妇幼保健院管理诊疗规范.docx

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1、第一篇医疗管理1第一章综合医疗管理1第一节综合管理制度1第二节会诊与转诊制度7第二章医疗安全管理9第一节医疗事故及纠纷管理制度9第二节医疗安全防范20第三节传染病管理32第四节医院感染管理37第三章各部门医疗管理54第一节门诊医疗管理54第二节急诊工作管理59第三节住院医疗管理67第四节临床医技科室管理81放射科工作制度82超声科工作制度84检验科工作制度86第五节手术与麻醉管理90麻醉科工作制度97第六节药事管理105第七节病案统计管理113第八节供应室管理117消毒供应室各级人员职责122第四章护理管理125第一节各级护理人员职责125第二节护理工作制度133第三节护理关键流程及预案149

2、第二篇各级人员岗位职责165第一章医务相关职能科室职责166第二章临床医技科室各级人员职责169急诊科171麻醉科173放射科175超声科176检验科177药事管理人员职责178第一篇医疗管理第一章综合医疗管理第一节综合管理制度一、院外灾害事故、突发事件医疗救灾工作实施细则第一章组织机构第一条*县妇幼保健院医院成立“灾害事故、突发事件医疗救援领导小组”，由院长、支部书记、业务副院长、医务科长、护理部主任、后勤科科长等有关人员组成。领队兼队长：业务副院长队员：由各科医护人员组成第二条灾害事故、突发事件医疗救援领导小组要及时了解掌握本地区灾害事故的特征、规律，突发事件的因素，医疗救援资源、地理交通

3、状况等信息，组织、协调、部署与灾害事故、突发事件医疗救援有关的工作。第三条医院建立紧急医疗工作队,并按要求配备一定数量的急救医疗器械，由医务科、急诊科保管，定期更换。第二章情况报告及通报第四条灾情分类轻度：一次伤亡5人；或死亡二人以下；中度：一次伤病亡619人；或死亡39人。重度：一次伤病亡2049；或死亡1019人：特重度：一次伤病亡50人以上；或死亡20人以上。第五条在获得灾害事故、突发事件需要实施紧急医疗救援时或接受伤病员后应立即按下列程序报告：一、院内报告程序1、参加院前抢救的医务人员向医务科报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；急诊、住院患者的抢救由科领导向医务科报告。2、在非工

4、作时间或节假日时向总值班报告，总值班向医务科科长报告，医务科向主管院长报告。3、医务科是医疗救治工作的职能部门，在主管院长领导下负责医疗救治工作的组织和协调。医务科领导对主管院长负责，应及时向主管院长报告救治工作的情况。紧急情况下可直接向院长报告，此后必须向主管院长补报。4、主管院长根据情况向院长报告，在紧急情况下可直接向上级部门报告，此后根据情况向院长补报。二、报告时限1.院内的报告时限为接到下级报告后10分钟内向上级报告。2、部门之间的报告时限为接到有关报告后30分钟内向上级部门报告。3、需要书面报告，病房或急诊的时限为4小时，医务科向上级部门书面报告时间为6小时。三、应向领导及上级部门报

5、告如下内容1、灾害事故、突发事件发生的时间、地点、伤病亡人数及分类，伤病亡人员的姓名，年龄、性别、致伤病亡原因；外籍、境外人员还需报国籍及外事部门的意见，建议；伤病员的伤病情况，预后，采取的抢救措施等。2、知名人士患者，保健对象患者的姓名、年龄、性别、职务，诊断、预后、采取的医疗措施等。3、大型活动及其他特殊情况中出现的患者的姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后、采取的医疗措施等。第三章紧急医疗救援工作分工与例调第六条分工：一、医疗部门负责灾害事故突发事件的医疗救援组织实施工作。二、后勤部门负责提供医疗救援工作所需交通工具，救援人员的后勤保障工作。三、财务部门负责划拨医疗救援及其相关工作所需资金

