XX市第一人民医院病历质控系统采购需求.docx

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1、XX市第一人民医院病历质控系统采购需求一、总体要求1、项目背景XX市第一人民医院自2010年开始建设集成平台等项目，围绕着数字化智慧医院的目标开展建设,截至2022年，医院信息化建设水平已通过电子病历五级、互联互通四级甲等等医院信息化相关测评。为了进一步落实国家卫健委印发国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见要求，更好的加强信息系统对临床决策的支持和不断提升医疗服务质量，故而医院以更高的评级标准来衡量和推进医院信息化建设和实际应用。国家卫建委印发的全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)提出，要“强化关键环节和行为管理，提高过程质量”，不仅将“病历内涵质量提升行动”作为五大专项行

2、动之一，还针对病历质量列出了5项效果评估指标。进一步医政司起草了病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)，明确了三年目标：到2025年末，二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%o同时，也将“病案首页主要诊断编码正确率”作为病历质量5项评估指标之一。2、建设原则顶层设计、分步实施：任何一个信息系统的建设都不可能是一蹴而就，数字化智慧医院信息化建设是一个庞大的、复杂的、长期的系统工程，更需要先做一个整体的规划，无论从战略上或从战术上，从硬件上或从软件上都必须先进行整体的调研和规划，才能为后续的建设指

3、明道路和打下基础。同时，医院信息化的建设过程是一个长期的过程，必须分成多个阶段来完成，以保证系统建设的可行性和可控性，因此我们必须在总体规划的指导下，对整个过程进行科学地划分多个实施阶段，逐步完成医院信息化各项工程的建设。满足需求、适度冗余：根据国内诸多医院建设情况，结合我院以往信息化建设经验，大型三级医院的数字化智慧医院建设往往需要三到五年左右的时间，因此在进行数字化建设规划时应具有一定的前瞻性，适度超前，软件方面要考虑到今后技术的发展水平和成熟程度，硬件方面要根据医院规模化发展适度超前。标准先行、安全为本：在新医改方案发布后，我国卫生信息化在标准建设方面取得了阶段性突破与成果，电子健康档案

4、、电子病历和数据字典等标准和规范相继出台。这些标准规范虽不强制执行，但对于医院信息化建设的方案制定、工程招投标和系统实施具有重要的指导意义。我院信息系统建设应积极向统一的国家规范与标准靠拢，还没有标准的，也要“不等不靠”，积极试点积累经验。只有这样，我院的信息系统才有持续发展的生命力，医疗数据才能达到诊疗信息的整合、无障碍流动及共享利用，最终实现医改提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”的总体目标。智能管理、科学发展：以智能型信息系统，提升管理可及性。同时注重发展一一提升我院信息体系的将来扩展能力的同时，满足与国家、省、市各级卫生平台的资源协同共享能力，实现区域医疗联动和协同发展。转变观念、

5、以人为本：从“面向业务管理”转变为“以人为本”，即在满足患者、临床业务人员、医院管理者等各个层面的要求的基础上，提高工作效率，方便操作。最终，在保障医疗质量和医疗安全的基础之上，实现社会效益和经济效益双丰收，让患者满意，让职工满意。二、技术要求1、系统要求1.1架构要求项目整体架构采用实时数据仓库为中心的技术架构，集成ETL技术、OLAP技术、报表技术、基于深度学习的数据挖掘和NLP技术,有效保障数据的时效性、准确性和易用性。1.2技术要求（1）技术分析系统支持多级缓存策略，实现接口的快速响应、可提供高并发、高可用的服务，系统通过数据加密服务、访问控制等服务，保存业务数据的安全性。（2）数据可

6、靠性系统上线后，保证数据库的安全、稳定性，数据库管理员定期备份数据库，采用良好的备份策略，以维持数据的安全性；和保证数据库稳定，顺畅，高效的运行。尽最大的努力减少由于数据丢失或损坏造成的业务系统宕机，须从备份方面做好基本的保障工作。用户账户的安全性需要在系统以及运行管理机制上予以保证，对某些关键数据需要采用高可靠的、防篡改的密码加密算法。系统具有抵御外界环境和人为操作失误的能力；有足够的防护措施，防止非法用户侵入。（3）易用性系统的管理、操作界面应友善、易于使用，对使用人员的培训时间保持在较短的时间内。系统应提供系统使用手册或操作视频来帮助用户熟悉系统的使用。（4）备份及恢复系统具备积极有效的

