基于“24”模型的化工事故原因分析.docx

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1、毕业设计（论文）中文摘要基于“2-4”模型的化工事故原因分析摘要：为了研究化工事故发生的原因，提高工人作业时的安全性，降低化工生产事故发生的概率，本文通过安全管理网等网站收集了2010年至2022年51起较大及以上的化工事故。并梳理了“2-4”模型的发展历程，利用“2-4”模型从组织层面和个体层面两个方面分析事故发生的原因，结果表明：事故直接原因在于作业人员的违规操作和无证上岗，管理人员的工作不够认真，设备设施故障，破损等。事故间接原因在于作业人员的安全意识的不足，安全知识的匮乏以及不良的安全习惯。根本原因在于安全管理体系不完善，安全教育和培训制度不到位等。根源原因在于企业没有良好的安全文化。

2、本文从四个维度分析化工生产过程中存在的问题并提出解决方法，为事故预防措施提供理论依据。关键词：化工事故；“2-4”模型；组织原因；个体原因毕业设计（论文）外文摘要AnalysisofChemicalAccidentCausesBasedonthe“2-4”ModelAbstract:Inordertostudythecausesofchemicalaccidents,improvethesafetyofworkersduringoperation,andreducetheprobabilityofchemicalproductionaccidents.Thispapercollects51la

3、rgeandabovechemicalaccidentsfrom2010to2022throughwebsitessuchastheSafetyManagementNetwork.Andsortedoutthehistoryofthedevelopmentofthe2-4nmodel,Usingthe,2-4modeltoanalyzethecausesoftheaccidentfromboththeorganizationallevelandtheindividuallevel,theresultsshowthatthedirectcauseoftheaccidentistheillegal

4、operationandunlicensedworkoftheoperators,thelackofseriousnessoftheworkofthemanagementpersonnel,thefailureofequipmentandfacilities,andthedamage.Theindirectcauseoftheaccidentisthelackofsafetyawarenessofoperators,thelackofsafetyknowledgeandbadsafetyhabits.Thefundamentalreasonisthatthesafetymanagementsy

5、stemisnotperfect,andthesafetyeducationandtrainingsystemisnotinplace.Therootcauseisthatthecompanydoesnothaveagoodsafetyculture.Thispaperanalyzestheproblemsexistinginthechemicalproductionprocessfromfourdimensionsandproposessolutions,whichprovidesatheoreticalbasisforaccidentpreventionmeasures.Keywords:

6、Chemicalaccident;“2-4Model;Individualreasons;Organizationalreasons1 .引言11.1 研究背景11.2 研究现状11.3 研究内容和方法31.4 技术路线图42 .事故案例来源及事故原因分析方法52.1 事故案例来源52.2 事故致因“2-4”模型的发展与演变52.3 事故致因“2-4”模型的优缺点83化工事故分析与预防对策103.1 典型案例分析103.2 基于个体层面的事故原因分析143.3 基于组织层面的事故原因分析173.4 预防对策18结论与展望20致谢错误!未定义书签。参考文献22附录错误!未定义书签。附表清单:表1

7、2010-2022年较大及以上事故5表2事故链条8表3员工不安全动作分析15表4安全知识缺乏情况16表5安全管理体系欠缺161 .引言1.1 研究背景我国的经济发展离不开化工行业这一重要的基础产业，其卓越的贡献不容忽视。自2010年起至今，我国在化工领域的生产规模已稳居全球之首，2018年更是占据了全球化工总产量的40%o在经济全球化和科学技术高速进步的大背景下，化工行业得到了空前发展，为国民经济提供了巨大支持。化工行业涉及的领域相当广泛，包括石油与天然气、石油化工、煤化工以及精细化工等。化工行业在几乎所有制造行业扮演了重要角色，其行业运行状况关系到国计民生。在生产过程中，原材料和产品都具有不

8、同程度的危险性、化学反应过程复杂、工艺条件苛刻、生产规模大型化，所以从原材料到产品的每一个环节，工作人员都要严格管控，如果管控不到位，就会提高事故的发生概率，造成人员伤亡和财产损失。随着我国化工行业的蓬勃发展，生产安全事故频繁发生，尤其是较大及以上的事故，尽管发生的事故相对较少，但造成的死亡和受伤人数、经济损失等在所有级别的事故中所占比例却极为显著。事故的原因分析是预防事故的基础，事故是否能有效的预防也与事故原因分析是否全面清晰有着密切的关系。导致事故发生的原因在于人的不安全动作和物的不安全状态，因此，对于预防较大及以上事故的发生，深入探究其根源，具有重要的意义。基于事故致因“24”模型的理论

