20130423-安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告.docx

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1、安徽久福新型墙体材料有限公司423蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告日前，安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告已经省政府批复结案，现予发布。2013年10月31日安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告2013年4月23日上午11时20分,马鞍山市当涂经济开发区安徽久福新型墙体材料有限公司第14号蒸压釜发生爆炸，造成5人死亡、7人受伤。直接经济损失约735万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法规定，经省政府批准，成立了由省安全监管局为组长单位，省监察厅、省公安厅、省经信委、省质监局、

2、省总工会和马鞍山市人民政府有关人员组成的省政府安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查组，并邀请了省人民检察院参加事故调查工作。同时，聘请了5名机械和热工安全专家，对事故技术原因进行分析认定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对暴露出的薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况安徽久福新型墙体材

3、料有限公司，成立于2010年2月，前身为安徽金志久福墙体材料有限公司，主要生产经营蒸压粉煤灰砖、蒸压加气混凝土砌块。2011年7月份，由安徽科达机电有限公司对其控股51%,2012年3月份全资收购，并更名为安徽久福新型墙体材料有限公司。企业占地面积123亩，现有职工145人，已建成投产1.2亿块蒸压粉煤灰砖和25万立方加气混凝土砌块等两条生产线，总投资达L45亿元。该公司生产经营实行总经理负责制，法人代表由其母公司安徽科达机电有限公司财务总监徐建设兼任，具体负责该公司财务管理。生产经营活动由总经理于圳（兼任安徽科达机电有限公司副总经理）全面负责。（二）事故设备操作人员情况事故当班配气操作人员吕

4、柏林（男，出生年月：1997年8月25日，江苏省睢宁县人，身份证号：32032*579）,八年级中途辍学，于2012年10月经其父吕庆勋（事故单位劳务工，事故中已死亡）介绍，来到事故单位任炉釜班学徒工。因其不到法定工作年龄，吕庆勋违法帮其冒用王康（男，出生年月：1995年8月15日，江苏省睢宁县人，身份证号：32032*61X）身份证，以王康名义报名，经体检及生产物控部经理应占雪面试合格，于2012年10月10日同安徽久福新型墙体材料有限公司签订了三年期劳动合同。劳动合同经当涂县人力资源和劳动保障部门备案。吕柏林未取得压力容器操作许可证。（三）事故设备基本情况事发设备第14号蒸压釜（企业内部使

5、用编号第14号；压力容器编号：KJ2010-0118;压力容器使用登记证编号：容ILR皖EDIlO34）,连同第11、12、13号蒸压釜均为安徽科达洁能股份有限公司（广东科达机电股份有限公司控股企业）制造，制造日期为2010年11月16日，该釜长度31943mm,内径2050mm,容积100.63m3,重量47805kg,设计压力L4MPa,最高工作压力1.3MPa,设计温度200,属I类压力容器。第11T4号蒸压釜均未按规定装设产品铭牌和特种设备登记标志。（四）事故设备相关联单位基本情况1、设备制造单位：安徽科达洁能股份有限公司（广东科达机电股份有限公司控股子公司），法人代表刘欣，于2010

6、年10月19日取得DI、D2类固定式压力容器制造许可证。该企业于2010年9月18日接到安徽科达机电有限公司共13台蒸压釜生产订单，其中4台为事故单位定制，机型为2.05*30.5（m）,约定交付日期为2010年10月30日，制造竣工日期为2010年11月16Bo2、设备安装单位：马鞍山市秋林锅炉安装有限公司，法人代表程德林，具有锅炉3级和压力管道GB2级、GC3级安装改造维修许可证。安装开工时间为2010年12月28日，竣工时间为2011年1月1。日，移交时间为2011年4月30日o3、设备监督检验单位：原安徽省特种设备检测院马鞍山分院（现马鞍山市特种设备监督检验中心）。分别出具了压力容器产