7、备份和恢复机制，保证系统的正常运行。（5）响应速度快高峰期操作系统时无明显等待时间，查询操作进行预处理以加快查询速度。额定用户同时运行时不能出现堵塞现象。各类日报表统计及日常查询响应时间快,日常操作的系统响应时间不得超过5秒。（6）数据完整性所有操作均需支持事务，不能产生垃圾数据。（7）项目对接系统支持与医院集成平台、HIS系统、电子病历系统、一体化系统、检验系统、各类检查系统如PACS、B超、心电等系统对接的各类接口，按医院系统接入的标准规范要求实现。1.3标准和规范要求为了保证系统的开放性，以及集成的实现，系统遵从以下标准和要求：医院信息平台应用功能指引医院信息化建设应用技术指引全国医院信

8、息化建设标准与规范（试行）国家卫健委三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）；国家卫健委医院信息互联互通标准化成熟度测评；国家卫健委医院信息系统基本功能规范；支持TCP/IP协议、HTTP、HTTPS；对数据库的访问支持ODBC,COM和JDBC；支持XML、WebService；支持HL7；支持ICD-10、SNOMEDASTM协议等国际信息交换标准；DlCOM标准；支持UNlCODE编码；1.4操作系统要求服务器可以采用符合OSF的POSIX标准的Unix、LinuxsWindows等操作系统。工作站可以采用与服务器相同的操作系统或基于WindoWS的操作系统。数据库管理系统支持要求支

9、持主流厂商的硬件及操作系统平台；支持Unix、Linux、Windows操作系统，支持B/S的体系结构；支持关系模型，支持分布式处理；支持主流的网络协议（TCP/IP、IPX/SPX、NETBIOS及混合协议等）；支持OraCle、SQLSerVer等主流数据库对接，对院内各个业务系统数据进行数据聚合、数据解析、字段映射、数据清洗等操作，采用ETL数据抽取方式实现复制库中的运行数据的抽取。2、系统软件模块要求序号模块名称数量单位1.医生端功能1套2.病历审核端功能1套3.统计与分析端功能1套4.配置引擎1套5.权限配置1套6.质控规则-形式质控1套7.质控规则-内涵质控1套3、病历质量控制系统

10、建设内容系统模块功能描述医生端功能实时提醒当医生在电子病历系统编辑病历点击保存，即刻以插件形式提供实时质控提醒。无需进入单独的病历质控程序就可查看实时质控内容。小图标提酉星实时展示病历问题数，点击小图标可以打开浮窗查看更详细的质控结果信息。浮窗提醒可以根据配置的评分表展示病历分数与等级展示问题汇总数量；并分类展示各个文书的问题数量，包含：入院记录；首次病程记录；病程记录；谈话记录；手术管理；出院记录等模块可展示登录医生的待反馈病例数量及待反馈问题总数；点击可展开质控明细质控明细1、评分表可根据登录his的医生账号来判定是否具有审核权限；1）有权限：可以在提醒端进行评分表明细查看与问题审核，进行

11、人工评分；2）无权限：可查看整张表的打分情况与扣分理由1、质控点1）可根据文书分类展示，可以收起与展开2）展示规则名称；备注；3）展示规则质控类型：机器、人工4）可对每一质控的系统质控情况及人工质控的批注进行反馈，反馈的问题会实时展示在审核端，审核人员可对反馈信息进行再反馈，再反馈信息实时同步至医生ll夕而O5）可根据不同规则等级展示不同提示图标6）单项否决规则重点提示：系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当运行病历存在单项否决缺陷时，系统应实时、主动提醒医生相关质控缺陷，并用进行重点标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消失。支持医院对每条规则是否属于“单向否决缺陷”进

12、行自主配置。2、待反馈问题列表可查看该医生所属数据权限下的患者及存在的问题列表；可根据患者信息；规则名称；患者在院出院、质控类型进行检索病历审核端功能病历查询支持运行病历/终末病历：1、支持“按患者”和“按问题”两个维度查看列表；（1）按患者：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生、患者信息、病历得分（最小值至最大值）、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组条件检索，展示在院运行病历患者列表；支持对病历列表的标题展示列进行以下项目的选择：质控医生、病历得分、问题数量、质控状态、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。（2）按问题：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生

13、、患者信息、病历得分（最小值至最大值）、质控类型（全部/机器/人工）、医生反馈状态、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组等条件多维度检索，展示在院运行病历患者列表；支持对病历列表的展示列进行以下项目的选择：质控医生、质控状态、规则名称、详细说明、扣分、质控类型、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。2、支持病历查看：（1）支持“全部”、“待审核”、“已审核”快速分类病历；（2）支持对患者列表病历进行下钻，可查看患者“文书列表”、“评分表”结果与“质控闭环”；（3）文书列表包括不仅限于：病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院/死亡记录、谈话记录、医嘱单、检验报告、检查报告、生