9、基础，本文从行为安全的角度对事故在各个环节发生的原因进行了全面的统计分析，揭示了事故发生的根本原因和规律，旨在为化工行业的安全管理体系建设提供可靠的数据支撑，同时为预防化工生产事故提供了理论依据。1.2 研究现状1.2.1 事故致因理论发展概况事故致因理论旨在探究事故的起因、过程和后果，以便对事故现象的发生和演变进行深入分析。事故致因模型就是将各种影响因素按照一定关系抽象成数学模型来表示，用以解释和说明各类事故的因果关系和内在机制。对于某类事故的发生规律，需要进行大量的事故调查、原因分析和归纳总结，以提炼出相应的机理和模型，从而为未来的事故预防工作提供有力支持。随着科学技术突飞猛进的发展，事故

10、致因理论也在在快速发展，从早期的链式事故致因理，因里希因果连锁理论，发展到目前比较流行的系统论的事故致因理论，如基于系统理论的事故致因与流程模（SyStemS-TheOretiCAccidentModelandProcesses,STAMP161等。其中，目前比较常用的方法有：“瑞士奶酪模型”、人因分析和分类系统理论等。近年来，随着事故致因“2-4”模型的发展，事故致因“2-4”模型也越来越完善。1.2.3 事故致因“2-4”模型的应用目前，事故致因“2-4”模型已被广泛应用于煤矿事故分析、化工、交通、校园和公共安全等多个领域，成为这些领域中不可或缺事故原因分析工具。（1）在煤炭领域中的应用在

11、探究不安全行为的研究中，杨春运用行为安全“2-4”模型对1990-2012年期间的情况进行了分析在我国发生的160起煤矿水灾事故，通过对发生时间、发生地点等多个方面的对比分析，发现未采取有效的探放水措施是导致最多不安全动作的原因力9。殷文韬对于201起重特大瓦斯爆炸事故进行了细致的分析，并从操作设备、井下地点和工种等多个角度对不安全动作的原因进行了分类研究，最终归纳出了28种14大类的不安全动作，并对其按照违章情况进行了分类分析。杨文旺对我国1949-2010年发生的236起瓦斯爆炸事故进行了研究，发现其中存在28种不安全动作，包括明火、明电放炮和封孔时不使用水炮泥等WwL（2）在化工领域中的

12、应用周琳运用“2-4”模型对10起化工事故进行了分析，揭示了高温加热工艺中一线员工违规操作的频繁发生，以及这类事故的组织层面原因。在事故报告中，未对习惯性行为和安全文化进行充分的描述，这导致了信息的不完整。孙世梅等运用“2-4”模型对2005年至2015年期间，涉及化工压力容器的30起火灾爆炸事件进行了深入剖析，并对其中30起存在的不安全行为进行了精细的分类统计。通过分析发现，这些案例中发生不安全动作的主要原因包括企业管理层和一线人员的意识问题、管理问题、设备及操作缺陷、环境等因素。经过深入研究不安全动作的发出者，可以得出结论：企业管理层和一线员工的不安全动作是导致此类事故最为普遍的原因，占据

13、了总事故的50%,其次是由一线员工的不安全动作引起的事故，得出结论：提升企业管理层和一线员工的安全意识和技能是安全培训的当务之急高婿祎等人通过运用“2-4”模型对2008-2016年发生的8起护栏卡脖伤12事故中的行为原因进行统计分析，得出了各种原因，包括直接、间接、根本及根源原因等，这些原因最容易导致这类事故的发生。基于此，他们提出了具有针对性的措施，并改进了护栏设计方案用。（3）其他领域的应用朱彤运用“2-4”模型对20起高校火灾事故进行了深入分析，揭示了导致高校火灾事故频繁发生的7种不安全行为，其中包括违反电器使用规定、未及时更换老化电线等行为口叫1.3 研究内容和方法1.3.1 研究内

14、容采用“24”模型的事故分析方法，对样本中的各类事故原因及其作用路径进行了详尽的探究，揭示了化工事故的成因规律，并提出了一些安全管理建议，以预防此类事故的发生。本文的研究内容划分为以下几部分：(1) “24”模型的历史沿革通过百度百科，知网等网络搜集有关“2-4”模型的发展概况，发现“24”模型最早由傅贵教授在2005年提出，至今，已经发展到第六个版本，并运用对比的方法整理出了“2-4”模型的优缺点。(2)事故收集与数据获取通过安全管理网等网络资源收集了近10年发生的较大及以上的化工事故，根据事故类别和事故等级对收集到的事故做个归纳整理。(3)事故分析与预防对策运用“2-4”模型从直接原因，间

