免除免签知情同意书申请表.docx

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1、免除/免签知情同意书申请表项目名称申办方研究者承担科室一、免除知情同意（不适用请跳过）（一）利用以往临床诊疗、疾病监测或临床研究中获得的数据或标本进行的研究，且潜在研究参与者已签署知情同意书允许该数据或标本用于其它临床研究的（不适用请跳过）1请提供原知情同意书所对应的伦理审查意见号或己签署的知情同意书2本研究是否超出原知情同意书许可的范围，请说明3研究参与者隐私和个人身份信息是否得到保护，请说明4后续是否需要随访或再次向研究参与者获取信息，请说明（二）利用以往临床诊疗、疾病监测或临床研究中获得的数据或标本进行的研究，且潜在研究参与者未签署知情同意书允许该数据或标本用于其它临床研究（不适用请跳过

2、）1所使用的数据或标本为以往临床诊疗、疾病监测或临床研究中获得的，请说明2是否使用研究参与者明确拒绝利用的数据或标本，请说明3若规定需获取知情同意，研究将无法进行（研究参与者有权知道其数据或标本可能用于研究，其拒绝或不同意参加研究，不是研究无法实施、免除知情同意的证据）4研究参与者隐私和个人身份信息是否得到保护，请说明5后续是否需要随访或再次向研究参与者获取信息，请说明二、申请免除知情同意书签字（不适用请跳过）（一）签了字的知情同意书会对研究参与者的隐私构成不正当的威胁，联系研究参与者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件,主要风险就来自于研究参与者身份或个人隐私的泄（二）其它情况，比如通过邮件、微信、钉钉或电话等方式进行问卷调研，已向研究参与者或监护人提供书面知情同意书或获得受试者或监护人的口头知情同意，请说明研究者签名日期