护理制度汇编.docx

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1、1、护理查对制度LL医嘱查对制度(1)、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。(2)、病区护士站的护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士核对执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。(3)、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。(4)、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安甑留于抢救后再次核对。(5)、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。1.2服药、注射、输液查

2、对制度(1)、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对二三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的有效期。(2)、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。(3)备药后必须经第二人核对方可执行。(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。(5)使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、

3、第一类精神药品管理规定(卫医药2015438号文件)。护士要经过反复核对，用后安甑及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍ySTJxQ?o(6)、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。(7)、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安甑,经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后后方可使用。(8)、严格执行床边双人核对制度。1.3手术病人查对制度(1)与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(

4、左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。（2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停程序”，由手术者、麻醉师、手术巡回护士再执行最后核对程序后，方可实施麻醉、手

5、术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同查对手术包内器械、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的活检。1.4输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度1）认真核对交叉配

6、血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。、抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2）取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误

7、;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3）输血查对制度1）输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温,勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3)输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床

8、头卡，询问血型，以确认受血者。4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5)完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。1.5饮食查对制度(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。(2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。(3)

9、开餐前在病人床头再查对一次。(4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。(5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食.分级护理制度为加强临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内容，保证护理质量，保障病人安全，根据卫生部制定的综合医院分级护理指导原则（试行），特修订分级护理制度。分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分别标志，特级护理为粉色三角，一级护理为大红色三角，二级护理为蓝色三角，三级护理绿色标志。特级护理具备以下情况

10、之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、各种复杂或者大手术后的患者；3、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、

11、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的病人。二级护理要点:1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康

12、指导。三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据病人病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应；4、提供护理相关的健康指导。给药制度(I)护士必须严格遵照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可执行。(2)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识宣教。(3)严格执行三查八对制度；用药时要查药物有无变质，瓶盖有无松动，瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物；多种药物联合使

13、用时，要注意配伍禁忌。(4)给药前，护士要洗手、戴帽、配口罩，严格遵守操作规程，同期要询问患者有无过敏史，确认阴性者方可用药。(5)合理掌握用药时间、方法，药液要现配现用，标注开瓶时间(6)药液容器要定期清洗消毒。(7)不见病人不发口服药，严禁一次发放多餐药物，药杯要加盖，标识与病人吻合，并定期清洗消毒。(8)发现用药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。护理交接班制度(一)为了保证护理工作连续、稳定、安全、惯性运转，特制定本制度。(一)交接班准备(1)交班准备：完成本班各项治疗、护理；写好各种护理文字记录；处理好用过的物品，为下班做好药品、物品准备，保持各种物品、器

14、械、仪器的完好备用状态;保持各工作室、休自室、各病室及走道清洁。（2）接班准备：进餐、洗漱毕，衣帽整洁、着装规范，佩戴胸牌；精神饱满，进入准工作状态。（3）在下列情况下，不得进行交接班处理紧急事件或者大抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班）；交班人员未经正式交接班手续，擅自离开工作岗位。接班人员遇意外情况无法工作或精神不正常时。（4）交接班内容患者总人数、出入院、专科、死人数以及新人院、分娩、手术、危重、抢救、大手术前后或有特殊病情变化、检查处理及情绪被动的患者均应详细交班，查看昏迷、瘫痪等危重患者受压部位皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管通畅及固定情况，医嘱执行情况，各项护

15、理文字记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对自未完成的工作，应向接班者交代清楚，抢救药品、器械、仪器以及贵重、毒麻、精神药品的数量、是否完好备用等，交播班者均应笙全名。病区是否安全、安静、整洁。（5）交接班方式：床边口头交接班、书面重点交接班、晨会集体交接班(6)交接班一般规定每班必须按时交接班。接班者提前15分钟到科室，在接班者未到之前，交班者不得擅离自位；交班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须作详细交待，与接班者共同完成交接工作方可离去；接班者如果发现病情、治疗护理、物品交接不清，应互即查问。交接班时如发现问题，由交班者负责处理，交班者可要求接班者协助；接班后因