14、命体征、病理报告、诊断记录。（4）支持查看患者病历原文与系统审核结果，缺陷原文可以高亮并划线对应到质控规则。质控规则可以进行人工审核并备注反馈意见通知到临床端，可以批量进行整本病历的系统质控结果提交。对于系统未发现的问题，可人工添加问题，并与规则库中的规则进行关联，可对添加问题进行备注说明。（5）可基于医院所属省份运行病历评分表内容，进行评分表展现。评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由；可展示每位患者的分数，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由；人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知

15、到临床修改病历。（6）可以查看每个缺陷项目机器/人工质控时间，对是否进行修改与反馈，人工是否进行质控和确认均可进行留痕查看，并对整本病历的质控提交与审核等各个节点有时间轴记录时间轴评价管理质控任务创建：系统能够支持质控管理人员定期创建质控任务项目，并制定任务负责人和期望完成时间。筛选质控病历：支持通过多维度快速搜索病历添加到质控项目中，支持对搜索的病历进行批量、随机筛选。筛选的维度至少包括：有多学科会诊或外院专家诊治、ICU住院时间超48小时、有两次以上手术、肿瘤术后化疗、本次住院有5个及以上诊断等。查看质控项目及病历：质控管理人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看对应病历的质控详情。病

16、历评价质控人员登录系统，可查看到当前的质控任务，包括质控项目批次、抽取类型、评价人、进度、剩余时间（天）、开始日期、创建人、状态、操作等。并支持快速定位到自身需要质控的病历，在线进行病历审核。人工审核质控缺陷总览：在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控员查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺陷问题，系统会自动切换到相应的文书，并定位到缺陷对应的段落或原文上。人工质控与结果确认：质控人员根据系统的质控结果对病历的缺陷进行人员确认，如果认为此缺陷要求医生修改，可以把修改建议反馈给医生。如果认为此缺陷对病历质量影响不大，也可以确认通过。同时可以看到医生对

17、缺陷建议是否修改或反馈，并对反馈结果进行确认。病历评分：系统根据医院评分表的配置及规则关联，自动对病历进行评分，质控员可以进行人工评分。可以通过添加删除缺陷进行人工干预评分，也可以通过人工修改该评估项目的得分。质控闭环：通过质控闭环可以清晰的看到当前病历的质控流程系统首次质控时间、人工质控时间、人工确认时间、病历提交时间以及操作人员。通过缺陷闭环可以看到某一个缺陷整个的流转过程，病历快捷浏览在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示对应的病历文书，并展示当前选中病历文书的所有缺陷详情；缺陷自动定位当质控员在查看缺陷条目时，点击缺陷条目后，系统支持自动跳转至该缺陷对应的病历文书原文位置，并高

18、亮显示；审核意见反馈交互1 .临床端反馈：书写病历时，支持医生对AI质控的病历问题在线进行问题反馈；2 .质控员审核：支持质控员对每个质控问题的反馈情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次反馈并填写修改建议。3 .临床端查看：临床端医生可对质控人员要求修改的病历进行查看和修改，如果对质控结果存在异议可在线进行反馈。4 .质控员确认：支持质控员按缺陷反馈情况查看病历，并对医生反馈的缺陷进行再次确认通过或再次反馈修改建议。统计与分析端功能首页支持按“今年、去年、本季、上季、本月、上月“快捷按钮或者“年度、季度、月份”维度自定义对全院（归档/未归档）对全院病历的质控情况进行多维度统计分析，包括

19、病历质量分析、质控管理分析等。病历质量分析：支持自动汇总病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持病历数的下钻。支持以柱状图、折线图、饼图、列表等直观展示病历质量情况，包括：病历级别分布、病历质量趋势分析、科室问题病历率排名TOP5、科室平均问题数排名TOP5、科室病历平均分排名TOP5、科室丙级病历率排名TOP5、病历问题TOP10、及时性问题TOP5、问题文书TOP5、规则类型分布（内涵、形式）、问题类型分布、问题修正率、问题修正率趋势等质控管理分析：支持自动汇总病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数等内容及各项的同比、环比（年）情

20、况，并支持详细数据的下钻。支持以图形的方式对病历的质控率占比、质控管理情况进行统计分析。在院监测支持对全院在院病例的病历质控情况进行实时监测，分别从在院病历质量、质控管理等维度进行统计分析。病历质量分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、问题总数、平均问题数、病历平均分、科室问题病历分布、科室平均问题数分布、科室平均分分布、在院问题占比TOP10、及时性规则完成情况（可以下钻）、问题类型分布、规则类型分布、问题文书排名TOP5o质控管理分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、质控率分布、驳回率分布、整改率分布。统计分析支持按年度、季度、月、自定义时间获取

