材料供参考医学科研发展基金中国特应性皮炎患者疾病负担与治疗现状研究项目申报书.docx

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1、附件材料供参考编号：医学科研发展基金中国特应性皮炎患者疾病负担与治疗现状研究项目申报书项目名称申报人详细地址邮政编码联系电话-电子信箱申请日期工作单位（盖章）填写说明为建立统一、规范的专项信息管理制度，加强专项信息的管理，本课题申报书的格式和填写要求如下：1 .请逐项如实认真填写本申报书中各项内容。2 .本申报书可以由一家单位组织，也可以由多家单位联合组织，牵头单位为项目组织实施的责任单位。每个多中心项目由一家责任单位作为协作组组长单位,负责人由项目责任单位指定。项目应整体申报，项目（含课题）由组长负责组织申报实施和验收。3 .本申报书中第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可

2、以使用缩写。4 .本申报书中涉及到的“单位名称”项请按照单位公章填写全称。5 .项目（课题）经费以万元为单位，填写阿拉伯数字。6 .申请人应客观、真实地填报申请材料，尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。在本申报书中引用他人研究成果时，必须以脚注或其他方式注明出处。严禁伪造、篡改科学数据，抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为。7 ,本申报书正文填写使用宋体小四号字体，L5倍行距，表格单倍行距。8 .封面及盖章页须加盖项目（课题）责任单位公章。9 .申报书一式3份。10 .所有申报材料采用A4纸单面打印，使用普通纸质材料作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请

3、勿另行添加封页或其他材料。一、项目基本情况申请人信息姓名出生年月性别学位职称身份证号电子邮箱手机传真通讯地址专业方向单位信息医院全称医院级别联系人联系人电话课题基本信息课题名称研究类别基础研究观察性研究口试验性研究申请资助金额执行年限1年2年3-4年研究目的研窕对象计划病例数关键词研究摘（限800字以内）二、研究目标与研究方案2.1拟解决的问题，立题依据及研究目标2.3研究内容、研究方法、技术路线三、研究基础、可行性论证3.1 课题相关的以往研究工作摘要3.2 本课题相关内容如已获得其他渠道的资助，请就已获资助情况、与本课题的区别与联系进行说明。3.3本课题拟使用的主要科研设备、仪器、试剂、实

4、验动物等条件名称规格产地生产商操作部门备注可自行增加行3.4课题特色、创新性及可行性分析3.5医学价值与研究意义四、实施计划与阶段性考核指标起止时间研究内容(分期目标)考核目标本阶段经费预算五、预期成果成果类别预期成果数量备注说明临床研究成果类(1)技术标准或技术指南学术成果类(2)国内或国际专利(3)学术论文(4)出版专著(5)科技奖项人才培养类（6）培养硕士生或博士生其他预期成果说明：临床和转化研究成果，可为合作研究成果，但项目（课题）负责人原则上应为主要完成人或参与人；学术成果应说明等级，专利成果应说明申报或授权情况。六、经费预算表（金额单位：万元）年度合计年年年年经费（万元）科目预算经

5、费备注（请说明单价、数量等计算依据）一.研究经费1.科研业务费（1）测试/计算/分析费（2）能源/动力费（3）会议费/差旅费（4）出版物/文献/信息传播事务费（5）其它2.实验材料费（1）原材料/试剂/药品购置费（2）其它3.仪器设备使用费4.协作费5.其他二.学术交流经费三.劳务费四.管理费合计与本项目相关的其他经费来源国家其他计划资助经费其他经费资助其他经费来源合计说明：预算不应包括购置仪器设备费，特殊情况必须购买的请在正文3.3项中说明用途和必要性。七、项目（课题）主要研究人员分工姓名性别年龄身份证号工作单位专业技术职称任务分工八、认证与审核课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内

6、容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行科研基金管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，履行合同义务，按时抄报有关材料。代表人：（签字）年月日申报课题承担单位或牵头单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风作出评价）本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划勾）：口严格遵守科研基金使用及管理的有关规定，及时开具资助相关的由国家税务部门核准的正式发票；口提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；口督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；口是否愿意匹配研究经费（如同意，匹配额%）部门或单位（公章）负责人（签章）年月日联合申请单位审核意见（如有）部门或单位（公章）负责人（签章）