16、交接不清，发生差错事故或者物品遗失，应由接班者负责。护理晨会集体交接班由护士长主持，由值班护士用普通话报告病房24小时动态，要求内容简明扼要、重点突出，护士长简单小结前一天工作，布置当天工作。(7)交接班注意事项交班工作必须做到“三清”、“四交接一“三清”即：病情清、治疗清、护理清；“四交接”即：病人交接、处置交接、药品物品交接、环境交接。交接班的内容一律以记录和现场交接清楚为准，凡遗漏应交接的事情，由交班者负责；凡未接清楚听明白的事项，由接班者负责;交接班双方都没有履行应交接的内容，双方都应负责。在交接班过程中，需要进行的紧急情况和事故处理，仍由交班者负责处理，必要时可要求接班者协助工作；待

17、事故处理或操作结束或告一段落后，继续交接班。抢救工作制度(1)定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。(2)抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。(3)每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。(4)参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。(5)严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录

18、内容完整、准确。(6)严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。(7)抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。(8)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。医嘱执行制度1 .护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必须准确、及时，不得更改。没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。2 .开出需紧急执行的医嘱由医生

19、特别交待后，护士及时查对、执行。3 .对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。4 .对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。5 .对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防止误用。6 .除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时,严格执行口头医嘱执行制度。7 .护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。夜班查对当班和上一班医嘱。8 .接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min,平诊患者处置时间不超过lh。9

20、.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行，抽取标本立即送到检验科,其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。10 .护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。11 .交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。凡需下一班护士执行的医嘱，应交代清楚并做好记录。12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。消毒隔离管理制度一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立

21、即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。十一、特殊疾病和

22、感染者按相关要求执行。护理安全管理制度（1）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。（2）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。（3）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记（4）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。（5）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。（6）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。（7）对于有异常心理

23、状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。（8）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。（9）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。护理不良事件管理和报告制度（I）建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，以防各种导管脱落、跌伤、坠床、压疮等。（2）各科室建立护理不良事件登记本及不良事件报告表，对护理不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。（3）严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，护土长根据不良事件上报范围和上报时间填写

24、护理不良事件报告表，同时报告科主任。（4）发生护理不良事件，立即积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。（5）对发生不良事件事件的各种有关记录、检验报告及造成事由的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。（6）不良事件发生后，应分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。（7）护理部定期分析护理不良事件发生的原因，提出防范措施。（8）鼓励主动报告护理不良事件，倡导对不良事件主动报告事例者予以免罚，重在分析原因、吸取教训、拟定防范措施。重点环节的应急管理

25、制度(1)科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导(科主任和护士长)担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。(2)对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。(3)科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练,加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。(4)任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、

26、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。(5)科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。(6)突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。(7)科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。危重抢救护理工作管理制度危重病人指病情危重，随时可能发生生命危险的病人，如呼吸困难、突发昏迷、心跳骤停、大出血者等。危重病人抢救护理工作质量的高低，直接影响到病人的生命安危，十医疗、护理工作的重点。（1

27、）病情危重、抢救者需安置在抢救病房。（2）抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。医生未到达前，护士应根据病情采取应急措施。（3）抢救工作及时、准确、有效。抢救人员要求有较强的抢救意识、技术熟练、动作敏捷、思想集中。（4）抢救程序严谨，明确分工，严密配合。抢救室有各级人员定位图，急救室或监护室内有常见急危重症的抢救预案。（5）抢救药物器材要做到五定，即定位安置，定数量品种，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。（6）严格查对制度，交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复述医嘱2次。（7）保留安颇至抢救结束，以便查对和补开医嘱。

28、（8）密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在6小时内完成。（9）抢救、有特殊处置的病人进行辅助检查或转运，必须有医务人员陪同，确保病人安全。(10)做好抢救后物品的清理，消毒，补充，检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。危重患者护理安全管理制度(I)危重病人应由高级责护负责，每班评估，包括一般情况、神经系统、精神系统、循环系统，呼吸系统，消化系统，营养，实验室检查，压疮危险因素评估、跌倒和坠床等。病情加重时再评估，对风险因素要进行防范，以保证危重病人安全(2)责护和护士长掌握患者的病情、治疗、护理方案，并保正护理措施的落实(3)危重病人入院、转科由所在科室护士先电