15、接原因，根本原因、根源原因这四个维度对化工事故展开分析，分析化工行业较大及以上事故的各类原因，从而为更有效地预防此类事故的发生提供理论数据参考。1.3.2 研究方法(1)文献研究法为确保事故预防措施的全面有效性，必须对事故案例进行深入分析，这是确保整个过程顺利进行的必要前提。考虑到事故原因的多样性，仅对极少数同类事故进行分析难以获得规律和特征，因此需要对大量事故样本进行深入挖掘和分析。(2)定性定量分析法本文在开展评价与分析时，通过整体描述性统整机展开定性分析。在组织层面和个体层面，用定量分析方法统计哪些行为或状态导致事故发生。(3)“2-4”模型法通过运用“2-4”模型的事故原因分析方法，我

16、们对收集到的事故案例样本进行了深入研究。此模型将事故原因分为直接原因、间接原因、根本原因以及根源原因4个方面。1.4技术路线图在对事故案例进行深入分析的同时，本文还进行了一系列理论探讨和数据统计研究，其中图1所呈现的技术路线图是本文所采用的。图1技术路线图2.事故案例来源及事故原因分析方法2.1 事故案例来源本文通过从安全管理网和其他网站收集了近十年来化工厂发生的较大及以上的51起事故作为分析对象，如表1示。按照事故类型的不同，可将本次事故类型划分为6种，其中，中毒和窒息事故23起，爆炸事故18起，坍塌事故1起，机械伤害事故1起，物体打击事故1起，其他事故7起。按照事故等级，可将本次事故划分为

17、两个等级，其中，较大事故49起，重大事故2起。2.2 事故致因“24”模型(1)“2-4”模型的发展安全文化组织结构安全方法行为纠正安全业绩2(X)5年，“24”模型的第一个版本发布，在当时，组织安全方案模型还未形成完整的“2-4”形态，仅仅是一个雏形，因此该模型被称为第一版，如图2所示。根据“24”模型，事故发生在组织内部，因此组织安全方案需要考虑安全文化、组织结构和安全方法三个因素，这些因素共同塑造了员工的安全知识、安全意识和安全习惯，从而对员工的安全行为和设备设施的安全状态产生影响，最终影响企业的安全业绩。直接导致事故发生的因素繁多，单纯对其进行分析和纠正效果甚微，应该找到这些事故的间接

18、共性原因，即员工的安全知识，安全意识和安全习惯，再采取相应的措施，如安全培训、行为纠正等方法，预防事故的效果会得到提高叫组织安全方案图2组织安全方案2013年，提出了“2-4”模型的第二个版本，如图3所示。它的发展已经相对成熟，“2-4”结构已经形成。相较于初版，事故的组织层面因素涵盖了安全文化和安全管理体系这两个模块，这两个模块共同构成了事故发生的组织结构；个人因素在事故发生中扮演着至关重要的角色，其中包括安全知识、安全意识、安全习惯以及不安全行为和状态等五个方面。模型揭示了组织层面的因素对个人层面的影响，若组织层面存在漏洞，则可能导致个人层面的问题，从而引发事故的发生。由此可以得出，事故发

19、生可能是组织层面和个人层面，一次性行为、习惯性行为、运行行为及指导行为这四个行为阶段中一方或多方出现缺点，如表2所示。从整体出发，“2-4”中的“2,“4”基本含义形成且明确事故原因间的逻辑关系基本合理。图3第二版“2-4”模型2015年，“2-4”模型的第三版发布，如图4所示。任何事故都发生在一个社会组织之内，但都会受到组织外部因素影响。它为每个模块提供了更好的事故原因定义。这个版本保持第二版结构的同时，考虑了组织外部影响，划分出心理、生理因素和监管及其他因素I网。对于导致事故的组织内外因素，我们需要分别探讨它们对事故发生的影响程度，并明确组织自身是预防事故的主体。此外，我们还需要探讨组织内