7、品安全性能监督检验证书（编号：ERJ41-1011-B0004,监检员：王传生）和压力容器安装（整装）安全质量监督检验报告（编号：ERJ42-11-C0036,监检员：李道钢）。二、事故发生及抢险救援经过（一）事故经过按照炉釜班排班顺序，4月22日7时至19时，当班配气工为冯玉党；22日19时至23日7时，当班配气工为沈显敏；23S7时-19时，当班配气工为郑在康（吕柏林同班）。因郑在康家人生病，22日郑在康即向生产物控部经理应占雪请假，并得到了应占雪同意。应占雪认为吕柏林学徒近半年时间，已多次上岗操作配气工序，已具备独立操作能力，即同意安排吕柏林顶替郑在康独立上岗完成下一班组（23日7时-1

8、9时）配气作业。23日6时许，吕柏林同前班配气工沈显敏完成交接班。沈显敏在交待完正在运行的蒸压釜有关情况及注意事项后随即离岗。吕柏林先是对蒸压釜工作情况进行了常规检查，7时左右去吃早饭。7时25分左右，返回车间，进行出釜、排气、进气等操作。后进入配气操作间观察6号釜的进气压力直至烧制完成。9时许，在加气块坯入釜后开始对14号釜进行操作，目视判断釜盖旋转到位，关合安全联锁装置后，用真空泵抽釜内空气达到-0.05MPa,持续了20分钟。后开始从其他釜往14号釜导气直至两个釜压平衡。当釜内蒸汽压力达到O.5-0.6MPa时，吕柏林发觉进气较慢，检查发现14号釜体左右两个排水阀未关，南侧排水阀在冒蒸汽

9、（北侧排水阀很早就被堵死，一直未修），随后关闭了南侧排水阀。后进入操作间观察14号蒸压釜的工作情况，不久即发生爆炸。（二）事故应急处置经过事故发生后，省、市领导高度重视，副省长杨振超作出重要批示，要求抓紧时间，全力以赴抢救伤员，成立事故调查组，查明原因，分清责任，采取防范措施；将事故通报全省，举一反三，引以为戒，切实抓好安全生产工作。省政府安委会办公室随即印发了关于马鞍山市当涂县“4.23”较大爆炸事故情况的通报（皖安办明电2013ll号），将事故通报全省。并立即启动了应急救援预案，有序开展现场施救、伤者医治和死者家属安抚等善后工作。三、事故原因和性质（一）事故原因1、直接原因：第14号蒸压釜

10、南端釜盖未达到预定关闭部位，釜盖法兰齿磨损，联锁装置失效。2、间接原因：安徽久福新型墙体材料有限公司安全管理尤其是特种设备安全管理混乱，当班工人无特种设备操作许可证上岗操作。地方政府及有关部门未认真履行安全生产职责，安全生产监督监察工作不力。（二）事故性质经调查认定：安徽久福新型墙体材料有限公司”4.23”蒸压釜爆炸事故，是因设备隐患累积、安全保护装置失效、企业安全生产主体责任不落实和地方政府及有关部门监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）建议免于处罚人员1、吕柏林，安徽久福新型墙体材料有限公司炉釜班学徒工，事发设备当班操作人员。在明知自己未达到法定工作年

11、龄，未取得特种作业操作许可证情况下，违规上岗操作特种设备。对该起事故负有重要责任。鉴于其未满十六周岁，依据未成年人保护法有关规定，建议对其免除处罚。2、吕庆勋，安徽久福新型墙体材料有限公司劳务工，吕柏林法定监护人。未依法履行监护职责，在明知吕柏林未达到法定工作年龄，采用欺骗手段违法冒用他人名义，帮助吕柏林违法签订劳动合同，给该起事故埋下重大隐患。其行为已涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已死亡，建议免于其刑事处罚。（二）建议给予行政处罚人员1、于圳，安徽久福新型墙体材料有限公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，安全生产意识淡薄，督促检查安全生产工作不力，安全保障措施落实不到位。对该起事故发生负有重要管

