及心肌收缩力下降均可导致射血分数降低。左室射血分数低于 45%为左室收缩功能不全。左心室舒张末期内径（容量）指数及收缩末期室壁应力（LVESWS）可分别反映左心室前负荷及后负荷状况。,诊断-检查,应用多普勒超声测量跨二尖瓣及肺静脉血流速度,组织多普勒测量二尖瓣环运动速度是目前最常用的左心室舒张功能检查方法。二尖瓣环运动速度频谱 E/A比值诊断价值较血流速度频谱 E/A比值高。心肌工作指数或称 Tei指标,是指等容收缩间期和等容舒张间期之和与射血间期的比值,可通过血流多普勒超声或组织多普勒超声检测获得,综合反映

15、心室收缩及舒张功能。应用超声心动图可同时了解心脏血管结构、瓣膜功能，并可评估肺动脉压，对心衰病因诊断亦有重要价值。,辅助检查 一.X线检查：心脏扩大，心搏减弱，肺淤血 二.心电图：心室肥大，心肌缺血，心律失常 三.超声心动图 心室舒张末容量心室收缩末容量射血分数（EF）0.50心功能不全 心室舒张末容量 心室舒张末内径心室收缩末内径缩短分数（FS）0.3心功能不全 心室舒张末内径,诊断-检查,4 其他检查 核素心室造影及心肌灌注显像有助于评估心室功能和心肌缺血状况。有些隐匿的心功能不全需要借助多巴酚丁胺负荷超声心动图协助诊断。磁共振显像也可用于评估心功能。有创性血流动力学检查主要用于经过无创性

16、检查而诊断仍然不能明确的病例。,诊断-检查,5血浆脑利钠肽 利钠肽类激活（心房利钠肽，脑利钠肽，C利钠肽）脑利钠肽(BNP)和氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)主要由心室肌细胞分泌。心室负荷及室壁张力增加是刺激脑利钠肽分泌增多的主要因素。利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素反映左室舒张末期容积、左室收缩末期和左室射血分数最强的独立指标可作为可疑心衰病人的筛选试验，如发现增高，再做进一步检查。成人及儿科病例研究结果均证明心衰患者血浆 BNP水平明显高于无心衰者,且与心衰严重程度相关。有人报道血浆 BNP及 NT-proBNP升高是先心病合并心衰的标志,对小儿各种先心病引起的心衰具有较高的诊

17、断价值;在多因素logistic回归分析中血浆 NT-proBNP对于心衰诊断有意义,是心衰诊断的独立危险因素。,心房利钠肽（ANP）利钠、排尿，扩张血管和抑制RAAS作用 心衰引起左、右房压力升高 心衰时细胞外液容量扩大 导致心房扩张,诊断-检查,有人提出以血浆 BNP100ng/L作为诊断心衰的阈值,有较高的敏感性和特异性,诊断准确率达 83%。研究显示 NT-proBNP浓度为 351.46 fmol/ml时,诊断心的敏感性为90.0%,特异性为92.5%。BNP123pmol/L可以诊断心衰BNP440pg/ml,cTnT0.033mg/L的心衰病人的病死率和心脏事件的发生率明显增高,

18、可作为心衰的预后指标BNP浓度的变化与治疗后左心室射血分数,舒张末期容积的变化明显相关,可作为病情改善的标志,并可用来指导卡维地洛的治疗。需要注意的是,血浆脑利钠肽在出生后最初几天较出生时高,34天后下降;在左心室肥厚、肾功能不全、川崎病急性期患者中,血浆脑利钠肽也升高。因此,评估血浆 BNP升高意义时需密切结合其他临床资料。,BNP静脉滴注可降低肺楔压、右房压、系统血管阻力，提高射血分数，伴有去甲肾上腺素和醛固酮水平下降。,诊断-检查,6 其他检查 其他的检查项目主要包括血气分析及 pH测定、血细胞分析、血生化及血糖测定。左心衰竭肺水肿的患者可出现 PaO2下降和 PaCO2 升高,提示有呼