20、外因素之间的关系，因为外部影响因素是通过组织内部因素发挥其对事故发生的作用。心理牛.理因素(8)卜-监管及其他因素(9)细织外.U二二二士二二二二I,，一组织内,:11r：一、;J.I安全知J不足口动；,安全理g欠”(7jT管理体f天标%安全意识不扁(5)一TW故(2)1损失(I)A、I、IIJ一一根源原因AI、I一II女企习才不什不安全状态(4),直接原因ZX一._-事故。损失监竹及H他因案(9)根本原因间接原因阶段IV：指导行为阶段川：运行行为阶段H：习惯性行为阶段I：次性行为和物态行为结果层面H：组织层面层面1:个人层面行为结果注：一*密切影响关系：般影响关系图4第三版“2-4”模型20

21、16年，“24”模型的第四个版本于推出，如图5所示。安全心理和生理因素归因于个人层面，在第三版中，将这两个因素归类为组织外存在一定的不合理性，员工的心理状态可能受到组织内某些因素的影响，例如薪酬结构的不合理性或工作任务的繁重程度等,这些因素就会进一步激发员工的不安全心理，从而加大了不安全行为发生的可能性。第四版重新划分了外部原因的范围并且进一步研究了物的不安全状态，成功纠正了先前版本的错误。文化 缺欠安全知识不足箴只椿 安全习惯不佳 安全不佳 安全生理不佳不安全动作不安全物态拈的幽何按依因苴接原因事故与根失阶依W：运行行为次11行为利的公层面II：组织层面层面I：个人层面产生关系,组织边界线蛆

22、织外部原囚图5第四版“2-4”模型2019年，“24”模型的第五版于正式发布，如图6所示。外部原因被认为是对策的缺陷，可归因于4类事故原因。此外，模型的六个因素（文化、管理系统、能力、行为、条件和事件）构成了一个动态的“2-4”模型，如图7所示，显示了元素之间的非线性相互作用。管理体系图6第五版静态“2-4”模型图7第五版动态“2-4”模型2022年，随着一些因素的整合，“2-4”模型已经发展到第六版，如图8所示。在此版本中，安全文化也被视为安全原则，管理系统被视为解决方案。行为和条件都被视为一种事件，而事件也可以表示为安全、环境、质量和健康方面的成功或失败。基本的逻辑关系如下：原则指导解决方

23、案的形成；解决方案促进能力的塑造；能力和事件相互促进，事件的反馈可以促进原则和解决方案的不断改进。“2-4”模型的动态版本不仅解释了事故或安全绩效形成的过程，还表达了事故成因的相互关系。“2-4”模型的第六版反映了其系统思维的普遍性。（2）事故致因“2-4”模型的优缺点第一版“2-4”模型亮点在于，“2-4”模型的雏形基本形成。但不足之处在于，就第一版“2-4”模型来讲，由于缺乏完善的安全管理体系，导致组织层面存在安全方案的不足。对于安全文化，目前尚未明确其元素集及其集中体现形式，同时也未给出其确切的定义。在个人层面上的因素中，虽然大体能能够观察到其经历了两个不同的发展阶段，但是对于不安全行为

24、的确切定义以及相应的解决策略，目前仍未得到充分的阐述。因此，要建立一个完善有效的企业安全文化体系，就必须在这两方面进行研究。对于“2-4”模型中的“4”一词，其含义至今仍不为人所知，同时也未考虑到外部因素对组织的影响，此外，模型中的各个模块也缺乏明确的定义。第二版“2-4”模型优点在于，“2-4”模型的第二版从总体而言，“2”和“4”这两个概念的基本内涵已经形成并明确，同时它们之间的逻辑关系也是基本合理的。主要问题在于，通常情况下，事故引发者的行为也会受到外部组织因素的影响，而“2-4”模型在2013年时只着眼于对组织内部原因的本质作用进行分析，而未考虑外部因素的影响。第三版“2-4”模型优点

25、在于，在2015年的版本中，对模型中的各个模块进行了精确的定义，并将其划分为安全文化元素集以及它们的集中表现形式。该版本的模型确认了生理和心理因素对导致事故的动作产生的影响，而从逻辑关系上来看，这些因素直接影响了员工的不安全行为，应该与安全知识、安全意识和安全习惯处于同一层次上，属于组织内部的因素，而不是外部组织因素。该版本模型可以有效地预防和减少安全事故的发生。该版本存在的缺陷在于，其模型形式过于复杂，难以明确划分事故的内部和外部原因，从而限制了其应用范围。随着时间的推移，“2-4”模型的第四版相对完整清晰，通过明确的内外部原因分割和清晰的逻辑关系，我们能够编制出适用于各行业的事故原因分析方