6、工作。四、办公室负责协调各职能部门之间关系的工作。二、关于本院医务人员参加院外各项医疗工作的规定为认真贯彻执行卫生部发布关于加强医疗工作管理的通知，为保证我院临床医疗工作的正常开展，本着对病患负责，对医院负责的宗旨，加强我院医务人员参加院外医疗工作的管理，特制订以下规定：一、全院医务人员必须明确要把精力放在本职工作上，要全力以赴做好我院各项工作，在保质保量完成本职工作的前提下，才能参加院外兼职及业务服务等医疗工作。二、参加院外医疗工作的医务人员应遵守职业道德，保持廉洁的作风，对病患负责。应具有较高的业务水平，精湛的技术，合理进行施治。三、各级医务人员参加院外各项医疗工作必须经科主任同意，报医务

7、科批准。并应定期向科主任汇报在院外的工作情况。未认真做好本职工作及在病假、事假期间，不得参加院外医疗工作。四、外出人员原则上不允许携带医院的器械、设备，如有特殊需要，应经医务科同意，并由对方向医院缴纳使用费后方可带出。器械、设备在外损坏由携带者负责维修或赔偿。五、任何个人不得擅自与外单位建立各种形式的协作关系。科室与外单位建立各种医疗协作必须报医务科批准，并应有协议书备案。协议应包括各方的权利、义务、收益分配比例、结算方式等。六、科室和个人不得将我院的血液、血液制品、毒麻药、贵重药、紧缺药品等提供给院外医疗单位，不得在院外单位使用我院的“家属同意手术签字书”等病历材料。医院的各种检查单原则上不

8、允许在院外医疗单位使用。外出参加院外医疗工作者不得将本单位技术成果转让或提供给外单位。七、我院医务人员不得在院外医疗单位担任行政职务。医务人员在业余服务工作中若发生医疗纠纷均由本人及对方负责，我院概不负责。八、科室及个人不得随意将来院患者转送院外其他医疗单位，如确为本院病床困难，必须首先在保证我院医、教、研所需病种的前提下，应征得患者及家属、单位同意，转送其他医疗单位。转送前应经科主任同意，报医务科批准，经与对方联系同意后方可转送。九、本院医务人员参加院外各项医疗工作，均应遵守有组织有领导地开展的原则。若未经科主任、医务科同意，自行到院外参加者，一经发现，均按违反本规定处理。十、各科室、各级医

9、务人员应认真遵守本规定，如有违反者将给予扣除科室及个人奖金。三、医疗登记、统计制度一、医院必须建立和健全登记、统计制度。二、各种医疗登记要填写完整、准确、及时，字迹要清楚并妥善保管，临床各科要及时填写好病案首页、出院卡片、出入院登记、并按时填报患者流动日报。各护士站应及时做好每日病员入院及床位情况报表，门、急诊各科应填好患者流动情况和门诊登记，医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。三、医疗统计，一般包括出、入院人数、治愈率、死亡率、床位使用率、床位周转率、平均住院天数、患者疾病分类统计、入院与出院诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术感染率、手术并发症以及医技科室工作

10、数量、质量等。四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。五、医院应根据统计指标定期分析医疗工作效率及医疗质量情况，从中总结经验，发现问题，改进工作。六、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，并督促检查各科医疗统计工作，并按期完成各项统计报表，保证及时提取统计数据，经领导审阅后报卫生行政部门。四、医疗工作请示报告制度凡有下列情况，必须及时向有关部门及院领导请示报告。一、报告范围：1.遇有严重工伤，重大交通事故、大批中毒、外伤、传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、

11、新疗法、新技术和自制药品首次应用于临床时。3、紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。4、发现成批药品失效或变质时。5、重大经济开支。6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。7、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。8、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。9、丢失重要机密文件时。10、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。11、主任、副主任外出，必须安排好本科工作，并指定代理负责人，经医院批准后方可外出。12、发生事故或严重差错，重要的误诊或手术后造成严重并发症者。13、丢失、损坏贵重仪器、药品及剧毒药品、麻醉药品、放射性物品时。14、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患

12、者时。15、发生患者逃跑、伤人、自杀及有自杀迹象的患者时。16、其他需要院领导了解的情况。二、报告方法：1、上述情况需要及时处理者，可先行处置再报告有关部门。2、需要作为专题处理的重大事情，应当写出专题报告，提出科室处理意见，经过科主任签字后报有关部门。五、各级医疗人员去向报告制度一、副主任级以上人员外出开会、学习，必须经医院批准，办理请假手续。二、分管门诊主任（门诊组）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊办公室请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会议等，首先向科室请假。四、进修医师有事需向科主任请假并报医务科备案。六、关于加

