深静脉穿刺全攻略-深静脉穿刺全攻略.docx

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1、深静脉穿刺攻略深静脉穿刺是麻醉医师必备的基本技能之一，以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是临床医师关注的重点。为了快速掌握深静脉穿刺操作技术，小编精心整理了最全的深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）穿刺操作攻略，希望对大家有所帮助。颈内静脉穿刺图1颈外静脉：颈外静脉由下颌后静脉的后支和耳后静脉等在下颌角附近汇合而成，从颅骨的外部以及面部和颈部的深层组织中吸收血液。颈外静脉在颈前外侧区域的皮下组织中下延伸，位于颈阔肌下方、胸锁乳突肌表面。然后，静脉穿过胸锁乳突肌锁骨头后部的深颈筋膜，并排入锁骨下静脉（图2）。图2颈内静脉：颈内静脉由下颈窦和乙状

2、窦汇合形成,位于下颌窦孔中或仅在其远端（图3）。静脉沿着颈动脉鞘内的颈内动脉下降，并向后延伸到胸锁乳突肌两个头之间的空间。然后,该静脉与锁骨下静脉融合形成头颅静脉（图4）。图3图4颈内静脉穿刺颈部静脉的定位：先评估颈部的右侧，右颈静脉比左颈静脉更直接进入心脏。将床头抬高3045。，此角度最适合于定位颈静脉。如果无法在此位置找到颈部静脉，请将床头升高或降低1530,然后再次寻找右颈静脉。升高床头会导致右颈静脉搏动减少，而降低床头会导致右颈静脉搏动增加。要找到右颈静脉搏动，请患者将头部稍微向左旋转并放松颈部，使胸锁乳突肌不会过分紧张并且不会掩盖静脉搏动。将房间的光线调暗，操作者站在患者右侧，将手电

3、筒倾斜地穿过患者的脖子，搏动部位就在耳朵下方。颈内静脉可以分为上、中、下三段。其中，上段存在颈总动脉分叉，血管、神经较为丰富；下段由于靠近胸膜顶，穿刺时容易穿透胸膜；因此不建议在上段和下段进行穿刺。颈内静脉中段动静脉走形相对平坦，并且伴行，在保证平行于静脉穿刺时，一般不会误穿到动脉引起并发症，因而中段是较为合适的穿刺选择点。颈内静脉中段穿刺的三条路径操作方法：（1）体位：仰卧，头颈后仰2030。（需要去枕头或肩下垫薄枕头），头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，从而提高穿刺的成功率，另外，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。操作者应注意避免患者极度后仰或过度左旋以免

4、影响颈部血管解剖位置,尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动时会增加穿破颈动脉危险性。此外，这样的强迫体位配合术者操作会造成有些患者不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在条件允许的情况下可考虑让患者恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的患者，宜选取轻度头高位，做到人性化置管。（2）穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。（3）消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开1015cm范围消毒，铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。然后，给予1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。为减少损伤可以用麻醉针头（细针）作试探性

5、穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，表示已进入颈内静脉。针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接IOml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。（4）穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。由于标准穿刺针（18G）壁薄针粗，在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而导致穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射

6、器，往往能回吸到颈内静脉内的血液。（5）导丝导管置换：操作关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝（金属或亲水导丝）。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常,所以需要进行连续心电图监测，避免心律失常的持续状态。操作时注意及时调整导丝的位置，在恢复正常节律后可继续操作。锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉是自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长34cm,宽l2cm,呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径、位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘

7、，在行径锁骨内侧后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。适应证：（1）缺乏外周静脉通路的患者。（2）需要反复输入刺激性、高渗黏稠性药物或接受完全肠外营养的患者。（3）需要使用压力泵或加压输入的患者。（4）需要反复输入血液制品的患者。（5）需要长期输液治疗的患者。（6）需要监测中心静脉压、各种抢救如休克的患者。（7）各类大而复杂手术的患者。相对禁忌证：（1）凝血功能异常。（2）锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染。（3）胸廓畸形或明显肺气肿的患者。（4）预定置管部位有静脉血栓。（6）上腔静脉阻塞。穿刺步骤：1）站位：以全麻下

8、右侧颈内静脉穿刺为例（由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤，不建议左侧穿刺，除非是紧急抢救生命的情况），患者平卧，头部左倾3045,右肩部垫510cm厚小薄垫子（使头部最高点在胸部最高点水平面以下），站于患者头侧，面部正对患者双脚尖中点。（2）摆操作台：将穿刺包放在患者头部右侧位置；将穿刺包放在穿刺台上（注意此时不打开包，刷手后，由护理同事帮忙打开）。（3）血管定位徒手定位：找到动脉走行位置，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方（尾侧）Icm处、动脉外侧Imm处为进针点。戴手套定位：重复徒手定位，这步是非必要步骤（有些时候，戴手套后如遇到血压低的情况，可能摸不清动脉，重点是之前的徒手定