26、法，从而系统、全面、深入地分析事故原因，进一步提升了“2-4”模型的普适性。经过第五版和第六版个版本的更新发展，事故致因“2-4”模型得到了完善,对事故原因的定位和各原因之间的影响关系也更加清晰【做。本文采用第五版“2-4”模型作为研究此类事故原因的方法，原因是：首先,该理论研究事故的共性原因，以及其在各种事故中的普适性，其次，该理论能够对不同类型事故进行有效解释，在事故分析方面，它展现出了高度的可操作性和实用性。3化工事故分析与预防对策3.1典型案例分析本文以安徽昊源化工集团有限公司“2022511”较大中毒和窒息事故为例，采用“2-4”模型从4个方面分析事故发生的原因。（1）事故经过在阜阳

27、市颍东区阜康路1号的安徽昊源化工集团有限公司（以下简称“昊源化工”），于2022年5月11日8时左右发生了一起中毒和窒息事故，导致3人死亡，造成了560.32万元的直接经济损失。安徽昊源化工集团有限公司气化车间渣锁斗相关设备包括：固体灰渣气化炉（F-1701B）、破渣机（H-17破B）、锁渣阀（17XV-2602）、紧急切断阀（17XV-2613）、渣锁斗（V-1703B）、事故设备）等，事故后推出的事故过程表明：昊源化工气化车间副主任（主持）田某飞召开班前会议，并安排车间专职安全员张某东在渣锁斗内搭建平台。张某东在接受工作任务后，前往气化车间二楼的渣锁斗进行内部气体样品的采集。在气化车间二楼

28、，修建科专职安全员常某率领修建人员张某金和闫某华到达时，受限空间作业许可证的审批尚未完成，于是张某金和闫某华在现场等待。在9点25分左右，当班操作班的班长姚某红在“确认签字”处亲笔签署。9时40分左右，闫某华、张某东二人把长管式空气呼吸器置于渣锁斗之外，未系安全绳，经人孔沿软梯进入渣锁斗内，然后张某金未戴长管式空气呼吸器进入渣锁斗内，李某楠则负责渣锁斗外的现场监护工作。在9点45分左右，李某楠听到渣锁斗内张某金呼救。田某飞听到呼救声后，立即赶到现场，详细了解情况后，安排李某楠前往五楼获取长管式空气呼吸器，而他自己则前往一楼取得该呼吸器。田某飞在前往一楼的途中与航天炉综合办主任朱某朋相遇，后者向

29、他汇报了渣锁斗内的事故情况。得知此事后，朱某朋立即前往现场，戴上长管式呼吸器,并进入渣锁斗内进行施救。然而，在施救过程中，他佩戴的长管式呼吸器脱落，导致田某飞窒息而亡。事故经过如图9所示。图9事故发生经过图（2）事故分析1）事故的确定由事故定义知：安徽昊源化工集团有限公司发生了一起中毒和窒息事故，导致人员伤亡和财产损失，这是本次研究的事故，其中还包括与中毒窒息事故有关的各种相关的细节。2）切割组织作为一家独立运营的企业，安徽昊源化工集团有限公司以气化车间为组织形式，对事故原因进行了深入分析。（3）直接原因分析1）不安全动作分析根据第五版“2-4”模型分析的步骤，对于员工与事故发生相关的不安全行

30、为，我们需要进行深入分析，并针对不同的作用对象和方式进行研究。从班组员工的角度来看，班组员工即为一线员工，他们在生产场所参与各种一线的具体作业，进而他们发出的不安全动诱发的事故也不尽相同。安全员采样时没有按照规定采样，导致中心化验室取样人员未按照有关要求取样，未能检测出渣锁斗底部二氧化碳气体浓度超标从而导致错误的作业许可证的审批。姚某红，当班操作班班长，将一根直径约68mm的黑色塑料管放置于渣锁斗人孔内，以实现通风，但由于其直径略小，致使渣锁斗内的通风效果不好，在进入渣锁斗进行作业之前，现场作业人员为佩戴安全用具，安全措施确认人未能对安全措施进行逐一确认。由于未采取必要的安全措施，导致人员在进

31、入渣锁斗作业时遭受窒息致死。就管理层员工而言，此处所指之管理层员工包括直接从事管理工作的员工以及企业管理层的员工。从两类管理者的职责角度来看，企业管理层负责制定企业的规章制度和作业规范，同时建立完善的安全管理体系，以指导员工规范日常工作；直接管理层负责具体落实制度与作业规范的执行情况以及对各项工作进行检查考核。制定工作计划时，直接管理层会依据企业现有的规章制度，对一线员工进行监督和指导，以确保他们能够顺利完成工作任务。在制定企业的安全管理体系时，直接管理层扮演着至关重要的角色，其职责不仅包括倾听下级一线员工的反馈，还包括在日常工作中发现问题并积极寻求解决方案。这两类管理人员的职责存在共通之处，

