中西医结合妇科学-妊娠滋养细胞疾病课程讲义及练习.docx

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1、中西医结合妇科学-妊娠滋养细胞疾病课程讲义及练习葡葡胎妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎要点：西医病因病理临床表现诊断与鉴别诊断西医治疗及随访西医病因病理病因确切病因不清。有胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说。年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。胎盘部位滋养细胞肿起病理1 .大体观察完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，可见正常的绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。2 .组织学特点滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。3 .卵巢黄素化囊肿发

2、生率为30%50%,常为双侧，大小不等。临床表现4 .症状(1)停经后阴道流血多于停经812周左右出现，时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出。(2)下腹痛面荀胎增长迅速，子宫急速膨大可引起下腹胀痛；葡萄胎间歇性阴道流血前常伴阵发性下腹隐痛。(3)子宫异常增大变软约2/3患者的子宫大于相应的正常妊娠月份，且质地极软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数。(4)妊娠呕吐及子痫前期征象葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。少数患者孕24周前出现高血压、蛋白尿、水肿等子痫前期征象。但子痫罕见。(5)甲状腺功能亢进现象约10%患者可出现轻

3、度的甲亢现象，但突眼少见。(6)贫血与感染多因反复出血或突然大出血而致不同程度的贫血。患者可因抵抗力降低，细菌从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染，甚至全身感染。5 .体征子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软。在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。诊断与鉴别诊断诊断1 .病史有停经史，停经时间多为24个月，平均为12周。2 .临床表现根据停经后有不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐，子宫异常增大变软，子宫

4、在5个月妊娠大小时触不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为韵萄胎。如果伴有子痫前期征象或甲亢现象，更有助于诊断。若阴道有水泡状组织排出，葡萄胎的诊断基本成立。诊断有疑问时需结合下述辅助检查以确诊。3 .实验室及其他检查DhCG测定葡萄胎时血清中BfCG浓度明显高于正常妊娠月份的相应值。若葡萄胎因绒毛退化，BfCG水平也可能低下，多见于部分性葡萄胎。2)超声检查为最常用而又比较准确的诊断方法。B型超声检查：子宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现。部分性韵萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。超声多普勒：葡萄胎只能探测到子宫血流杂音而探测不到胎心。鉴别诊断需与先兆流产、双胎妊娠

5、和羊水过多鉴别。西医治疗及随访西医治疗1.清宫一般采用吸刮术。术前应做好输液、备血准备。子宫大于妊娠12周或术中感到一次难以刮净时，可在1周后再刮宫1次。2,子宫切除术不作为常规处理。对于40岁以上、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢，术后需定期随访。若子宫超过孕14周大小应考虑先清除葡萄胎组织再切除子宫。3.卵巢黄素化囊肿的处理一般不必处理。即使发生扭转，亦可在腹腔镜直视下穿刺吸液。若因扭转时间较长而发生坏死，需行患侧切除术。4.预防性化疗一般不作常规应用。对存在高危因素，即年龄40岁；子宫明显大于停经月份，hCG值异常升高；滋养细胞高度增生或伴不典型增生；清宫后hCG值

6、不呈进行性下降或始终处于高值且排除韵萄胎残留；有咯血，出现可疑转移灶和随访有困难的患者，宜在箱萄胎排空前或排空时开始行预防性化疗。随访定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。随访包括：hCG定量测定，于葡萄胎清宫后每周一次直至连续3次正常。随后3个月内仍每周复查一次，以后3个月每2周一次，然后每月一次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。应注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，定期或必要时作盆腔B型超声、X线胸片或CT检查。葡萄胎随访期间必须严格避孕1年,推荐避孕套和口服避孕药，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。妊娠

7、滋养细胞肿瘤要点：病理临床表现诊断与鉴别诊断西医治疗及随访I足月产、流产.异位妊娠病理侵蚀性葡萄胎巨检见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有或无原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层或阔韧带。镜下可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。少数绒毛结构退化，仅见绒毛阴影。绒癌绝大多数原发于子宫，极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，与周围组织分界清，质软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层并破坏