13、强节假日期间医疗工作的规定节假口期间采取值班制，人员相对减少，把关及支援力量必须加强，为此做如下规定：一、各科要细致、周到地将节前及节日期间医疗工作安排好，将人员、物资组织工作落实，并于节假日前检查一次。二、各级各类值班人员均应坚守岗位，认真做好交接班工作。遇有危重抢救病人及重要情况应认真处理及时上报。三、节假日排班第一线力量要充分，第二、三线支援把关力量应加强，听班人员必须随时主动向各自值班点报告去向（地点、联系方式）以便联系，手机必须随身携带并保持开机状态。四、各科室排班表必须于节假日之前交医务科。七、医院抢救领导小组总指挥：业务副院长副总指挥：医务科科长、护理部主任成员：各科主任、主管医

14、师、护士长抢救领导小组工作条例：一、接收急诊抢救报告，组织各科投入抢救，并到现场指挥，协调临床、医技、后勤工作。二、领导小组有权调动全院各科人员、设备，紧急时可直接指挥，以利抢救。三、平时应加强集镇建设和急救工作训练，做好院内外抢救的人、物准备。四、处理抢救中出现的重大事宜，向上级或有关医疗行政部门汇报抢救情况及负责院外联系工作。八、关于院内药品流通与使用规定药品是一种特殊商品。正确储存、领取、流通、合理使用与病人生命攸关，故必须严格管理。针对当前药品领取、使用程序中存在问题，特规定如下：一、各病房按病人实际需要，合理开方用药。二、不允许本院职工与病人自备药品与病房现存药品进行交换。三、不允许

15、非药房人员进入药房、药库等重地。四、药房人员在值班期间不得私自会客，私物不得带入工作间。五、药房人员在值班期间不得私自对外借药。六、本院职工及药房人员不允许医药代表查阅医生处方，严禁医药代表进入工作区域。九、关于开展新技术、新业务的管理办法一、为提高医院业务水平和医疗质量，加强医疗管理，保证患者的安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则制定本办法：二、本办法所指的新技术、新业务是指首次在我院临床工作中应用的医疗技术和开展的医疗业务，包括新的手术方式、新的介入治疗方法、新医疗器械的应用以及专门针对某种疾病进行的新的治疗方案。三、本办法公布施行后，各临床、辅助

16、科室需要开展的新技术、新业务，须向医务科提交本办法规定的文件进行备案，由医务科科长和业务副院长签字后方可开展；对于复杂、风险高的新技术，由业务院长、医务科科长决定提交医疗质量委员会讨论批准后才能在临床应用。四、院医疗质量委员会的专家委员由各业务科室的主任或主任推荐的学科骨干担任，专家委员必须具备副高以上职称，每科1-2人。根据将要开展的新技术、新业务在国际、国内、院内的领先程度的不同，也可以聘请省内的外院知名专家参与评审。五、科室需要开展新技术、新业务时，应提交“开展新技术、新业务申请书”和相关附属材料。申请书的内容包括将要开展的新技术、新业务的名称，科室对有关该技术、业务的综合评价（包括已开

17、展该技术、业务的单位取得的经验、教训），可能带来的收益和付出的成本；应用该新技术、新业务预计达到的医疗目标和该医疗目标的考核方法。相关附件材料包括：有关该新技术、新业务的权威文献（包括临床应用的基础研究），科室所拟定的应用指征、禁忌证，执行流程，可能引起的意外或并发症及其防范措施、抢救流程，患者谈话同意书，所需人员配备的情况（现有人员和培训计划），物质条件的准备情况（已有及尚需补充的器械、设备等），我院开展该技术、业务的优势和不足之处。六、申请书和相关附属材料经科室充分论证后提交医务科，属于复杂、高风险的项目，由医务科负责将申请材料分送至相关的专家委员。七、科室主任或该新技术、新业务的主要负责

18、人在提交材料后的第一个早会上，向全院介绍此项新技术或新业务的先进性和实用性，任何人都有权以书面方式提出建议、质疑或改进方案，并交由医务科汇总提交院医疗质量委员会讨论或由科室作出书面答复。八、对于复杂程度和风险程序较高的项目，采取评审会的形式，申请科室所属一级科室的专家委员至少有2/3到会才能召开，项目涉及的其他科室的专家委员也应到会。评审会采用答辩的方式进行，与会专家半数以上同意，该项目即获批准。九、项目获得批准后，必须严格按照附属材料中记载的指征、禁忌证、执行流程执行；根据临床实践，需要变更时，需再次提出申请，并经院医疗质量委员会再次批准后执行。十、获得批准的项目，一年期满后，将该项目开展情