32、他们有可能共同采取不安全的行动，从而引发事故的发生，如表3所示。2）不安全物态分析在系统进行空气置换的过程中，由于事故渣锁斗排渣阀一直未被打开，导致渣锁斗内的气体置换二氧化碳等具有窒息性的气体未能完全置换。（4）间接原因分析现场安全员在日常工作中不重视安全生产责任规程，对于气体采样工作不认证对待，看见实操工在作业前未佩戴好安全工具也没有提出意见，由此可以看出在日常生活中现场安全员安全意识薄弱，不清楚或了解现场做作业基本的作业流程。企业未对操作员进行足够的培训，安全生产制度不落实，教育培训流于形式,这使得操作工缺乏进入渣锁斗作业相关的安全知识，及安全知识不足。由于操作工缺乏安全知识，就进一步导致

33、其不具备安全作业的能力。日常的工作中，在受限空间作业许可证尚未审批的情况下，专职安全员就带操作工来到现场准备作业，安全员采样时，并未有专人监督。采样样品检测之后,在许可证的“属地安全员”处签名。之后，车间负责人，现场监护人员，安全科副科长，操作班班长，在许可证处依次签字后，操作工开始作业。在这个过程中，首先，作业票的审批流程存在纸漏，其次，作业现场的布置不合理，不合理之处在于：采用管道通风时，没有考虑管道的大小是否适用于当下的情况。采样工作是9点左右开始的，操作工进入渣锁斗内工作的时间为9时40分许，中间相差40分钟，超过了规定的30分钟。作业现场没有放置定点监测渣锁斗内气体组成成分及含量的的

34、仪器。受限空间外没有设置安全警示标志。受限空间外配备的安全消防设施不齐全。从事故发生经过我们可知，需要在受限空间作业许可证处签字的人员都没有发现现场出现的不安全问题，这使得现场安全员认为自己的行为没有问题亦或者是知道自己的安排有问题，但上级领导都默许自己的不安全行为，就导致他们逐渐形成了习惯性的违章作业。安徽昊源化工集团有限公司自这起事故发生以来，虽有违章行为而无重大事故的发生，这也使管理层人员和一线员工在作业时侥幸心理和麻痹心理严重（安全心理不佳）mi,因此，在这几个发面因素的影响下,使安全员形成了习惯性违章。在分析过程中发现，各层员工主要缺乏以下几类安全知识，如表4所示。表4安全知识缺乏情

35、况（5）根本原因分析安全管理体系的执行过程是由人的行为和动作所驱动的，因此，通过对管理层员工不安全行为的分析和总结，可以进一步深入分析安全管理体系存在的缺陷,如表5所示。昊源化工未能切实履行安全生产主体责任，导致全员安全生产责任制缺乏有针对性的落实，安全责任未能层层压实到车间、班组以及一线作业人员。员工对“三违”现象认识不足，存在侥幸心理，违章指挥、违章作业的问题突出。由于企业安全管理制度和操作规程的执行不够到位，导致进入受限空间作业票层层审批把关不严。一线从事作业的人员缺乏对安全风险的认识，导致安全教育和培训只停留在形式上。应急救援力量配备不足，现场处置能力较差。由于应急预案和应急演练的针对

36、性不足，导致在紧急情况下，由于施救人员盲目施救，事故的后果进一步扩大。(6)根源原因分析安全文化可以分为管理层的安全承诺、安全规章与程序、安全教育与培训、安全沟通与反馈、安全监督与支持环境、员工的安全认知这六个方面卜型汽由上述分析可知，在受限空间作业票的审批过程中，领导人对作业现场存在的问题没有提出指正或的情况下就在作业票处签字，说明昊源化工未落实安全规章与程序不完善。负责作业场所安全的安全员在没有检查作业环境是否符合作业标准的情况下让操作工进入渣锁斗内工作，并且进入时没有佩戴或错误佩戴了安全绳和呼吸面具，从而使他们中毒窒息。说明安全监管与支持环境也存在缺陷对员工的教育培训不到位，流与形式。心

