NCCN 肿瘤临床实践指南-恶性胸膜间皮瘤2020V1修订正式版.docx

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1、NationalComprehensiveNCCNCancerNetworkNCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）恶性胸膜间皮瘤版本1.20202019年11月27日NCCN.orgNCCN指南继续本指南由授渔知识翻译，由于译者水平有限，难免会有错误或不恰当之处，翻译内容仅供谨慎参考。NationalComprehensiveCancerNetwork05NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma初始评价a复发性胸腔积液和/或胸膜增厚胸部增强CT 胸腔穿刺术用于细胞学评估 胸膜活检（如胸腔镜检查）_活检首选、Abrams穿刺

2、针、CT引导芯针活检、开放式活检）（尽量减少穿剌口数量） 可溶性间皮素相关肽（可选）a没有数据表明筛查可提高生存率。,恶性胸膜.间皮瘤（MPM）确认由具有MPM经验的多学科团队进行管理见预处理评价（MPM2）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencou

3、raged.7wdwNationalNCCNhensive NCCN GUideHneS Version 1.2020Network*Malignant Pleural MesotheliomaNCCN GUidelineS IndeXTabIe Of ComentS DiSCUSSiOn病理诊断预处理 评价临床评估治疔手术评价恶性胸膜间皮瘤怀疑对侧或 腹膜疾病胸部/腹部CT造影胸部增强MRI （可选）b如果影像学检查提示，如 果出现以下情况，应考虑 VATS和/或腹腔镜检查e(仅当FEV1 最佳支持治疗A hEBUSA进展|参见主要部分治疗(MPM-3A化疗b基于CT成像进一步评价可能的胸部

4、、脊柱、膈肌或血管受累。C如果患者患有早期疾病，双相型组织学应考虑手术.d如果确定为N2疾病，则手术（和其他治疗）的预后显著降低。手术切除只能在临床试验环境卜或在具不一MPM专业知识的中心考虑。如果要进行PET/CT,建议在胸膜固定术前进行PE17CT。胸膜固定术前确诊为MPM.如果怀疑MPM,考虑评估由具有MPM专业知识的多学科团队进行。f如果在出现症状性或放射学进展时计划进行化疗，则可考虑对无症状且疾病负荷极小的患者进行观察。见全身治疗原则（MPM-A）.h见支持治疗原则（MPM-B）.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwisei

5、ndicated.MPM-2ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.National Comprehensive Cancer Network05NCCN GUidelineS IndeXTable of Contents Discussion临床分期主要治疗卜辅助治疗临床分期I-IHA 和上皮样或双相性组织学c，d or诱导化疗g联合培美曲塞和 顺钳（或

6、卡柏）手术探查胸部增强CTPET/CT用于纵隔的评估基于CT或其他证据晚期疾病可切除不可切除可切除胸膜切除术/去皮质术或腰膜外观察结果或RTk半胸RTl手术探查不可切除肺切除术.进展化疗g随后观察胸膜切除术/去虔质i A或考虑RTk或胸膜外肺切除术序贯化疔g,半胸RT化疗进展gNCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesotheliomaC如果患者患有早期疾病，双相型组织学应考虑手术。d如果确定为N2疾病，则手术（和其他治疗）的预后显著降低,手术切除只能在临床试验环境下或在具有MPM专业知识的中心考虑。Q见全身治疗原则（MPM-A）.h见支持治疗

7、原则（MPM-B）.i见手术原则（MPM-C.i参见NCCN生存率指南.K见放射治疗原则（MPM-D）.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NationalComprehensiveCancerNetwork*NCCNGuideli

8、nesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma全身治疗原理一线化疗方案首选培美曲塞a500mgm2第1天顺钳75mgm2第1天每3周给药一次（1类）1培美曲塞a500mgm2第1天顺钳75mgm2第1天贝伐珠单抗015mgkg,第1天每3周给药一次，共6个周期，随后维持贝伐珠单抗15mgkg,每3周一次，直至疾病进展（1类）2,C后续系统治疗首选疗中断时持续缓解良好，则考虑再激发Nivolumab易普利姆玛li5,4.帕博利珠单抗15,16其他建议;输瑞滨吉西他滨20其他建议 培美曲塞a500mgr112第1天卡钳AUC5第1天35，d士贝伐珠单抗b1