9、位，建议用记号笔标记穿刺点）。方向：右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45。、与冠状面接近平行，或稍向前与冠状面成15,经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针，进针深度控制在3cm以内，进针方向与经典描述一致。（4）刷手、穿手术衣：按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。（5）摆盘：打开穿刺包外包装（以一次性中心静脉穿刺包为例）；操作者徒手打开内包装、戴手套：将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧；将穿刺针等放在无菌操作台左侧；将针线放在中间区域。（6）消毒：按照标准消毒范围，深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围：颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床；上至下颌

10、角耳垂区域；右肩至肩峰；右锁骨下12cm。（7）准备穿刺针和检查导管：由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内；探测用的5ml注射器抽取上述液体冲洗导管;探测用的5ml注射器抽取上述液体2ml备用；连接好穿刺针和专用穿刺注射器，并抽取上述液体2ml备用。8）麻醉+穿刺第一步，探查、确认静脉位置，按照上述站位和预先确定的动脉，右手持探测用的5ml注射器，30。45。进针，针尖指向胸锁乳突肌锁骨头。这一步需要注意的是，一旦针尖完全进入皮肤，无论进针或退针全程需要保持适当的负压；进针深度依患者胖瘦而不同（一般l3cm）;如第一针探测无血，针尖向右侧扇形探查，每次移动5注意针尖实际位置不能超

11、越胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，一日超过将增加气胸、神经损伤、锁骨下动脉损伤概率：如外侧无法探及静脉，针尖向内侧扇形探查，但不可越过进针点位置的矢状线（针尖不能有向内侧的动作，因已经无限接近动脉，一旦针尖向内侧，将有机会刺破动脉，形成局部血肿，增加再穿刺难度）；越靠近颈内动脉外侧缘，成功率越高。一旦探及静脉，穿刺针即停止进针或退针动作，继续回抽一定血液，观察血液颜色为深红色（暗红色），并感受注射器柄是否有顶手的感觉，如有顶手感觉，应高度怀疑为动脉。此时应牢记入针角度和深度：如无法判断是否为静脉，可断开针头和注射器，血液淌出或不流出一般为静脉（需要结合当时患者心脏、血压及血管情况判断），血液涌出，具有

12、一定压力并颜色鲜红一般为动脉。再次提醒：一定牢记穿刺深度和角度。在穿刺过程中，左手不必要用力按压局部组织，避免压瘪静脉，人为增加失败率。在穿刺成功以后，左手即可离开按压位置，牢记即可。对于穿刺点的出血问题，不必过于担心，静脉不会流血过多，也无需擦掉血液，流血的穿刺点可作为指示标志。第二步，右手握连接好穿刺针和专用穿刺注射器，穿刺针斜面对着天花板；以之前成功探及静脉的角度穿刺，同样的，一旦针尖完全进入皮肤，无论进针或退针全程需要保持适当的负压。注意，由于穿刺针较探查注射器长，往往会导致认为的穿刺角度变小的情况，要注意穿刺角度是否与探查注射器进针角度一致，经验性的做法是刻意抬高一点针尾穿刺；如第一

13、针不成功，同样的注意事项，在同一针眼重复探查针的动作；穿刺针一旦进入血管，如此时是进针过程中回抽有血，可降低针尾继续向前1mm,如为退针过程中回抽有血，应保持注射器静止不动。这里重点提醒：扶针的左手不要动！这里的用词是“扶”，只要保持注射器不掉下来，不改变角度即可，切记不可手握或者抓注射器，否则很容易人为改变穿刺针位置。（9）置入导丝：测压确认穿刺针位置正确后沿穿刺针送入导丝，确保导丝送入无明显阻力、十分顺畅后拔出穿刺针。（10）退出穿刺针：右手捏紧导丝，保持导丝与患者相对固定，并给导丝一个向前的力量,但是不向前进；左手食指抵住穿刺针眼附近皮肤，其余手指退出穿刺针即可。用一块纱布压在穿刺点，防

14、止流血，这一步的要点是保持导丝相对患者不动，勿深、勿浅。（三）阔皮：将阔皮器沿导丝推至患者皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧阔皮器沿穿刺角度推进l2cm后退出。这一步的要点是，保持导丝相对患者不动，勿深、勿浅。阔皮器进入皮肤过程需要转一定角度，边转边进，一般阔皮器转60。90。即可到达目标,这一步要迅速完成，避免浪费时间。随后用一块纱布压在穿刺点，防止流血。（12）置入导管：将导管沿导丝推至患者皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧导管沿穿刺角度推进。置管深度：标准身高的男1315cm女1214cm、小儿58cm,置管到达目标深度后，退出导丝（将导丝后端送回导丝壳，与置入导丝过程相反操作即可）这一步的要点