19、吸性酸中毒。严重心衰可出现心输出量下降,组织灌注不足,酸性产物蓄积,可导致代谢性酸中毒。血清钠、钾、氯水平的异常通常与心输出量下降导致的液体潴留和肾功能下降有关。血细胞分析主要反映患儿是否存在贫血或感染,有助于判断病因及指导治疗。新生儿低血糖可以导致心力衰竭,因此在新生儿心衰患儿中要注意测血糖以明确病因。,心功能监测 心率及节律、呼吸频率、血压、血氧饱和度 中心静脉压：代表右心前负荷 肺毛细血管楔压：代表左心前负荷,新生儿心衰诊断标准,新生儿充血性心力衰竭的诊断(1993,周爱卿,结合 1992 年 Berson标准)1.提示心力衰竭 具备以下 4 项中 3 项者考虑心力衰竭:(1)心动过速,

20、心率160 次/min。(2)呼吸急促,呼吸60 次/min。(3)心脏扩大,X 线及超声心动图检查心胸比例0.6。(4)双肺底部出现不固定的湿啰音,X 线表现为肺血增多,双肺出现斑片状模糊阴影,有时可见叶间积液现象。2.确诊心力衰竭 具备以上 4 项中 3 项者加以下任何 1 项或以上 4 项中 2 项加以下 2 项者可诊断心力衰竭:(1)肝脏肿大3cm,短期内进行性肝肿大,治疗后缩小。(2)奔马律。(3)明显肺水肿。,小儿心衰诊断标准,小儿心衰的诊断标准(1985,4.青岛)1 具备以下4项考虑心衰呼吸急促：婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分；心动过速：婴儿160次/分，幼儿1

21、40次/分，儿童120次/分；心脏扩大：体格检查、胸部X线检查和/或心脏二维超声证实；烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、阵发性呼吸困难，具备两项或两项以上。2 具备以上4项加以下1项或以上两项加以下2项即可确诊肝脏进行性增大：婴幼儿3cm，儿童1cm，进行性肝大伴触痛更有意义；肺水肿；奔马律。3 严重心衰可出现周围循环衰竭。,心衰的临床分级,成人心功能分级 级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿；级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限；级：活动稍多即出现症状，活动明显受限；级：安静休息时即有症状，完全丧失劳动力。,心衰的临床分级,心衰程度的临床评估：依据纽约心脏病学

22、会(NYHA)提出的儿童心脏病患者心功能分级方案可评价心衰程度,主要按患儿症状和活动能力分为 4级。I级:体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课,并且能和同龄儿童一样活动。级:体力活动轻度受限。休息时无任何不适,但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育课,但活动量比同龄儿童小。可能存在继发性生长障碍。,心衰的临床分级,级:体力活动明显受限。少于平时一般活动即可出现症状,例如步行 1个街区,就可感到疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动,存在继发性生长障碍。级:不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰症状,并在活动后加重。存在继发性生长障碍。,婴儿心衰分级评分表 0

23、 1 2每次哺乳量(ml)100 60100 40 40呼吸(次分)60心率(次分)170呼吸形式 正常 不正常 不正常末梢灌注 正常 不良 不良奔马律 无 有 有肝大肋下(cm)3总分02分无心衰；36分轻度心衰；79分中度心衰；1012重度心衰,武育蓉、陈树宝等人为评估现有儿科心衰诊断标准及血浆BNP、NT-proBNP对先心病合并心衰的诊断价值.并通过多因素分析探讨最有价值的诊断指标。以先心病患儿118例为研究对象,分别应用改良Ross标准、青岛标准、NYUPHFI、Ross标准以及血浆BNP、NT-proBNP对上述病例进行诊断。以改良Ross评分3分作为参考标准,评估各标准及血浆BN

24、P、NT-proBNP的诊断价值。应用logistic回归方法分析各因素对心衰的诊断价值。发现青岛标准诊断的敏感度为47.9%,特异度为100%,准确率为57.6%。Ross评分诊断心衰的ROC曲线下面积为0.985,敏感度为88%,特异度为100%。NYUPHFI评分2分作为诊断界点时敏感度高而特异度较低,敏感度为100%,特异度为4.5%。血浆BNP及NT-proBNP与改良Ross呈正相关,随着心功能分级严重程度的增加而增加,BNP诊断心衰的ROC曲线下面积为0.880,按照ROC曲线选取的诊断界值为349pg/ml。NT-proBNP诊断心衰的ROC曲线下面积为0.981,按照ROC曲