8、血管，造成出血坏死。殳不育切除仁士区吞分任妁偿人/宾倒的18内.IKM笛力用不临床表现多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一,继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在一年内发病。绒毛膜癌1足月产、流产、异位妊娠1.阴道流血在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血。或有正常月经一段时间后停经，又出现阴道不规则流血。2 .子宫增大常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。3 .卵巢黄素化囊肿在葡萄胎排空、流产或足月产后，卵巢黄素化囊肿持续存在。4 .腹痛当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出

9、血症状。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。5 .转移症状至肺、阴道、肝及脑出现的相应症状，其中脑转移预后凶险，为主要致死原因。诊断与鉴别诊断诊断1.病史有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠史。6 .临床表现产后或流产后，尤其在葡萄胎排空后，阴道不规则流血，或有腹痛，妇科检查生殖道变软、着色，或阴道内见到紫蓝色结节，子宫大而软，附件区或可触及包块。若发生转移，其临床表现视转移部位而异。7 .实验室及其他检查(1) hCG连续测定前萄胎排宫后9周以上或子宫切除术8周以上，fCG仍持续高于正常水平，或曾一度降至正常而又再次升高，已排除葡萄胎残留或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。葡萄胎排空后9周

10、以上或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，B-hCG仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留，结合临床表现可诊断绒癌。在怀疑有脑转移时，可作脑脊液hCG测定，当血-hCG：脑脊液BfCG小于20：1时，有脑转移的可能。(2) B型超声检查了宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。但侵蚀性葡萄胎与绒艰难相鉴别。(3)病理检查在子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，应诊断为侵袭性葡萄胎。若原发病灶与转移病灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构即可诊断。若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。(4)CT、磁共振、胸部X线摄片检查肺转移

11、发生机会最多,CT或X线胸片检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。鉴别诊断主要与葡萄胎残留、较大的卵巢黄素化囊肿尚未萎缩、转移病灶与原发疾病相鉴别。葡萄胎侵葡绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤先行妊娠无葡萄胎各种妊娠各种妊娠潜伏期无多在6个月内常超过6个月多在1年内绒毛W有无无滋养细胞增生轻-重轻-重，成团重，成团中间型滋养细胞浸润深度蜕膜层肌层肌层肌层组织坏死无有有灶性坏死转移无有有少肝，脑转移无少较易少HCG升高升高升高不定西医治疗及随访西医治疗治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前要作出正确的临床分期和预后评分。1.化

12、疗用药原则：低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜用联合化疗，效果不佳时可选用EMA-CO方案。疗效判定：在每一疗程结束后，每周测血BfCG,在每个疗程结束后18日内，血BfCG下降至少1个对数称为有效。并结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。停药指征：化疗需坚持到症状及体征消失，hCG每周测定1次，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。2.手术病变在子宫，化疗无效或病灶穿孔出血者可切除子宫。手术范围主张行全子宫或次广泛子宫切除术。有生育要求者，若血hCG水平不高，子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个，可考虑行病灶剜出术；育龄妇女应考虑保留卵巢。3.放疗较少用，主要用于脑

13、和肺等耐药病灶的治疗。【Ai型题】下列哪项检查最有助于葡萄胎的诊断（）A.超声检查见雪花纷飞样点状闪亮B.妇科检查子宫大于正常妊娠月份C.妇科检查双侧卵巢增大呈囊性D.妇科检查阴道分泌物增多E.尿妊娠试验呈阳性【正确答案】A型题】良性葡萄胎之处理，下述何项是错误的（）A.嘱患者术后避孕2年B.适时作第2次刮宫C.应取刮出物送病理切片D.术后严密追访至妊娠试验阴性为止E.一经确诊，应尽快清宫【正确答案】D【答案解析】良性葡萄胎的随访是以HCG定量测定，盆腔B超检查等相结合进行判断，不可以单以妊娠试验阴性为准。【A型题】前萄胎确诊后哪项措施不恰当（）A.尽快采用吸宫术，迅速排空宫腔B.术前不应用缩宫素，以防肺栓塞或转移C.术中静脉滴注缩宫素，但需在宫口扩大后D.为减少出血及子宫穿孔，术前静脉滴注缩宫素E.第1次吸宫刮后1周行第2次刮宫【正确答案】D【答案解析】宫缩素应在术中使用，不宜在术前使用，以免因子宫收缩将滋养细胞挤压入子宫壁血窦内，增加转移或肺栓塞的机会。