15、是动作要快，置管完成后，尽快封闭导管后端（避免空气进入或者流血）。（13）固定导管：安装卡扣后（我们一般称为“小飞机”），将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。这一步需要注意导管尾端合理放置，防止自行脱出。（14）导管位置确认：用X线/超声确认静脉导管位置，并观察是否并发气胸。股静脉穿剌股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角位于股前部上1/3,为底在上、尖朝下的三角形凹陷。股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。适应证：（1）需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。（2）

16、需要同时多腔注射几种不相容的药物。（3）需要输注对外周血管有刺激性、腐蚀性或高渗性药物。禁忌证:（I）穿刺部位皮肤或静脉有炎症或血栓形成。（2）有严重出血倾向的患者。（3）有股辞的患者。（4）凝血功能障碍。（5）患者不合作。穿刺步骤：（1）洗手、戴口罩和帽子及一次性无菌手套。（2）协助患者取平卧位，屈膝，手术侧下肢外展外旋45,特殊患者不能平卧可取半卧位，充分暴露手术视野。（3）将治疗巾铺于患者臀下。（4）打开一次性静脉导管穿刺包，取20ml注射器抽取0.9%生理盐水98ml+1支（2ml）普通肝素钠（100mg）注入到管托盘内混匀，配制成100ml肝素盐水。（5）使用20ml注射器抽取20m

17、l肝素盐水预冲导管（动、静脉端各IOmI）,夹闭导管的动静脉，使动脉管腔内充满肝素盐水。（6）消毒方法：使用海绵刷蘸取碘伏液充分消毒穿刺部位；消毒面积：从内至外进行，以穿刺点为中心，直径约15cm。（7）无菌洞巾铺法：从外向内展开铺洞巾，预留出手术视野。（8）再次评估颈内血管及穿刺点位置。（9）麻醉方法：取5ml注射器抽取2%的利多卡因5ml,以腹股沟韧带下23cm、股动脉内侧0.5cm处定为穿刺点进行局部逐层浸润麻醉，针尖与皮肤冠状面呈3045,针尖方向朝向脐部。（10）麻醉要点：先打一皮丘，进针后先抽后推，逐层浸润麻醉，麻醉深度约1.5cm。利多卡因用量为3ml（麻醉剂用量过多易压迫股静脉

18、血管，太少达不到麻醉效果），在负压下继续进针寻找股静脉，有突破感后触及暗红色回血后拔针。（Ii）取IomI注射器连接穿刺针，抽取IOml肝素盐水，按照麻醉穿刺点朝脐部方向呈3045进针。(12)负压缓慢进针，针尖斜面朝上并且与注射器刻度保持在同一水平面上，有突破感后触及回血后判断回血的颜色及压力(暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血；压力小为静脉血，压力大为动脉血)。如果患者贫血较重，回抽入注射器中的血较鲜红，不要误认为是穿入股动脉。(13)左手固定穿刺针，右手沿穿刺针侧孔快速注入导丝，导丝注入长度2530cm,置入成功后，拔除穿刺针，将导丝留在静脉血管内。(14)左手绷紧皮肤用11号刀片在皮肤切口

19、处的入口做0.2Cm的侧切口，右手持较细的扩皮肤器沿导丝旋转进入，逐层突破扩皮，反复进入与退出，扩皮深度810cm后，撤出扩皮器的同时，用纱布瞬间垂直按压穿刺点下陷深度2cm处。(15)取导管将静脉直孔沿导丝置入静脉端出口处，露出导丝后固定，沿导丝快速置入双腔导管，见到导管静脉端回血或者置入导管IOCm后快速撤离导丝，即刻夹闭静脉导管上小夹子。(16)继续完全置入导管：取20ml注射器抽IOmI肝素盐水后再分别抽取双腔导管动、静脉端，抽吸通畅，推注无阻力，用肝素盐水封管往动脉端脉冲式推肝素盐水IOmI,夹闭导管上的小夹子，静脉端以同样方法推注后，将肝素帽与幼、静脉导管末端进行连接并拧紧。(17)清洁穿刺区皮肤，取中号缝皮针分别缝合管翼，将管翼固定在皮肤上(要求缝合需要悬空缝合，缝合线打结预留2cm的活动空间)。(18)将穿刺部位周围皮肤消毒后，用2块无菌纱布覆盖在皮肤穿刺点上，再用胶布固定纱布在皮肤上。(19)医疗垃圾分类处理。(20)向患者及家属交代注意事项：注意观察导管出口处有无红、肿、热、痛及脓性分泌物情况；伤口敷料有无渗血；导管有无脱落、牵拉或打折；注意养成良好的生活习惯，不能洗澡,应注意减少置管侧版关节的活动,随时注意导管出口处的护理,使导管出口处不被污染，定期进行导管出口处的消毒，及时更换纱布辅料。