37、理位力在 作业列作空心H版I-司作叱场所的锁性 般少应急救襄如深物态I-港望斗棒造词未打开. 通风看盘直径较小防护用具管理人员的不 他力安全员未核触累样.作图10事故原因分析图(7)事故原因分析图3.2基于个体层面的事故原因分析3.2.1 直接原因-人的不安全行为分析分析通过事故原因分析可以发现，对于一线操作人员而言，有35起事故的违规操作表现在正常生产过程中违规操作所引发的事故，占比66.53%；有12起事故是因为作业人员为佩戴安全防护用具而导致自己受伤或死亡，占比23.07%；有5起事故是因为作业人员无证上岗，对生产操作流程不熟悉，从而使事故发生，占比10.40%o如图11所示。东IMfc

38、安全防护用具无证上司图11一线操作人员的不安全行为而对于管理人员来说，有12起事故是因为管理人员的不作为，看见操作人员出现行为错误或作业现场的布置不合理，占比36.36%；有7起事故是因为决策人员的失误，占比21.21%；有14起事故是因为未检查安全生产条件，导致操作人员发生中毒窒息事故，占比42.42%。如图12所示。 管理人员的不作为 决策失俣 末鳍安全生产条件图12管理人员的不安全行为3.2.2 直接原因-物的不安全状态分析根据“2-4”模型理论，物的不安全状态指的是在事故报告中所提及的设备设施的设计和工艺缺陷，以及生产设备出现损坏和失修，从而形成了潜在的事故隐患，这些因素直接导致了当次

39、事故的发生，从而对安全造成了威胁根据事故分析结果，得出了物的不安全状态的统计数据，如图13所示。根据数据统计，在较大或以上的化工生产事故中，存在着75次不安全的物态。在这当中，主要发生的是机械设备损伤与设备布局不合理等问题。在企业日常事故隐患排查治理制度落实不到位、设备长期带病运行的情况下，可以发现，超过一半的生产设备受损存在着潜在的安全生产隐患。3.2.3 间接原因根据“2d”模型，习惯性行为所包含的安全知识、意识和习惯等因素，构成了导致事故发生的间接原因。通过对事故调查报告信息的分析，可以深入了解作业人员和管理人员在安全方面的知识和意识。对于作业人员的安全习惯进行分析，需要考虑其长期工作状

40、态的特征，因为有些事故可能会在报告中得到体现，而有些则可能会被忽略。由于事故调查时间较短，很难全面反映出所有因素对事故的影响程度。因此，本文旨在探究人员在安全知识、安全意识以及事故报告中所表现出的安全习惯这三个方面的原因。根据对51起较大及以上事故的调查报告分析，可以得出作业人员在安全知识方面存在着五种不足，共65次。如图13。其中，缺乏安全操作技能，不了解岗位的危险性共36次，占比69.23%。不了解突发事件的处理知识，缺少应急知识共22次，占比33.84%。由于缺乏应急处置和救援知识，导致作业人员和管理人员未佩戴或佩戴不适合的防护装备，从而盲目施救和不规范救援，这是事故扩大的主要原因之一。

41、对管理人员来说，统计出安全知识不足有3类，如图15,共44次。图15管理人员欠缺的安全知识据综合调查报告分析，管理人员的不安全行为反映出他们缺乏高度的安全意识，主要表现为：指挥操作人员在缺乏安全生产条件的情况下进行冒险作业，并未对作业人员进行必要的安全教育。在缺乏对被困人员所处环境的了解的情况下，未佩戴适当的安全防护用品或在施救过程中安全防护用品脱落，导致被困人员遭受盲目施救。作业人员在安全意识方面存在缺陷，表现为未严格遵守操作规程，未意识到违规作业的潜在风险或抱有侥幸心理。安全习惯方面，综合调查报告分析发现，安全习惯主要是由作业人员长期不安全动作和相对薄弱的不安全意识所引发的P%根据调查报告

42、显示，引发事故的主要人员在以往的作业中，存在违章操作、安全员不在场的情况下私自作业、作业票未审批等不具备安全作业的环境中作业。从事故原因的分析中可看出，化工事故中有66%以上的不安全动作是违章作业；在存在不安全物态的情况下，超过一半的生产设备遭受了破坏；在习惯性不安全动作中，最常见的表现是缺乏足够的安全知识和意识，而安全意识的不足往往也是由于缺乏足够的安全知识所导致；在安全管理体系的缺陷中，普遍存在未建立或未遵守安全培训制度的情况。因此，通过加强企业的安全培训，有助于提升员工的安全意识和技能水平，降低员工违规操作的风险，从而有效降低事故的发生率。从安全培训的角度出发，考虑到事故分析结果，我们可