19、况的总结通过医务科交院医疗质量委员会审核，总结的内容包括：病例数、疗效、出现意外、并发症的情况及其救治效果，预计的医疗目标是否达到。十一、未经申请或虽经申请但未获批准的项目将不能通过物价审核,并且不得用于临床;擅自使用或变通使用造成医疗事故或医疗纠纷而发生的赔偿和诉讼费用将全部由当事科室承担。十二、因技术、新业务引发的医疗纠纷进行医疗事故鉴定时，如果该新技术、新业务的适应症、禁忌证、执行流程、质量目标被医疗鉴定专家否定或部分否定，则由此产生的赔偿及其他费用全部由科室承担。十三、本办法颁布之日起生效。本办法颁布后卫生部、卫生厅新出台的规章、文件与本办法规定相矛盾的，本办法的相关规定自动失效。十、

20、关于签知情同意书的规定为正确贯彻国务院“医疗事故处理条例”，切实保护患者的知情权，制定本规定。一、手术、介入性治疗或检查前，必须签署知情同意书。二、知情同意书中，医方签字的应当为本院中级职称以上的医师，患者一方应当由患者本人和其成年近亲属代表同时签字。三、患者的近亲属是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。四、患者是未成年人或精神病人时，以及处于昏迷状态或神志不清时，由其成年近亲属签字。五、患者本人因疾病而不能或不愿签字时，可以由持有患者授权委托书的人代为签字，授权委托书的授权必须明确并且有患者本人的亲笔签名。六、因治疗需要或患者的近亲属提出要求，需要将真实的

21、病情向患者保密时，应由患者的成年近亲属代表提供患者的授权委托书，被委托人只能是患者的成年近亲属，授权应当明确且有患者本人的亲笔签名。七、代为签字的人应当提供身份证复印件。第二节会诊与转诊制度一、关于医师外出会诊的管理规定为严格执行省卫生厅2005年第42号关于转发卫生部（医师外出会诊管理暂行规定的通知文件精神，规范我院医师外会诊行为，保隙医疗安全，保护医患双方的合法权益，现对我院医师外出会诊做出规定，望认真遵照执行。一、医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。二、建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的

22、管理，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。三、请我院医师外出会诊，邀请医院需要向我院医务科发出书面的“医疗机构会诊邀请函”，经医务科批准，我院被邀医师方能应邀会诊。四、医院派出医师时，邀请医院到医务科办理派出手续，并提供相应交通工具或交通费用。医务科填写医疗机构会诊派出函，并交由邀请医院。因特别紧急，事前未办理手续的，应于会诊结束后立即补办相关手续。医院不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医院。五、下列情形之一的，不派出医师外出会诊。1.会诊邀请超出医院诊疗科目或不具备相应资格的。2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。3、邀请医院不具备相应医疗救治条件的。4、影响到我院或科室的正常工作

23、安排或因特殊原因不允许外出会诊的。六、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书，供邀请医院参考。七、医师在会诊过程中，应当严格执行相关的卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。因会诊产生一切纠纷或赔偿均由会诊邀请医院负责。若未经医院同意，个人自外出会诊,产生的一切纠纷或赔偿均由会诊医师个人负责，与我院无关。八、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时如实告知邀请医院，并终止会诊。九、医师在会诊过程中发现邀请医师的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治

24、。十、会诊结束后，会诊医师填写会诊情况反馈报告，并于返回医院2个工作日内，交医务科存档。十一、会诊中涉及的会诊费用按照医疗收费相关规定执行。邀请医院支付会诊费用应当统一支付给医院财务科，不得支付给会诊医师本人，财务科应向患者提供正式的收费票据。十二、医院按照会诊费的20%给付会诊科室，60%给付会诊医师报酬。十三、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得谋取其他不正当利益。二、转院、转科制度转院：一、医院因限于本院技术和设备条件，而不能继续诊疗的病人，由经治科室讨论或科主任提出并签字，报请医务科同意可转上级医院。特殊病人转院须经科内提出、主任签字，