9、5mgkg,第1天,每3周给药一次，共6个周期士维持贝伐珠单抗15mg/kg（如果贝伐珠单抗与培美曲塞和卡粕联合给药），每3周一次，直至疾病进展C在某些情况下有用 吉西他滨1000-1250mgm2第1、8和15天顺粕80-100mgm2第1天每3至4周为1周期给药,J 培美曲塞a500mgm2每3周一次 长春瑞滨25-30mgm2每周一次10参考MPMA（第2页，共21 OF 2虹a以培美曲塞为基础的化疗也可用于恶性腹膜间皮瘤、心包间皮瘤和睾丸鞘膜间皮瘤。21bFda批准的生物类似药是贝伐珠单抗的适当替代品。C培养曲塞/顺伯/贝伐珠单抗或培美曲塞/卡的/贝伐珠单抗联合方案仅用于不可切除的疾病

10、。d适用于不适合顺伯治疗的患者。NCCNNationalComprehensiveCancerNetwork05NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中.特别鼓励参加临床试验。MPM-ANationalComprehensiveCancerNetwork05NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma支持治疗原则 胸腔积液：滑石粉胸膜固定术或胸膜导管，如果需要管

11、理胸腔积液。1候选患者首选引流患有潜在可手术疾病；引流或胸膜固定术均是不可手术疾病患者的选择。 戒烟咨询和干预(http:/www.smokefree.qov/).参见NCCN肺癌筛查指南. 疼痛管理：参见NCCN成人癌痛指南 恶心/呕吐：见NCCN止吐指南 社会心理痛苦：见NCCN痛苦管理指南 叁见NeCN姑息治疗指南根据指示1如果要进行PET/CT,建议在胸膜固定术前进行PET/CT。胸膜固定术前确诊为MPM。如果怀疑MPM,考虑由具有MPM专业知识的多学科团队进行评价。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated

12、.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.National Comprehensive Cancer Network*IRiCeD,Rusch V,Pass H等人恶性胸膜间皮瘤外科技术统定义的建议：国际肺癌研究协会国际分期 委员会和国际间皮痛利益集团的共识报告。J Thorac Oncol 2011;6:1304-1312.2 Flores RMtPas

13、s HItSeshan VE,等人胸膜外肺切除术与腌膜切除术/去皮质术的比较恶性胸膜间皮瘤的外科治疗：663例患者的结果。J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:620-626.oSpaggiari L. MaruIIiG, BOyoIatOP等人胸膜外肺切除术治疗恶性间皮瘤：一项意大利多中心回顾性 研究。Ann Thorac Surg 2014;97:1859-1865.4 Flores RM1RiedeI E.Donington JS,et al.痴盗导向的使用频率和预刈因素基于社区（监测、流行病学和最终结果SEER）人群的恶性囿膜间皮痛手术治疗。JThorac

14、Oncol 2010;5:1649-1654.5 Treasure T1Lang-Lazdunski L1WaIIer D,et al.胸腴外肺切除术与无胸腴外肺切除术胸膜肺切除术治疗恶性胸膜间皮瘤：间皮瘤和根治性手术（MARS）随机可行性研究的临床结局，Lancet Oncol 2011;12:763-772.NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma手术原理1 应由具有MPM管理经验的胸外科医生对仔细评估的患者进行手术切除。 关于治疗手术选择的决定高度依赖于准确的组织学。用于诊断的胸膜活检应提供足够的组织用于鉴别上皮样、肉