25、线下选取的诊断界值为499fmolpg/ml,多因素分析提示NT-proBNP、呼吸急促、心率增快、呼吸增快、生长发育落后对于心衰有诊断价值，血NT-proBNP 与临床标准并联或串联可提高准确率，表明现有临床标准对于先心病合并心衰有诊断价值，但青岛标准敏感性低，NYU PHFI2分特异度低，存在一定局限性，血浆BNP和NT-proBNP 对于小儿先心病导致的心衰具有诊断价值，NT-proBNP是心衰诊断的独立预测因素。,鉴 别 诊 断,婴幼儿心力衰竭应与重症支气管肺炎及毛细支气管炎和青紫型先天性心脏病、低血糖症、食道气管瘘、先天性膈疝、休克相鉴别；年长儿心力衰竭应与心包炎及肝肾疾病引起明显腹

26、水者相鉴别。,小儿肺炎合并心衰的争论,小儿肺炎是否合并心衰，国内长期以来持有不同看法，国际知名教科书没有提到过肺炎合并心衰及用洋地黄治疗小儿肺炎合并心衰的临床诊断标准也是肺炎发生呼吸衰竭的表现；有研究表明肺炎患儿若未合并器质性心脏病，不易引起心衰；重症肺炎并发抗利尿激素异常分泌可引起心音低钝、尿少、浮肿；心脏不大；肺炎合并心衰系因缺血缺氧、肺血管收缩所致肺动脉高压所致，但正常肺血管壁平滑肌层菲薄，神经纤维较少，缺氧收缩不能造成强大阻力使右心衰竭。,小儿肺炎合并心衰的争论,1、小儿肺炎是儿科常见病、多发病，也是我国小儿死亡的主要原因。2、小儿急性肺炎 缺血缺氧 肺动脉压力3、超声多普勒是目前公认

27、的比较实用而且无创性测量肺动脉压力的方法。4.小儿急性肺炎 肺动脉压力？右心衰竭,小儿肺炎合并心衰的争论,1、采用超声多普勒检测小儿肺动脉压力2、比较急性肺炎小儿与正常小儿的肺动脉压力。3、比较重症肺炎小儿与轻症肺炎以及正常小儿的肺动脉压力。4、评价小儿急性肺炎右心功能改变。5、探讨影响肺动脉压力的相关因素。,小儿肺炎合并心衰的争论,1、超声多普勒三尖瓣反流压差测定法是评价肺动脉压力的简便、直观的测量方法。2、肺动脉压力与肺血管阻力呈正相关，与氧分压（PO2）及血氧饱合度（SaO2）呈负相关。3、肺炎患儿的肺动脉压力、肺血管阻力较正常小儿升高，肺动脉瓣血流加速时间AT和右室射血时间RVET缩短

28、，肺动脉高压发生率明显增加。重症肺炎患儿尤其明显。4、肺炎患儿右心功能无明显改变，重症肺炎组右心Tei指数、右室射血分数无明显下降。,小儿肺炎合并心衰的争论,重症肺炎组有两例诊断为心衰，均符合诸福棠实用儿科学小儿急性肺炎合并心衰诊断标准，两例患儿的右心Tei指数分别为0.11和0.10，右心射血分数分别为61%和67%，均正常（正常参考成人标准RVEF35%）。,小儿心力衰竭的治疗,从强调改善心脏收缩功能转到治疗整个循环，更重要的是减少与心衰症状和体征息息相关的神经内分泌对心衰的反应，即针对心衰发病模式中的内分泌模型。心衰的生物学治疗是心衰治疗的新纪元，是未来治疗的方向，即保护心脏和纠正衰竭心

29、脏基因表达异常成为心衰治疗决策的根本转变。,小儿心力衰竭的治疗,心力衰竭的治疗应在明确病因的前提下,根据患儿不同的临床表现和严重程度制定详细的个体化治疗方案。治疗目的急性心衰：挽救生命，循环重建慢性心衰：提高运动耐量，改善生活质量，延长生存率，降低病死率慢性心衰的治疗目的不在于短期改善症状，而在于如何保护心肌，延长病人寿命。治疗原则：改善心脏收缩能力；减轻心脏前后负荷，减少体循环及/或肺循环的瘀血；消除病因及诱因（强调无症状心衰应早期干预）；保护衰竭心脏。,心衰治疗策略的多次转变,第一阶段（1948-1968年）：强心、利尿阶段 强心苷增加心肌收缩力、减慢房颤心室率；利尿药减少前负荷第二阶段（