12、理责任。依据安全生产法第八十一条之规定，建议撤销其总经理职务，且五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条之规定，建议并处其2012年年收入40%罚款。2、张阳春，安徽久福新型墙体材料有限公司副总经理兼设备部经理。作为企业安全生产分管负责人和具体组织者，执行安全生产有关法律法规和标准规范不到位，特种设备日常维护、保养、检测不到位，隐患排查治理工作走过场。对该起事故负有直接管理责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条之规定，建议由马鞍山市安全监管局依法撤销其安全生产管理资格证书。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条之规定，建议对其并处90

13、00元罚款。同时建议责令安徽科达机电有限公司依据公司内部管理规定，撤销其安徽久福新型墙体材料有限公司副总经理职务。3、应占雪，安徽久福新型墙体材料有限公司生产物控部经理。作为安全管理机构负责人，具体负责生产组织和安全生产管理，安全管理不到位，隐患排查治理不彻底；对危险工序用工人员把关不严。对该起事故发生负有直接管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条之规定，建议对其处以9000元罚款。同时建议责令安徽久福新型墙体材料有限公司依据公司内部管理规定，撤销其生产物控部经理职务。4、王华，安徽久福新型墙体材料有限公司生产物控部副经理。作为兼职安全管理人员，未认真履行安全管理职责，对重点设备

14、安全管理知识缺乏，隐患排查治理不彻底，对该起事故发生负有一定管理责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条之规定，建议由马鞍山市安全监管局依法撤销其安全生产管理资格证书。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条之规定，建议对其并处以9000元罚款。（三）建议给予行政处分人员1、王宜容，当涂县质量技术监督局党组书记、局长。作为本部门安全生产第一责任人，履行职责不到位，贯彻落实党和国家关于安全生产工作的部署和要求不到位，组织特种设备安全监督监察和“打非治违”工作不力，对该起事故负有领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。2、程祖

15、敏，当涂县质量技术监督局副局长。分管特种设备安全监察工作，组织特种设备安全监督监察和“打非治违”工作不力，落实上级机关有关安全生产指令不到位，对该起事故负有重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。3、李斌，当涂县质量技术监督局特种设备安全监察股负责人。具体负责特种设备安全监督监察工作，履行特种设备安全监察监督工作不力，开展特种设备安全生产检查活动不具体不深入，对事故单位未开展监督监察活动，对该起事故负有重要监管责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第（九）项之规定，建议给予其记过处分。4、余红平，当涂开发区管委会副主任。

16、分管开发区安全生产工作，贯彻执行安全生产法律法规和上级机关安全生产指令不到位，组织安全生产监督检查和“打非治违”工作不力，对该起事故负有领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。5、张学文，当涂县质量技术监督局开发区分局负责人。具体承担当涂开发区特种设备安全监察监督工作，履行特种设备安全监察监督工作不力，开展特种设备安全生产检查活动不具体不深入，对事故单位无特种设备安全管理人员、特种设备安全技术档案不齐全、未有效开展特种设备自检活动等违法违规行为失察，对该起事故负有重要监管责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定

17、，建议给予其行政记大过处分。6、李钧，当涂开发区安全环保局负责人。具体承担当涂开发区安全环保监管监察工作，组织开展安全检查和隐患排查治理工作不全面、不彻底，对该起事故发生负有监管责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第（九）项之规定，建议给予其警告处分。7、张叶海，当涂县墙改办主任。具体承担新型墙体材料行业管理工作，未认真履行安全生产“一岗双责”制度，贯彻执行安全生产法律法规不到位，对该起事故负有监管责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第（九）项之规定，建议给予其警告处分。8、王传生，马鞍山市特种设备监督检验中心质量安全部部长。具体负责事发设备制造过程现场监督检验工作，现场监

18、督检验工作不细致，致事发设备出厂未按规定装设产品铭牌、附带技术文件不齐全，对该起事故发生负有一定责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第（九）项之规定，建议给予其警告处分。9、李道钢，马鞍山市特种设备监督检验中心检验员。具体负责事发设备安装过程现场监督检验工作，对事发设备未按规定装设产品铭牌，出厂附带技术文件不齐全等问题未认真审查，现场监督检验工作不细致，对该起事故负有一定责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第（九）项之规定，建议给予其警告处分。（四）建议给予行政处罚的单位1、安徽久福新型墙体材料有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理体系不健全，落实安全生产法律法规和