15、瘤样或混合组织学，并明确排除另一原发肿瘤的转移性胸膜受累。一般认为细胞学不足以进行治疗决策所需的重要组织分化 对于考虑手术的患者，建议在潜在切口线上进行单孔胸腔镜检查。 手术的目标是肿瘤完全大体减瘤。肿瘤细胞减灭术的目标是“肉眼完全切除换句话说，切除所有可见或可触及的肿瘤。在不可能的情况下，如多部位胸壁侵犯，应中止手术。如果可以切除大部分肉眼可见的疾病以帮助术后管理，对发病率的影响最小，则应继续手术。 手术选择有：1）胸膜切除/去皮质术（P/D）加纵隔淋巴结采样，定义为完整切除胸膜和所有大体肿瘤土整块切除心包和（或）膈肌并行重建：2）胸膜外全肺切除术（EPP）,定义为整块切除胸膜、肺、同侧膈肌

16、，常切除心包。应进行纵隔淋巴结采样，以获得至少3个淋巴结站。 对于组织学良好（上皮样）的早期疾病（局限于胸膜包膜，无N2淋巴结受累），P/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪种手术在肿瘤学上更好。关于需要权衡的手术选择存在争议，萨罩考虑肿瘤组织学、分布、患者的肺储备以及辅助和术中策略的可用性。P/D和EPP是每种合理的手术治疗方案，在选择患者进行完全大体减瘤时应考虑。在 如果确定为N2疾病，则手术（和其他治疗）的预后显著降低。手术切除只应考虑在临床试验机构或具有MPM专业知识的中心。 如果在技术上适用于更晚期的疾病，保留肺的手术如P/D可降低围手术期死亡风险，并且在实现完全肉眼切除方面可能是可接

17、受的。P/D可对复发性胸腔积液提供极好的症状控制。 术中辅助治疗仍在研究中，但可考虑作为当地合理多学科方法的一部分侵袭性疾病。 手术恢复后，应转诊患者进行辅助治疗，可能包括化疗和RT,取决于是否有采用术前治疗，并对手术标本进行病理分析。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsise

18、speciallyencouraged.NationalComprehensiveCancerNetwork*NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma辐射治疗原理一般原则应由具有MPM管理经验的放射肿瘤学家提出关于RT的建议。手术干预和/或联合化疗后输送RT的最佳时机应在多学科团队，包括放射肿瘤学家、外科医生、医学肿瘤学家、诊断成像专家和肺科医生。对于可切联的MPM行EPP的患者，体力状态(PS)部控制。6良好的患者可推荐辅助RT至改善局 治疗计划用PET扫描可按指示使用。 预防性放疗并不常规推荐用于防胸膜介入术后器械道复发

19、.7 RT是缓解胸痛、支气管或食管梗阻或其他相关症状部位的有效姑息治疔方法伴间皮瘤。,. 当疾病切除有限或未切除时，在完整肺的情况下向整个半胸输送高剂量RT未显示与显著的生存获益强关，且毒性显著。35,6在这种情况下，通常不建议在P/D后进行RT。P/D后的半胸调强RT(IMRT)可在具有这些方法经验和专业知识的中心考虑。8 与RT相关的首字母缩略词和缩略语与放射治疗原则中列出的相同非小型NCCN指南细胞肺癌. 可采用先进技术，如涉及IMRT/立体定向放射外科(SRS)/立体定向体部RT(SBRT)治疗的图像引导RT(IGRT)o辐射剂量和体积辐射剂量应基于治疗目的。参见放射治疗的推荐剂量(M

20、PMD2/3).根据边缘状态，EPP后辅助治疗的放疗剂=应为4560Gy,1.8-2.0Gye整个半胸、开胸切口和胸腔引流部位给予54Gy的剂耐受良好。伉9当输送45Gy存在挑战时，应尽一切努力输送40Gy的最小剂量。1如果邻近花属等构的剂量仅限于其耐受,检轨迹。肉眼可见的残余肿瘤应给予60Gy的剂量。除覆盖胸腔内的手术床外，术后放疗体积还应包括胸壁的手术瘢痕和活在缓解弃玲丁疾病相关的胸痛方面，4Gy的每日剂量似乎比小于4Gy的分次剂量更有效问皮瘤，口,尽管用于姑息治疗的RT的最佳日剂量和总剂量仍不清楚。对于残留肿瘤的患者，一些有经验的研究者在与手术结合。参见辐照技术(MPMD2/3)参见参考