30、1968-1978年）：扩张血管阶段 受体阻滞剂减少前后负荷；硝酸酯类药物减少前负荷；动脉扩张药减少后负荷；钙拮抗剂减少后负荷第三阶段（1978-1988年）：正性肌力阶段 受体兴奋药增强心肌收缩力及舒张功能；钙敏化药增强心肌收缩力；磷酸二酯酶抑制药增强心肌收缩力及舒张功能,心衰治疗策略的多次转变,第四阶段（1988-）：心肌保护阶段 血管紧张素转换酶抑制剂减少前后负荷及正性肌力刺激 受体阻滞药减少心肌收缩力第五阶段（将来？）:纠正心肌的异常改变？纠正不正常基因产物的合成,小儿心力衰竭的治疗,小儿心衰的一般治疗项目主要包括:采取适宜的体位、镇静、吸氧、维持水电解质平衡及营养的支持。强调绝对卧床

31、，减轻心脏负担。采取平卧或取半坐卧位，抬高头肩，下肢低位，减轻肺瘀血和呼吸困难。小婴儿可抱起,使下肢下垂,减少静脉回流;新观点：长期卧床的去适应状态对心衰患者不利，应鼓励患者作动态运动。研究表明稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，但对预后影响尚不肯定。有人认为运动训练可作为一种新的治疗方法。,小儿心力衰竭的治疗,保持患儿安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂，如非那根0.5-1mg/kg/次，静注，苯巴比妥3-5mg/kg/次，缓慢静注，10%水合氯醛0.4ml/kg/次，灌肠，也可选用安定等。心输出量下降的患儿服用镇静药物应注意镇静剂对内源性儿茶酚胺的拮抗作用,防

32、止心衰失代偿的发生。,小儿心力衰竭的治疗,（二）吸氧对气急和有紫绀的患儿应及时给予吸氧。严重心衰有肺水肿的患儿应吸氧,但是对于一些依赖开放的动脉导管供血的复杂先心病患儿,如主动脉弓离断,大动脉转位等,血氧升高可导致动脉导管的关闭,危及生命;与传统的观念相反，氧疗对于慢性心衰患者并无应用指征，更有报道在重度心衰患者，氧疗反而使血液动力学恶化。,小儿心力衰竭的治疗,（三）饮食心衰患儿宜食用高维生素富有营养、易消化的低盐饮食,严重心衰应限制液体入量（50-65ml/kg.d）,保证大便通畅;维持电解质平衡,及时纠正低钾血症、低钠血症。,小儿心力衰竭的治疗,（四）病因治疗应针对心衰的基本病及诱因采取措

33、施。小儿心衰的主要病因之一为先天性心脏畸形,尤其是左向右分流型先心病,应于适当时机手术根治。其他病因如严重贫血、感染、心律失常等可分别通过输红细胞、抗生素治疗、药物或电学治疗等方法纠正和控制。急性风湿性心脏病患者应给予肾上腺皮质激素。此外,应注意养成良好的生活习惯,适当锻炼身体,避免不良嗜好引起的心脏损害。,小儿心力衰竭的治疗,（五）增强心肌收缩力1 洋地黄药物的应用 毛地黄制剂的作用机制（1）药理作用：有正性肌力作用，同时也减少交感神经活性，增加迷走神经张力，因此减慢心率，减慢房室结传导。交感儿茶酚胺系统活性增强，是造成心衰病人预后不良的重要因素之一，洋地黄可通过调节交感和副交感神经张力的平

34、衡而有利于心衰病人的预后。降低肾素血管紧张素系统活性,洋地黄的非正性肌力作用改善压力感受器的敏感性和功能抑制增高的交感神经活性增强迷走神经活性抑制过度的肾素-血管紧张素-醛固酮系统利尿作用,洋地黄心外作用的临床意义大规模临床试验：缓解症状，减少住院次数治疗宽度增加：左向右分流先心（VSD）引起心衰（高心排血量心衰）临床改善婴幼儿支气管肺炎合并心衰：临床改善,小儿心力衰竭的治疗,（2）作用机理：传统的认识是抑制Na+泵的活性，Na+细胞内升高，Na+-Ca2+交换加强，Ca2+浓度升高。但Ca2+浓度只有在收缩期增高才能具有强心作用，而Na+-Ca2+交换器进出细胞的方向由细胞内外游离Ca2+、