43、以得出以下结论,，在化工事故中，应加强对一线操作员工、安全员员、车间组组长、安全生产科和相关工作的直接领导层员工等的安全知识培。3.3 基于组织层面的事故原因分析3.3.1 根本原因安全管理体系不健全表现为10个方面，共139次。主要体现在安全管理体系不完善、安全教育培训不到位、安全生产责任体制这3项原因出现频次占比达48.83%o同时存在安全生产技术不到位、作业票未审批、生产流程存在缺陷，应急预案不完备，生产项目违规建设等。如图16。安全蓄理体系不完.哒安全教育培训不到位林婕13作业票未亩批生产流程存在缺陷蜀无专人监督缺少专项救援措施应急预案不完备事故续报信跑图16根本原因分析管理规章制度不

44、完善的情况，进一步分析事故调查报告，发现突出表现在隐患排查治理不及时、检维修制度不完善、险辨识不全面等。如图17所示。3.3.2 根源原因首先，从安全文化这一因素的自身特征来说，安全文化是组织中每位员工所长期共享的，且与安全工作相关的一组安全理念*怵找到引用“，分为管理层的安全承诺、安全规章与程序、安全教育与培训、安全沟通与反馈、安全监督与支持环境、员工的安全认知这六个方面，共计107次。其中，前三个方面占比最高，局达64.48%如图18所不。话逅=223.4 预防对策(1)个体层面预防依据各种类型出现的不安全频次，可以为企业安全管理中加强对人员不安全行为管理提供参考依据。例如，加强对员工的安

45、全教育与培训，完善并严格管控特种作业员工的作业审批制度，提高管理人员和操作人员的安全意识。在事故中，物件本身的缺陷是一个不可忽视的因素，因此，一旦员工认识到物件的缺陷，就必须针对其缺陷采取相应的对策。在设备使用过程中，员工应加强检查，严格遵守操作规程，及时向领导和相关管理人员反馈问题，确保设备器具不会出现任何问题；同时要注意防止因设备故障造成不必要的经济损失。为确保设备器具处于正常状态，必须遵循设备保养制度的规定，对其进行必要的维护和保养。此外，还要做好劳动保护工作，防止因操作失误或其他原因而引起的安全事故。根据本单位的生产工艺流程和作业环境，企业需制定相应的策略以确保生产过程的顺利进行。合理

46、选用劳动保护器材，做好防护工作。为确保员工的安全，应制定劳动防护用品使用规定，以避免不当使用劳动防护用品导致意外事故的发生。生产设备布局符合安全生产法律法规，不违规建设。(2)组织层面预防首要之务在于全面贯彻落实全员安全生产责任制，以确保生产过程的安全和稳定。要把安全生产作为一项重要指标纳入年度考核体系中。进一步完善全员覆盖、人岗相适应的安全生产责任制，并严格执行，将安全生产责任层层压实到车间、班组和一线员工，以确保每个岗位、每个人员都得到充分的保隙。根据企业实际情况，构建以总经理为核心，各部门主要负责人为成员的“一中心”管理体系。第二，进一步完善安全管理架构。各职能部门也应设立相应职位，负责

47、各自职责范围内安全管理工作的组织指导。为确保本单位的安全生产工作得到综合协调和监督管理，特设立安全总监职位。在施工前进行全面安全检查，发现问题及时整改。第三，必须加强对维护和保养安全的管理力度。第四，加强施工现场安全检查。制定具有操作性的实施方案，明确各方在检维修作业过程中的责任和实施步骤，严格监督管理作业过程中的管理制度和操作规程执行，对外包工程中涉及的承包商进行严格资质审查、安全培训和现场安全交底，全程进行安全监护。第五，要加强检维修人员的安全意识教育。确保安全生产的有效手段在于实施安全措施，这是有关部门和员工必须认真对待的重要任务。第六，严格执行各项规章制度，落实好各种安全技术措施。在进行操作之前，务必仔细检查并采取有效的安全措施，只有这样才能确保操作的安全性。第七，强化日常安全检查。在履行职责的过程中，恪守岗位要求，严格遵守操作规程以确保作业的顺利进行。第八，加强对特殊作业的安全管理，以确保作业过程的安全性。同时做好危险有害因素监测工作，及时消除安全隐患，确保工作人员健康和生命安全。第九，加强应急预案的完备性,提高应急演练的强度。为了更好地适应企业安全生产的特点,我们需要进一步细化和完善应急预案和现场处置方案，并定期进行事故应急救援演练和效果评估，以提高应急演练的针对性、实战性和员工科学救援处置能力。从安全文化所包含的6