21、文件(MPMD第3页，共3页)Note:Allrecommendationsarecateaory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NationalXehensivenccnGUidelineSVersion1.2020辐射治疗原理放射治疗的推荐剂量治疗类型总剂量分数大小治疗持续时间EPP术后较高

22、风险区域的剂量较高45-60Gy1.8-2Gy56周姑息治疔复发性结节引起的胸壁疼痛20-40Gy4Gy12周或30Gy3Gy2周多发性脑或骨转移30Gy3Gy2周胸膜切除术/去皮质术后较高风险区域的剂量较高45-60Gy1.8-2Gy56周EPP后，只有符合以下标准的患者才考虑RT：ECOGPS1;肺功能状态良好；肾扫描证实对侧肾脏功能良好；腹部、对侧胸部或其他部位无疾病。正在接受辅助供氧的患者不应接受辅助RT治疗。辐照技术在综合考虑靶区覆盖和临床相关的正常组织耐受性。&14使用IMRT或传统光子/百子RT的CT模拟引导计划是可接受的。8IMRT是一种很有前景的治疗技术，允许更适形的高剂量R

23、T,并改善对半胸的覆盖。IMRT或其他现代技术（如断层放疔或质子）应仅在有经验的中心或方案中使用。应用IMRT时，Nel和ASTRO/ACRIMRT应严格遵守指南。15,16应特别注意尽量减少对例肺的辆射，17轮以下风险当不应用严格的限制时，IMRT的静性肺炎过高。18平均肺部剂量应尽可能保持在低水平，最好V8.5Gye应尽量减少低剂量体积。19 大体肿瘤体积（GTV）应包括任何肉眼可见的肿瘤。术后辅助RT应包括手术夹（提示肿瘤大体残留）。 EPP或P/D后辅助RT的临床靶区（CTV）应包绕整个胸膜表面（对于部分切除病例），手术夹和任何潜在残留病变部位。 不建议进行广泛的选择性淋巴结照射（EN

24、I）（整个纵隔和双侧锁骨上淋巴结区域）。 计划靶区（PTV）应考虑靶区运动和日常摆位误差。PTV边界应基于个体患者的运动、使用的模拟技术（有和无包涵体运动）以及每个诊所日常设置的再现性。参见一般原则以及辐射剂量和体积（MPMD1/3）参见参考文件（MPM-D第3页，共3页）Note:Allrecommendationsarecateaory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participation

25、inclinicaltrialsisespeciallyencouraged.National Comprehensive Cancer Network05NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma表7.T、N、M的定义T原发肿瘤TX原发肿瘤无法评估TO无原发性肿瘤证据T1肿瘤局限于同侧壁层胸膜，伴或不伴以下症状：- 脏层胸膜- 纵隔胸膜- 膈胸膜T2肿瘤累及每一个同侧胸膜表面（壁层胸膜、纵隔胸膜、膈胸膜和脏层胸膜），至少具有以下特征之一：- 膈肌受累- 肿瘤从脏层胸膜扩展至下层肺实质T3局部晚期，但潜在可切除肿瘤。肿瘤累及所

26、有同侧胸膜表面（壁层、纵隔、膈肌和脏层胸膜），至少具有以下特征之一：- 胸内筋膜受累- 延伸至纵隔脂肪- 延伸至胸壁软组织的孤立、完全可切除的肿瘤病灶- 非透壁性心包受累T4局部晚期技术上不可切除肿瘤。肿瘤累及所有同侧胸膜表面（壁层、纵隔、膈肌和脏层胸膜），至少具有以下特征之一：- 胸壁肿瘤弥漫性扩展或多灶性肿块，伴或无相关肋骨破坏- 肿瘤直接经膈肌延伸至腹膜- 肿瘤直接扩展至对侧胸膜- 肿瘤直接犷展至纵隔器官- 肿瘤直接延伸至脊柱肿瘤延伸至心包内表面伴或无心包积液；或肿瘤累及心肌N区域淋巴结NX局部淋巴结无法评估NO无局部淋巴结转移N1同侧支气管肺、肺门或纵隔（包括内乳、膈周、心包脂肪垫或肋

