SF-36生活高质量调研表及计分说明书修正.doc
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1、wordSF-36生活质量表调查表编号: 某某: 性别: 年龄 管理类别:1、总体来讲,您的健康状况是: 非常好 很好 好 一般 差 权重或得分依次为5、4、3、2、12、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是: 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了权重或得分依次为5、4、3、2、1 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? 1重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: 限制很大 有些限制 毫无限制 权重或得分依次为1,2,3;下同 2适度的活动。如移动一X桌子、扫地、打太极拳、做简
2、单体操等: 限制很大 有些限制 毫无限制 3手提日用品。如买菜、购物等: 限制很大 有些限制 毫无限制 4上几层楼梯: 限制很大 有些限制 毫无限制 5上一层楼梯: 限制很大 有些限制 毫无限制 6弯腰、屈膝、下蹲: 限制很大 有些限制 毫无限制 7步行1500米以上的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 8步行1000米的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 9步行100米的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 10自己洗澡、穿衣: 限制很大 有些限制 毫无限制 4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 1减少了工作或其他活动时间: 是 不是 权重或
3、得分依次为1,2;下同 2本来想要做的事情只能完成一局部: 是 不是 3想要干的工作或活动种类受到限制: 是 不是 4完成工作或其他活动困难增多比如需要额外的努力:是不是5、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因如压抑或忧虑而出现以下这些问题? 1减少了工作或活动时间:是 不是权重或得分依次为1,2;下同 2本来想要做的事情只能完成一局部: 是 不是 3干事情不如平时仔细: 是 不是 6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 权重或得分依次为5,4,3,2,1
4、7、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗? 完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 权重或得分依次为6,5.4,4.2,3.1,2.2,1 8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗? 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 如果7无8无,权重或得分依次为6,4.75,3.5,2.25,1.0;如果为7有8无,如此为5,4,3,2,1 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的? 1您觉得生活充实:所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为6,
5、5,4,3,2,1 2您是一个敏感的人: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为1,2,3,4,5,6 3您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为1,2,3,4,5,6 4您的心理很平静: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为6,5,4,3,2,1 5您做事精力充沛: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为6,5,4,3,2,1 6您的情绪低落
6、: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为1,2,3,4,5,6 7您觉得筋疲力尽: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为1,2,3,4,5,6 8您是个快乐的人: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为6,5,4,3,2,1 9您感觉厌烦: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为1,2,3,4,5,6 10、不健康影响了您的社会活动如走亲访友: 所有的时间 大局部时间 比拟多时间 一局
7、部时间 小局部时间 没有这种感觉 权重或得分依次为1,2,3,4,5 总体健康情况 11、请看如下每一条问题,哪一种答案最符合您的情况? 1我好象比别人容易生病: 绝对正确 大局部正确 不能肯定 大局部错误 绝对错误 权重或得分依次为1,2,3,4,5 2我跟周围人一样健康: 绝对正确 大局部正确 不能肯定 大局部错误 绝对错误 权重或得分依次为5,4,3,2,1 3我认为我的健康状况在变坏: 绝对正确 大局部正确 不能肯定 大局部错误 绝对错误 权重或得分依次为1,2,3,4,5 4我的健康状况非常好: 绝对正确 大局部正确 不能肯定 大局部错误 绝对错误 权重或得分依次为5,4,3,2,1
8、SF-36生活质量评分统计题号计分题号计分题号计分题号计分13-979-923-108103-14-19-111-13-24-29-211-23-34-39-311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-63-75-39-73-869-8合计SF-36计分说明1. SF-36的内容与结构2. SF-36计分方法:2.1 根本步骤2.2 关于缺失值的处理2.3 健康状况各方面得分与换算1. SF-36的内容与结构SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷,被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以与卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷
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