25、经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情基本稳定或生命体征基本平稳后，再行转院。转院途中应有本院或转入医院或急救中心医务人员护送。三、病人转院时，必须将病历摘要随病员转去。转科：病人须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转入科写转入记录，并按新入院病人处置。三、关于急诊就医病人转诊的规定为确保急诊病人医疗安全，规范医疗行为，对来我院急诊就医病人因本院无床转外院治疗的患者需经各专科主治医师以上人员会诊，确认后并向患者说明情况征得患者及

26、家属同意，确保转送途中病人安全及接收单位有能力诊治才能转诊。具体规定程序如下：一、因病情需收我院住院治疗或手术的病人。二、各科住院总或以上医师去急诊会诊确定需住院或手术治疗，因各科无床而无法收治,并在急诊病历上留下书面会诊意见。三、急诊医师征得病人或其家属同意转院治疗，并经急诊二线医师同意。四、所转医院需具有接受病人治疗或手术条件，且需确保转诊途中病人安全。五、急诊接诊医师负责联系，符合以上条件病人，由急诊医师负责办理转外院治疗手续,并在急诊科做好登记。六、各相关科室违反上述规定按医院有关文件处罚。四、会诊制度按河南省医疗机构医疗护理核心制度执行第二章医疗安全管理第一节医疗事故及纠纷管理制度一

27、、关于医疗纠纷及事故的防范处理方法一、各科室要加强医德医风教育，组织医务人员、职工认真学习国务院医疗事故处理条例及卫生部、河南省卫生厅制定的实施细则，树立依法办事，有法必依的观念。二、科室负责人组织讨论并制定本科室预防医疗事故及差错实施细则，建立差错事故登记本并有专人管理。三、各科室要制定防范措施，其内容包括：1.坚持对本科人员进行医德教育，加强工作责任心，改善服务态度。2、严格执行各种规章制度，如查房、交接班，值班制度等，针对薄弱环节制定具体措施。3、做好岗前教育，对新分配来院的医、护、技、人员，除每年由医院进行教育外，各科室在互相接岗时由负责人对新来人员进行教育指导，包括住院总医师、住院医

28、师、护士、技术人员、技工等各类人员，尤其对刚毕业或新调入人员，一定要严格要求，加强指导。4、各科室应指定专人负责接待群众来访，处理群众来信所反映的医疗问题，各种来往事件均应建立登记处理。四、各科室总结或同顾近年来的医疗事件，认真总结讨论，引以为鉴，做到心中有数，酌情对科室人员进行教育。五、对病人进行创伤诊断和治疗项目时，在非紧急抢救情况下，均要有直系亲属，最好由具有同等法律效力的直系亲属签字，如未成年病人由父母签字，己婚病人由配偶签字。六、各科凡开展新技术、新疗法、新手术都要向医务科请示汇报，在开展上述工作中要把病员安全放在首位，要详细阅读有关文献，并对其临床意义、适应证、可行性，危险性及对策

29、等问题充分估计。七、凡有纠纷苗头或已发生的病例，应及时报告医务科，科室应严密保存各种有关的原始资料，防止丢失，严禁涂改、伪造、隐瞒销毁，并对现场实物要封存保留（怀疑是输液、输血、注射、服药引起后果的实物）。同时各科室从改进服务态度及医疗措施等方面着手，积极处理。八、对已发生的医疗纠纷，各科主任要负责接待家属，耐心听取意见，了解其看法及要求，并认真做好记录，要做好调查、核实工作，科室讨论，准确定性，明确当事人责任，提出具体处理意见报告医务科并向家属解答。医务人员个人不能对病情轻易下结论，须经科室讨论后才能正式向家属交代，要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。九、根据科室上报材料，由医疗

30、事故鉴定委员会鉴定定性，必要时提请河南省医疗事故鉴定委员会鉴定。十、为了提高医疗质量，减少不必要的纠纷，凡是病人死亡应尽量取得家属同意做尸检,如家属对治疗抢救有意见又坚决不做尸检请家属履行签字手续。尸检应在病人死亡后48小时内（实体冷冻保存的在7日内）进行。同时要对每例死亡病例进行讨论记录，认真总结经验教训。十一、每季度各科室应进行差错登记检查，如有隐瞒差错事故不报者，对木人及科室负责做出必要的处理。十二、具体医疗事故处理方法参照国务院医疗事故处理条例及省卫生厅、制定的有关细则执行。十三、本规定如与上级规定办法有出入时，按上级规定办法处理。二、医疗事故的防范措施一、医护人员在医疗活动中，必须严