35、Na+比例决定，收缩期细胞内游离Ca2+浓度急剧上升，势必会影响Na+-Ca2+交换器的转运方向或速度，因而有人认为通过Na+-Ca2+交换器增加收缩期Ca2+的浓度而达到强心目的是难以理解的。,小儿心力衰竭的治疗,近年研究发现,毛地黄制剂通过抑制心衰心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶,使细胞内 Na+水平升高,Na+、Ca2+离子交换增多,增加钙细胞内流,从而发挥正性肌力作用,使心输出量增加、心室舒张末期压力下降;还可抑制副交感传入神经的 Na+/K+-ATP酶,提高位于左室、左房和右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性,使抑制性传入冲动数量增加,中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱,

36、心率减慢;同时抑制肾脏的 Na+/K+-ATP酶,减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少,促进血管扩张和排钠利尿。通过加强心肌收缩、减慢心率、扩张血管及利尿作用而减轻心衰症状。,小儿心力衰竭的治疗,（3）洋地黄作用的现代观点：洋地黄治疗最重要的进展是否定了洋地黄强心作用的“全或无”观点。A 经实验及临床研究证实，其药理作用与剂量呈线性关系，小剂量有小作用，随剂量的递增，其作用出逐步增加，直至出现洋地黄中毒，此时临床并不一定非饱和量；B 此类药物的排泄也与体存量有密切关系，而不是按固定量排出，即体存量少，其排泄量也相应减少。故临床仅维持量给药，经过6-8天（即4-5

37、个半衰期）后，其药物血浓度也可达稳态摄入量与排泄量相当，出现类似饱和量的效果；,小儿心力衰竭的治疗,C 洋地黄对存活率起中性作用因充血性心衰恶化引起的死亡减少，但因心律失常和急性心梗引起的死亡增加（猝死增加）；但因心衰恶化需住院的患者显著减少。地高辛是正性肌力药物唯一的长期治疗不增加死亡率的药物，且是唯一的正性肌力作用不产生耐受性，能保持左室射血分数持续增加的药物；因此目前总的看法基本趋于一致，正规洋地黄治疗有利于心衰病人生活质量的提高和寿命的延长。,小儿心力衰竭的治疗,近年来研究显示减少地高辛用量并不影响其疗效,而可减少其毒副作用,目前地高辛儿科剂量总的趋势是偏小，有研究发现较小剂量即可获得

38、最大剂量能出现的作用，尽管婴儿按体重计算耐受量要高，且不容易蓄积中毒。,小儿心力衰竭的治疗,对洋地黄治疗心力衰竭的利弊评价经历了多次风风雨雨，美国FDA 1997年正式批准地高辛用于治疗心衰。,小儿心力衰竭的治疗,毛地黄制剂的选择和用法1 制剂选择 目前国际上均使用地高辛,其优点为:可肌注、静注或口服,更换制型较方便。口服吸收为静注的75%。静注 1530 min即见效,高峰发生在 14 h,半衰期为 36 h,维持量每天分 2次应用即可维持有效浓度;排泄较快,过量引起的毒性反应很快即可消失。有效剂量与中毒剂量差别大,副作用少,基本无胃肠反应,使用安全。监测血浓度较简便,容易辨别剂量不足或中毒

39、(但在婴儿不很可靠)。,小儿心力衰竭的治疗,2 用法 洋地黄用法有两种一是负荷量法：按照“Pediatric cardiology”刊登的 2004年小儿心脏病药典规定:毛地黄化量(即负荷量、全效量)口服每次 10g/kg(最大剂量 375g),1次/6 h,连用 4次,维持量每次 5g/kg、2次/d。未成熟儿毛地黄化量与维持量均减半。静注量为口服量的 75%。但此疗法毛地黄化时间太长,见效较慢。,小儿心力衰竭的治疗,Nelson儿科学制定使用方法首次量为毛地黄化量的 1/2,其余量分 2次给予,每次间隔 6 h,最后一次负荷量使用后 12 h用维持量(毛地黄化量的 1/8),1次/12 h

40、。二是维持量法：每日用维持量分两次给予。,小儿心力衰竭的治疗,目前国外西地兰与毒毛旋花子素均已废弃,但我国仍有很多基层单位应用西地兰,其缺点是口服吸收率只有10%左右,只能静注;排泄快,有效血药浓度不容易维持。西地兰静注毛地黄化量为新生儿 20g/kg,余年龄段为3040g/kg,首次用毛地黄化量的1/21/3,余量分23次、每次间隔 6 h。,小儿心力衰竭的治疗,对于起病迅速、病情严重的急性心衰患儿，应采用负荷量法，以便及时控制心衰，当病因短期内可以消除者，往往不需用维持量，或用维持量数日后即可停药。对于一般轻度或较慢性的心衰患儿，开始即可用维持量法，6-8天（即4-5个半衰期）后可达到稳定