19、标准规范不到位，特种设备安全管理混乱，隐患排查治理不彻底，打非治违活动走过场。致以发生死亡5人，受伤7人较大生产安全事故。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条规定，建议对其处以49万元罚款。2、安徽科达洁能股份有限公司，制造产品出厂时附带的设计文件不齐全，安装及使用维修说明不完善。建议由省质量技术监督局依法依规予以严肃处理。（五）建议给予行政处理的单位1、马鞍山市秋林锅炉安装有限公司。在事故设备安装和年度检查过程中，程序和内容存有疏漏，依法尚不构成行政处罚，建议由马鞍山市质量技术监督局对其法人代表予以诫勉谈话。2、马鞍山市特种设备监督检验中心。对事故设备制造、安装过程监督检验活动存有疏

20、漏，依法尚不构成行政处罚，建议责成其向马鞍山市质量技术监督局做出深刻书面检查。3、当涂县质量技术监督局。贯彻落实党和国家关于安全生产工作的部署和要求不到位，组织特种设备安全监督监察和“打非治违”工作不力，对事故发生负有监管责任。建议责成其向马鞍山市质量技术监督局和当涂县人民政府作出深刻书面检查。4、当涂县经济和信息化委员会。贯彻落实党和国家关于安全生产工作的部署和要求不到位，未认真履行安全生产“一岗双责”制度，指导工业企业安全生产工作不力，对事故发生负有监管责任。建议责成其向当涂县人民政府作出深刻书面检查。5、当涂经济开发区管委会。贯彻落实党和国家关于安全生产工作的部署和要求不到位，贯彻执行上

21、级安全生产指令不到位，组织安全生产监督检查工作不力，对该起事故发生负有监管责任。建议责成其向当涂县人民政府作出深刻书面检查。6、当涂县人民政府。贯彻落实党和国家关于安全生产工作的部署和要求不到位，组织开展“打非治违”不深入，对事故发生负有领导责任。建议责成其向马鞍山市人民政府做出深刻的书面检查。五、事故防范措施建议（一）质量技术监督部门要认真汲取该起事故教训，举一反三，立即开展全省同类设备安全生产大排查、大检查活动，深入查找设备隐患和监管漏洞，严防类似事故再次发生。同时，在该类设备国家没有出台标准和规范之前，应尽快研究制定相应地方标准和技术要求，或采取切实有效措施，规范该类设备技术安全保护要求

22、。并积极申请国家主管部门研究制定国家标准和技术规范。（二）质量技术监督部门要切实加强特种设备设计、制造、安装、使用、检验等单位管理，规范从业单位和从业人员行为准则，严厉查处各类违法违规行为。严格特种设备检测检验规则和程序，提升检测检验人员工作能力和工作质量，确保特种设备持续安全运行。（三）各级人民政府及负有安全生产监督管理职责的部门，应严格履行“谁主管，谁负责；谁审批，谁负责”的安全生产“一岗双责”制度，充分发挥安全生产监管部门对安全生产的综合监管作用，全面落实公安、交通、国土资源、建设、工商、质监等部门的安全生产监督管理及工业主管部门的安全生产指导职责，形成安全生产综合监管与行业监管指导相结

23、合的工作机制，加强协作，形成合力。（四）各级人民政府及有关职能部门应进一步加强安全生产工作力度，严格贯彻落实国家有关安全生产方针、政策和工作要求，坚决杜绝重行政许可，轻安全监管；重形式审查，轻现场审查现象，切实把好企业市场准入关。强化行政执法力度，严厉打击本行业、本领域各类安全生产违法违规行为。持久深入推进隐患排查治理和安全标准化创建工作，切实维护本地区、本行业、本领域安全生产形势持续稳定。（五）强化企业安全生产主体责任落实，严格执行安全生产法律法规和标准规范要求，持续提升自身安全生产工作的规范化、科学化、系统化和法制化水平，强化风险管理和过程控制，注重实效考核和持续改进，切实达到安全生产标准化。安徽省人民政府安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查组