27、间）淋巴结转移N2对侧纵隔、同侧或对侧锁骨上淋巴结转移M远处转移MO无远处转移M1存在远处转移表2.AJCC预后组TNMIA期T1NOMO旧期T2-T3NOMOH期T1-T2N1MOHlA期T3N1MO川B期T1-T3N2MOT4任何NMOIV期任何T任何NM1经美国外科医师学会许可使用，芝加哥，伊利诺伊州。该信息的原始来源是SPringe门nternationalPublishing出版的AJCC癌症分期手册第8版（2017）。National Comprehensive Cancer Network05NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralM

28、esotheliomaNCCN证据和共识分类1类基于高水平证据，NCCN一致认为干预是适当的。2A类基于较低水平的证据，NCCN二致认为干预是适当的。2B类基于较低水平的症据，NCCN三致认为牟预是虚善的类别3基于任何证据等级，NCCN对干预是否适当存在重大分歧。除非另有说明，否则所有建议均为2A类。NCCN偏好类别首选干预基于优越的有效性、安全性和证据；以及适当时的可负担性的干预措施。其他推荐干预在某些情况下有其他干预措施可能在某种程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的数据；或相似结局的可负担性显著更低。用可用于选定患者人群的其他干预措施（根据建议定义）。认为所有建议均适当。Ho概述美国

29、的疾病从1999年到2015年没有变化。&18虽然石棉在美国己不再开间皮瘤是一种罕见的癌症，起源于胸膜和其他部位的间皮表面，估计在美国每年约有2500人发生,I”这些NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）重点讨论恶性胸膜间皮瘤（MPM）,是最常见的类型（81%）。间皮瘤也可发生在其他部位的衬里，如腹膜（8%）、心包和睾丸鞘膜。57MPM很难治疗，因为大多数患者在就诊时已处于晚期。MPM患者的中位总生存期约为1年，5年总生存率约为10%；治愈罕见。2.8-IlMPM主要发生在暴露于石棉的老年男性（诊断时的中位年龄为72岁）中，尽管其发生在暴露后数十年（20-40年后）/2-14这些NCCN指南

30、用于恶性胸膜间皮瘤于2010年首次发表，随后每年更新。事件指导原则更新总结算法章节简要描述了2019年的新变更，在本修订版讨论文本中进行了更详细的描述：添加了近期参考文献。NCCN恶性胸膜间皮瘤指南中的其他补充材料包括全身治疗原则，支持性治疗原则、手术原则和放射治疗原则。这些NCCN恶性胸膜间皮痛指南是由NCCN指南小组成员制定和更新的非小细胞肺癌。MPM在美国男性中的发病率正在下降，因为石棉的使用自20世纪70年代以来已经减少；然而，美国报告的病例和死亡人数仍然比世界其他采，但仍为进口。17俄罗斯、西欧、中国、印度等其他国家MPM的发病率呈上升趋势。3,16,19-24MPM的死亡率在英国、

31、荷兰和澳大利亚最高；波兰工西班牙、中国、日本、阿根廷、大韩民国和巴西的死亡率正在增加。10,1920,25俄罗斯、中国、巴西和加拿大是石棉的顶级生产国。26尽管大多数间皮瘤与石棉暴露有关，但报告表明，电离辐射也可能引起间皮瘤，如既往因霍奇金淋巴瘤接受套状辐射治疗的患者。27-37两项荟萃分析表明，非职业性石棉暴露是MPM的风险因素。38,39数据还表明，伊利石（一种可能在砾石道路中发现的矿物）与间皮瘤有关。40-43遗传因素也可能在MPM中起作用，罕见家族携带生殖系突变。BRCA1-相关蛋白-1BAPD基因。40,44-50吸烟不是间皮瘤的危险因素。51然而，吸烟和接触过石棉的患者患肺癌的风险