41、的有效血药浓度。,小儿心力衰竭的治疗,若病因不能较快消除者，如先心病、心内膜弹力纤维增生症等患儿，需持续用药维持，并随患儿体重的增长相应增加维持量。有些药物如氨碘酮、奎尼丁、异搏定、心律平、卡托普利等可使地高辛消除率下降,血浓度升高,同时使用时应减少地高辛剂量。,小儿心力衰竭的治疗,常用洋地黄药物的剂量制剂 给药途径 负荷量（mg/kg）每日维持量地高辛（0.25mg/片）口服 早产儿0.020.03 1/4负荷量 足月儿0.030.05 1月-2岁0.040.06 2岁 0.030.05（0.5mg/2ml）静注 2岁 0.020.03西地兰（0.4mg/2ml）静注 2岁 0.020.03

42、毒K（0.25mg/ml）2岁 0.0050.010,小儿心力衰竭的治疗,（5）洋地黄中毒毛地黄制剂的毒副作用有窦性心动过缓、房室传导阻滞、疲乏、头痛、恶心、厌食、神经痛、视力模糊、怕光等,应用毛地黄制剂的患儿同时行电复律或静滴钙剂可能造成心室颤动、室性心律紊乱、房室传导阻滞。,小儿心力衰竭的治疗,小儿洋地黄中毒特点：A 心衰一度好转后加重，并有洋地黄中毒的临床表现（心脏毒性、胃肠道反应、神经系统症状）。胃肠道反应、神经系统症状现少见，且多见于年长儿；心脏毒性心律失常多见，常为窦性心动过缓、房室传导阻滞、早搏，且具有多样性和易变性的特点；注意：心电图0 AVB和ST-T呈鱼钩样改变为洋地黄化的

43、表现，非洋地黄中毒。B 用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有的心律失常发生改变C 停用洋地黄后，1-3日内心律失常明显改善或完全消失。,小儿心力衰竭的治疗,地高辛浓度监测有助于鉴别剂量不足和毒性反应。4g/ml可能为过量中毒。,小儿心力衰竭的治疗,洋地黄中毒的处理：A 立即停药，并同时暂停利尿剂等能导致失钾的药物；B 测血地高辛、血钾、镁浓度及肾功能C 中毒症状不重，血钾正常，可暂不作特别处理，密切观察，一般在停药12-24小时后恢复；D 对有低钾血症并快速性心律失常,而无 度或 度以上房室传导阻滞者补充钾盐。应予静滴0.3%-0.5%氯化钾，每日总量不超过3mmol/kg；E 如有度以上房

44、室传导阻滞者禁用钾，应静滴异丙肾上腺素，药物浓度0.5-1mg/100ml，速度每分钟0.02-0.05ug/kg，如室性早搏较多，或有室性心动过速，可静注心得安0.05-0.2mg/kg；F 应用抗地高辛抗体,小儿心力衰竭的治疗,洋地黄中毒的预防：洋地黄中毒的预防主要是及时发现和纠正易引起中毒的因素；对洋地黄用法、用量必须强调个体化，因人而异；由于近年来使用剂量减小,上述副作用很少发生。长期应用适当补充钾盐。,小儿心力衰竭的治疗,毛地黄制剂的应用指征与争议一般认为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、缩窄性心包炎为使用毛地黄制剂的反指征。原发性舒张功能障碍如肥厚性心肌病、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、肺

45、动脉瓣下狭窄等禁用毛地黄制剂。近年来部分学者认为急性心衰不宜用地高辛治疗。美国 FDA 1997年指出急性心衰并心房颤动、快速心室率时可使用地高辛。,小儿心力衰竭的治疗,儿科常见急性心衰的原因有:重症婴幼儿肺炎(?)、重症心肌炎、左向右分流 CHD并心衰、心内膜弹力纤维增生症(多数为慢性心衰,亦有部分患儿心衰急性发作)目前公认地高辛治疗重症肺炎(?)、心内膜弹力纤维增生症及急性心肌炎所致心衰效果确切,但急性心肌炎并心衰者应使用小剂量。,小儿心力衰竭的治疗,左向右分流 CHD(如 VSD、ASD、PDA)并心衰者是否应使用地高辛？有学者认为此类患儿为高排性心衰,心肌收缩力不减弱,应用地高辛无效;

