深静脉穿刺全攻略-深静脉穿刺全攻略.docx
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1、深静脉穿刺攻略深静脉穿刺是麻醉医师必备的基本技能之一,以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率,减少各种并发症是临床医师关注的重点。为了快速掌握深静脉穿刺操作技术,小编精心整理了最全的深静脉(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉)穿刺操作攻略,希望对大家有所帮助。颈内静脉穿刺图1颈外静脉:颈外静脉由下颌后静脉的后支和耳后静脉等在下颌角附近汇合而成,从颅骨的外部以及面部和颈部的深层组织中吸收血液。颈外静脉在颈前外侧区域的皮下组织中下延伸,位于颈阔肌下方、胸锁乳突肌表面。然后,静脉穿过胸锁乳突肌锁骨头后部的深颈筋膜,并排入锁骨下静脉(图2)。图2颈内静脉:颈内静脉由下颈窦和乙状
2、窦汇合形成,位于下颌窦孔中或仅在其远端(图3)。静脉沿着颈动脉鞘内的颈内动脉下降,并向后延伸到胸锁乳突肌两个头之间的空间。然后,该静脉与锁骨下静脉融合形成头颅静脉(图4)。图3图4颈内静脉穿刺颈部静脉的定位:先评估颈部的右侧,右颈静脉比左颈静脉更直接进入心脏。将床头抬高3045。,此角度最适合于定位颈静脉。如果无法在此位置找到颈部静脉,请将床头升高或降低1530,然后再次寻找右颈静脉。升高床头会导致右颈静脉搏动减少,而降低床头会导致右颈静脉搏动增加。要找到右颈静脉搏动,请患者将头部稍微向左旋转并放松颈部,使胸锁乳突肌不会过分紧张并且不会掩盖静脉搏动。将房间的光线调暗,操作者站在患者右侧,将手电
3、筒倾斜地穿过患者的脖子,搏动部位就在耳朵下方。颈内静脉可以分为上、中、下三段。其中,上段存在颈总动脉分叉,血管、神经较为丰富;下段由于靠近胸膜顶,穿刺时容易穿透胸膜;因此不建议在上段和下段进行穿刺。颈内静脉中段动静脉走形相对平坦,并且伴行,在保证平行于静脉穿刺时,一般不会误穿到动脉引起并发症,因而中段是较为合适的穿刺选择点。颈内静脉中段穿刺的三条路径操作方法:(1)体位:仰卧,头颈后仰2030。(需要去枕头或肩下垫薄枕头),头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高,颈内静脉处于充盈状态,从而提高穿刺的成功率,另外,压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。操作者应注意避免患者极度后仰或过度左旋以免
4、影响颈部血管解剖位置,尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动时会增加穿破颈动脉危险性。此外,这样的强迫体位配合术者操作会造成有些患者不舒服,一旦穿刺置管成功,导管操作又需要相对长的时间,在条件允许的情况下可考虑让患者恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的患者,宜选取轻度头高位,做到人性化置管。(2)穿刺点定位:胸锁乳突肌后缘的中点,或胸锁乳突肌前缘的中点,或颈静脉三角的顶端。(3)消毒麻醉:穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开1015cm范围消毒,铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。然后,给予1%利多卡因或1%普鲁卡因,穿刺点局部浸润麻醉。为减少损伤可以用麻醉针头(细针)作试探性
5、穿刺,即由穿刺点向下后方刺入(指向胸锁关节的下后方),边进针边抽吸,见有明显回血,表示已进入颈内静脉。针头回血后,保持试穿针的指引方向,再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接IOml注射器,针头斜面朝上,按试穿方向穿刺,并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内,用导丝导管进行置换。(4)穿刺:为减少潜在的损伤,选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。由于标准穿刺针(18G)壁薄针粗,在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁,从而导致穿刺时穿透前后壁,因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕,当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射
6、器,往往能回吸到颈内静脉内的血液。(5)导丝导管置换:操作关键是左手固定穿刺针,使针尖保持在颈内静脉内,防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝(金属或亲水导丝)。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常,所以需要进行连续心电图监测,避免心律失常的持续状态。操作时注意及时调整导丝的位置,在恢复正常节律后可继续操作。锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉是自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成,全长34cm,宽l2cm,呈轻度向上的弓形结构,与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。锁骨下静脉因为有结缔组织包绕,即使是血容量不足的患者,锁骨下静脉都很明显,而且锁骨下静脉的行径、位置均较为恒定,起于第一肋的外侧缘
7、,在行径锁骨内侧后面时,恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间,并借此肌和锁骨下动脉隔开,至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。适应证:(1)缺乏外周静脉通路的患者。(2)需要反复输入刺激性、高渗黏稠性药物或接受完全肠外营养的患者。(3)需要使用压力泵或加压输入的患者。(4)需要反复输入血液制品的患者。(5)需要长期输液治疗的患者。(6)需要监测中心静脉压、各种抢救如休克的患者。(7)各类大而复杂手术的患者。相对禁忌证:(1)凝血功能异常。(2)锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折,局部感染。(3)胸廓畸形或明显肺气肿的患者。(4)预定置管部位有静脉血栓。(6)上腔静脉阻塞。穿刺步骤:1)站位:以全麻下
8、右侧颈内静脉穿刺为例(由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤,不建议左侧穿刺,除非是紧急抢救生命的情况),患者平卧,头部左倾3045,右肩部垫510cm厚小薄垫子(使头部最高点在胸部最高点水平面以下),站于患者头侧,面部正对患者双脚尖中点。(2)摆操作台:将穿刺包放在患者头部右侧位置;将穿刺包放在穿刺台上(注意此时不打开包,刷手后,由护理同事帮忙打开)。(3)血管定位徒手定位:找到动脉走行位置,在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方(尾侧)Icm处、动脉外侧Imm处为进针点。戴手套定位:重复徒手定位,这步是非必要步骤(有些时候,戴手套后如遇到血压低的情况,可能摸不清动脉,重点是之前的徒手定
9、位,建议用记号笔标记穿刺点)。方向:右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45。、与冠状面接近平行,或稍向前与冠状面成15,经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针,进针深度控制在3cm以内,进针方向与经典描述一致。(4)刷手、穿手术衣:按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。(5)摆盘:打开穿刺包外包装(以一次性中心静脉穿刺包为例);操作者徒手打开内包装、戴手套:将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧;将穿刺针等放在无菌操作台左侧;将针线放在中间区域。(6)消毒:按照标准消毒范围,深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围:颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床;上至下颌
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