31、格遵守医疗卫生管理办法、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务的职业道德。二、定期对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和职业道德教育。三、建立值班主任制度，具体负责监督本科的医务人员的工作，接受患者对医疗服务的投诉。四、按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写的病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。五、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。六、患者可复印的资料为门诊病历，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理资料，护理记

32、录。患者依照前面规定要求复印病历的，医疗机构应提供帮助并在复印的病历资料上加盖证明印鉴。七、在医疗活动中，医务人员应将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应避免对患者产生不良后果。八、医务人员在医疗活动中发生医疗事故、发生可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的人员报告，负责医疗服务质量监控的人员接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。九、发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告

33、：1、导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故；2、导致3人以上人身损害后果；3、国务院卫生行政部门规定的其他情形。十、发生或者发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。十一、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录应当在医患双方在场的情况下封存，封存的病历资料可以是复印件，十二、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。三、医疗纠纷处理的院内程序一、基本原则1、为切实维护患者和我院的

34、合法权益，维护医院的声誉、促进我院医疗水平的提高，根据中华人民共和国民法通则、医疗事故处理条例和我院的相关规章制度制定本规定。2、本规定所指的医疗纠纷专指患者对我院医疗服务质量不满意，并向我院提出要求解决或赔偿。3、医疗纠纷的解决原则上由医务科统一协调。各科室指定人员与医务科配合。4、处理医疗纠纷时应坚持实事求是、依法办事的基本原则。二、科内解决方式1、院内处理医疗纠纷的方式是医患双方协商。患者及其家属可以直接向当事科室提出协商要求。2、科室与患者进行协调解决时，如果涉及减免医疗费用、赔偿等情况，应先制作书面协商方案，并详细写明诊疗中存在的过错，由科主任签字后报医务科，经医务科同意的方可执行协

35、商方案；涉及其他事项的，当事科室可以酌情处理。三、医务科解决方式1、医务科受理下列医疗纠纷的处理：（1）患者及其家属直接向医务科提出投诉的；（2）患者向科室提出协商要求后，科室认为自己权限范围内无法解决提交到医务科的；（3）患者与科室协商后无法达成协议的；2、医务科受理后应当在一周内安排当事科室的代表、患方以及医务科工作人员三方谈话，对患者提出的质疑从专业角度做详尽的解释，对存在的不足进行说明。3、医患谈话结束后，科室，针对谈话中涉及的有关专业问题和不足写出书面报告，留医务科存档备查。四、双方的权利1.在医疗纠纷解决的过程中患者有如下权利：（1）复印、封存病历的权利。封存的病历可以是复印件，由

36、医务科保管。病历中的主观部分只能复印后封存而不能带走。主观部分的病历包括病程记录、会诊记录、上报医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录五类。复印病历内容按医疗机构病历管理规定执行。（2）封存或检验所使用的药品、血液、输液器、注射器等实物的权利。（3）决定是否进行尸检的权利。（每位患者死亡时，医师都有义务询问其家属是否要求尸检，并在病历中予以记录同时要求家属签字）。2、医务人员有人身不受侵害的权利，医院有财产不受侵害的权利。医务人员和医院在解决医疗纠纷的过程中受到的人身或财产损害，如果需要通过诉讼解决，所需的人、财、物由医院负责解决。3、医院正常的诊疗工作秩序受法律保护，患者或其家属的

37、行为扰乱了正常诊疗工作秩序时，先由保卫科出面劝解；劝解无效时由保卫科负责联系公安部门帮助恢复正常秩序。五、处理结果1.经协商或调解达成赔偿协议或经判决赔偿的，赔偿金扣除按相关文件执行。2、如果因科室人员延误谈话时间或延期出具书面材料导致本可以协商解决的纠纷通过诉讼解决，则由此产生的诉讼费用从科室资金收入中扣除。3、违反规定，未经医务科讨论同意，擅自向患者进行赔偿的，赔偿额全部从科室资金收入扣除；赔偿后患者仍不满意而提起诉讼的，所需的诉讼和律师费用按相关文件执行。4、如果经协商、调解或判决确定由医院承担责任的，科主任应召集科内会议，讨论确定造成该纠纷的责任人，并报医务科。四、医疗争议处理程序一、