46、亦有学者认为地高辛可使心脏收缩力加强,左向右分流量增加,右心负荷更重,因此不宜使用。但有作者认为这种情况下应用地高辛可减弱交感神经活性,从而减轻机体高代谢状态,保护心脏泵血功能。有两种方法可降低心脏左向右分流,第一种是应用血管扩张剂,最常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)改善体循环灌注及患儿临床情况;第二种是输注浓缩红细胞,提高血红蛋白至 120140 g/L,此可减少肺血流量并供给组织足够氧气。,小儿心力衰竭的治疗,国外学者中,1991年 Kimball提出婴儿有大 VSD者有使用地高辛指征;1999年 Seguchi研究 41例 212个月有大 VS D的婴儿,发现其在左右心导管检查前静

47、注地高辛对体、肺循环阻力降低者有良好血流动力学效果,即左室压、肺楔压、肺血流下降;对体、肺循环阻力较高者,则左室压、肺楔压、肺血流反而增加。作者认为交感神经活性和内皮素对肺血管系统起关键作用,即心衰时交感神经被激活,去甲肾上腺素及内皮素增加,二者协同收缩阻力血管(特别是肺动脉),而地高辛可打破这种协同作用,直接抑制交感神经活性,恢复压力感受器功能。,小儿心力衰竭的治疗,2005年,杨思源主编的“小儿心脏病学”第 3版指出,左向右分流 CHD心肌收缩力正常者应用毛地黄后临床症状好转,提示毛地黄有增强副交感神经、降低肾素分泌、减轻后负荷的作用。这种神经内分泌作用在心脏收缩力加强时已出现。2005年

48、陈树宝主编的“小儿心脏病学进展”认为,左向右分流 CHD并心衰患儿对毛地黄类强心药物耐受性较好,而且婴幼儿毛地黄分布容积大,临床应用不易中毒,疗效确切。,小儿心力衰竭的治疗,但由于左向右分流 CHD并心衰者心肌收缩力正常,自 20世纪 80年代以来陆续有很多学者质疑地高辛的应用价值。动物实验证明,地高辛对 VSD左向右分流量等血流指标无改善,与利尿剂合用可改进不受负荷影响的收缩性指标,但并不能缓解临床症状,单用地高辛仅对半数病例有效,其中部分病例超声心动图有正性肌力效应的证据。总的来说,地高辛仅对部分病例有效。2004年小儿心脏病的权威杂志“Pediatric Cardiology”的主编 A

49、bdulla认为,对先天性心脏病并心衰者地高辛作为一种正性肌力药物仍有应用指征。最近 Abdulla遇到 2例功能单心室并心衰患儿,其使用利尿剂和降低后负荷药物后心室功能降低,使用地高辛后 1周心脏收缩力显著改进。,小儿心力衰竭的治疗,结论：对急性心衰应用地高辛仍有争议,需有大样本、有科学对照、有血液动力学改变作基础的科学研究,以明确其应用指征。地高辛虽部分病例疗效不显著,但决不是使用禁忌证;根据病情同时使用利尿剂和减轻心脏后负荷药物是必需的。应用地高辛同时使用 ACEI可减少左向右分流并改善体循环灌注,对左向右分流 CHD并心衰时疗效更显著;缺点是剂量逐渐增加,因而见效较缓慢。,小儿心力衰竭

50、的治疗,2 非洋地黄正性肌力药物的应用（1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺 多巴胺主要用于急性心衰、心排血量低者特别是合并低血压及少尿时，以及心脏手术后低心排血量综合征。肺血管阻力增加者慎用多巴胺是非选择性受体兴奋剂，能兴奋和受体，其治疗作用随剂量大小有所不同。多巴胺心肌细胞膜受体结合，导致CAMP增加，细胞内钙增加，增加心肌收缩力,小儿心力衰竭的治疗,多巴胺小剂量时（每分钟1-5g/kg）使肾血管扩张、肾血流量增加、促进利尿，对心率、血压和心肌收缩力影响轻微；中剂量（每分钟5-15g/kg）直接兴奋心肌的1受体，增强心肌收缩力、扩张冠状动脉，从而改善心功能，同时肾血流量增加；大剂量（每分钟15g