32、增加。52应鼓励吸烟的患者戒烟，因为吸烟会阻碍治疗（例如，延迟术后伤口愈合）（参见NCCN指南）戒烟，可从以下网址获取：www.NCCN.orQ）,53任何地方都多。1/5-17石棉相关的死亡负担MS-2间皮瘤的组织学亚型包括上皮样（最常见）、肉瘤样和双相（混合）上皮样和肉瘤样。454,55上皮样组织学患者的结局优于混合或肉瘤样组织学患者。一些接触过石棉的患者只有良性胸膜疾病，尽管他们可能有明显的胸痛。56,57尽管已在高风险患者（即石棉暴露患者）中研究了间皮瘤的筛查，但这些NCCN指南确实不建议进行MPM筛查，因为尚未显示MPM可降低死亡率（参见初步评价在算法中）。26,52,58-64请注

33、意，关于低剂量CT筛查肺癌的数据和指南不适用于MPM;尚无数据表明低剂量CT筛查可改善MPM患者的生存期。26.52.65.66文献检索标准和指南更新方法使用以下检索词对PUbMed数据库进行电子检索，以获得关于间皮瘤的关键文献：恶性胸膜间皮瘤。选择了PUbMed数据库，因为它仍然是医学文献使用最广泛的资源，并且仅索引了同行评审的生物医学文献。通过选择以英文发表的人体研究，缩小了检索结果的范围。结果局限于以下文章类型：临床试验，2期；临床试验，3期；临床试验，4期；指南；荟萃分析；随机对照试验；系统综述和验证研究。来自关键PubMed文章的数据以及被认为与这些指南相关并由专家小组讨论的其他来源

34、的文章已被纳入该版本的讨论部分（例如，打印前的电子出版物、会议摘要）。如果缺乏高水平证据，则建议基于专家组对低水平证据和专家意见的审查。NCCN指南开发和更新的完整详情可在NCCN网页上获得（可在www.NCCN.ora）.诊断JLI疑似MPM患者常有呼吸困难和胸痛；也可有胸腔积液、乏力、失眠、咳嗽、胸壁肿块、食欲不振、体重减轻（见NCCN指南对成人癌痛，可登陆WWW.NCCN.or）.2567,68与其他类型癌症患者相比，MPM患者的症状负担通常较高。患者常无远处转移，因为胸痛和/或呼吸困难等症状与局部疾病相关；CNS转移不常见。58在复发性胸腔积液和/或胸膜增厚患者中，建议对疑似MPM进行

35、初步评价，包括：1）胸部CT造影；2）胸腔穿刺术，用于积液的细胞学评估；和3）胸膜活检（例如，胸腔镜活检首选）（参见初步评价在算法中）。73然而，即使患者患有MPM,细胞学样本也通常为阴性。25,26,58,69-74,75细针穿刺（FNA）不推荐用于诊断。25胸腔积液的治疗可能需要滑石粉胸膜固定术或胸膜导管。5876-85患有潜在可手术疾病的患者首选引流，而在医学上无法手术的患者可以选择引流或胸膜固定术。76还可评估可溶性间皮素相关肽（SMRP）水平，这些水平可能与疾病状态相关；86-89骨桥蛋白对诊断似乎没有那么有用。58,90-94正在评估其他潜在的诊断生物标志物。59-61.95-99

36、很难区分恶性和良性胸膜疾病，也很难区分MPM和其他恶性肿瘤，如转移性腺癌、肉瘤或其他胸膜转移。21,100-107在CT上，转移至胸膜的胸腺瘤可酷似MPM；然而，胸腺瘤通常不会发生胸腔积液。胸水细胞学标本常为阴性或不能确定，但有时可利用细胞学作出诊断。587475,108,109钙视网膜蛋白、WT-1、D2-40和细胞角蛋白（CK）5/6是诊断MPM的有用免疫组织化学标记物，肺腺癌中典型阳性而间皮瘤中阴性的标记物也是如此（例如，甲状腺转录因子1TTF-1,癌胚抗原CEA）（见恶性胸膜间皮瘤患者标本检查方案来自美国病理学家学会CAP）。58,74.101.l（M.I（110l12管理NCCN指南