38、医疗事故是指在医疗活动中，因医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、医疗争议是指医患双方对医疗行为是否构成医疗事故存在不同观点。三、解决医疗争议有三种方式，患者可以自愿选择：1.医患双方自行协商；2、向卫生局申请行政处理：3、向人民法院起诉。四、医务科是处理本院住院患者或其家属提出的医疗争议的部门；要求解决医疗争议的投诉应当以书面形式向医务科提出。五、医务科受理医疗争议投诉后，立即通知相关科室提交简要的诊疗过程及科室意见报告，必要时通知科室负责人与患方当面进行沟通，交换意见；并组织相关专家进行讨论。六、讨论目的是代表医院对医疗行为是

39、否构成医疗事故作出结论性意见。七、医患双方在医院所作结论的基础上，本着自愿、平等的原则进行协商，解决医疗争议。八、患者不愿协商或协商不成时，可以自愿选择另外两种解决方式。九、出现医疗争议时，患者有以下权利：1.要求医院详细解释病情、治疗方案、后果、风险、并发症；2、要求复印、复制病历中的客观部分；3、要求封存病历资料中的主观部分；4、要求封存所使用的药物、血液、输液器、注射器等实物；5、要求进行尸检。本处理程序依据有关法律法规、规章是：中华人民共和国民法通则、医疗事故处理条例、卫生部关于贯彻执行“医疗事故处理条例”的相关配套文件。五、医患纠纷处理办法一、总则为正确合理处理纠纷，保护病人和医务人

40、员的合法权益，维护我院工作秩序，树立我院良好院风和形象制定本法。二、处理纠纷办法适用范围此法适用于本院职工与患者及家属之间发生的纠纷。主要是与医疗诊治，医疗费用，护理服务，技术服务各种窗口服务意外事件及管理有关的服务引起的纠纷。三、本部门纠纷处理职责患者或家属在院内诊治过程中，包括挂号、划价、交费、取药、候诊、就诊、抽血、检验、取结果、治疗、住院、出院结算等过程中，对有涉及的医院各部门或职工提供的服务提出意见时，本部门负责人应主动协调解决，化解纠纷与矛盾，力争使纠纷与矛盾在本部门合理解决。做到纠纷不出科，并主动向上级主管部门报告。四、院职能部门处理纠纷职责患者与家属将发生在基层服务窗口或科室的

41、纠纷，反映到院职能部门，各职能部门应热情接待，协调解决，不能推诿，非主管部门的事，应主动与主管部门联系，不能指使患者四处寻找，激化矛盾。院办：因病人一般情况下，自动找到院办，因此，院办负责分类并联系有关科室接待及协同解决。医务科：负责接待处理住院病人所反映的意见纠纷。护理部：负责接待处理病人所反映的护理工作中的意见与纠纷。财务科：负责接待解释结算费用的价格问题。保卫科：接待处理有关治安问题与纠纷。五、职能科室纠纷接待处理程序1、病人或家属找到院职能科室者，职能部门认为有必要请本科室负责人出面者，科室应主动配合，参与解决处理纠纷。2、职能科室单独处理解决的纠纷，应主动将处理结果，通知纠纷所涉及的

42、科室。并将结果上报主管院长。3、对于重大纠纷，单一职能科室不能解决的问题，应请示主管院长。六、医疗事故分级标准一、一级医疗事故系指行为人过失直接造成病人死亡的医疗事故。但凡病人因病情重或疾病晚期衰竭濒临死亡，而行为人虽有过失，但属偶合因素者，不能认定为医疗事故。二、二级医疗事故系指行为人过失，直接造成病员严重残废或严重功能障碍的医疗事故。分为二级甲等和乙等医疗事故两类。1、二级甲等医疗事故的标准为凡造成下列情形者之一：(1)植物人：(2)昏迷，临床确认不可恢复者；(3)痴呆；(4)严重智力障碍；(5)双目失明：(6)双目视力小于1米指数，经治疗不可恢复者；(7)缺失一侧眼球；(8)胃、肠或膀胱