21、数据，对全院/已归档/未归档病历质控情况进行可视化、多维度展示，包括质量分析、评分表分析、质控管理分析、文书时效性监测。质量分析：支持以科室、医疗组、医生为统计维度，对病历质量情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数、问题病历占比、平均问题数、病历平均分、病历等级等。病历问题分析：系统可查看全院各科室在任意时间段的病历质控的缺陷明细，并可查看该质控缺陷对应数量的病历详情。评分表分析：支持以表格的形式，对医院各评分表的评分情况进行统计分析。分析内容包括：出院科室/医疗组名称/主治医生名称、病历数、平均分（当前值、环比值、环比比率）、问题数、平均问题数（当前值、环比

22、值、环比比率）。评分表包括运行病历评分表、总体病历评分表。质控管理分析：支持以科室、医疗组、主治医生、质控医生为统计维度，对病历质控情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、病历质控率、病历驳回率、病历整改率等配置引擎评分表配置系统支持多版本评分表切换，如市住院病历书写质量评估标准、省住院病历质量检查评分表2021版、省运行病历、医疗核心制度检查评分标准等支持对病历评分表进行自定义编辑，支持总体病历评分表、运行病历评分表的个性化配置；每个评分表都可以支持医院新建或导入其他省市评分表作为模板应用。评分表可配置病历类型、项目分值、评分标准、评分方法、分值

23、设置、扣分逻辑、单项缺陷设置及关联规则等模块。支持单项否决、单项否决乙级、单项否决丙级的配置；并能满足单项扣分与累计扣分两种扣分逻辑，可编辑评分表名称与等级设置。可以根据医院需求选择是否在提醒端展示规则配置引擎1）系统支持通过规则引擎功能维护和管理医院自己的病历质控规则库。2）医院可根据质控逻辑的需要，自行新增控制规则。3）医院可根据需要修改系统集成的质控规则的名称、质控逻辑、提醒内容，溯源逻辑、专科类型、专病类型、规则适用科室相关内容。权限配置用户管理系统应支持管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。功能权限系统应支持管理员对角色的功能模块权限进行自定义配置管理。

24、数据权限系统应支持管理员对角色数据查看权限的范围进行自定义配置管理。质控规则-形式质控质控规则覆盖病历文书包括入院记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录等。形式质控内容包括病案首页记录的完整性、合理性、一致性、时效性。（所有规则具体实现效果与国家政策变动、医院数据质量、临床工作需要相关，实现情况有所差异）完整性规则支持对病历的内容的完整情况进行质控：D入院记录无专科检查2）入院记录初步诊断完整性质检3）入院记录婚育史年龄完整性质检4）入院记录婚育史子女数量完整性质检5）入院记录家族史父母情况完整性质检6）入院记录家族史兄弟姐妹情况完整性质检7）入院记录完整性质检8）入院记录

25、无辅助检查记录（注明外院机构名称及日期）9）入院记录无体格检查10）首次病程记录中无病例特点11）首次病程记录中无诊断依据12）首次病程记录中无鉴别诊断13）首次病程记录中无诊疗计划14）入院记录月经史完整性质检15）手术记录麻醉方式完整性质检16）手术记录手术经过完整性质检17）手术记录完整性质检18）手术前主刀医生查房记录完整性校验19）手术知情同意书完整性质检20）输血记录输血反应完整性质检21）术后首次病程记录麻醉方式完整性质检22）术后首次病程记录手术方式完整性质检23）术后首次病程记录手术经过完整性质检24）术后首次病程记录术后处理措施完整性质检25）术后首次病程记录术后诊断完整性

26、质检26）术后首次病程记录完整性质检27）术后三天内无上级医师或术者查房记录28）术前讨论记录完整性质检29）术前讨论手术指征完整性质检30）术前小结术前诊断完整性质检31）死亡病例讨论记录病历摘要完整性质检32）死亡病例讨论记录死亡时间完整性质检33）死亡病例讨论记录死亡原因完整性质检34）死亡病例讨论记录死亡诊断完整性质检35）死亡病例讨论记录讨论结果完整性质检36）死亡病例讨论记录治疗及抢救经过完整性质检37）死亡记录完整性质检38）死亡记录中死亡时间不具体39）疑难病例讨论记录病历摘要完整性质检40）疑难病例讨论记录讨论记录完整性质检41）病危病人日常病程记录填写完整性质检42）出院记