29、话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生，并准备好病床和抢救用品，做好病情及药品交接。(4)危重病人出科做任何检查均应备好抢救物品、药品及监护仪由医护人员陪同。(5)遇病情发生异常时，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者情况采取抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道及监测生命体征等。(6)配合医生抢救时，护士应做到沉着冷静敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。(7)对澹妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免外界刺激。（8）抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作进行

30、，必要时通知家属，听取家属意见。患者身份识别制度（1）医护人员在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，至少应使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。（2）对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。（3）对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须佩戴腕带和标明床头卡。在手术、麻醉和各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。（4）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者，实施正确的操作。（

31、5）建立使用腕带作为识别标识的制度所有住院患者一律佩戴腕带标识，男性患者使用蓝色腕带，女性患者使用粉红色腕带。对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的其中一种必备手段。在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的其中必须手段。14、患者身份确认、查对制度（1）严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药、采集供临床检验及病理标本或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度,应至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅

32、以房间或床号作为识别的唯一依据）。（2）能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确认无误后方可执行。（3）对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识;在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。（4）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（5）对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员

33、陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（6）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。（7）填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。（8）腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息（9）腕带原则上佩带在病人左手.患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损（10）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。（11）在检验、放射、CT、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者（12）定

34、期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。患者“腕带”标识使用管理制度（1）所有住院患者，急诊科留观室、输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服第二个扣眼处，以便于核对。腕带内容必须有“姓名、性别、年龄、住院号”等信息。(2)对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+性别+就诊卡号”或“无名氏+性别+住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。(3)对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出

35、院时由护士为其剪断、取下。(4)护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。患者转科交接时患者身份识别制度与流程(1)医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)检查ICU,病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。(3)护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。(4)护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需

36、更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。(5)介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。(6)在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。(7)手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入

37、手术室。围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理)，手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。(8)急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士

38、交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备;认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全;病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况

39、等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等,填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。导管室与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：患者自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房患者对接记录单。附：院内关健科室间的患者转接流程1、急诊与手术室交接程序医生开出医嘱；护士收到并

40、确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。2、急诊与ICU交接程序医生开出住院证，家属办理手续；核对病人信息；通知ICU护士，等待ICU通知；准备抢救用物品；与ICU护士详细交班。3、急诊与病房交接程序医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。4、手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容术前交接：病房择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；病房护士与术前护士交接。术后交接：

41、麻醉医生开出转病房医嘱；术后恢复室护士通知病人回病房时的准备事项；送病人至病房；评估病人后病房护士与术后护士进行交接。医护沟通制度(1)医护人员应及时互相交流病人的信息。(2)医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。(3)医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。(4)医护人员应准确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。(5)护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调

42、整不恰当的医嘱。(6)医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动,尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。(7)医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。(8)在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。紧急情况下执行口头医嘱制度(1)口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。(2)在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物

43、名称、剂量(不得使用容量单位表示)、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安甑。(3)病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容,保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。(4)抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓶及时补开医嘱。(5)在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。围手术期护理评估制度(1)通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。(

44、2)围手术期患者评估的内容：手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况

45、除外。手术室护士负责手术中病人评估。在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。手术部位确认标识制度（1）术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括:床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。（2）经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。（3）夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。（4）患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。(5)手术病人确认程序：接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患

46、者送到手术室。手术室巡回护士核对签字。麻醉师与病人沟通确认后并签字。手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。手术安全核查制度1 .手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2 .本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3 .手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。4 .手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写手术安全核查表并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。5 .实施手术安全核查的内容

47、及流程。麻醉实施前：核查各方共同依次确认手术安全核查表中第一项麻醉实施前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。6 .手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7 .术中用药的核查：由手术医师或麻醉医