43、等永久性造瘦；(9)主要脏器受损，需依赖药物或器械维持功能，临床确认不可恢复者；(10)双手截肢：(11)双上肢功能全废；(12)一足一手截肢或功能全废；(13)双下肢功能全废或严重功能障碍(含双下肢高位截肢、双麟关节强直、双膝关节强直)：(14)双足截肢；(15)二便失禁，临床确认不能恢复者；(16)截肢或偏瘫，肌力不足三级者；(17)慢性再生障碍性贫血；(18)二级乙等事故两条及其以上者；(19)其他相当上下列情形者。2、造成下列情形之一者为二级乙等医疗事故：(1)视力、视野较严重损害，丧失部分工作和生活能力：(2)两耳全聋；(3)误摘一侧肾脏；(4)肾脏损害，临床确诊肾功能不全者；(5)

44、偏瘫，肌力三、四级者：(6)脊柱侧弯30度以上；(7)后凸成角30度以上；(8)原有脊柱、躯干或肢体畸形，又严重加重者(除外脊柱结核病灶清除畸形加重的);(9)双下肢肌萎缩，肌力二级以下，依赖器械也不能维持功能的；(10)一肢截肢或功能全废；(Il)未婚或已婚未育男女生殖功能丧失(包括育龄妇女子宫切除，其子女己亡者)；(12)具有三级甲等两条及两条以上者；(13)其他相当上下列情形者。三、三级医疗事故系指行为人的过失，直接造成残废或功能隙碍的医疗事故。分为三级甲等和乙等医疗事故两类。1、三级甲等医疗事故的标准为凡造成下列情形者之一：(1)视力、视野损害但未丧失工作和生活能力；(2)双耳听力明显

45、减退(在60分贝以上)：(3)声带或喉部受损伤，对发音有明显影响的；(4)主要脏器功能有改变(有临床和客观检查指标)，但不需要借助药物或器械维持的;(5)食道损失，吞咽困难：(6)致原正常尿道狭长，排尿困难；(7)育龄妇女子宫切除；(8)脊柱或躯干畸形，功能有一定程度影响的；(9)主要关节功能受一定影响，但基本可坚持正常生活和工作的；(10)缺失任何一手拇指；(11)除拇指外，其余四指中缺失任何三指以上；(12)前臂强直；(13)肩关节、腕、髓、膝、踝等任何之一关节活动度丧失50%；(14)肘强直，活动度小于90或中立位活动度小于10(15)其他相当上下列情形者。2、凡造成下列情形之一者为三级

46、乙等医疗事故：(1)主要脏器受损后功能有一定改变，有临床症状和客观检查所见的；(2)体腔或组织深部遗留纱布、器械，需要重新实施手术的；(3)开错手术病人、手术部位或脏器，造成组织、器官较大创伤的；(4)缺失一足的全部足趾；(5)其他相当上下列情形者。四、医疗差错所谓“医疗差错”是指在诊疗护理工作中，医务人员确有过失，但并未及时纠正或未给病人造成死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的严重后果的程度，因此医疗差错从木质上来说是同医疗事故相同的，不同的仅是损害后果程度上的差异。医疗差错根据其造成后果程度不同又可分为一般差错和严重差错。一般差错是指基本上未给病人造成任何损害后果，严重差错则指医疗过失已

47、给病人造成一定的不良后果，例如增加病人的痛苦，延长病程治疗时间，发生轻度并发症，增加病人经济开支，出现明显的不适症状等。七、非医疗事故医患纠纷处理规定医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷，后者即由医疗以外的原因引起的纠纷；医疗纠纷又可分医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷;非医疗纠纷和非医疗过失纠纷为非医疗事故的医患纠纷。一、非医疗过失纠纷1、什么是非医疗过失纠纷这是非医疗事故的医患纠纷中的大多数，主要包括医疗意外、并发症和疾病自然转归等情况，对于医疗意外、并发症的情况，除医疗事故处理办法第三条规定的内容以外，许多省、自治区、直辖市人民政府在颁发医疗事故处理实施细则时对此作了补充规定。2、在医疗护理工作中，有下列情形之一的，不属医疗事故：(1)虽有诊疗错误，但未造成病员死亡、残废、功能隙碍的；(2)医护人员按规定进行检查和治疗仍发生意外的：例如猝死、栓塞、心跳骤