27、录完整性质检43）出院记录中出院医嘱相关描述完整性质检44）出院医嘱完整性质检45）出院记录无主要诊疗经过的内容46）会诊记录完整性质检47）麻醉记录完整性质检48）抢救记录完整性质检49）危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录50）死亡病例无抢救记录51）死亡记录中未写明死亡原因52）无死亡病例讨论记录53）疑难病例无科主任或主（副主）任医师查房记录54）输血患者是否书写输血治疗同意书合理性规则支持对文书内容的合理性进行质控：入院记录婚姻状况合规性质检；时效性规则支持检查全病历文书记录的及时性；1）普通病人日常病程记录填写及时性质检2）术前小结及时性质检3）术后首次病程记录及时性质检4）

28、手术记录填写及时性质检5）手术后日常病程记录填写及时性质检6）病危病人日常病程记录填写及时性质检7）病重病人日常病程记录填写及时性质检8）出院记录及时性质检9）入院记录书写及时性质检10）首次病程记录及时性质检11）首次主任医师查房记录及时性质检12）阶段小结完成及时性质检13）入院后首次主治医师查房记录及时性质检14）死亡记录及时性质检15）主任医师I副主任医师日常查房记录时效性质检16）抢救记录时效性质控17）入院三天内的病程记录填写及时性质检18）转科后日常病程记录填写及时性质检19）抢救医嘱后抢救记录及时性质检20）术后主刀医生病程记录及时性质检21）死亡病例讨论记录及时性质检22）抢

29、救记录及时性质检23）首次上级医师查房记录及时性质检24）转科后转入记录完成及时性质检质控规贝卜内涵质控质控规则覆盖内涵质控规则包括病历的完整性质控规则、合理性质控规则、一致性质控规则、雷同性质控规则。内涵完整性规则支持对各病历文书的记录内容是否存在缺陷进行检查：1）入院记录主诉时间不完整；2）出院记录中出院带药信息不完整3）抢救记录中缺少抢救中的病情变化描述；4）入院记录体格检查中缺少固定查体项目（头颈部、胸、腹、四肢、神经系统）；5）手术记录和术后首次病程记录的出血量不一致6）入院记录中过敏史记录内容遗漏7）入院记录中传染病记录内容遗漏8）入院记录现病史对一般情况描述有遗漏9）入院记录既往

30、史中手术史记录内容遗漏10）入院记录个人史缺少必要的描述11）入院记录体格检查中缺少固定查体项目（头颈部、胸、腹、四肢、神经系统）12）既往史中，输血史未描述13）入院记录手术外伤史记录缺少具体内容内涵一致性规则支持检查文书中对同一情况的记录是否一致进行质控，以此来保证数据准确性：手术记录和术后首次病程记录的出血量不一致出院记录中的出院带药与医嘱开立的一致性；现病史发病时间未描述或错误入院记录病史陈述者与患者意识状态矛盾诊疗过程合理性规则支持结合患者临床医生工作站病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊疗行为的记录是否符合患者病情特点：1）细菌培养结果需要在病程记录中有对应记录2）CT/

31、MRI检查结果需记录在病程记录中；3）有创操作记录中未记录操作后注意事项4）入院记录体格检查中缺少数值描述5）住院患者应用抗菌药物后需记录在病程记录中6）抢救记录无对应抢救医嘱7）有创操作记录中未记录操作时间8）缺少出院前上级医师同意出院的记录9）抢救记录中描述的关键时间节点未精确到分10）抢救记录中未记录关键时间节点11）输血记录中缺少输血种类12）输血记录中缺少输血量13）输血记录中缺少输血后疗效评价专科质控规则系统支持泌尿外科、肾内科、产科相关的专科质控规则。D慢性肾病5期患者，入院记录中专科查体结果缺失2）IgA肾病患者，专科检查中缺失IgA肾病相关体征3）患者诊断胎膜早破，现病史中需

32、记录阴道流液性状描述和ph试纸检测结果4）患者接受膀胱肿瘤相关手术，现病史中典型症状记录缺失客观逻辑一致性规则系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性：男性患者不应存在月经史描述；女性患者查体与性别不符雷同性规则支持检查全病历文书记录，对文书进行雷同性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷，如：病程记录（首次病程/首次查房/日常查房/上级医师查房）高度雷同首次病程中病例特点的内容与入院记录现病史存在高度相似情况规则管理支持根据医院实际质控情况对质控规则进行开启关闭，质控级别配置，同时支持对时效性规则进行倒计时提醒时间的配置。如：入院记录要在24小时内完成，配置成8小时倒计时提醒，患者入院16小时后如果未书写入院记录，系统进行倒计时提醒。