37、建议由具有MPM经验的多学科团队对MPM患者进行管理。MPM患者的治疗选择包括手术、放疗（RT）和/或化疗。4选择患有医学上可手术疾病的患者是综合治疗的候选者，包括临床分期为I至IHA期和体能状态（PS）良好的患者。113119对于不可切除的MPM不推荐单纯确定性放疗；在这种情况下，对于PS为。2的患者推荐单纯化疗（见治疗在算法中）。120,121应由放射肿瘤学家、外科医生、医学肿瘤学家、诊断成像专家和肺科医生对适当的患者进行评价，以评估其是否为综合治疗的候选者。对诊断为MPM的患者进行治疗前评价，对患者进行分期，并评估患者是否为手术候选者。该评价包括：1）胸部和腹部CT造影；和2）FDG-P

38、ET/CT,但仅适用于考虑手术的患者。6970,122如果怀疑对侧或腹膜疾病，可考虑视频辅助胸腔镜手术（VATS）或腹腔镜手术。123如果可行，应在胸膜固定术前进行PET/CT扫描，因为滑石粉会引起胸膜炎症，影响FDG亲和力（即假阳性结果）。124-126然而，PET/CT扫描主要用于评估转移性疾病。如果考虑手术切除，建议进行纵隔淋巴结的纵隔镜检查或支气管内超声检查（EBUS）FNA。127,128如果影像学提示，可进行以下检查：1）腹腔镜检查排除经膈肌扩展（如扩展至腹膜提示IV期不可切除疾病）；和2）胸部MRl对比评价可能的胸壁、脊柱、膈肌或血管受累。手术分期采用国际间皮瘤利益集团（IMIG

39、）TNM分期系统（见分期在算法中），得到AJCC的批准。129-131ajcc癌症分期系统（8th版本）于2018年1月Iw圣效。132AJeC分期的一些变化（8由版本）包括：1）T3和T4现归为IlIb期，与N状态无关；2）前N3节现归为N2；3）前N2节现归为N1；4）T1a和T1b现归为58,132,133仅对不适合手术的患者进行临床分期。使用CT或MRI难以对患者进行临床分期；因此，接受手术的患者可能分期上调。大多数患者在就诊时已处于晚期。但术前很难对患者进行准确分期。PET/CT常见分期不足。126,134然而，PET/CT可用于确定是否存在转移性疾病。134,135对于临床分期为i

40、至川A期、医学上可手术且可耐受手术的MPM患者，建议考虑手术切除。临床IIna期MPM患者可采用肺功能检查（PFTS）评价手术情况，包括二氧化碳弥散量（DLC。）、灌注扫描（如果1秒用力呼气容积FEV1V80%）、心脏负荷试验（见手术评价在算法中）。对于临床分期为i至IIIA期MPM且可手术的患者，推荐采用综合治疗（即化疗、手术、RT）（见治疗在算法中）。对于不能手术或拒绝手术的PS0-2级患者及临床分期为IIIb-IVMPM,无论组织学如何；推荐最佳支持治疗p对于PS为3至4的患者（参见化疗在本讨论中和全身治疗原则和支持性治疗原则在算法中）。如果计划在疾病进展时进行化疗（放射学或症状进展），

41、则可考虑对PS为0至2的无症状且疾病负荷极小的患者进行进展观察。胸腔积液可通过胸腔镜滑石粉胸膜固定术或放置引流进行治疗导管。58,768,85,136138治疗性/姑息性胸腔穿刺术也可用于清除胸腔积液，从而减少治疗前或不适合更积极治疗的患者的呼吸困难。25外科学/对于某些医学上可手术的i期至川A期MPM患者，建议进行手术。139对于2019年更新（版本1）,NCCN专家组现在建议临床I至IIIA期MPM患者应考虑手术；然而，无论组织学如何，Il旧或IV期MPM患者通常不选择手术。14患者在手术前接受仔细评估至关重要。MPM患者的手术切除可包括1）胸膜切除术/去皮质术（P/D；也称为全胸膜切除术

42、，保留肺的手术），是完整切除受累胸膜和所有肉眼肿瘤；或2）胸膜外全肺切除术（extrapleuralpneumonectomy,EPP）,是整块切除受累胸膜、肺、同侧膈肌，常切除心包（见手术原则在算法中）。4I扩大的P/D是指除全胸膜切除外，还切除膈肌和心包。mi建议对p/d或EPP患者进行纵隔淋巴结清扫；应获得至少3个淋巴结站（参见NCCN非小细胞肺癌指南，可在www.NCCN.ora）。手术目标为MPM是通过切除所有可见或可触及的肿瘤，达到肉眼下完全切除的肿瘤细胞减灭术。142,143如果肉眼下无法完全切除一例如多部位胸壁受侵的患者那么手术应该中止。但是，如果大部分肉眼可见的疾病可以切除，

43、则应继续手术，以帮助进行术后管理，如果对发病率的影响极小。MPM的手术选择存在争议，因为随机对照试验的数据不可用。4,25,58,139,144152EPP和P/D均不会产生RO切除。4,153.154在|至川A期MPM患者中，通常需要EPP切除所有大体肿瘤。68然而，EPP与较高的发病率和死亡率相关。148,155p/D（即,保留肺的手术）比EPP更安全。155-162一项回顾性分析（n=663）表明，P/D后的生存率高于EPP,但该分析可能受到患者选择的混淆。416一项大型荟萃分析（n=2903）表明，与EPP相比，P/D可改善30天死亡率；两组的2年死亡率相似。12/48另一项荟萃分析S

44、=500）表明，与EPP相比，P/D与30天死亡率和并发症（尤其是室上性心律失常）减少相关。145与EPP相比，保留肺功能的选择（如P/D）可降低围手术期死亡风险，在更晚期疾病患者中产生的长期生存率等于或优于非手术治疗。153,163三项可行性试验（间皮瘤和根治性手术MARS）评估了接受诱导化疗的患者是否会接受随机分配至EPP组或不接受手术；试验入组了112例患者，随机分配了50例患者。164作者得出结论，由于观察到的手术死亡率较高，与单独化疗治疗相比，EPP无益。NationalcomprehensiveNCCNGuidelinesversion1.2020但是，这些结果存在争议，因为生存率

45、不是研究的主要结局，样本量较小，并且手术死亡率高于预期。165澳大利亚的一项回顾性研究（540名患者）报告，一些因素提高了选定患者的生存率，包括EPP,外科医生经验和培美曲塞治疗。166NCCN专家组认为P/D和EPP是合理的手术选择，在选择的患者中应考虑以实现完全的大体细胞减灭。148,160,164,167,168尽管p/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪种手术在肿瘤学上更好。号有手术指征时，P/D和EPP之间的选择应基于几个因素，包括肿瘤组织学和分布、分期、肺储备、手术经验和专业知识以及辅助和术中策略的可用性。9.68对于医学上可手术的患者，在手术探查之前可能无法决定是否进行P/D或EPPoP/D可能更适合不能耐受EPP的晚期MPM患者。156p/D也可能有助于症状控制（例如，肺包埋综合征患者、复发性胸腔积液）。26无论组织学如何，NCCN专家组通常不建议IIIB至IV期MPM患者进行手术；建议对这些患者进行化疗（参见化疗在本讨论中和治疗在算法中）。此外，除非在专业中心或临床试验中进行，否则通常不建议N2疾病患者进行手术。化疗对于医学上可手术的MPM患者，推荐化疗作为综合治疗方案的一部分（见治疗和全身治疗原则在算法中）。医学上可手术的I至